Behandeling Asthma en COPD

Behandeling Asthma en COPD
FK 2003 Blz. 495-519
Inhalatoren
Bij astma en COPD wordt de voorkeur gegeven aan inhalatietherapie: direct lokale toediening
 Snel gewenst effect;
 Kleinere dosis nodig;
 Minder systemische bijwerkingen.
Dosisaerosolen
Dis is een spuitbus onder druk die voor gebruik geschud dient te worden. Een doseerventiel zorgt voor een
gelijke hoeveelheid geneesmiddel bij elke ‘puff’, die als nevel tezamen met het drijfgas wordt ingeademd.
Nadelen:
 Na activatie bereikt de aërosol met een zeer hoge uittredingssnelheid de orofarynx. Door deze hoge snelheid
en door de koude van he tdirjfgas kan de ademhaling tijdelijk stokken.
 Relatief grote druppels, waardoor een groot gedeelte van de dosis op de wanden van mond en keel
terechtkomen en bijdragen aan eventuele bijwerkingen.
 Neusinhalatie en te snelle inhalatie kunnen bijdragen aan een verminderd effect.
 Coördinatie tussen indrukken van de verstuiver en tegelijk langzaam inademen.
De meeste dosisaërosolen kunnen worden gecombineerd met een inhalatiekamer. Dit is een hulpmiddel waarbij
de nevel blijft hangen in een dode kamer. Voordelen:
 Coördinatie tussen indrukken inademen wordt minder belangrijk.
 Er komen meer kleinere deeltjes beschikbaar;
 Na verstuiving kan rustig in vijf (kinderen tien) keer de aërosol worden ingeademd.
Verschillende inhalatiekamers: Voumatic, Babyhaler, Aerochamber (met baby- of kindermasker) en de metalen
Nebuhaler.
Het is onmogelijk door de inhalatiekamer uit te ademen wanneer deze een klepmechanisme/ ventiel heeft.
Een alternatief voor de dosisaërosol + inhalatiekamer is de Autohaler. Hierbij wordt het geneesmiddel
automatisch afgevuurd na start van een inspiratie.
Probleem is dat niet alle verstuivers en inhalatiekamers op elkaar passen.
Poederinhalatoren
He tinhalatiepoeder bestaat meestal uit een mengsel van gemicroniseerde deeltjes geneesmiddel met grotere
deeltjes lactose. Bij de Cyclohaler, Inhalator Ingelheim en Eclipse komt het geneesmiddel door breken of
perforeren van een capsule als fijn poeder vrij. Er zijn ook poederinhalatoren ide meerdere doses bevatten
(Diskhaler). Vervolgens kan het poeder in één of meerdere inhalaties owrden ingeademd. De longdepositie is
vooral afhankelijk van de inspiratiekracht.
Nadelen:
 Bij te lage inspiratiesnelheid is er een relatief grotere depositie in mond- en keelholte;
 Bij sommige toedieningsvormen kan het poeder samenklonteren door vocht, waardoor deze minder diep in
de luchtwegen doordringt.
 Inhalatie van poeder (m.n. de vulstof) kan aanleiding geven tot irritatie van het bronchusepitheel, waardoor
bronchoconstrictie.
Gebruikersinstructie:
Goede en regelmatige instructie en controle van de inhalatietechniek is belangrijk.
Dosisaërosolen:
Langzaam inademen (snelheid van de deeltjes afgeremd) en daarna de adem gedurende vijf tot tien seconden
vasthouden (door zwaartekracht en diffusie met gasdeeltjes in de longen transport dieper in de longen). Het
hoofd dient licht achterover te hellen voor maximale opening van de luchtpijp.
Poederinhalatoren:
Krachtig en diep inhaleren.
Keuze van behandeling
De mate van depositie van het geneesmiddel in de lagere luchtwegen is afhankelijk van:
 Dosisafgifte via de betreffende toedieningsvorm;
 Gemiddelde grootte van de vrijgekomen deeltjes.
Poederinhalator: inspiratoire stroomsterkte.
Dosisaërosol: hand-mondcoördinatie.
Factoren bij de keuze:
 Mate van coördinatie;
 Inspiratiekracht;
 Leeftijd;
 Voorkeur van de patiënt.
Volwassen kinderen vanaf 7 jaar: poederinhalatoren. Ze zijn even effectief als dosisaërosolen, geven minder
aanleiding tot een niet juiste uitvoering van de inhalatie en zijn makkelijk hanteerbaar.
Alternatief (geringe inspiratiekracht, zoals longemfyseem): dosisaërosolen met inhalatiekamer.
Kinderen van 3-4 jaar tot 7 jaar: dosisaërosol i.c.m. een inhalatiekamer.
Kinderen tot 3-4 jaar: speciale inhalatiekamers (Babyhaler, Aerochamber met baby- of kindermasker, metalen
Nebuhaler). Het volume van de voorzetkamers is aangepast aan het longvulome van de kinderen. Het
ventilatiemechanisme is aangepast aan de geringe expiratie- en inspiratiekracht.
Sympathicomimetica
Sympathicomimetica kunnen inwerken op alfa- en/ of beta-receptoren.
 Alfa-adrenerge effecten: constrictie van arteriële vaten in huid, splanchnicugebied en slijmvliezen.
 Beta-adrenerge effecten: toename van de kracht en frequentie van de hartcontracties, relaxatie van glad
spierweefsel en sterke verwijding van de arteriële vaten in spieren en slijmvliezen. Beta-2-adrenerg effect:
bronchusverwijding. Beta-1-adrenerg effect: hart.
Fenoterol, formoterol, salbutamol, salmeterol en terbutaline hebben vnl. een beta-2-effect.
Efedrine heeft zowel alfa- als beta-effecten.
Bij langdurig gebruik van beta-2-sympathicomimeticakan de gevoeligheid van beta-receptoren afnemen (downregulation) of hun aantal vemrinderen. Bij langdurig gebruik van beta-2-sympathicomimetica kan de longfunctie
op lange termijn als gevolg van het ziekteproces afnemen. Dit is niet het geval bij gelijktijdig gebruik van
preventief werkende middelen zoals inhalatiecorticosteroïden. Daarom is terughoudend geboden met een
monotherapie van continu beta-sympathicomimetica, maar deze bij voorkeur slechts ‘incidenteel’ voor te
gebruiken of in combinatie met preventieve middelen.
 Korwerkende beta-2-sympathicomimetica: zo nodig. Na eenmalige inhalatie duurt de bronchodilatatie
maximaal 5 a 6 uur.
 Langwerkende beta-2-sympathicomimetica: formoterol en salmeterol. Deze kunnen gebruikt worden als
onderhoudsbehandeling. Formoterol is ook geregistreerd voor de profylaxe van door inspanning of koude
wind geïnduceerde bronchospasme. Na eenmalige inhalatie duurt de bronchodilatatie ten minste 12 uur.
De longdepositie na tracheale toediening hangt af van:
 Inspiratiekracht;
 Inhalatietechniek;
 Toedieningsvorm.
Bijwerkingen
Wanneer beta-sympathicomimetica worden toegepast als bronchospasmolytica, zijn de effecten op hart- en
vaatstelsel (toename polsfrequentie, HMV, vasodilatatie) ongewenst. Er kan dan hypoxie (grotere hoeveelheid
bloed door longgedeeltes met slechte gaswisseling) optreden. Hierdoor neemt de gevoeligheid van het hart voor
het sympathicomimeticum toe. Sympathicomimetica met overwegend beta-2-adrenerge werking (fenoterol,
formoterol, salbutamol, salmeterol en terbutaline) hebben weinig invloed op de polsfrequentie en bloeddruk. Bij
hoge doseringen of bij frequent gebruik kunnen tremoren van de handen, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid
optreden. Hoge doses kunnen tevens leiden tot hypokaliëmie, tachycardie en aritmie.
Efedrine kan in lage dosering al bij gevoelige patiënten leiden tot slapeloosheid, termor, onrust en
mictiestoornissen.
Keuze van behandeling
 Beta-2-adrenerge sympathicomimetica;
 Inhalatie in de vorm van dosisaërosol, poeder of verneveloplossing.
Kortwerkende beta-2-sympathicomimetica: terbutaline, salbutamol (prijs)
 Incidentele bronchospasmen;
 In combinatie met anti-inflammatoire onderhoudstherapie inhalatiecorticosteroïden.
Langwerkende beta-2-sympathicomimetica: formoterol, salmeterol (prijs)
 Onderhoudsterhapie (persisterend astma, nachtelijke dyspnoe bij optimaal ingestelde therapie);
 Niet ter coupering van astma-aanval;
 Bij COPD, wanneer ondanks continu gebruik van kortwerkende beta-2-sympathicomimetica de nachtrust
door dypnoe wordt verstoord.
Xanthinederivaten
Theofyllineverbindingen brengen verwijding van de bronchi teweeg. Hoe, dat is niet duidelijk. Op cellulair niveau
hebben zij de volgende effecten: translocatie intracellulair calcium, verhoging concentratie intracellulair cAMP en
blokkade van adenosinereceptoren. Theofylline heeft daarnaast een positief-chronotrope en –inotrope werking
op het hart, een kortdurend zwak diruetisch effect, een vaatverwijdend en een centraal stimulerend effect, m.n.
op het ademcentrum. Het bronchusverwijdende effect is afhankelijk van de plasmaspiegel.
Theofylline wordt voor 90% in de lever gemetaboliseerd. Roken versnelt het metabolisme. Bij
leverfunctiestoornissen, hartfalen, ernstige bronchusobstructie en acute virale infecties kan de metabole klaring
verlaagd zijn. Er bestaat een grote interindividuele variabiliteit (zeker i.r.t. de leeftijd).
Gezien de geringe therapeutische breedte en de grote variatie in klaringssnelheid is instelling op basis van de
serumspeigel noodzakelijk.
Bijwerkingen
Het optreden van bijwerkingen hangt samen met de hoogte van de serumspiegel.
Zuigelingen zetten theofylline parieel om in coffeïne, daarom ook hiervan de serumspiegel bepalen.
Keuze van behandeling
Theofyllinepreparaten zijn geen middelen van eerste keuze: geringe therapeutische breedte en daardoor de
noodzaak tot frequente serumspiegelbepaling.
De keuze is afhankelijk van klinische situatie en leeftijd van de patiënt. Bij zeer ernstige, acute
bronchospastische aandoeningen bij volwassenen kan met theofylline iv in een continu infuus toedienen. Bij
ernstig astma heeft orale toediening van een retardpreparaat de voorkeur.
Parasympathicolytica
Ze remmen de werking van acetylcholine door competitieve blokkade van de muscarinereceptor. Het cGMP
wordt verminderd (mediator bij optreden van bronchoconstrictie). Naast bronchospasmolytisch effect wordt
bronchiale hypersecretie verminderd.
Ipratropium wordt toegepast bij astma en COPD en bij longfunctieonderzoek. Tiotropium wordt toegepast bij de
onderhoudsbehandeling van COPD.
Tiotropium lijkt in klinische studies een groter effect te hebben dan ipratropium op het behoud van longfunctie,
voorkomen van exacerbaties bij COPD en beperkingen van dyspnoe op dagelijks leven.
Keuze van behandeling
COPD: ipratropium of beta-2-sympaticomimeticum.
Tiotropium: ondanks continu gebruik van kortwerkende bronchusverwijders de nachtrust is verstoord.
Corticosteroïden
Corticosteroïden hebben een ontstekingsremmende werking, verminderen de gevoeligheid van
weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren en hebben een stabiliserende invloed
op slijmvliezen, vaatwanden en celmembranen. Het effect bij astma waarschijnlijk door remming van de infiltratie
van ontstekingscellen en aan de vorming van eiwitten die het ontstaan en de afgifte van prostaglandinen en
leukotriënen remmen.
Beclomethason (dipropionaat), budesonide en fluticason zijn glucocortiocoïden die lokaal per inhalatie kunnen
worden toegediend. Fluticason lijkt op grond van het tot nu toe beschikbare onderzoek in lage doseringen op
gewichtsbasis een sterker effect te hebben dan beclometason en waarschijnlijk ook dan budesonide.
Bij een ernstige exacerbatie van astma of COPD is, na symptomatische behandeling met hoge doseringen
bronchusverwijdende middelen, een stootkuur met corticosteroïden aangewezen. Bij status asthmaticus is IV
gebruik van systemische corticosteroïden geïndiceerd.
Tijdens zwangerschap verdient beclomethason de voorkeur.
Bijwerkingen
 Dysfonie door lokale myopathie van musculatuur glottis. Door dosisreductie en gebruik van een
voorzetkamer zullen deze klachten meestal verdwijnen.
 Orale candidiasis: beperkt tot orofarynx. Voorkomen door na iedere inhalatie de mond te spoelen met water.
 Door resorptie via de long en/ of vanuit de orofarynx kunnen systemische effecten optreden (groeivertraging,
veranderingen van endogene cortisolspiegels en botmetabolisme).
Bij kinderen dient de groei tijdens behandeling te worden gevolgd.
Keuze van behandeling
Er is geen voorkeur voor één van de inhalatiecorticosteroïden (beclometason, budesonide, fluticason).
Behandeling met inhalatiecorticosteroïden voor alle patiënten met COPD wordt niet aanbevolen.Bij patiënten met
COPD met astma en/ of atopie in de voorgeschiedenis of zonder voorgeschiedenis van roken is een
proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden aangewezen. Bij subjectieve verbetering na 3 tot 6 maanden
wordt de behandeling voortgezet. Bij frequente exacerbaties (3 per jaar) kan een proefbehandeling met hoge
dosis inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met COPD worden overwogen. Alleen fluticason is voor behandeling
van COPD geregistreerd.
Antileukotriënen
Leukotriënen zijnbelangrijke ontstekingsmediatoren bij de pahtofysiologie van asthma. Cysteïneleukotriënen
binden aan receptoren in de luchtwegen en veroorzaken bronchosconstrictie, slijmsecretie, vaatpermeabiliteit en
mobilisering van eosinofielen. Het effect kan worden opgeheven door remming van de synthese of door blokkade
van de receptor.
Montelukast is als enige geregistreerd in Nederland. Het is een oraal actieve verbinding die zich selectief en met
hoge affiniteit aan de CysLT1-receptor bindt, waardoor bronchodilatatie optreedt. Het geeft een remming van
zowel de vroege als de late reactie op inhallatie-allergenen.
Keuze van behandeling
Als combinatietherapie bij de onderhoudsbehandeling van licht tot matig persisterend astma bij volwassenen en
kinderen die met inhalatiecorticosteroïden en met ‘zo nodig’ gebruik van kortwerkende beta-2-agonisten
onvoldoende onder controle is (stap 3 schema).
Profylaxe van inspanningsastma.
Ze dienen niet als vervanging voor orale of inhalatiecorticosteroïden.
Cromoglicinezuur (en verwante verbindingen)
Cromonen zoals cromoglicinezuur en nedocromil beschermen tegen inspanningsastma en zowel tegen de
vroege als de late astmatische reactie op allergenen. Zij kunnen tevens de toename van hyperreactiviteit
voorkomen en soms verminderen.
Keuze van behandeling
Onderhoudsbehandeling van astma met een anti-inlammatori middel: inhalatiecorticosteroïden, cromoglicinezuur,
nedocromil. Cromoglicinezuur en nedocromil zijn minder eenvoudig in het gebruik en minder effectief dan
inhalatiecorticosteroïden.
Het gebruik van cromonen is beperkt tot specifieke indicaties: matig ernstig astma bij kinderen die vanwege
bijwerkingen geen inhalatiecorticosteroïden kunnen gebruiken, bij steroïdfobie en bij lichte vormen van
seizoengebonden allergisch astma.
Combinatiepreparaten
Combinatiepreparaten zijn eenvoudiger in gebruik en doen de therapietrouw toenemen (?).
Mogelijke combinaties:
 Beta-2-sympathicomimeticum (fenotero, salbutamol) met ipratropium: COPD.
 Langwerkend sympathicomimeticum met inhalatiecorticosteroïd (salmeterol + fluticason, formoterol +
budesonide): onderhoudsbehandleing persisterend astma.
Een combinatiepreparaat dient alleen te worden toegepast indien de benodigde doseringen van verschillende
middelen overeenkomen met die in het combinatiepreparaat. Individuele aanpassing van doseringen is
noddzakelijk.