PowerPoint-presentatie

Astma bij Kinderen en
Volwassenen
Jeroen en Sander
Status astmaticus
Symptomen Diederik Yspnoe, 3 jaar
1. Agitatie, neusvleugelen, intercostale intrekkingen, bleke kleur
2. Ademfrequentie 40/minuut, hartfrequentie 160/min, saturatie 92%
Gebruik een voorzetkamer
1. Salbutamol 4-8 puffs (100-200 mg per keer verstuiven; 5x inademen)
2. Ipratropium 2-4 puffs (20 microg dosisaerosol per keer in inhalatiekamer)
3. Insturen als na half uur geen verbetering, cave uitputting, anders
4. Prednisolon drank 1-2 mg/kg lichaamsgewicht gedurende vijf dagen
Bron: FTR Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties, Fraanje WL, et al. H&W 2011
Moeilijk te behandelen asthma
Ernstige vorm van asthma (10%)
Risicofactoren:
1. Volwassenen die gestaag in gewicht toenemen (drie kilo per jaar)
2. Negroide ras
3. Patiënten met een persistente luchtstroom beperking
4. Patienten met aspirine-geïnduceerde asthma
Bron: Assessment of asthma control and asthma exacerbations in the epidemiology and natural history of asthma: outcomes and treatment regimens
(TENOR) observational cohort, Chips BE, et al. Current Respiratory Care reports, 2012
DD exacerbatie astma
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acuut respiratoir falen
Geef kinderen 10 l/min via een non-rebreathing masker, na 5 min en bij bereiken streefwaarde (94-98%)
overgaan op neusbril 4-6 l/min, en flow aanpassen aan saturatie
Anafylaxie
Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef intramusculair:
epineprine 1,5 ml incl NaCl (1:10)
salbutamol 100-200 mg per keer verstuiven via voorzetkamer, 5 maal inademen, 4-8 puffs
clemastine 0,5 ml
dexametason 0,3 ml
Pseudokroep
Afhankelijk van gewicht (voorbeeld 10 kg) geef:
Dexametason 0,15mg/ml ampul 1 ml: 0,3 ml im
Dexamethason drank 1 mg/ml: 1,5 ml
Budesonide vernevelvloeistof 500 microg/ml; 2ml ampul jetvernevelaar: 2 ampullen=2 mg
Bron: Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende indicaties NHG
richtlijn 2012
Hoe exacerbatie voorkomen?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tien tips voor succesvolle behandeling van astma bij kinderen
Stel de diagnose op basis van vooral de anamnese
Leg niet te veel nadruk op longfunctieonderzoek
Behandel astma met medicamenten zodra u de diagnose stelt
Werk samen met kind en ouders
Besteed aandacht aan het niet-mediamenteuze deel van de behandeling
Kies een inhalator die het kind goed kan gebruiken, train correct gebruik
Spreek follow-up af
Monitor vooral klachten, aanvallen en effecten op dagelijks leven
Als kinderen klachten houden ondanks gebruik van ICS: onderzoek mogelijke redenen
Investeer in goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn
Bron: Brand et al, Klinische praktijk. Succesvol behandelen van astma bij kinderen: Tien tips NTvG
2013
Inhoud presentatie
• Diederik is 4 jaar: Standaard kinderen (s)
• Diederik is 6 jaar: Medicatie en techniek (s)
• Diederik is 18 jaar: Motivatoren/ standaard
volwassenen? (J)
• Diederik is 50 jaar: Spirometrie (J)
• Nog een Acute casus Volwassen (s)
Kinderjaren
• Moeder komt met Diederik, 4 jaar jong, in
verband met recidiverend hoesten.
• Je hebt 10 minuten, wat zegt de standaard?:
– Welk vragen stel je?
– Waar let je op bij lichamelijk onderzoek?
– Aanvullend onderzoek?
– Behandeling?
– Diagnose?
Anamnese
• Kortademigheid, piepen, periodes zonder
klachten
• Astma in vg, frequente infecties, atopie,
constitutioneel eczeem, hooikoorts/ allergische
rhinitis
• Eerder luchtwegmedicatie en effect?
• Aanwijzingen voor allergie
• Roken: door moeder tijdens zwangerschap/ in de
omgeving of patient zelf.
• Familiair voorkomen
Lichamelijk onderzoek
• Aanwezigheid van kortademigheid
• Predelictieplaatsen voor constitutioneel
eczeem
• KNO gebied bij infectieverschijnselen
• Hart en longen.
• Chronische aandoening dus let ook op:
– Lengte en gewichtscurve
– Psychomotorische ontwikkeling.
Aanvullend onderzoek
• Tot 6 jaar
– Bij aanwijzingen voor
allergische rhinitis wordt
allergologisch onderzoek
aangeraden.
– Spirometrie heeft geen
plaats in de diagnostiek.
• Vanaf 6 jaar:
– Altijd
screeningsonderzoek op
allergie
– Spirometrie zinvol bij
twijfel of ter bevestiging.
– Piekstroommeting is een
alternatief
(Symptoom) diagnose
• Tot 6 jaar:
– Bij recidiverend optreden van
piepen, al dan niet met
hoesten, al dan niet bij een
BLWI.
– Meer waarschijnlijk bij
•
•
•
•
Constitutioneel eczeem;
Allergische factoren
Familiair voorkomen
Aangetoond specifiek IgE
tegen inhalatieallergenen
• Goede reactie op
proefbehandeling
• Start van respiratoire
symptomen op latere leeftijd
• Vanaf 6 jaar:
– Recidiverend optreden van
dyspnoe of piepen, al dan
niet met inspanning gepaard
met reversibele bronchus
obstructie, middels
spirometrie geobjectiveerd.
Behandelingsdoelen
• Normaal leefpatroon zowel overdag al ‘s
nachts
• Normaal inspanningsvermogen
• Vermijden van ernstige astma aanvallen
• Bereiken van optimale longfunctie
Prognose
• Een derde van alle kinderen maakt een of
meerdere periodes van piepen door
• Helft van deze kinderen heeft geen klachten
meer na leeftijd van 6 jaar
• Twee derde van de kinderen met diagnose
astma verdwijnen de klachten rond de
pubertijd
• Helft van deze groep weer klachten op latere
leeftijd
Diederik is 6 jaar
• Diederik piept bij inspanning en komt
daardoor bij voetbal niet mee met
leeftijdsgenootjes
– Medicatie:
• Salbutamol dosisaerosol zn met inhalatiekamer
• Budesonide poederinhaler 2dd 1
• Wat vraag je? Wat kan je aanpassen?
Wanneer verwijs je?
Voorzetkamers
Medicatie
Techniek :
• De hoestreflex wordt soms minder als men
een slokje drinkt voor het inhaleren.
• Houding: rug recht, schouders naar achteren,
kin hoog
• Goed schudden van inhalator
• Krachtige uitademing, tijdens spray diep
inademen en en vijf seconden vast houden.
• Tot 4 jaar neusmond masker, 4-6 jaar alleen
met mondstuk.
Diederik is 18 jaar
• Diederik komt op je spreekuur, hij is gestuurd
door zijn moeder, die vindt dat hij vaak
benauwd is.
• Wat wil je van hem weten?
Diederik is 18 jaar
• Tweede keer HAVO-5
• Gestopt met sporten, veel blowen, alcohol,
party-drugs
• Neemt ICS nauwelijks in en vergeet
salbutamol vaak mee te nemen
• Lichamelijk onderzoek: verlengd expirium,
piepen, brommen, saturatie 94%, zweterig
• Hoe motiveer je Diederik?
Diederik is 18 jaar
Diederik is 18 jaar
Motiveren mbv internet en hulpverleners
Web-based E-health, met telefoonverpleegkundige, geen resultaat in
clinical trial.
The effects of combining Web-based eHealth with telephone nurse
case management for pediatric asthma control: a randomized
controlled trial. Gustafson et al, 2012, J Med Internet Res
Voorbeelden van andere ziekten
• Psycho-educatie bij adolescenten met slecht ingestelde DM type 1
• Informatie-Motivatie-Gedragstraining bij HIV positieve jongeren die
ART slecht innemen
• Mobiele telefoon interventie bij jongeren die psoriasis medicatie
niet continu innemen
Diederik is 18 jaar
Diederik is 50 jaar
• Rookt al 10 jaar
– Behandeling aanpassen?
– Wat bespreek je?
– Na korte bespreking verder gaan op Spirometrie
Onderscheid Astma & COPD
COPD
Astma
Roker of ex-roker
Haast allemaal
Mogelijk
Symptomen onder 35 jr
Zeldzaam
Vaak
Chron. productieve hoest
Gewoonlijk
Zelden
Kortademigheid
Continu en progressief
Wisselend
Snachts wakker
kortademig
Zelden
Gewoonlijk
Wisselende verschijnselen Zelden
gedurende dag/etmaal
Gewoonlijk
Spirometrie
Parameters, een “opfrisser”
• Flow
Volume
De luchtstroom in liters/sec.
• FEV-1
Forced Expiratory Volume in de
eerste seconde (na maximaal in)
• FVC Forced Vital capacity (maximale geforceerde
uitademing ma maximaal in)
• FER
Forced Expiratory rate
FEV-1/(F)VC (percentage FEV-1van de FVC); vaak
per abuis ‘Tiffeneau’ genoemd (is percentage FEV1 van IVC)
Technische fouten “opfrissen”
Let op inzet van de patiënt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Stijgsnelheid opgaande deel
Langzame start
Top: spits of rond
Te vroeg gestopt (abrupt einde) / Geen plotse val naar x-as
Extra inademing
Gladde curve / Hoesten
Tong ervoor / karton fijn gebeten
Verkeerde houding
Controle inademing tot Y as? / Niet volledig ingeademd
Reproduceerbaarheid
Technische Interpretatie.
• Minimaal 3 acceptabele curves (uit maximaal 8 pogingen)
- de twee hoogste FEV1-waarden en FVC-waarden mogen
onderling niet meer dan 150 ml verschillen
• Neem de beste FVC en de beste FEV1 uit de pogingen
• Vergelijk met voorspelde waardes en/of eerder geblazen
curves
Spirometrie interpretatie.
p.m. Bij astma spirometrie
doorgaans normaal!!!!!
Normaal:
FEV1 >80% van voorspeld
FVC >80% van voorspeld
FER >70% absoluut.
Reversibiliteit (nieuw):
Toename van 12% tov de
baseline meting!
‘ROER’ schema voor de
interpretatie
Restrictie: FVC < 80% van pred.
Obstructie: FER<70%
Ernst obstructie: FEV-1 t.o.v.
pred.: >80% = GOLD 1, van 5080% = GOLD 2, van 30-50 % =
GOLD 3; <30% is GOLD 4
Reversibiliteit: >12% absoluut
Restrictieve stoornis.
• Een abnormale afname
van het longvolume:
Pleura
fibrose, carcinoom
•
FVC verlaagd <80% van
voorspeld ⇒
vermoeden
Alveolus
TLC verlaagd (<80% van
voorspeld) ⇒ bewijs
Neuromusculair
•
•
FEV1/FVC ratio normaal
(>70%)
Interstitieel
Thorax / abdomen
kyfoscoliose, Bechterew,
obesitas, ascites
Obstructieve en restrictieve parameters
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Obstructief
⇊
↓of N
⇊
Restrictief
⇊
⇊
N of↑
Acute casus
• Mvr. P. 50 jaar
• Je werkt op de HAP en er wordt gebeld door
een omstander voor een vrouw, 50 jaar, met
kortademigheid.
Differentiaal diagnose
• Hoge obstructie; corpus alienum, anafylaxie/
allergie
• Ventilatie stoornis: Astma, COPD,
• Restrictief: Pneumonie, longoedeem (cardiaal of
niet cardiaal), pneumothorax
• Circulatiestoornis: Longembolie, vasculitis,
pulmonale hypertensie
• Psychogeen, hyperventilatie
• Overig: anemie, thyreotoxicose, neuromusculair
• Je komt op de verfafdeling van de Praxis en je
ziet mevrouw op een stoel zitten; as grauw en
kijkt angstig om haar heen.
• Ze vertelt: Patiente was al een week niet zo
lekker, puffers meer gebruikt maar weet de
namen even niet. Even gestopt met roken
door kortademigheid. Geen pijn.
• Je ziet: Dyspnoische dame, kan moeilijk de
aandacht krijgen. Kan niet in volledige zinnen
antwoorden. P 130/min RR 119/79 AH
29/min Sat 90% T 36.5 Geen tekenen van
overvulling.
Acuut
• Algemeen:
– Dyspnoe in rust, moeite met uitspreken van hele zinnen,
niet plat kunnen liggen
– Ademhalingsfrequentie > 30, Pols > 120
– Saturatie > 92% maakt respiratoir falen onwaarschijnlijk
• Inspectie thorax
– Gebruik ademhalingsspieren
• Nagaan van mogelijke oorzaken van exacerbaties
– Infectie,
– Staken medicatie,
– Andere oorzaak dan astma
Acuut
• Stap 1: Beta-2- sympathicomimeticum per
inhalatiekamer. Vijfmaal laten inademen. Herhaal
deze procedure vier tot tien maal.
• Bij onvoldoende verbetering ipratropium 2 tot 4
pufs
• Bij verbetering:
– Kuur prednison
– Instructies voor gebruik luchtwegverwijders in
komende 24 uur
• Controle binnen 12-24 uur
• Verwijzen:
– Geen effect na 30 minuten
– Onvoldoende zorgmogelijkheden
– Bij eerdere exacerbaties was ziekenhuisopname
ook noodzakelijk
– Uitputtingskenmerken
• Afname ademfrequentie
• Verminderd bewustzijns/ rustiger worden van de
patient
Bron:
www.nhg.org
http://cahag.nhg.org/presentaties
http://cahag.nhg.org/richtlijnen-1
Wereld astma report:
http://www.ginasthma.org/documents/4
http://wiki.hovumc.nl/display/ON/OWP+Astma+en+COPD++Jaar+1
• TREFWOORDEN: astma acute acuut casus
medicatie spirometrie differentiaal diagnose