aanvraagformulier astma polikliniek

AANVRAAGFORMULIER ASTMA POLIKLINIEK
voor kinderen met matige en ernstige astma
LOCATIE UDEN
: 0413 - 40 19 42
Personalia (sticker)
Verwezen door huisarts/kinderarts:
Datum:
Betreft een bezoek aan de

Kinderarts/kinderlongverpleegkun
dige
reden van aanvraag:
 Diagnostische problemen:
 Bevestiging diagnose
 Verdenking andere chronische
aandoening, nl. … …….
 Verdenking mengbeeld met
KNO-problematiek
 Afweerstoornissen
 Sensomotore ontwikkeling
 Afbuigen lengte- en
gewichtsgroeicurve
 Geen of onvoldoende verbetering
op de ingestelde therapie
(inhalatie- of systemische
corticosteroiden)
evt. toelichting: …………………
………………………………………
………………………………….
 Anders, nl. (zie
toelichting)…………………………
Z.O.Z.

Alléén kinderlongverpleegkundige
reden van aanvraag:
informatieverstrekking/instructie/educ
atie en begeleiding over
 Ademhaling
 Niet-medicamenteuze advisering
(roken, influenza, huisdieren,
saneren)
 Effectief uitvoeren therapeutische
voorschriften
 Ziektebeeld en gezondheid
 Activiteit en rust
 Anders, nl. ………… …..

Tevens consultatie KNO-arts
reden van aanvraag: verdenking op
 Adenoïditis/hypertrofie
 Tonsillitis/hypertrofie
 (Rhino) sinusitis
 Allergie
 Anders, nl. ……………
Informatie over de diagnose:
Aard van de klachten:
 (Nachtelijk)hoesten
 Volzitten/rochelen
 Piepende ademhaling
 Dyspnoe/bij inspanning + /  Aanvalsgewijs patroon + /  Tekenen van eczeem/allergie + / -
Uitlokkende factoren:
 KNO-/ BLW-infecties
 Inspannings/ emotie
 Stof / sigarettenrook
 Bomen/ planten/ dieren
 Mist/ vocht/ tempertuurswisselingen
 Veren/ wol
 Voedingsmiddelen/ ”luchtjes”
 Anders, namelijk……..
Aantal exacerbaties:
 < 1 maal per maand
 1 maal per week – 1 maal per maand
 >1 maal per week
Ziekteduur: ca. ………….weken/maanden/jaren; sinds …………….
Familieanamnese i.v.m. astma / COPD / allergie / exceem: positief / negatief
Roken in huis:
ja/nee
Huisdieren
ja/nee
Allergie (indien verricht)
Uitslag IgE datum:
Phadiatop
Uitslag:
Huisstofmijt
Hond/kat
Gras-/boompollen
Voeding
Anders:
Therapie
dosering per dag
Atrovent (ipratropium)
Ventolin (salbutamol)
Bricanyl (terbutaline)
Airomir (salbutamol)
Serevent (salmeterol)
Oxis (formoterol)
Pulmicort (budesonide)
Flixotide (fluticason)
Qvar (beclometason)
Seretide (salmeterol/fluticason)
Symbicort
(formoterol/budesonide)
Toedieningswijze:
 babyhaler
 nebuhaler
31748793020-07-17


aerochamber
volumatic


turbuhaler
vernevelaar


autohaler
discus