geestelijke gezondheidszorg: kop van jut of januskop

678
STREVEN SEPTEMBER 2014
BOB COOLS
GEESTELIJKE
GEZONDHEIDSZORG:
KOP VAN JUT OF JANUSKOP?
Toenemende onbeantwoorde noden aan geestelijke gezondheidszorg
maken zich kenbaar in ons dagelijks leven en in de media. De geestelijke gezondheidszorg wordt echter maatschappelijk ondergewaardeerd,
blijft onderontwikkeld en lijkt wel de kop van jut. Een terugblik op de
ontwikkelingen in deze relatief jonge sector onthult zijn verschuivende
ideologische referentiekader en zijn problematische wetenschappelijke
onderbouw. De metafoor van de januskop1 verwijst naar de huidige vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg. Dit is een
scharniermoment dat mogelijkheden biedt om een laagdrempelige en
geïntegreerde geestelijke gezondheidszorg uit te bouwen. Bij een vooruitblik blijkt de zesde staatshervorming een kans om dat doel te bereiken.
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
TERUGBLIK
Krankzinnigheid is zo oud als de mensheid en ook de stigmatisering
van zogenaamde ‘gekken’ is een constante in de geschiedenis. In den
beginne dacht men dat waanzinnigen bezeten waren door boze geesten. Met duiveluitdrijvingen, religieuze en magische rituelen probeerde
men hen hiervan te bevrijden. Ze zwierven rond en als ze te veel onrust
veroorzaakten werden ze weggejaagd of afgezonderd. In de Middeleeuwen werd er met dorpsgekken gespot. Deze ‘zotten’ werden te kijk
gezet als volksvermaak en moesten meelopen in optochten. Thuis, of
indien ze daar verstoten werden in een armenhuis, werden ze aan de
ketting gelegd. In de steden werden ze vanaf het begin van de dertiende
eeuw opgevangen in gasthuizen voor arme zieken. Maar als ze te agressief waren of te veel heisa maakten zonderde men ze af in dolhuizen.
Dat waren kleine gevangenissen voor ‘dolle’ mensen. Ze werden bewaakt door gewone gevangenen, want echte cipiers had men er niet
voor. Wat later werden ze gegroepeerd in grotere asielen.
Uniek op de wereld is de gezinsopvang in Geel die ontstond vanuit
de verering van de Heilige Dimpna. Families kwamen er met hun krankzinnige familielid op bedevaart, maar als de wonderbaarlijke genezing
uitbleef lieten ze hem of haar gewoon achter. Boeren vingen ze op, gaven hen kost en inwoning en schakelden hen in op de boerderij. Daarnaast waren er nog enkele religieuze congregaties zoals de broeders
Alexianen, die geesteszieken beschermden en opnamen in hun gemeenschapsleven. Samen met dokter Guislain nam kanunnik Triest van de
Broeders van Liefde te Gent in het begin van de negentiende eeuw het
initiatief om de opvang van de krankzinnigen te verbeteren. Maar over
het algemeen ontmoetten deze mensen tot 1850 overwegend intolerantie, demonisering, uitsluiting en wreedheid.
Toch bestond al vanaf de Griekse Oudheid een medische visie op de
al dan niet verstoorde gemoedstoestand van mensen, afhankelijk van
het (on)evenwicht tussen vier lichaamssappen: bloed, gele gal, zwarte
gal en slijm. Mensen werden grofweg ingedeeld in vier temperamenten
naargelang het overheersende sap. Aandoeningen waren het gevolg van
een teveel of tekort aan bepaalde sappen. De sappentheorie werd door
Hippocrates geïntroduceerd en door Galenus verder uitgebouwd. Deze
theorie werd pas halverwege de negentiende eeuw definitief weerlegd.
Krankzinnigheid was in deze visie dus al een somatische ziekte. De
medische benadering van krankzinnigheid – de psychiatrie als afzonderlijke discipline – ontstond pas aan het einde van de negentiende eeuw
en verbreedde zich nog in de loop van de twintigste eeuw dankzij de
inbreng van andere disciplines zoals de klinische psychologie en de sociologie. Het wetenschappelijk statuut van de geestelijke gezondheids-
679
680
STREVEN SEPTEMBER 2014
zorg blijft echter problematisch tot op heden. Veel behandelprogramma’s
halen de ‘evidence based’ normen van de positieve wetenschappen niet. Deze
strenge eisen, gebaseerd op een statistische benadering met (controle)groepen,
bieden echter onvoldoende garanties voor werkzaamheid in de praktijk, die
een meer individuele en persoonsgerichte benadering vergt.
In de geschiedenis van de Belgische geestelijke gezondheidszorg
kunnen we drie mijlpalen aangeven: 1) De krankzinnigenwet van 1850;
2) De overdracht van justitie naar volksgezondheid honderd jaar later
en 3) De introductie van netwerken bij de aanvang van de eenentwintigste eeuw.
Na de vorming van de Belgische staat in 1830 zorgden diverse wantoestanden ervoor dat er behoefte kwam aan een wet waarmee de gedwongen opname (‘collocatie’) van geesteszieken werd geregeld. Dat
werd de Krankzinnigenwet van 1850. Men begon grote instellingen te
bouwen waarin krankzinnigen werden samengebracht en bewaard. Men
beschikte over zeer weinig of geen behandelingsmogelijkheden en
zorgde vooral voor een veilige omgeving. Zoals nu nog te zien is in het
Museum dr. Guislain te Gent2 , werd met de beste bedoelingen geëxperimenteerd met allerlei originele, maar soms gruwelijke technieken om
mensen tot rust te brengen (ijskoude douches, bloedtransfusies, dwangbuizen, draaistoelen, enzovoort). Het waren vooral religieuzen die het
initiatief namen tot deze gestichten, maar ook de overheid bouwde enkele grote instellingen (bijvoorbeeld in Rekem, Geel en Antwerpen). In
de nasleep van de Eerste Wereldoorlog werden ambulante Dispensaria
voor Geesteshygiëne opgericht, waarin psychiaters en sociaal assistenten zich bekommerden om getraumatiseerde soldaten die moeilijk reïntegreerden in hun gezin.
Kort na de Tweede Wereldoorlog, in 1948, besliste de overheid de grote
instellingen over te hevelen van Justitie naar Volksgezondheid. Een waaier
aan nieuwe behandelingsmogelijkheden werd ontwikkeld. In het midden van de twintigste eeuw werden de eerste antipsychotische geneesmiddelen ontdekt, waardoor mensen niet langer moesten worden opgesloten. De behandeling van geesteszieken wordt vanaf 1953 terugbetaald
door de overheid (RIZIV). In de klinische praktijk worden psychotherapieën toegepast. De gestichten worden psychiatrische ziekenhuizen, die
vanaf 1963 moeten voldoen aan erkenningsnormen. Ziekenzalen worden
vervangen door afdelingen voor de behandeling van specifieke stoornissen of doelgroepen. In 1971 worden ook kinderpsychiatrische afdelingen
erkend. Er komt een onderscheid tussen chronische en acute behandelafdelingen. Deze laatste krijgen extra therapeutisch personeel. Halverwege de jaren zeventig start men met vormen van dag- of nachthospitalisatie en met psychiatrische afdelingen binnen algemene ziekenhuizen. In 1975 worden de relatief kleine Dispensaria voor Geesteshygiëne
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
omgevormd tot multidisciplinaire ambulante Centra voor Geestelijke
Gezondheidszorg. Eind jaren zeventig worden ze door een staatshervorming van de federale overheid overgedragen naar de gemeenschappen. In de tweede helft van de twintigste eeuw is er een enorme groei en
differentiatie van zorgvormen. De psychiatrie wordt actiever buiten het
psychiatrische ziekenhuis en verbreedt zich geleidelijk tot een
gemeenschapsgerichte geestelijke gezondheidszorg, waarin naast artsen ook andere beroepsgroepen worden betrokken.
De ambitie om de geestelijke gezondheidszorg maatschappelijk te
integreren en uit te bouwen in netwerkorganisaties wordt bemoeilijkt
door de versnippering van bevoegdheden tussen de federale overheid
en de gemeenschappen. In 2000 krijgt de geestelijke gezondheidszorg
een juridische basis in de ziekenhuiswet. Een aanloop daartoe werd reeds
genomen met de eerste verplichte reconversie in 1990. Door deze
omschakeling van psychiatrische bedden naar nieuwe voorzieningen
buiten het ziekenhuis worden plaatsen voor beschut wonen en psychiatrische verzorgingstehuizen gecreëerd in de gemeenschap. De
reconversie wordt later ook op vrijwillige basis mogelijk, waardoor een
geleidelijk proces van omschakeling ontstaat. In 1990 starten tevens de
provinciale overlegplatforms voor geestelijke gezondheidszorg3 waarin
actoren worden uitgenodigd tot samenwerking.
De eerste grootschalige experimenten met regionale netwerken starten pas in 20114 vanuit een organisatiemodel dat vijf functies omvat: 1)
Promotie, preventie, vroegdetectie én -interventie die aansluiten op de
eerstelijns gezondheidszorg; 2) Mobiele behandelteams die 7 dagen per
week 24 uur per dag bereikbaar zijn, zowel voor acute en chronische
problemen; 3) Rehabilitatieteams voor maatschappelijke (re)integratie
via leren, werken, wonen en vrije tijd; 4) Residentiële opname indien
echt onvermijdelijk, met observatie, behandeling en nazorg; 5) Specifieke thuisvervangende woonvormen en zorg aan huis.
Verschuivende denkkaders en praktijken
De ontwikkeling van de Belgische geestelijke gezondheidszorg is schematisch weer te geven in vier periodes, te onderscheiden met de hierboven beschreven mijlpalen en gekenmerkt door een specifieke positie en
bejegening van personen met psychische problemen vanuit een dominant referentiekader. Die ideologische denkkaders lijken de samenleving een houvast te bieden en dragen bij tot de sociale ordening. Maar
voor de mensen met psychische problemen zelf zijn ze niet altijd ondersteunend en houden ze ook bedreigingen en vrijheidsbeperkingen in.
Stigmatisering weeft een rode draad van discriminatie doorheen deze
geschiedenis.
681
682
STREVEN SEPTEMBER 2014
tijd
positie
bejegening
kader
locatie
bedreiging
|
isolatie
afzonderen
magie/
dolhuis
demonisering
religie
1850
concentratie
bewaren
justitie
gesticht
criminalisering
differentiatie
behandelen
gezondheid
ziekenhuis
medicalisering
integratie
samenleven
welzijn/
herstel
netwerken
commercialisering
1950
2000
|
Tabel: De ontwikkeling in het denken en omgaan met psychische problemen
De oude denkkaders blijven nog steeds in mindere of meerdere mate
aanwezig en werken nog steeds door. Nog altijd wordt, ook in ons land,
nog wel eens een uit de hand gelopen duiveluitdrijving gesignaleerd.
En dat nog steeds een duizendtal geïnterneerden in Belgische gevangenissen verblijft zonder aangepaste behandeling, illustreert de onterechte
criminalisering van psychische problemen. Pas in mei 2014 werd in Gent
het eerste forensisch psychiatrische centrum voor geïnterneerden geopend. Zij vormen een restgroep die met grote vertraging de overstap
van justitie naar volksgezondheid maakt.
De medische benadering van geestelijke problemen heeft heel wat
psychisch leed verlicht. Maar de medicalisering heeft ook nadelen. Gewone gedragingen worden vlugger als een stoornis gediagnosticeerd
en leiden tot overmatig medicatiegebruik. Psychofarmaca worden vaak
te snel genomen en hebben onderschatte nevenwerkingen. Na de medicatie voor het hartvaatstelsel (cholesterolverlagende middelen) vormt
medicatie voor het zenuwstelsel (antidepressiva en antipsychotica) de
grootste uitgavenpost in België: goed voor ongeveer een half miljard
euro (RIZIV jaarverslag, 2012) en daarmee situeren we ons in de wereldtop.
Eind vorige eeuw waarschuwde de Nederlandse filosoof Hans Achterhuis voor een markt van welzijn en geluk. De vermarkting van de
gezondheidszorg werd een doelbewuste neoliberale politieke keuze in
Nederland. Ook in België is de commercialisering van de geestelijke
gezondheidszorg merkbaar en blijkt de betaalbaarheid ervan voor zwakkere sociaaleconomische groepen een toenemend probleem.
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
Van behandeling en zorg naar rehabilitatie en herstel
Naast de klassieke psychiatrische behandeling ontwikkelde zich in de
tweede helft van de vorige eeuw de rehabilitatiebenadering, mede onder invloed van drie maatschappelijke bewegingen: 1) De anti-psychiatrie met haar scherpe kritiek op de medicalisering, 2) De deïnstitutionalisering die ‘small is beautiful’ propageerde als alternatief voor de
te grote en ziekmakende instellingen; 3) De empowerment, die in het verlengde van de mensenrechtenbeweging opkwam voor de stem van de
zwakkere. Vanuit de rehabilitatievisie worden mensen met ernstige en
langdurige psychische problemen niet langer behandeld om te genezen. Ze worden beschouwd als mensen met psychische en gedragsmatige
beperkingen voor wie, mits aangepaste psychosociale zorg, een goede
kwaliteit van leven kan worden gegarandeerd. Rehabilitatie vergt zowel een integratie-inspanning van de persoon als een engagement van
de samenleving. Het besef is gegroeid dat psychiatrische patiënten eigenlijk gewone burgers zijn die recht hebben om volwaardig te functioneren in deze samenleving. Niet zozeer de patiënt als zieke staat centraal, maar wel het zoeken naar aangepaste vormen van samenleven
met mensen met beperkingen.
In het verlengde van de rehabilitatiefilosofie ontwikkelde zich vanuit patiëntenorganisaties ook in Vlaanderen de herstelbeweging5 . Bij
herstel houdt de persoon met psychische beperkingen zelf de regie over
zijn leven. Hij is niet meer afhankelijk van zijn hulpverlener, maar overlegt met hem op gelijkwaardige basis. Het herstelconcept moet een einde
maken aan de naargeestige sfeer in instellingen en aan afstandelijk gedrag van hulpverleners. Herstel wordt belemmerd door de symptomen,
de stigmatisering in de maatschappij, autoritair gedrag van medewerkers en de overwegend op het ziekenhuis gerichte organisatie van de
geestelijke gezondheidszorg. Herstel is één woord met twee betekenissen: klinisch herstel met als mogelijk resultaat afname van de symptomen én persoonlijk herstel als proces, waaruit een relatie met de eventueel overblijvende symptomen ontstaat. Centraal in deze benadering
staat het pogen een bevredigend en zinvol leven op te bouwen via de
dialoog tussen de betrokken persoon, zijn hulpverlener en relevante personen uit de omgeving.
Een vergelijking met de maatschappelijke bejegening van mensen
met een lichamelijke handicap is verhelderend. Ook zij werden aanvankelijk geïsoleerd en gemarginaliseerd. Maar door extra inspanningen
van henzelf, hun familie, vrienden en de omgeving wordt men nu beter
opgenomen in de samenleving. Medische expertise is hierbij noodzakelijk, zeker in de beginfase, maar komt uiteindelijk steeds meer op de
achtergrond te staan. Veel belangrijker zijn de psychosociale en prakti-
683
684
STREVEN SEPTEMBER 2014
sche ondersteuning waardoor personen met beperkingen in een aangepaste omgeving kunnen werken en wonen. Voor mensen met een lichamelijke handicap heeft de overheid bijvoorbeeld de toegankelijkheid
van gebouwen verbeterd en de wetgeving versoepeld om hen gemakkelijker aan werk of een woning te helpen. De financiële ondersteuning
verschuift van een aanbodgericht naar een vraagvolgend systeem waarbij
de cliënt zelf na overleg bepaalt en betaalt wat hij nodig heeft. Ook mensen met psychische beperkingen willen erkend worden als autonome
burgers. Ze willen niet betutteld worden door hulpverleners. Ze wensen niet als patiënt centraal te staan in de zorgomgeving, maar wel als
collega, als buur, als vriend gelijkwaardig samen te leven in de maatschappij. Als de samenleving daartoe bereid is, dan moet ze daar de
noodzakelijke ruimte, middelen en wetgeving voor creëren.
VOORUITBLIK
Toenemende vraag
In België beschikken we over weinig gegevens aangaande de mate waarin psychische problemen voorkomen. In een eerste grootschalig onderzoek (Bruffaerts e.a., 2011), uitgevoerd in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie, werden 2.419 volwassen Belgen geïnterviewd. Daaruit blijkt dat ruim een kwart van de volwassen bevolking in
zijn of haar leven kampt met een psychiatrische stoornis, maar dat het
vaak (te) lang duurt alvorens men professionele hulp zoekt. Voor kinderen, jongeren en ouderen hebben we geen vergelijkbare epidemiologische data, maar moeten we ons baseren op vragenlijstonderzoeken
die ook een idee geven van de psychische gezondheid en de zorgvraag
(Buffel e.a., 2014). Zo blijkt er in de laatste decennia een geleidelijke toename van het aantal mensen met depressieve symptomen: momenteel
is bijna 1 op de 10 Vlamingen depressief.
Ernstige psychische stoornissen (zoals psychosen en persoonlijkheidsstoornissen) vormen in ons land de belangrijkste oorzaak van invaliditeit. In 15 jaar tijd (van 1997 tot 2011) nam het totaal aantal invaliden toe
met 57%, terwijl de categorie ‘invaliden omwille van een psychische
stoornis’ in diezelfde tijdsspanne verdubbelde van 47.507 naar 92.899.
Psychische invaliditeit vertegenwoordigt een derde van het totale aantal invaliden. Na de ziekten van het bewegingsstelsel-en-bindweefsel
en de hart- en vaatziekten is het de grootste categorie en tevens de snelste stijger (RIZIV jaarverslag, 2012).
Wat betreft psychische gezondheid scoort Vlaanderen iets beter dan
Brussel en Wallonië. België als geheel haalt gelijkaardige scores als haar
buurlanden. Toch bevindt België zich wat betreft suïcides op de tweede
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
plaats in de Europese rangschikking na Finland (Oost-Europa buiten
beschouwing gelaten). Onderzoekers wijten dit onder andere aan het
minder vlug hulp zoeken en tevens aan een minder toegankelijk aanbod voor geestelijke gezondheidszorg in vergelijking met de ons omringende landen (Buffel e.a., 2014).
Onevenwichtig aanbod
In België wordt 10,2% van het nationaal product gespendeerd aan gezondheidszorg, hiervan gaat slechts 6,2% naar geestelijke gezondheid
(Hermans e.a., 2012). Het ziekenhuisaanbod is nog altijd dominant. België staat op de tweede plaats in de wereld – na Japan – wat betreft het
aantal psychiatrische ziekenhuisbedden per 100.000 inwoners. Van
medio jaren zeventig tot 1990 trad er een verschuiving op van het aantal
bedden van de psychiatrische ziekenhuizen naar de algemene ziekenhuizen. Dankzij de reconversies werden sinds 1990 minder dure plaatsen voor beschut wonen en in psychiatrische verzorgingstehuizen gecreëerd. Het totaal aantal bedden én plaatsen in ons land (ongeveer
26.500) is steeds ongeveer gelijk gebleven aan het aantal psychiatrische
ziekenhuisbedden van ruim veertig jaar geleden. Toch werd in die periode het aantal psychiatrische ziekenhuisbedden gaandeweg met 42%
verminderd tot 15.503, ten voordele van 3.742 bedden in algemene ziekenhuizen, 3.916 plaatsen beschut wonen en 3.280 plaatsen psychiatrische verzorgingstehuizen (cijfers m.b.t. de toestand in 2010. Bron: Federale Overheidsdienst, 2013).
De reconversies vallen de eerstkomende jaren waarschijnlijk stil. Na
de staatshervorming (die inging op 1 juli 2014) zijn deze immers niet
meer mogelijk, tenzij er nieuwe akkoorden worden gesloten tussen de
federale en gemeenschapsoverheden. Wellicht zullen ziekenhuizen extra
inzetten op de reeds vermelde 107 experimenten om hun bedden om te
zetten in meer gedifferentieerde zorgvormen. Om de momenteel lopende
experimenten mogelijk te maken werden in totaal 1.033 bedden ‘bevroren’; de financiële middelen worden op een andere wijze (bijvoorbeeld
via een mobiel team) ingezet.
Maar het zorgaanbod blijft behoorlijk onevenwichtig. Evenwichtige
zorg impliceert volgens de Wereldgezondheidsorganisatie goedkope en
zeer toegankelijke eerstelijnsgezondheidszorg en relatief weinig dure
residentiële gespecialiseerde zorg. De huidige situatie in België is net
omgekeerd: het overgrote aanbod zit in en het meeste geld gaat naar de
psychiatrische ziekenhuizen, veel minder naar de psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen, beschut wonen en psychiatrische
verzorgingstehuizen, nog minder naar de ambulante Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg en zo goed als niets naar structurele eerstelijns
685
686
STREVEN SEPTEMBER 2014
geestelijke gezondheidszorg. In België kan dus nog een behoorlijk aantal psychiatrische ziekenhuisbedden worden afgebouwd ten voordele
van meer ambulante en in de samenleving geïntegreerde zorg. Misschien
moeten we ons inspireren op het huidige Nederlandse bestuurakkoord
waarin met de sector werd afgesproken om het beddenaantal binnen
twee jaar met één derde te reduceren? Beddenreductie is geen doel op
zich. Er moeten voldoende garanties zijn voor een gedifferentieerd en
goed uitgebouwd ambulant alternatief. Maar dat ambulante aanbod blijft
ondermaats. Hoewel de twintig Vlaamse Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg in 2013 ongeveer 56.000 cliënten behandelden, blijven
ze kampen met onverantwoord lange wachttijden.
Het aanbod van de professionele hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg is weinig transparant en geraakt slechts moeizaam op
een evenwichtige wijze georganiseerd. Ondanks de vaak gehoorde klacht
over het tekort aan psychiaters en het te verwachten gebrek aan huisartsen, neemt België volgens de Wereldgezondheidsorganisatie de derde
plaats in qua aantal psychiaters en huisartsen per 10.000 inwoners. De
medische disciplines zouden selectiever en doelgerichter moeten worden ingezet in de geestelijke gezondheidszorg. Huisartsen en psychiaters zijn nu vrij gemakkelijk toegankelijk en hun prestaties worden grotendeels terugbetaald, maar consultaties bij een psycholoog of psychotherapeut niet. Wellicht verandert dit met de begin dit jaar goedgekeurde
wet op de erkenning van klinisch psychologen en van de psychotherapie.
Patiëntenorganisaties worden nog te weinig gehoord omdat ze vrij
zwak georganiseerd zijn. Op Vlaams niveau kregen ze een bescheiden
plek in het Vlaams Patiëntenplatform6 . Patiëntenparticipatie in de geestelijke gezondheidszorg stelt tot op heden nog maar weinig voor. Toch
wordt, mede dankzij de herstelbeweging, ervaringsdeskundigheid
steeds meer gewaardeerd en onderbouwd met vormingsprogramma’s
(Tambuyzer, De Coster & Van Audenhove, 2012).
Klein duimpje en de reus
De geestelijke gezondheidszorg werd tot op heden in ons land vooral
vanuit de federale overheid aangestuurd en wel vanuit een complex en
verouderd beleidskader dat steeds verder werd aangevuld met regels
en uitzonderingen. De erkenning en financieringswijze voor ziekenhuisafdelingen is achterhaald en beantwoordt niet meer aan de realiteit op
de werkvloer. Met pilootprojecten probeerde de overheid het aanbod
verder af te stemmen op nieuwe zorgnoden. Maar al te vaak blijven
deze nieuwe initiatieven steken in een pilootfase en komt er geen structurele integratie. Na een lange aanloop gingen in 2011 de 107 experi-
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
menten van start. Ondanks het gemeenschappelijke kader met vijf functies (zie hoger), werden ze regionaal zo verschillend ingevuld dat het
straks voor de overheid een haast onmogelijke opdracht wordt om ze te
integreren in de netwerken waarvan men droomt. De experimenteerperiode – die opnieuw veel langer duurt dan voorzien – wordt bovendien doorkruist door de nieuwe staatshervorming die de bevoegdheden grondig herschikt. De federale overheid, de belangrijkste financier
van de experimenten, wordt hierdoor erg verzwakt en lijkt steeds meer
op een reus op lemen voeten.
Het Vlaamse beleid voor geestelijke gezondheidszorg had tot op heden veel weg van klein duimpje: er waren grote ambities die niet konden worden waargemaakt. De zesde staatshervorming die een feit is
geworden, biedt kansen om daar verandering in te brengen. De overlegplatforms, de psychiatrische verzorgingstehuizen, het Beschut Wonen
en de revalidatieconventies worden overgedragen aan de gemeenschappen. Alleen de erkenning van de zorgberoepen en de financiering van
de ziekenhuizen blijven een federale bevoegdheid. Hierdoor moet het
Vlaamse beleid voor geestelijke gezondheidszorg, dat nu bijna uitsluitend de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg regelt, grondig worden herdacht en uitgebreid. Maar met de bevoegdheidsoverdracht komen niet de volledige budgetten over en dat leidt tot ernstige problemen.
Psychische beperking of handicap
In plaats van te spreken over psychiatrische patiënten, pleiten we vanuit de herstelvisie voor het gebruik van de term ‘mensen met een psychische beperking of handicap’. Zij kampen immers met een
kwetsbaarheid die aanleiding geeft tot moeilijkheden die zich niet noodzakelijk permanent voordoen. Soms ontwikkelen deze kwetsbaarheden
zich tot psychische stoornissen die met gezondheidszorg behandeld en
genezen kunnen worden. In andere gevallen – zoals mensen die in Beschut Wonen of Psychiatrische Verzorgingstehuizen verblijven – is genezing niet (meer) mogelijk en is begeleiding vanuit een orthopedagogisch kader noodzakelijk. Hierbij ligt de nadruk op het uitbouwen en
onderhouden van een sociaal netwerk en is de medisch-psychiatrische
opvolging veeleer ondersteunend. Zorg-, woon- en werkfuncties worden geïntegreerd. Dit vereist een intense samenwerking met onder andere huisvestingsmaatschappijen en arbeidsinitiatieven. De zorg voor
deze mensen met een psychische handicap kan beter worden aangestuurd vanuit een welzijnsperspectief, concreet vanuit het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH). dan vanuit een gezondheidszorgperspectief. De verschuiving van het psychiatrische naar
687
688
STREVEN SEPTEMBER 2014
het welzijnsdenken draagt bij tot de demedicalisering van hun problematiek en ondersteunt de mogelijkheden tot herstel.
Psychiatrische ziekenhuizen blijven noodzakelijk voor de gespecialiseerde behandeling van ernstige en complexe psychiatrische aandoeningen. Maar ze kunnen verminderen in omvang, hun middelen flexibeler inzetten en integreren in lokale netwerken voor algemene gezondheidszorg. Elk algemeen ziekenhuis zou moeten beschikken over een
psychiatrische afdeling en een psychologisch aanbod voor diverse psychosomatische problemen. Een uitbreiding van het ambulante aanbod
voor geestelijke gezondheidszorg is noodzakelijk om escalatie van problemen en opnames te voorkomen.
Het einde van de categoriale geestelijke gezondheidszorg
De geestelijke gezondheidszorg als afzonderlijke sector moet worden
opengebroken. Ze moet worden geïntegreerd in alle gezondheids- en
welzijnsvoorzieningen, te beginnen op de eerste lijn. In elke groepspraktijk voor huisartsen en in elk wijkgezondheidscentrum zou een
eerstelijnspsycholoog deel moeten uitmaken van het team. Terwijl in
Nederland eerstelijnspsychologen al ruim vijfentwintig jaar samenwerken met huisartsen, lopen hierover momenteel in Vlaanderen nog maar
de eerste pilootprojecten. De expertise voor geestelijke gezondheidszorg
kan beter worden ingezet in diverse welzijnssectoren zoals de thuislozenzorg, de bijzondere jeugdzorg, de ouderenzorg, de gehandicaptenzorg, het forensisch welzijnswerk en de arbeidssector, om de nodige
psychologische begeleiding, of ten minste vorming en ondersteuning
van het personeel te garanderen. Een krachtigere psychiatrische zorg
aan huis, in nauwere samenwerking met de huisarts en andere thuiszorgwerkers, is noodzakelijk.
Gezondheid veronderstelt geestelijke gezondheid en de zorg daarvoor impliceert zowel het voorkomen van psychische problemen als
het bevorderen van psychisch welbevinden. Gezond gedrag veronderstelt een levensstijl met een preventieve reflex die men zich eigen moet
maken en onderhouden. In die zin is preventie een grondhouding die
in alle maatschappelijke sectoren relevant is en beleidsmatig moet worden gestimuleerd. Preventieve gezondheidszorg en gezondheidspromotie zijn geen wereld op zich, maar maken integraal deel uit van
alle maatschappelijke sectoren en moet aansluiten op het hulpverleningsaanbod.
Gezondheidspromotie en preventie van psychische problemen zijn
niet alleen een taak voor professionele gezondheidswerkers, maar een
gezamenlijke verantwoordelijkheid. Dat bewustzijn dringt steeds meer
door in sectoren zoals arbeid, onderwijs, welzijnszorg, enzovoort. Di-
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG
verse overheids- en private organisaties vragen aandacht voor geestelijke gezondheid. Voor enkele thema’s werden door de Vlaamse overheid actieplannen uitgevoerd: al zo’n vijfentwintig jaar voor verslaving
en een tiental jaar voor suïcide. Recenter werden ook programma’s ontwikkeld voor bijvoorbeeld depressie, eetstoornissen, psychose, kinderen van ouders met psychiatrische problemen.
SLOTBESCHOUWING
Het Vlaamse beleid voor geestelijke gezondheid is ambitieus, maar
maakte tot op heden haar intenties onvoldoende waar. Ondanks de
overheidsinspanningen kan het aanbod de vraag niet volgen. Net zoals
in andere zorgsectoren wordt de betaalbaarheid een grote hindernis.
Eerder (Cools, 2009) signaleerden we reeds de toenemende commercialisering van de residentiële en ambulante geestelijke gezondheidszorg.
De media schonken begin dit jaar veel aandacht aan de toewijzing
van het beheer van het nieuwe forensisch psychiatrische ziekenhuis in
Gent aan Franse groep Sodexo en partners. Minder opvallend was de
opening in 2013 van de eerste Vlaamse privékliniek voor verslavingszorg in Brasschaat7 . In de ambulante sector is de commercialisering echter al bezig sinds begin de jaren negentig via internationale groepen
zoals POBOS, ICAS of ISW-Limits (een spin-off van KU Leuven)8 . Daarnaast is er de opvallende toename van allerhande privé(groeps)praktijken voor psychotherapie.
Tegenover dit relatief dure private zorgaanbod zijn er de overheidsgesubsidieerde ambulante Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg,
die betaalbaar zijn (in principe 11 euro per consultatie) maar die kampen met wachttijden van soms langer dan een jaar! Als reactie hierop
werd in 2010 in Antwerpen gestart met een professioneel vrijwilligersinitiatief Therapeuten voor Jongeren9 . Het zorgt voor onmiddellijk toegankelijke, kortdurende, kostenloze en anonieme therapie voor jongeren tussen de tien en twintig jaar. Het initiatief krijgt navolging in Ronse,
Gent, Mechelen, de Kempen en Eindhoven. Het doet denken aan het
ontstaan in de jaren zestig van Teleonthaal: nog altijd de meest kostenefficiënte en laagdrempelige zorgvorm met groot bereik. Tejo legt wel
meer nadruk op de professionele opleiding van haar vrijwilligers.
De geestelijke gezondheidszorg heeft zich in de afgelopen decennia
geprofessionaliseerd en geprofileerd. Dat heeft geleid tot een betere
wetenschappelijke verantwoording en een hogere kwaliteit van de zorg,
maar ook tot een verkokering in de eigen sector. Vermaatschappelijking van de zorg betekent meer inzetten op intersectorale samenwerking en beter benutten van de krachten in de samenleving onder andere
689
690
STREVEN SEPTEMBER 2014
door ruimte te geven aan de herstelmogelijkheden van mensen met psychische beperkingen, door zorgnetwerken te creëren en vrijwilligers in
te zetten. Er is nood aan coördinatie en integratie zowel op het vlak van
promotie, preventie en zorg. De experimenten in het kader van artikel
1074 en vooral de zesde staatshervorming bieden een kans om daar werk
van te maken.
Literatuur
Ronny Bruffaerts, Anke Bonnewyn en Koen Demyttenaere (red.), Kan geestelijke gezondheid worden gemeten? Psychische stoornissen bij de Belgische bevolking, Acco, Leuven, 2011.
Veerle Buffel en Elien Colman, ‘Fit in het hoofd? De geestelijke gezondheid van de Vlaming onderzocht’, in Marc Callens, Jo Noppe en Lieve Vanderleyden, (red.) De sociale
staat van Vlaanderen 2013, Studiedienst van de Vlaamse Regering, Brussel, 2013, blz. 137176.
Bob Cools, ‘Commercialisering geestelijke gezondheidszorg: bedreiging of kans?’, in Sociaal, jrg. 30, nr. 1, 2009, blz. 7-11.
Marc Hermans, Nele De Witte en Geert Dom, ‘The State of Psychiatry in Belgium’ in
International Review of Psychiatry, jrg. 24, nr. 4, 2012, blz. 286-294.
Else Tambuyzer, Iris De Coster en Chantal Van Audenhove, ‘Ervaring met ervaringsdeskundigheid’, in Tijdschrift Klinische Psychologie, jrg. 42, nr. 2, 2012, blz. 98-104.
Rik Van Nuffel, ‘De zorg voor de geestelijke gezondheid in Vlaanderen’, in VVGG (red.),
Omgaan met geestelijke gezondheidsproblemen voor overheden en organisaties, Politeia, Brussel,
2014.
[1]
Janus behoort tot de oudste goden uit de Romeinse mythologie. Hij is de god van
de doorgang, van het begin en het einde, van het openen en sluiten. Daarom draagt
ook de maand januari zijn naam. Janus werd afgebeeld als een man met twee gezichten. De mythen noemen Janus als stichter van het maatschappelijke leven en
van de maatschappij.
[2]
www.museumdrguislain.be
[3]
www.overlegplatformsggz.be
[4]
www.psy107.be
[5]
Zie onder andere www.hersteldag.be
[6]
www.vlaamspatiëntenplatform.be
[7]
www.actiononaddiction.be
[8]
www.pobos.be; www.icas.be; www.iswlimits.be
[9]
www.tejo.be