hartfalen - Wiki HOVUmc
advertisement
HARTFALEN Workshop HA opleiding VUMC April 2015 Judith Tjin-A-Ton Kaderhuisarts hart- en vaatziekten (Auteurs: Ester Wesseling/Robert Zegers/Judith Tjin-A-Ton) Voorkomen hartfalen 3 Programma cursusdag • Inventariseren van de huiswerkopdrachten • Kort theorie hartfalen: verschil HF-PEF/HF-REF • Casus rode draad: anamnese, LO, DD • Behandeling en pathofysiologie • Moderne interventiemogelijkheden • Acuut hartfalen • Organisatie van hartfalen zorg Doel: hartfalen snappen!! 4 Huiswerkopdrachten • Kernpunten/vragen NHG-standaard hartfalen • Waarin wijkt je opleider af van de standaard? • Wat vind je daarvan? 5 Theorie 6 Definitie hartfalen Hartfalen is een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart die leiden tot een tekortschietende pompfunctie van het hart. NHG standaard Hartfalen 2010 Hoeveel patiënten hebben HF? • Prevalentie • 0,8% • 3% • 10% • 20% • 27% 15-20 patiënten per huisartspraktijk 55-64 jaar 65-74 jaar 75-84 jaar 80++ bij patiënten >65 jaar met COPD! • Incidentie 7:2350 patiënten in huisartsenpraktijk • Nieuwe ijsberg van de toekomst (25%??) Cijfers van RIVM 2009/ERGO Rotterdam Mosterd ea. 1999 8 Sterfte aan hartfalen Hoge mortaliteit!! Na ziekenhuisopname ivm. hartfalen • na 1 jaar: 20% overleden • na 4 jaar: 50% overleden • 2013: sterfte aan hartfalen, 4136 vrouwen 2625 mannen CBS 2004 9 Indeling hartfalen Nieuw ontstaan Acuut of geleidelijk ontstaan Tijdelijk hartfalen Eenmalig of recidiverend Chronisch hartfalen Stabiel, (langzaam) progressief of acuut exacerberend NHG standaard Hartfalen 2010 NYHA functionele classificatie; 10 ernst gebaseerd op symptomen bij inspanning Klasse I geen beperking van het inspanningsvermogen; normale lichamelijke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu Klasse II enige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen klachten maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu Klasse III ernstige beperking van het inspanningsvermogen; in rust geen of weinig klachten, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu Klasse IV geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten; ook klachten in rust [American Heart Association 1994; Hunt 2005; NYHA 1999] Diagnostiek hartfalen 12 Diagnose hartfalen berust op drie pijlers 1. Klinische symptomen passend bij hartfalen 2. Onderzoeksbevindingen passend bij hartfalen 3. Objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. NHG standaard Hartfalen 2010 13 Diastolisch/systolisch hartfalen • Leg je buurman/vrouw het verschil uit • Wat is er pathofysiologisch aan de hand? • Welke vorm komt vaker voor? • Wat zijn de consequenties voor behandeling of prognose? 14 ESC guideline Heart failure 2012 15 Termen bij hartfalen • HF-REF • Heartfailure with restricted ejection fraction • Hartfalen met verminderde ejectie fraction • ‘systolisch’ hartfalen, verouderde term • HF-PEF • heartfailure with preserved ejection fraction • hartfalen met behouden ejectiefractie • ‘ diastolisch’ hartfalen verouderde term 16 Indeling hartfalen 17 18 Ejectiefractie Slagvolume (eind diastolisch-eind systolisch vol) -------------------------------------------------------------Eind diastolisch volume 19 LVEF ESC guideline • LVEF > 50% is goed/normaal • LVEF 35-50% grijs gebied • LVEF < 35% HF REF NHG standaard hartfalen • LVEF <45% systolisch hartfalen 20 HF REF • Schade/dysfunctie van de myocyten (ischemie) • Slechtere prognose dan HF PEF • Excentrische remodeling • LV dilatatie • Systolisch en diastolische dysfunctie • Effect van behandeling op prognose aangetoond • Onbehandeld is het progressief agv • Meer ischemische events • Activatie RAAS systeem en sympathicus 21 HF PEF • Stijf hart • Stijfheid myocyten, dysfunctie endotheel en toename bindweefsel • Concentrische remodeling/hypertrofie • Diastolische disfunctie: relaxatie, vulling en rek van LV • Vaker bij ouderen, vrouwen, hypertensie en boezemfibrilleren • Geen behandeling waarvan bewijs op prognose is aangetoond 22 Echocardiografie HF-PEF • Structurele afwijkingen: • LV hypertrofie • LA dilatatie • Functionele afwijkingen • e’ : verminderde snelheid van relaxatie van het myocard (gemiddeld <9 cm/sec) • E/e’ ratio: verhoogde LV vullingsdruk (>15) • Inflow mitralis (restrictief of juist te weinig relaxatie) DE HEER KRAAI Casus bespreking 24 De heer Kraai • 65 jaar, alleenwonend • Onbekende/bagatelliseert • Vroeger ober Grand café • Klachten: • moeheid/onrustig slapen • Nachtelijke benauwdheid • Voorgeschiedenis: 15jr hypertensie, rookt 20sig/dag • Medicatie: Metoprolol 100mg 1dd1, hydrochloorthiazide 50mg 1dd1 25 De heer Kraai • Vraag 1 • Wat valt op aan dit verhaal? • DD.? • Aanvullende anamnese? • Vraag 2 • Lichamelijk onderzoek? 26 De heer Kraai • Anamnese: • Geleidelijk in 3 maanden klachten ontstaan • Slaapt op 3 kussens + Nycturie • Alcohol> • Therapietrouw? • Familie positief (vader 57jr hartdood) • Ibuprofen ivm. jicht • Onderzoek: • RR 152/96, pols 92 reg. eq. • Cor geen souffles, ictus >MCL, CVD normaal • 90 kg, 184cm • Pulmonaal: basale crepitaties • Varices met enkeloedeem 27 Klinische symptomen hartfalen 28 29 Klinische symptomen: • Dyspnoe/orthopnoe • Perifeer oedeem • Chronisch energiegebrek/moe • Slaapproblemen • Hoesten met opgeven sputum • Opgezet abdomen + anorexie • Nycturie • Verward/Geheugenstoornissen 30 Aanvullende anamnese bij hartfalen • Mogelijke oorzaken/triggers • Angina pectoris • Palpitaties à ritmestoornissen • Medicatie • Risicofactoren (CVRM) • Voorgeschiedenis • mn. Hart- vaatlijden/operaties/diabetes NHG standaard Hartfalen 2010 31 Lichamelijk onderzoek bij hartfalen • • • • • Algemeen Bloeddruk/pols Overvulling: verhoogde CVD/perifeer oedeem/vergrote lever/ascites Longen: tachypnoe/crepiteren/basale demping Hart: heffende verbrede ictus (>MCL), tachycardie, ritmestoornissen, souffles, derde harttoon NHG standaard Hartfalen 2010 Centraal veneuze druk Palpatie van de ictus cordis 34 Derde Harttoon 35 4e harttoon 36 De heer Kraai • Vraag 3. • Waarschijnlijkheidsdiagnose? • Differentiaaldiagnose? 37 Dhr Kraai • Vraag 4/5/6. • Maak een plan van aanpak voor therapie. • Doe je aanvullende diagnostiek? • Wanneer start je met de behandeling en waarmee? 38 De heer Kraai • ECG: Oud infarct • X thorax: vergrote Ratio • Hb 8.2 mmol/l • Chol 7.2 • NT-Pro BNP 600 pg/ml • Wat draagt bij aan de diagnose, hoe verder? 39 Bijdragend aan diagnose hartfalen: • Verhoogd NT-ProBNP • ECG • Bloedonderzoek (oorzakelijk) • X-thorax: CTR > 0,5 (tevens uitsluiten pulmonale problematiek) • Afwijkingen bevestigd bij hartecho • LVEF < 45% of aanwijzingen voor diastolische disfunctie op echocardiogram NHG standaard Hartfalen 2010 40 Betekenis aanvullend onderzoek Normaal ECG en normaal NT-ProBNP sluiten hartfalen vrijwel uit! Kans nieuw acuut hartfalen Kans geleidelijk nieuw hartfalen Negatief ECG < 2% 10-14% BNP/NT-proBNP < afkappunt < 4% < 8% NHG standaard Hartfalen 2010 41 BNP/NT-proBNP • Myocyten produceren natriuretische peptiden • Onder invloed van toegenomen wandspanning • ANP, BNP/ pro-BNP/ NT-pro-BNP • Biomarkers voor hartfalen • Verschillende afkappunten afhankelijk van etiologie van hartfalen • Obesitas geeft lagere waarden • Zorgen voor minder natrium terugresorptie en dus meer diurese 42 Algoritme diagnostiek hartfalen Symptomen en verschijnselen passend bij hartfalen Acuut ontstaan Geleidelijk ontstaan ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG, (NT-pro)BNP, evt. X-thorax ECG is normaal en NT-proBNP < 400pg/ml Of BNP < 100pg/ml Acuut Hartfalen onwaarschijnlijk ECG is abnormaal of NT-proBNP ≥ 400pg/ml Of BNP ≥ 100pg/ml ECG is abnormaal of NT-proBNP ≥ 125pg/ml Of BNP ≥ 35pg/ml echocardiografie ECG is normaal en NT-proBNP < 125pg/ml Of BNP < 35pg/ml Geleidelijk ontstaan Hartfalen onwaarschijnlijk 400 pg/ml NT-proBNP ~ 50pmol/l NT-proBNP 125 pg/ml NT-proBNP ~ 15pmol/l NT-proBNP 100 pg/ml BNP ~ 35pmol/l BNP 35 pg/ml BNP ~ 10pmol/l BNP NHG standaard Hartfalen 2010 BEHANDELING HARTFALEN 44 Niet-medicamenteuze behandeling Kan goed door POH: • • • • • • • • Voorlichting (NHG-brieven) Gewichtsbeperking bij overgewicht Zoutarm dieet, vochtbeperking Zuinig met alcohol (≤ 2 EH/ dag) Stoppen met roken Bewegen Influenzavaccinatie Zelfmonitoring door dagelijks wegen 45 Zout in voeding • Na-gehalte etiket x 2,5 = zoutgehalte • 1g Natrium ~ 2,5 g zout • ¾ zout van bewerkte voedingsmiddelen • K-zouten bevatten 70% minder Na • 1kop soep ~ 2-2,5 g zout • 1 diepvriespizza ~ 6 g zout • 4 sneeën brood ~ 2 g zout • Per dag gemiddeld 9 g zoutinname • Advies bij zoutbeperking max 6 g zout 46 PAUZE MEDICATIE BIJ HARTFALEN 48 Waarom geven we? • Diuretica? • ACE-remmers? • Betablokkers? • Aldosteronremmers? Begrijp je het pathofysiologisch?? Vul in op de plaatjes waar jij denkt dat de medicatie werkt Pathofysiologie 50 Waar werkt wat?? 51 Pathofysiologie 52 Pathofysiologie Verminderde cardiac output -> lagere arteriele RR • Activatie sympathicus • Snellere hartfrequentie • perifere vasoconstrictie (adrenaline) • Secretie ADH uit hypofyse (vochtretentie nieren) • Activatie RAAS door verminderde perfusie nieren • Vasoconstrictie • Secretie aldosteron (bijnieren) (vochtretentie) 53 54 55 Normale autoregulatie Abuelo, NEJM 357;8 Normale autoregulatie Abuelo, NEJM 357;8 Effect van ACEi of ARB Abuelo, NEJM 357;8 Effect van NSAID’s Abuelo, NEJM 357;8 Effect van de combinatie very low GFR 61 62 64 Medicatiestappen hartfalen NYHA II-IV 1. Start met een ACE-remmer/ARB + diureticum • geleidelijk optitreren tot patiënt stabiel is. 2. Stop Ca-antagonist (antihypertensivum) 3. Alle stabiele patiënten B-Blokker starten 4. ACE-remmer/ARB en B-Blokker • 5. geleidelijk optitreren tot maximaal effectieve of verdragen dosis (Start low – go slow!) Eventueel diuretica verlagen of intermitterend toedienen bij stabiele patiënt NHG standaard Hartfalen 2010 65 Medicatiestappen hartfalen NYHA II-IV 6. Voeg aldosteronantagonist toe • bij onvoldoende effect/persisteren NYHA III-IV ondanks voorgaande stappen. 7. Overweeg digoxine • bij AF bij rustfrequentie >80/min of • inspanningsfrequentie 100-120/min, • of persisteren klachten 8. Overweeg nitraten • bij persisteren klachten/nycturie 9. Overweeg zuurstof en/of morfine • bij dyspnoe/malaise/pijn in acuut stadium en terminale fase NHG standaard Hartfalen 2010 66 Theorie… • Maar werkt het ook in de praktijk?? 67 ACE remmers • CONSENSUS en SOLVD trials (enalapril vs placebo) • NNT overlijden uitstellen bij ernstig hartfalen 7 (6mnd)! • NNT overlijden mild-matig hartfalen 22 (41 mnd) 68 Betablokkers • CIBIS, COPERNICUS, MERIT-HF trial • NNT 14 bij ernstig hartfalen, overlijden uitstellen (1 jaar) • NNT 23 bij mild-matig hartfalen 69 Aldosteron antagonisten • Spironolacton • Elperenon (inspra) • RALES studie (spironolacton EF < 35%, NYHA III) • NNT 9 overlijden (2 jaar) • EMPHASIS Optitreerschema ACE-remmer 70 Startdosis Volgende stappen per 2-4 weken Streefdosis/onderhoud Enalapril 2,5 mg 2dd 2x5, 2x10, 2x20mg 10-20mg 2dd Lisinopril 2,5-5mg 1dd 1x5, 1x10, 1x20mg 20-35mg 1dd • Tegelijk met lage dosis diureticum starten. • 1 a 2 weken na start ACE-remmer: nierfunctie en elektrolyten bepalen. • Iedere 2wk dosisverhoging na nierfunctiecontrole. • Creatklaring <15ml: ACE stoppen • Creatklaring 30-15 ml/min: ACE halveren + iedere 4 wk dosis> • Bij oplopen serumKalium >5,5 mmol/l dosisverhoging uitstellen • Na bereiken maximale (haalbare) dosis Na, K en Creat na 1-2-3 en vervolgens iedere 6 maanden controleren. NHG standaard Hartfalen 2010 71 Diuretica dosering Startdosis Lisdiuretica • Furosemide • Bumetanide Thiazide diuretica • Hydrochloorthiazide • Chloortalidon Streefdosis/onderhoud Evt. iv. Toedienen: 20-40mg 0,5-1,0mg 40-240mg 1-5mg 25mg 25mg 12,5-100mg 12,5-50mg • Start met lage dosis, evt. intraveneus. • Meestal lisdiureticum, overweeg thiazide bij prostaathypertrofie. • Ophogen tot klinisch vochtretentie verbetert. • Daarna dosis verlagen • Flexibele zelfdosering overwegen • Geen thiazides bij creatklaring <30ml/min NHG standaard Hartfalen 2010 72 Optitreerschema Bètablokker Startdosis Bisoprolol Metoprolol succinaat retard Volgende stappen per 2-4 weken Streefdosis / onderhoud 1 dd 1,25mg 1x2,5, 1x5, 1x10mg 10mg 1dd (evt 2dd 5mg) 1 dd 12,5/25mg 1x25, 1x50, 1x100, 1x200mg 200mg 1dd 2 dd 3,125mg 2x 6,25, 2x12,5, 2x25mg 25-50mg 2dd Carvedilol • Start low, go slow! • Evt. 2dd doseren (betere 24uurs dekking, minder bijwerkingen) • Start laagste dosis, per 2-4 weken dosis verdubbelen • Hartfrequentie in rust < 50/min: B-blokker niet ophogen. • Let op: Vaak eerst verslechtering conditie! NHG standaard Hartfalen 2010 73 Medicamenteuze behandeling van systolisch hartfalen Wanneer toedienen? Welke medicatie: Altijd toedienen Tenzij contraïndicaties ACE-i of AII/ARB’s Bètablokkers Diuretica (indien overvulling) Bij aanhoudende symptomen Aldosteron antagonist of ACE +ARB’s !?! Digoxine Nitraten Stoppen! Anti-arrhytmica Calcium antagonisten 74 Medicamenteuze behandeling van systolisch hartfalen ACE + AII antagonist/ARB niet meer doen …. Staat nog in standaard • ONTARGET (N.Engl J Med 2008; 358:1547-1559 April 10, 2008) • Meta Analyse ( jan. 28, 2013, BMJ) 75 Statines?? • Niet aangetoond effectief bij hartfalen! • Deze maand nieuwe publicatie… mogelijk toch effect • 10% daling 1e zkh opname • NNT 200 5 jaar lang om 1 zkh opname te voorkomen • = 1000 patienten 1 jaar lang.. • Geen effect op mortaliteit aangetoond Press release European Atherosclerosis Society, 83rd Annual Congress, Glasgow, Scotland, UK 76 Toekomst • Angiotensine-neprilysine-remmer • Neprilysine breekt natriuretische peptides af • RCT 8442 pat EF< 40 • Sacubitril met valsartan 160mg vs enalapril 20 mg/dag • Overige medicatie gelijk (betablokkers, spironolacton) • Prim maat: overlijden hvz / opname hartfalen • Stop 27 mnd: 21,8 vs 26,5% • Totale mortaliteit: 17 vs 19,8% N Engl J Med, Mc Murray JJV et al. 2014;371:993-1004 Heel veel pillen! 78 Behandeling HF PEF 79 HF PEF • Géén studie laat reductie van morbiditeit/mortaliteit zien bij behandeling van diastolisch hartfalen • Alleen effect op symptomen/kwaliteit van leven • Aanbevolen behandeling: • Diuretica: minder vochtretentie (< dyspnoe, < oedemen) • Hypertensie behandelen (ACE/B-blokker) • Adequate rate-control bij atriumfibrilleren • Na myocardinfarct volgens richtlijn behandelen • Bij combinatie met systolisch hartfalen conform richtlijn hartfalen behandelen NHG standaard Hartfalen 2010 80 Nog even terug naar dhr Kraai • Wat voor voorlichting geef je? 81 De heer Kraai 5 jaar later… • Medicatie: Hydrochloorthiazide 1dd25mg, ACE-i 2dd10mg, Bisoprolol 2dd2,5mg • Regelmatig jicht • Vraag 7: • Wat vind je van de medicatie? 82 De heer Kraai • Buurvrouw belt in paniek: Er is hevige benauwdheid bij dhr. Kraai, in de loop van de nacht ontstaan!!! • Vraag 8. • 112? • Visite rijden?? 83 De heer Kraai Spoedvisite: • Onderzoek: • Forse kortademigheid • Rechtop • Hoorbare reutelende ademhaling • Geen pob • Transpireert fors • Vraag 9. • Meer weten/vragen of direct 112? 84 De heer Kraai • RR 146/86 • Pols 104/min, regulair/equaal • Cor S1S2 geen souffles • Pulm over alle velden crepiteren/rhonchi • Beide enkels licht pitting oedeem • Vraag 10: d.d.? 85 Dhr Kraai • Ondanks zijn benauwdheid wil patient thuis behandeld worden. Ga je daarmee akkoord? Zo nee waarom niet? Zo ja Hoe ziet je beleid eruit? 86 Behandeling acuut hartfalen Lisdiuretica • furosemide • bumetanide Bij veneuze stuwing/vochtretentie 20-40 mg iv.(max 100mg) 0,5-1 mg iv. (max 4mg per os/iv) Vaatverwijders • Nitraten Indien RR syst>90mmHg Indien géén obstructief kleplijden Elke 3 minuten sl 0,8-1,6mg tot klachten verbeteren of RR syst<90mmHg Zuurstof Bij hypoxemische patiënten 5-20 l/min tot saturatie >95% bij COPD 2 l/min en tot saturatie >90% Morfine Bij onrust, dyspnoe, angst of AP-klachten 2,5-5mg iv bolus, evt. meermalen herhalen NHG standaard Hartfalen 2010 87 Geavanceerde behandeling • Specialistische medicatie (Ivabradine) • (Intermitterend) intraveneus lisdiuretica Kan ook thuis! • Niet-medicamenteuze therapie • CABG/coronaire stent • Klepchirurgie • Pacemakers: ICD/Biventriculaire pacemakers • Harttransplantatie NHG standaard Hartfalen 2010 88 Hartfalen met verminderde ejectiefractie Diuretica + ACE/AII optitreren tot patiënt klinisch stabiel is Voeg Bblokker toe en titreer samen met ACE/AII tot streefdosis/max. dosis die door patiënt verdragen wordt Persisterende klachten of verschijnselen Ja Nee Aldosteronagonist of AII toevoegen Persisterende klachten Nee Ja QRS>120msec? Ja Overweeg CRT-P/CRT-D LVEF<35%? Nee Overweeg digoxine, hydralazine, nitraat, ICD bij LVEF<35% bij overleving >1jr, LVAD, transplantatie Ja Overweeg ICD Nee Geen aanvullende behandeling geïndiceerd Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen CBO 2010 89 Devices 90 Devices bij hartfalen Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen, CBO 2010 91 ICD ESC richtlijn hartfalen • Secundaire preventie (na reanimatie of blijvende ventriculaire aritmie) Alle patiënten met een levensverwachting van meer dan een jaar • Primaire preventie • Ischaemische oorzaak NYHA II-III • EF< 35% ondanks optimale therapie • Levensverwachting > 1 jaar • NNT 14 (45 mnd 1 overlijden) (SCD-HeFTrial) • Non ischaemische etiologie: minder sterk bewijs 92 CRT ESC richtlijn hartfalen Patienten met hartfalen, NYHA III-IV met optimale medicatie en • sinusritme, QRS > 120, LBTB en EF < 35% (bewijs 1A) • SR, QRS > 150 zonder LBTB en EF < 35% (bewijs II A) Patienten met hartfalen, NYHA II met optimale medicatie • SR, QRS > 130, LBTB, EF < 30% (bewijs 1A) • Idem maar QRS > 150 zonder LBTB (bewijs Iia) 93 Voorspeller succes CRT • QRS> 120 ms • LBTB • Dyssynchronie significant aanwezig • Non-ischemische cardiomyopathie • Weinig posterolateraal gelegen littekenweefsel • NYHA II en III • Vrouw • Weinig mitraalklepinsuff. 94 Resynchronisatie therapie 95 Plaatsing CRT 96 ICD locatie 97 Organisatie hartfalenzorg 98 Echo Cor • Zijn er praktijken waar je hem zelf aan kan vragen? • Zo ja, wat zijn je ervaringen? • Zo niet, zou je er gebruik van maken als het kan? • Wat verwacht je dan van de uitslag? 99 Eerstelijns echocardiografie? Bevindingen: • Systolische functie: matig • Aortaklepstenose + insufficiëntie matig • Mitralisklep insufficiëntie: matig • Pulmonalisklep insufficiëntie: spoor • Tricuspidalisklepinsufficiëntie: matig • Conclusie: matige LV functie, multipel kleplijden. • Tja, Wat nu? 100 Organisatie van hartfalenzorg • Aanvraag echo cor vanuit de 1e lijn • Telemonitoring • Wat is de rol van de huisarts(praktijk) bij de chronische hartfalen patiënten? • Welke categorie patiënten • Wie?? POH/HA • ICT • Selectie in HA praktijk een uitdaging!! • Hoeveelheid patiënten (niet veel die zelf gecontr kunnen worden, moet gebundeld worden) • palliatie 101 Take home • Verschil HF REF/HF PEF • Snappen we nu waarom we aceremmers geven? • Rol van de huisarts 102 103 104 105 106 Effecten RAAS en RAAS-remmers Aangrijpingspunt ace remmers (bv enalapril) Aangrijpingspunt renine remmers (aliskiren) Aangrijpingspunt A2-antagonisten (bv losartan)
