Paper

Cognitieve ongevalsanalsye
Wie is verantwoordelijk, ik of mijn brein?
Ing. Gerd-Jan Frijters, D&F Consulting, e-mail [email protected]
Samenvatting
Een onveilige handeling is vaak de oorzaak van een ongeval. Een onveilige handeling is een
vorm van gedrag. Is de onveilige handeling tot stand gekomen door middel van een
bewuste keuze en kunnen we hiervoor iemand verantwoordelijk stellen? Of zijn er andere
factoren verantwoordelijk voor de onveilige handeling? En kunnen we de volledige
verantwoordelijkheid hiervoor wel bij deze persoon leggen? Naar mijn mening is het van
belang om de gedragsbeïnvloedende factoren boven water te krijgen in een ongevalsanalyse.
Dit ‘paper’ biedt u een instrument met behulp waarvan u 26 cognitieve Basis Risico
Factoren (BRF’s) kunt achterhalen. Deze cognitieve BRF’s leveren u een schat aan
informatie op die u direct kunt gebruiken om gedragsveiligheid in uw organisatie te
verbeteren.
De 26 cognitieve Basis Risico Factoren zijn beschreven in mijn boek ‘Brainsafe ®, in vijf
stappen naar een sterke veiligheidscultuur'. Het boek is geïnspireerd door principes en
concepten uit de organisatie- en managementkunde, de psychologie, NLP (Neuro
Linguïstisch Programmeren) en de concepten rondom veiligheidsmanagement zoals die de
laatste honderd jaar zijn ontwikkeld en toegepast.
Als we een incident onderzoeken met het dominomodel (Frank Bird, 1985) vinden we in
de derde kolom (directe oorzaken) één of meer substandaard of onveilige handeling(en).
Een substandaard handeling is een vorm van gedrag. Als we de substandaard handeling
terug redeneren naar de tweede kolom vinden we de Basis Risico Factoren (BRF’s). De
Basis Risico Factoren zijn ofwel persoonlijk van aard (bijvoorbeeld oververmoeidheid of
onvoldoende kennis) ofwel taakgericht (bijvoorbeeld onvoldoende toezicht of onjuiste
procedures). Deze BRF’s kunnen de oorzaak zijn van een substandaard handeling
(ongewenst gedrag).
Echter wat naar mijn mening te vaak onderbelicht blijft in een ongevalsanalyse is de manier
waarop de BRF leidt tot het substandaard gedrag, met name de processen die plaats vinden
in het brein van het slachtoffer of van de anderen die bij het ongeval betrokken waren. En
of deze processen leiden tot een bewuste keuze voor een bepaalde handeling of juist
automatisch leiden tot de handeling. En nog belangrijker, of het mogelijk is om deze
processen te beïnvloeden en zoja, hoe dan.
Om deze cognitieve ongevalsanalyse te kunnen uitvoeren heb ik een instrument
ontwikkeld op basis van 26 cognitieve Basis Risico Factoren (BRF’s). Via het interviewen
van slachtoffer en getuigen kunnen relevante bewuste en onbewuste cognitieve processen
worden gereconstrueerd. Het instrument besteedt aandacht aan NLP technieken om
specifieke cognitieve BRF’s te kunnen herkennen en uit te vragen. Brainsafe bevat
beïnvloedingstechnieken voor iedere cognitieve BRF. Hieronder 4 voorbeelden van
cognitieve BRF’s.
Cognitief proces (bewust of onbewust) (BRF).
Voorbeeld uitspraak in het interview
Waarnemingsfout
‘ik zag mijn collega achter die machine niet lopen’
Attributiefout
‘ik heb het hem uitgelegd maar hij luistert toch nooit’
Aandachtsfout
‘ik was er met mijn gedachten niet bij’
Conformismefout
‘mijn collega’s doen het ook altijd zo’
Keywords
Gedragsveiligheid, veiligheidscultuur, ongevalsanalyse, gedragsbeinvloeding.
Stelling
Een onveilige handeling is vaak de oorzaak van een ongeval. Een onveilige handeling is een
vorm van gedrag. Is de onveilige handeling tot stand gekomen door middel van een
bewuste keuze en kunnen we hiervoor iemand verantwoordelijk stellen? Of zijn er andere
factoren verantwoordelijk voor de onveilige handeling? En kunnen we de volledige
verantwoordelijkheid hiervoor wel bij deze persoon leggen? Naar mijn mening is het van
belang om de gedragsbeïnvloedende factoren boven water te krijgen in een ongevalsanalyse.
Als we een incident onderzoeken met het dominomodel (Frank Bird, 1985) vinden we in
de derde kolom (directe oorzaken) één of meer substandaard of onveilige handeling(en).
Een substandaard handeling is een vorm van gedrag. Als we de substandaard handeling
terug redeneren naar de tweede kolom vinden we de Basis Risico Factoren (BRF’s). De
Basis Risico Factoren zijn ofwel persoonlijk van aard (bijvoorbeeld oververmoeidheid of
onvoldoende kennis) ofwel taakgericht (bijvoorbeeld onvoldoende toezicht of onjuiste
procedures). Deze BRF’s kunnen de oorzaak zijn van een substandaard handeling
(ongewenst gedrag).
Echter wat naar mijn mening te vaak onderbelicht blijft in een ongevalsanalyse is de manier
waarop de BRF leidt tot het substandaard gedrag, met name de processen die plaats vinden
in het brein van het slachtoffer of van de anderen die bij het ongeval betrokken waren. En
of deze processen leiden tot een bewuste keuze voor een bepaalde handeling of juist
automatisch leiden tot de handeling. En nog belangrijker, of het mogelijk is om deze
processen te beïnvloeden en zo ja, hoe dan.
Om deze cognitieve ongevalsanalyse te kunnen uitvoeren heb ik een instrument
ontwikkeld op basis van 26 cognitieve Basis Risico Factoren (BRF’s). Via het interviewen
van slachtoffer en getuigen kunnen relevante bewuste en onbewuste cognitieve processen
worden gereconstrueerd. Het instrument besteedt aandacht aan NLP technieken om
specifieke cognitieve BRF’s te kunnen herkennen en uit te vragen. Brainsafe bevat
beïnvloedingstechnieken voor iedere cognitieve BRF.
Hieronder een checklist om cognitieve processen in de incidentenanalyse te benoemen
(inclusief referentieparagraaf naar het boek Brainsafe).
Nr. Cognitief proces (bewust of onbewust) (BRF) Paragraaf Voorbeeld
1 Intentiefout 2.2
‘ik wilde die storing even snel oplossen, dat is toch goed?’
2 Redeneerfout 2.2.2
‘als ik nu hier even opklim, dan ben ik sneller klaar, is de klant blij en dat is goed voor de
organisatie’
3 Stress 2.2.4
‘ik wilde het lawaai laten stoppen dus ik ben in de machine gegaan’
4 Mentale gezondheid 2.2.5
‘door die medicijnen reageerde ik veel te laat’
5 Persoonlijkheidsstoornis 2.2.6
‘ik begon te twijfelen en toen ging het mis’
6 Intelligentiefout 2.2.7
‘ik was bij de briefing maar ik begreep het niet’
7 Waarnemingsfout 2.3.1
‘ik zag mijn collega achter die machine niet lopen’
8 Attributiefout 2.3.2
‘ik heb het hem uitgelegd maar hij luistert toch nooit’
9 Perceptiefout 2.3.3
‘Ik zag die heftruck wel maar ik dacht, het gaat nog wel’
10 Competentiefout 3.2
‘ik heb die training wel gevolgd maar ik heb niet opgelet’
11 Aandachtsfout 4.2
‘ik was er met mijn gedachten niet bij’
12 Klassieke conditioneringsfout 4.4.1.1
‘als ik dit nu snel even oplos dan is dat goed voor ons bedrijf’
13 Operante conditioneringsfout 4.4.1.2
‘ik meld dit even niet anders krijg ik weer op mijn donder van mijn baas’
14 Conformismefout 4.4.2.1
‘mijn collega’s doen het ook altijd zo’
15 Freerider effect 4.4.2.1
‘ik dacht, iemand anders lost het wel op’
16 Gehoorzaamheidsfout 4.4.2.2
‘ik wist dat mijn leidinggevende ongelijk had, maar ik durfde er niets van te zeggen’
17 Gebrek aan commitment 4.4.2.3
‘het is mij nooit verteld dat ik verantwoordelijk ben voor mijn collega’s’
18 Beslissingsfout 4.4.2.5
‘ik had toch even naar mijn baas moeten lopen om te overleggen’
19 Probleemoplossingsfout 4.6.3
‘ik wist niet hoe ik het moest oplossen dus ik dacht ik probeer dit snel even’
20 Communicatiefout 4.7.2
‘ik riep het nog naar hem’
21 Geheugenfout 4.7.8
‘ik heb die instructie één keer doorgelezen en heb de informatie niet goed onthouden’
22 Herinneringsfout 4.7.9
‘ik kon niet meer op de juiste werkwijze komen’
23 Attitudefout 4.8.1
‘straks zijn we alleen nog maar met formuliertjes bezig, ik vul die vergunning later wel
even in’
24 Belemmerende overtuiging 4.8.2
‘ik ging lekker door want ik wilde geen zeurpiet zijn’
25 Weerstandsfout 4.8.5
‘ik heb ja gezegd maar ik doe het toch niet’
26 Motivatiefout 6.1.2
‘ik heb er nu even geen zin in’.
Het belangrijkste doel van de cognitieve ongevalsanalyse is het creëren van inzicht in de
factoren die gedrag beïnvloeden. Naar mijn mening kan dit inzicht het veiligheidsniveau in
een organisatie sterk verbeteren. Dit is mijn stelling.
Onderbouwing
De 26 cognitieve Basis Risico Factoren zijn beschreven in mijn boek ‘Brainsafe ®, in vijf
stappen naar een sterke veiligheidscultuur'. Het boek is geïnspireerd door principes en
concepten uit de organisatie- en managementkunde, de psychologie, NLP (Neuro
Linguïstisch Programmeren) en de concepten rondom veiligheidsmanagement zoals die de
laatste honderd jaar zijn ontwikkeld en toegepast. Belangrijkste thema in Brainsafe is het
feit dat ons gedrag vooral onbewust wordt gestuurd door omgevingsprikkels.
Ons brein stuurt ons gedrag aan. Er bestaan verschillen tussen de verschillende delen van
ons brein, waaronder de linker- en rechterhersenhelft. Ons brein bestaat daarnaast uit
evolutionair hele oude delen (ons reptielen- en zoogdierenbrein) en relatief jonge delen
(cortex). Ons reptielenbrein stuurt onbewust gedrag aan en onze cortex bewust gedrag.
Daarom is het grootste deel van ons gedrag onbewust en moeilijk te veranderen. Er is altijd
een reden voor gedrag, ook wanneer dit onbewust is. Elk gedrag komt voort uit een
positieve intentie.
•
•
•
•
Positieve intentie: wat ik met mijn gedrag wil bereiken
Gedrag: wat ik doe of zeg
Resultaat: wat ik krijg, welk effect mijn gedrag heeft op de omgeving
Overtuigingen: waarom ik het heb gedaan.
Ook het proces hoe we onszelf, de ander en onze omgeving waarnemen, verloopt
grotendeels onbewust en kan een bron zijn voor frustratie en communicatieproblemen.
Mooie voorbeelden zijn de vorming van een eerste indruk en de wijze waarop onze
stereotyperingen en vooroordelen doorwerken op onze attitude en ons gedrag ten opzichte
van de ander. We verklaren ons eigen gedrag en dat van de ander zó, dat ons zelfbeeld zo
optimaal mogelijk blijft. Deze processen gelden ook voor de manier hoe we naar andere
groepen mensen en naar risico's in de omgeving kijken. Zelfs de rol die we spelen, heeft
invloed op de manier hoe we onszelf zien. De meeste mensen ontkennen overigens deze
fenomenen: ‘Ik zit zo niet in elkaar.’ ‘Ik weet precies wat ik doe.’
Helaas verloopt ook het waarnemingsproces van risico’s grotendeels onbewust. Hierbij
onderschatten we de risico’s bij de uitvoering van ons werk gemakkelijk. De volgende
verklaringen geven aan waarom mensen zo gemakkelijk risico’s nemen in het werk.
1. Het nemen van een risico levert ons direct voordeel op (Streven naar de Positieve
Intentie)
2. We praten het genomen risico gemakkelijk goed (We praten ons zelfbeeld omhoog)
3. We onderschatten het risico intuïtief (We denken zelf 'in control' te zijn).
In de cognitieve ongevalsanalyse achterhalen we deze (onbewuste) processen. Door
slachtoffer en getuigen te interviewen zijn relevante (on)bewuste cognitieve processen te
reconstrueren (mits het slachtoffer na het ongeval nog aanspreekbaar is). Overigens kunnen
er na het incident een aantal cognitieve factoren spelen die de herinnering kunnen
beïnvloeden. Informatie die we na het ongeval tot ons nemen, kan onze herinneringen
beïnvloeden. Dat geldt ook voor suggestieve vragen van de interviewer. Het optimale
leereffect ontstaat als betrokkenen open en eerlijk vertellen over wat ze zich herinneren,
zonder veel inmenging van de interviewer.
Een aantal praktische tips voor een goed interview: stel de geïnterviewde op zijn of haar
gemak en zet hem of haar in een aparte prettige ruimte neer. Benoem het doel van het
interview en het belang ervan voor het lerend vermogen van de organisatie. Benadruk de
vertrouwelijkheid van de informatie en het feit dat het interview nimmer zal leiden tot
negatieve gevolgen voor de betrokkene. Houd rekening met de gevolgen van een incident
voor de betrokkene of getuige zelf (angst). Let hierbij goed op de non-verbale
communicatie. Luister goed naar de geïnterviewde en schrijf het verhaal zoveel mogelijk
letterlijk op. Hiermee worden vooroordelen en overtuigingen van de interviewer zelf
zoveel mogelijk buiten beschouwing gelaten. Ook verhoogt dit het vertrouwen. Als we
niets opschrijven, zal de geïnterviewde misschien bang zijn dat we het verhaal naar eigen
inzicht zullen doorvertellen. Maak gebruik van tekeningen, foto’s of filmpjes om
herinneringen concreet specifiek te maken. Help de geïnterviewde om te associëren, de
situatie als het ware opnieuw te beleven. Stel vragen over de situatie in de tegenwoordige
tijd, zoals: ‘Waar ben je? Wie is er bij je? Wanneer is het precies? Welke kleuren vallen je
op? Welke lichtinval zie je? Welke geluiden hoor je?’
Het praten in de tegenwoordige tijd helpt de persoon te associëren (alsof u samen opnieuw
in de situatie zit). Laat de geïnterviewde uitspreken en interrumpeer niet. Geef geen
waardeoordelen en vul geen zinnen aan. Geef aan het eind van het gesprek feedback door
kort samen te vatten. Dit verhoogt het begrip en het vertrouwen en geeft hem of haar de
kans om nog zaken toe te voegen of te veranderen. Bedank de geïnterviewde voor de
onderzoeksinformatie.
Conclusie
Veiligheidsgedrag is datgene wat de mensen in een organisatie doen en zeggen met
betrekking tot veiligheid. Overtuigingen, bewustzijn, gedachten, attitudes, intenties en
competenties zitten in ons hoofd en bepalen voor een (klein) deel hoe ons gedrag eruit zal
zien, maar zijn op zichzelf geen gedrag. Als we een gedachte niet omzetten in actie dan
blijft het een gedachte en is geen gedrag waarneembaar.
Ons gedrag komt vooral onbewust tot stand, aangestuurd door prikkels uit de omgeving.
In de context van een organisatie kunnen deze prikkels worden ingedeeld in:
• de fysieke omgeving (de arbeidsplaats, de arbeidsmiddelen, de artefacten)
• de structuur van de organisatie (beleden waarden, procedures, systemen en dergelijke)
• de cultuur (gedeelde overtuigingen, leiderschap, betrokkenheid en dergelijke).
Als u gedrag wilt beïnvloeden, is het van belang om inzicht te ontwikkelen in de factoren
die gedrag bepalen. U kunt managers, leidinggevenden en medewerkers in een organisatie
bewustmaken van de aspecten die hun eigen gedrag en dat van hun collega’s sturen.
Continue aandacht voor deze aspecten heeft een positieve invloed op dit gedrag en daarmee
op de veiligheidscultuur, omdat bewustwording de eerste stap is die nodig is voor
verandering.
In het grootste deel van Brainsafe bekijken we methoden om een gedragsverandering zinvol
en blijvend te bewerkstelligen. De sleutel tot het duurzaam beïnvloeden van gedrag is dat
mensen zich eerst bewust worden van hun eigen gedrag, daarna nadenken over de
consequenties hiervan en over mogelijk alternatief gedrag, vervolgens een bewuste keuze
maken voor dit nieuwe gedrag (hun intentie uitspreken) en tenslotte dit nieuwe gedrag
herhaaldelijk in de praktijk brengen, waardoor het gedrag uiteindelijk weer onbewust
wordt gemaakt. Het is dan een nieuwe gewoonte geworden waarvoor ze zelf hebben
gekozen.
Een medewerker met een hoger bewustzijnsniveau is in staat om deze onbewuste processen
bij zichzelf te herkennen en te beïnvloeden. Er zijn mensen die hun hele (volwassen) leven
bezig zijn om hogere bewustzijnsniveaus te bereiken.
Dit ‘paper’ biedt u een instrument met behulp waarvan u 26 cognitieve Basis Risico
Factoren (BRF’s) kunt achterhalen. Deze cognitieve BRF’s leveren u een schat aan
informatie op die u direct kunt gebruiken om gedragsveiligheid in uw organisatie te
verbeteren. Brainsafe bevat beïnvloedingstechnieken voor iedere cognitieve BRF om
daarmee het bewustzijnsniveau van de medewerkers in de organisatie te ontwikkelen.
Het belangrijkste doel van de cognitieve ongevalsanalyse is het creëren van inzicht in de
factoren die gedrag beïnvloeden. Naar mijn mening kan dit inzicht het veiligheidsniveau in
een organisatie sterk verbeteren.
Bron
Frijters, PJGJ, 2010, Brainsafe (R), in 5 stappen naar een sterke veiligheidscultuur, EttenLeur, ISBN/EAN: 978-90-816070-1-8.