Ppt-zorgpad

Zorgpad angst
HAKI, 17 maart 2016
Inhoud
1. Zorgpad algemeen
2. Zorgpad angst
•
•
•
•
•
Screeningsinstrument GAD-7
Milde, matige en ernstige angst
Cognitieve gedragstherapie
Beslisboom
Farmacotherapie
3. Vragen & bedenkingen
Delphine
Delphine
Delphine en Liesbet
Liesbet
Dr. Snoeck
Dr. Snoeck
1. Inleiding
• Werkgroep deskundigheidsbevordering
• Vertegenwoordiging HA, ELP, psychiater, CAW, CGG
• Handvatten reiken aan de eerste lijn mbt psychische klachten
• Opdracht ELP
• Bevorderen vroegdetectie en vroeginterventie via deskundigheidsbevordering
• Coach voor eerstelijnswerkers
• Belang huisarts
• Spilfiguur
• Vroegdetectie aan de toegangspoort
2. Zorgpad algemeen
• In elk zorgpad GGZ kunnen 4 stappen onderscheiden
worden
•
•
•
•
Zelfhulp
Begeleide zelfhulp en groepsbehandelingen
Kortdurende individuele therapie in eerste lijn
Langdurende individuele therapie in 2de of 3de lijn en/of medicatie
• Er is ook aandacht voor psychosociale problemen
• Doorverwijzing naar CAW, OCMW, Sociaal huis, Kind&Gezin, GTB,
Opvoedingsondersteuning, …
2. Zorgpad algemeen
• Vroege signalering en screening
• Patiënten zijn niet ‘bang’
• Signalen
• Mijden van specifieke situaties
• Piekeren over negatieve gebeurtenissen (hier en nu, toekomst)
• Erg bezig zijn met nare gebeurtenissen uit verleden, gelijkaardige
situaties in heden vermijden
• Opvallend zoeken naar geruststelling
• Opvallende waakzaamheid
• Onzekerheid/angst mbt sociale interactie
• Paniek, geagiteerd of dwangmatig gedrag
• DD: depressie, somatische aandoening
2. Zorgpad algemeen
• Wat dieper ingaan op signalen
• Durft u dingen niet meer te doen die u vroeger wel durfde of die
anderen wel durven?
• Moet u dingen die u vroeger niet deed of die anderen niet doen, nu wel
doen om onheil te voorkomen?
• Voelt u zich gespannen of angstig?
• Heeft u angsten zonder dat u weet waarvoor?
• Heeft u beklemmende gedachten?
• Belemmeren de gevoelens u in het dagelijks functioneren thuis, op het
werk of in uw vrije tijd?
• Tentatieve diagnose
3. Zorgpad angst
• Te bereiken via www.zorgpad-angst.be
• Vertrekpunt:
• Vermoeden van angstklachten
• Screeningsvragenlijst GAD-7
• Aandachtspunten:
• Uitsluiten van medische oorzaken en effecten van medicatie
• Ernstige psychiatrische stoornissen uitsluiten + doorverwijzen
• Inschatting suïcidegevaar
• Afhankelijk van ernst angst doorloop je enkele stappen binnen
het principe van getrapte zorg
• Opvolging belangrijk onderdeel binnen het zorgpad
• Zorgpad is opgebouwd met links zodat interessante informatie
onmiddellijk beschikbaar is voor hulpverlener en patiënt
GAD-7
• GAD-7 = Gegeneraliseerde angststoornis 7
• 7 items die telkens op een 4-punts Likertschaal worden
gescoord voor de afgelopen 2 weken
• Helemaal niet = 0
• Meerdere dagen = 1
• Meer dan helft van de dagen = 2
• Bijna elke dag = 3
• Totaalscore: de score op de 7 items bij elkaar op te tellen
• 0-9 Milde angst
• 10-14 Matige angst
• 15-21 Ernstige angst
Hoe vaak hebt u in de afgelopen 2 weken last gehad van de
volgende problemen?
(Omcirkel het antwoord dat voor u van toepassing is)
Helemaal niet = 0, meerdere dagen =1, meer dan de helft van de
dagen = 2,bijna elke dag =3
1. Zich zenuwachtig, ongemakkelijk of gespannen voelen 0 1 2 3
2. Niet in staat zijn om te stoppen met piekeren of om controle
te krijgen over het piekeren 0 1 2 3
3. Zich te veel zorgen maken over verschillende dingen 0 1 2 3
4. Moeite om u te ontspannen 0 1 2 3
5. Zo rusteloos zijn dat het moeilijk is om stil te zitten 0 1 2 3
6. Snel geïrriteerd of prikkelbaar zijn 0 1 2 3
7. Zich bevreesd voelen alsof er iets afschuwelijks zou kunnen
gebeuren 0 1 2 3
(For office coding: Total Score T____ = ____ + ____ + ____ )
Milde angst
• Totaalscore: 0-9 + beperkte hinder
• Interventies door HA
• Watchfull waiting
• Psycho-educatie : fight-flight reactie
• Bibliotherapie
• Terugvalpreventie
• Mogelijke interventies door ELP
• Indien nodig begeleide bibliotherapie of psycho-educatie
• Geen doorverwijzing naar 2de of 3de lijn nodig
• Opvolging
• Nieuwe afname GAD-7 binnen 2 maanden
• Tussentijd afwachten met focus
Fight-flight reactie
https://www.youtube.com/watch?v=aDVQXbNrpkU#
Angst als overlevingswaarde (hoogten waren gevaarlijk, van
bedorven voedsel kon je ziek worden,…)

Tegenwoordig is angst meer een last (en minder functioneel)…
We hebben een aantal lichamelijke en psychische
reactiepatronen meegekregen die slecht zijn afgestemd op de
eisen van het huidig bestaan
Fight-flight reactie
Angstprocessen:
-Hypervigilantie mbt dreiging en bijhorende fysiologie
-Angstige betekenisgeving
-Vermijdingsgedrag
Angststoornissen:
Verschil in angstobjecten:
personen, plaatsen, situaties
Matige angst
• Totaalscore: 10-14 + hinder
• Interventies door HA
• Idem ‘milde angst’
• Klachten concretiseren
• Op vraag van patiënt opstart medicatie
• Informatie doornemen en meegeven met patiënt m.b.t.
 Activatie/bewegen
 Slaaphygiëne
 Beheersen van stress-inducerende factoren
• Mogelijke interventies door ELP (= generalistische benadering)
• Bijkomende diagnostiek angststoornis
• Cognitieve gedragstherapeutische interventies
Matige angst: cognitief
gedragstherapeutische interventies
• Cognitieve gedragstherapie: evidence based behandeling voor
angststoornissen
• In alle multidisciplinaire richtlijnen= behandeling van 1ste of 2de
voorkeur
• Bestaat uit 2 onderdelen: cognitieve therapie en gedragstherapie
• Cognitieve therapie: gaat over manier van denken
• Angststoornis: negatief denken, denken dat kans op gevaar heel
groot is
• Via cognitieve therapie onderzoeken of gedachten wel realistisch
zijn
• Op zoek gaan naar meer helpende, genuanceerde gedachten
• Door te experimenteren met gedrag ook gedachten toetsen (zie
onderdeel gedragstherapie)
• Tot gedachten komen die helpen om angsten te overwinnen
Matige angst: cognitief
gedragstherapeutische interventies
• Gedragstherapie: richt zich op het veranderen van het gedrag om
zo de angst te overwinnen
• Mensen met angststoornissen: vermijden
• Vermijding leidt ertoe dat angst blijft bestaan of groter wordt
• Met exposure (blootstelling) werken= in een veilige context aan
het gevreesde object of de gevreesde situatie blootstellen
• Doel: angst moet vrij hoog zijn (kans krijgen om verwachtingen te
weerleggen)
• Angst zal langzaam maar zeker afnemen, weer meer dingen
durven en doen
• Nieuwe betekenis leren geven aan angst of paniek: ik mag bang
zijn, ik ga niet dood, ik val niet flauw
Matige angst: specifiek
• Psycho-educatie specifiek
• Bv. paniekstoornis, kan gepaard gaan met hyperventilatie
• Wat is hyperventilatie? = te snel en te heftig ademhalen
Het is geen ziekte, men doet iets verkeerd, namelijk meer in- en
uitademen dan nodig. Oorzaak? Gerelateerd aan stress (fightflight).
• Acute hyperventilatie
Bij een hyperventilatieaanval kan de ademhaling hoorbaar
versnellen en vaak kan men deze ook niet meer onder controle
houden. Het lichaam functioneert niet normaal, bijvoorbeeld het
hart kan sneller gaan kloppen of overslaan. Men kan transpireren,
wordt bleek, er ontstaat angst…
Matige angst: specifiek
• Chronische hyperventilatie
Deze vorm van hyperventilatie komt op grotere schaal voor dan de
acute, maar is moeilijker te herkennen. Chronische hyperventilatie
wordt gekenmerkt door vage klachten die echter bijna constant
aanwezig zijn. Dit is logisch omdat men bijna de hele dag
‘onbewust’ licht overademt en zich dus op het randje van het
koolzuurtekort bevindt.
• Paniekstoornis
• Filmpje van paniekstoornis
• Paniekstoornis: 3-tal componenten: lichamelijke gewaarwording
(in filmpje hartkloppingen, duizeligheid, trillen), gaat met
bepaalde cognities of alarmerende gedachten gepaard (er is iets
mis, ik krijg een hartinfarct, ik ga flauwvallen) en bepaald gedrag
(vb. snel naar huis gaan, naar buiten gaan)
Matige angst: specifiek
• Mensen met paniekstoornis: meer focussen op lichamelijke
gewaarwordingen (nieuwe paniekaanval verwachten)
• Angst voor paniekaanval wordt groter waardoor vermijding
optreedt (wegvluchten uit situatie of uiteindelijk niet meer gaan)
• vermijding houdt angst in stand of angst wordt groter
• Therapeutisch (ELP): naast psycho-educatie, cognities bijsturen
(cognitieve therapie: alarmerende gedachten herkennen en
alternatieve gedachten formuleren), werken met interoceptieve
exposure, gedragsexperimenten en exposure in vivo
• Interoceptieve exposure: doel= blootstelling aan lichamelijke
sensaties zodat men de lichamelijke sensaties leert verdragen
• Er ontstaan nieuwe betekenissen vb. hartkloppingen zijn
ongevaarlijk
Matige angst: specifiek
• Gedragsexperiment: methode om te testen of datgene waar
patiënt bang voor is ook werkelijk gebeurt, als- dan
verwachtingen toetsen vb. als ik naar de winkel ga, dan zal ik
flauwvallen. Gedragsexperiment: meerdere keren naar de winkel
gaan om te testen of angstige verwachting uitkomt en welke
gedachte meest geloofwaardig is
• Exposure in vivo: doel is dat men de angst leert verdragen in een
veelheid van situaties
• Inventariseren van alle dingen die men niet meer durft (vermijdt)
of misschien wel durft maar met grote spanning doet, samen
lijstje maken en met dit lijstje oefenen
• Bekijken of datgene waar men bang voor is ook echt gebeurt
• Vaak oefenen om te weten of angstige verwachting zal uitkomen
(vb. casus: alleen op autostrade rijden, naar cliënt gaan zonder
op voorhand te bekijken of er arts in de buurt woont)
Matige angst
• Opvolging
• Nieuwe afname GAD-7 binnen 3 weken
• In vraag stellen diagnose, comorbide
depressiviteit (PHQ9)?
Ernstige angst
• Totaalscore: 15-21 + grote hinder
• Interventies door HA
• Idem ‘milde en matige angst’
• Opstart medicatie
• Bij acuut suïcidegevaar doorverwijzen naar:
• CGG
• Mobiel team acuut (Roeselare-Izegem-Hooglede 051/434107)
• PAAZ
• Bij dwangstoornis, PTSD of comorbiditeit doorverwijzen naar 2e lijn GGZ
• Mogelijke interventies door ELP
• Cognitieve gedragstherapie
• Begeleide doorverwijzing
• Doorverwijzing binnen tweede of derde lijn i.f.v. klacht en ernst
• Opvolging
• Nieuwe afname GAD-7 binnen de week
Doorverwijzen naar GGZ
• Matched care als verfijning van de stepped care :
afhankelijk van pt-criteria matchen met bestaande aanbod
criteria : ernst , comorbiditeit, sociale (des)integratie en
therapievoorgeschiedenis
• Acute suicidaliteit, psychose
• Ernstige comorbiditeit ( verschillende angststoornissen,
verslaving, persoonlijkheidsstoornissen…)
• Zelfverwaarlozing
• Inadequate reactie op voorgaande interventies
Behandeling angst(stoornissen)
• De behandeling van angststoornissen is in eerste instantie
psychotherapeutisch, meer bepaald cognitief
gedragstherapeutisch met blootstelling en responspreventie
als essentieel bestanddeel van elke psychotherapie.
• PTSD, obsessief compulsieve stoornis en dysmorfobie worden
best meteen doorverwezen naar de 2de lijn gezien de
noodzaak aan specialistische behandeling.
• Bij onvoldoende effect van psychotherapie, wanneer patiënt
dit weigert of er geen mogelijkheid is voor psychotherapie ( te
lange wachtlijst of financiële barrière ) kan medicatie worden
overwogen.
• Leg uit wat de therapiemogelijkheden zijn, de voor- en de
nadelen.
Farmacotherapie
• Als start gaat de voorkeur naar een SSRI, meestal in dezelfde
dosis als deze die voor depressie wordt aangeraden. Er dient
voldoende lang worden gewacht op effect, minimum 6-8
weken.
• Bij onvoldoende effect kan de dosis verder worden verhoogd
in stappen . Cavé risico’s op serotonerg syndroom.
• In een derde stap kan Anafranil (SNRI) overwogen worden, tot
225 mg en onder EKG monitoring.
• In een vierde stap kan augmentatie met een atypisch
neurolepticum worden overwogen. Opgepast echter voor het
risico op metabool syndroom. In monotherapie hebben
neuroleptica geen plaats in de behandeling van
angststoornissen.
Tabel 2 Factoren die een rol spelen bij de keuze van een antidepressivum
• Bij comorbide psychische stoornissen zoals een depressie kies voor een SSRI.
• Na een recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie
(urineretentie) en onbehandeld glaucoom, kies voor een SSRI. Overweeg een ECG bij
patiënten, die niet in aanmerking komen voor een SSRI, met een verhoogde
gevoeligheid voor cardiovasculaire bijwerkingen voorafgaand aan start met TCA.
• Bij het gelijktijdig gebruik van een NSAID (ook diclofenac+misoprostol
combinatiepreperaat), anticoagulantia, acetylsalicylzuur, clopidogrel of oraal
corticosteroïd kies voor een serotonerg TCA of combineer een SSRI met adequate
maagbescherming.
• Kies bij ouderen bij voorkeur een SSRI met zo min mogelijk interacties zoals
citalopram en sertraline en start met een lagere dosering.Bepaal na vijf tot negen
dagen na de start van een SSRI, indien een diureticum wordt gebruikt, het
natriumgehalte. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Vervang bij een
hyponatriëmie zo mogelijk het SSRI door een TCA. Bepaal het natriumgehalte ook
zonder gebruik van diuretica indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken)
voordoet, waarbij het risico op elektrolytstoornissen is verhoogd.
• Bij de ziekte van Parkinson kunnen extrapiramidale bijwerkingen optreden bij gebruik
van SSRI’s. Er bestaat een relatieve contra-indicatie voor TCA’s bij cognitieve
stoornissen, vanwege de anticholinerge effecten. De keuze voor een serotonerg TCA
of een SSRI wordt bepaald door het bijwerkingenprofiel in relatie tot de klinische
kenmerken van de patiënt, aangezien er geen verschil ten aanzien van de effectiviteit
bestaat.
• Bij al dan niet gelijktijdig gebruik van serotonerge medicatie, zoals triptanen, en SSRI’s
of serotonerge TCA ’s (maar ook minder voor de hand liggende geneesmiddelen zoals
tramadol, sint-janskruid) kan het zeldzame, maar potentieel fatale
serotoninesyndroom optreden. Dit syndroom is vooral berucht bij gebruik van MAOremmers.
• Verwijs bij zwangerschap(swens) of bij lactatie, teneinde de plaats en de keuze van
medicatie te laten beoordelen.
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-angst#Medicamenteuzebehandeling
Farmacotherapie
• Benzodiazepines hebben maar een beperkte plaats in de
aanpak van angststoornissen omwille van het
gewenningseffect en hoog risico op afhankelijkheid.
• Komt daarbij dat ze de effectiviteit van de psychotherapie
ondermijnen omwille van de attributie van de verbetering aan
de medicatie en niet aan de psychotherapie waardoor er een
hoog risico is op herval na stoppen van de medicatie.
• Kortdurend gebruik ( 14 dagen) bij de opstart van SSRI kan
aangewezen zijn omdat SSRI’s de angstklachten tijdelijk
kunnen verergeren.
• Enkel bij therapieresistentie kunnen ze langdurig worden
gegeven.
Farmacotherapie
• Geef ptn uitleg over de behandelingsopties (
medicatie/psychotherapie), bespreek de te verwachten
nevenwerkingen van de medicatie, dat het effect maar na
enkele weken zal optreden en dat hij/zij nog minimum 6
maand tot 1 jaar na remissie de medicatie zal moeten verder
nemen om herval te vermijden.
• Nevenwerkingen van SSRI zijn vooral gastro-intestinaal,
agitatie en slapeloosheid, verhoogde bloedingsneiging ( cavé
maagbloeding in combinatie met NSAID en aspirine)en
sexuele nevenwerkingen.
• Onder de 30 jaar is er bij de start een minimaal verhoogd
risico op suïcidale gedachten en zelfbeschadigend gedrag.
Patient wordt dan ook best na 1 week teruggezien om dit
risico te evalueren.
Farmacotherapie
• Een onttrekkingsyndroom ( vooral bij Paroxetine en
Venlafaxine) kan bij onregelmatige inname de kop opsteken.
Symptomen als duizeligheid, tintelingen, gastrointestinale
problemen, hoofdpijn, zweten, angst en slaapproblemen
kunnen zich daardoor tijdens of bij stoppen van de
behandeling voordoen. Patient is hiervan best op de hoogte
zodat hij niet terug in paniek slaat.
• Volg de patient verder op elke 2-4 weken de eerste 3 maand
om effectiviteit en nevenwerkingen te monitoren. Daarna 3
maandelijks.
• Pregabalin ( Lyrica) heeft de indicatie voor GAS, tot 150 mg.
• Beta-blokkers zijn effectief bij sociale fobie ( examenvrees,
spreekangst) door de adrenaline die bij angst vrijkomt te
remmen. 10-40 mg ½ tot 1 u vooraf, niet als onderhoud.
Farmacotherapie
• Uit studies blijkt dat psychotherapie gelijkwaardig is aan
farmacotherapie.
• Psychotherapie valt te verkiezen boven farmacotherapie
gezien de bijwerkingen van deze laatste.
• Bij stoppen van de therapie blijft de remissie langst behouden
bij psychotherapie.
• Combinatie is bij ernstige gevallen aangewezen.
• Tijdens farmacotherapie is aandacht nodig voor blootstelling
aan de angsten en het terug opzoeken van zaken en plaatsen
die vermeden werden (winkels, recepties, autorijden, naar het
nieuwskijken….)