Intakeformulier Koningin Julianaschool

Aan de ouder(s) van …………………………………..
Onze school is een moderne basisschool die graag de verantwoordelijkheid
op zich neemt voor de leer- en gedragsontwikkeling van uw kind in de leeftijd
van 4 – 12 jaar. Wij zijn als schoolorganisatie toenemend in staat een integrale
leerlingenzorg te bieden, wat inhoudt dat wij de leer- en gedragsontwikkeling
van alle kinderen goed willen ondersteunen en begeleiden waar nodig.
Goede begeleiding en ondersteuning is van invloed op het welbevinden en
goed functioneren van kinderen op de basisschool. Het is immers de
bedoeling dat uw kind niet alleen veel dingen leert, maar bovendien een
plezierige basisschoolperiode heeft.
Het is voor ons onderwijs en de begeleiding van groot belang, dat wij vanaf
het begin van de basisschoolloopbaan zijn geïnformeerd over de
ontwikkeling van uw kind en mogelijke risicofactoren.
Wij verzoeken u de vragenlijst digitaal in te vullen en voor de start van de
wenperiode te mailen naar de groepsleerkracht van uw kind:
[email protected]
Met vriendelijke groet,
Het team van de Koningin Julianaschool
Myrte van Staalduinen
Tessa van Malkenhorst
 Leerlinggegevens
Naam:_______________________________
Geboortedatum:_____________________
Schooljaar:___________________________
Jongen
Meisje
Bezoekt / bezocht uw kind een peuterspeelzaal/kinderdagverblijf? Ja/nee
Zo ja, welke:_________________________________________________



Geeft u toestemming om contact op te nemen?
Ja/nee
Wilt u deze vragenlijst mondeling toelichten?
Ja/nee
Wilt u voor uw kind op school start eerst een gesprek met de intern
begeleider? (zorgcoördinator)
Ja/nee
 Ouders / gezin
o
Hoe is de samenstelling van het gezin?
o
Heeft uw kind ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt?
(ongeluk, sterfgeval, ziekenhuisopname, verhuizing, echtscheiding,
ernstige ziekte van ouder(s)/familielid)
Zo ja, welke?
Is er in de naaste familie sprake van:
-
Moeilijkheden met lezen en/of spellen (dyslexie)
Moeilijkheden met rekenen (dyscalculie)
Moeilijkheden met de motoriek
(dyspraxie of hypermobiel)
Autisme
Hoogbegaafdheid
ADHD
nee/ja, bij…….
nee/ja, bij……
nee/ja, bij…….
nee/ja, bij…….
nee/ja, bij…….
nee/ja, bij…….
 Algemene ontwikkelingsaspecten
Zijn er opvallende zaken te noemen met betrekking tot:
 Zwangerschap

Geboorte

Peutertijd

Heeft uw kind ooit specialistische hulp gehad? Zo ja, kunt u vermelden welke
hulp?
(bijv. fysiotherapeut, logopedist, kinderarts, motorisch remedial teacher,
neuroloog, kinder- en jeugdpsychiater, maatschappelijk werker, andere
specialist)

Heeft uw kind bepaalde allergieën? Zo ja, op welke manier kan de school
daar rekening mee houden?

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, kunt u vermelden welke en wat de school
daarvan moet weten?

Heeft uw kind een handicap? Zo ja, op welke manier kan de school daar
rekening mee houden?







Eet en drinkt uw kind goed?
Kan uw kind zelfstandig eten en drinken?
Slaapt uw kind goed?
Is uw kind zindelijk zowel ’s nachts als overdag?
Kan uw kind zelfstandig naar het toilet?
Kan uw kind zichzelf zelfstandig aan- en uitkleden?
Is uw kind gewend om bij iemand te spelen?
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Ja/nee
Als u bij de bovenstaande vragen met ‘nee’ heeft geantwoord, geef dan hieronder
een toelichting.
 Opvoeding
Zijn er dingen in de opvoeding waar u regelmatig tegenaan loopt?
Heeft u weleens hulp gezocht bij het opvoeden? (zo ja, bij wie)
 Motorische ontwikkeling
Welke opvallende zaken kunt u noemen met betrekking tot:
o
De grofmotorische ontwikkeling (bewegen in babytijd, kruipen, leren
lopen, steppen, fietsen)
o
De fijnmotorische ontwikkeling (oog-handcoördinatie, tekenen,
kleuren, puzzelen, knoopjes vastmaken, gebruik van bestek)
Vertoont uw kind een eerste aanzet tot voorkeurshand?
Links/rechts
Botst en/of valt uw kind vaak?
Ja/nee
Hoe beweegt uw kind zijn/haar lichaam?
Soepel/ weinig soepel/ houterig
 Zintuigelijke ontwikkeling
Zijn er bij uw kind bijzonderheden (geweest) met betrekking tot:
o
Ogen en het gezichtsvermogen / Oren en het gehoor
 Cognitieve ontwikkeling
Streep door wat niet van toepassing is.
Mijn kind is bezig met:
 Rennen/fietsen/hollen
 Televisie kijken
 Bouwen met blokken, Lego, K’nex
 Puzzelen, denkspelletjes
 Knippen, plakken, kleuren
 Fantasiespel, rollenspel
 Buiten spelen
 Gezelschapsspelletjes
 Liedjes zingen, naar muziek luisteren
 Bekijken van een prentenboek
 Luisteren naar een verhaal
 Zelf lezen
 Computerspelletjes
Mijn kind:
- kan intensief met iets bezig zijn
- werkt of speelt geconcentreerd
- is snel ontmoedigd als iets niet lukt
- verveelt zich gauw
- maakt af waar hij/zij mee begonnen is
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nee
Nee
Nee
Nee
Nee
Soms
Soms
Soms
Soms
Soms
o
Omschrijf de manier en het gemak waarop uw kind dingen leert.
 Spraak- en taalontwikkeling
o
Hoe is de spraak/taalontwikkeling van uw kind verlopen?
(vroeg, gemiddeld, laat)
o
Heeft uw kind altijd goed verstaanbaar gesproken? Zo nee, welke
letters spreekt hij/zij niet goed uit?
o
Kan uw kind goed onder woorden brengen wat hij of zij bedoelt?
(bijv. ik moet plassen, ik ga spelen)
o
Wordt er thuis een andere taal of dialect gesproken? Welke taal wordt
gebruikt als moedertaal?
 Sociaal- emotionele ontwikkeling
o
Hoe is het karakter van uw kind? Kruis aan wat van toepassing is.
spontaan
zelfverzekerd
onzeker
zorgzaam
driftig
somber
teruggetrokken
verlegen
gespannen
overactief
jaloers
angstig
passief
rustig
vrolijk
gehoorzaam
druk
opvliegend
sociaal
creatief
zelfstandig
ondernemend
open
nieuwsgierig
o
Hoe is de omgang van uw kind binnen het gezin met ouders, broers,
zussen?
o
Hoe is de omgang en aansluiting met andere kinderen en
volwassenen?
o
Hoe verloopt het afscheid nemen van uw kind?
o
Welke interesse heeft uw kind?
o
Wat maakt uw kind boos, angstig, teruggetrokken en hoe gaat u
daarmee om?
 Overige bijzonderheden
Overige bijzonderheden die u als ouder belangrijk vindt voor het schoolgaan van uw
kind.
Datum van invullen: _________________________________
Ingevuld door:_______________________________________