Persoonsgerichte experiëntiële therapie is bijzonder effectief

Persoonsgerichte experiëntiële therapie is
bijzonder effectief; samenvatting van een
meta-analyse uit 20081
Robert Elliott en Elisabeth Freire*
Vertaling: Niels van Doesum
Samenvatting
De resultaten van de meta-analyse van Elliott en Freire zijn ondubbelzinnig goed
nieuws voor de aanhangers van de persoonsgerichte experiëntiële benadering: cliënten
benutten onze therapieën om grote veranderingen in zichzelf teweeg te brengen. Deze
veranderingen beklijven bovendien, en zijn veel groter dan wat ze zonder therapie
bereikt zouden hebben. Verder laten onze cliënten net zo veel verandering zien als
cliënten in andere therapievormen, inclusief cognitieve gedragstherapie, maar dan alleen
als het gaat om bonafide persoonsgerichte, proces-experiëntiële of andere experiëntiële
therapieën.
Voor degenen onder ons die in de PCE-traditie staan, is het duidelijk dat we niet
bang hoeven te zijn voor welk kwantitatief uitkomstenonderzoek of welke RCT
dan ook. Daarom is het ook noodzakelijk dat wij als PCE-therapeuten onze eigen
uitkomstenonderzoeken uitvoeren – inclusief RCT’s – naar de legitieme versies van onze
therapieën.
Trefwoorden: effectiviteit PCE-therapie, RCT-onderzoek
Inleiding
Onder de vele dingen die Carl Rogers tot stand heeft gebracht, behoort ook zijn pionierswerk in het verrichten van onderzoek naar psychotherapie. In zijn voetsporen,
en met de vooruitziende steun van de British Association for the Person-Centred Approach (BAPCA), hebben we onlangs een groot project afgerond waarin we zestig
jaar van onderzoek naar de effectiviteit van persoonsgerichte experiëntiële therapieën hebben geïntegreerd (Elliott & Freire, 2008). Onze bevindingen bevestigden,
versterkten en verbreedden eerdere bevindingen van kleinere studies, nu op basis
van een veel grotere hoeveelheid van meer dan 180 wetenschappelijke effectstudies.
*
Robert Elliott, PhD, is hoogleraar Counselling aan de universiteit van Strathclyde, Glasgow
(Schotland) en emeritus hoogleraar aan de universiteit van Toledo.
Elisabeth Freire, PhD, is docent Counselling Psychology aan de universiteit van Strathclyde,
Glasgow (Schotland).
Conclusie 2: de winst voor de cliënt beklijft, zowel bij vroege als late follow-ups
Vervolgens keken we of de positieve effecten van een PCE-therapie zouden beklij-
Persoonsgerichte experiëntiële therapie is bijzonder effectief
Conclusie 1: PCE-therapieën resulteren in een grote mate van verandering bij
cliënten
Om deze conclusie te kunnen trekken, bekeken we 203 steekproeven uit 191 studies met in totaal meer dan 14.000 cliënten. In deze studies hadden de onderzoekers voldoende kwantitatieve informatie verzameld over hoe het met hun cliënten
zowel vóór als na de behandeling ging om een effectgrootte te kunnen berekenen.
In dit geval ging het dus om het verschil tussen hoe het gemiddeld met de cliënten
ging voordat ze aan de therapie begonnen en nadat ze deze hadden afgesloten. Omdat
verschillende onderzoekers verschillende effectmaten hanteren, hebben we al deze
voor/na-verschillen geconverteerd naar een gemeenschappelijke grootheid door ze
te delen door een schatting van de variabiliteit van de scores (resulterend in een standaarddeviatie, verder afgekort tot sd).
Wat hebben we gevonden? Net als in voorgaande analyses op basis van kleinere
aantallen cliënten, vonden we een gemiddelde effectgrootte van 1,01 standaarddeviatie (sd). Sociale wetenschappers zien dit als een zeer groot effect, vele malen groter
dan de typische effectgroottes die gevonden worden voor algemeen geaccepteerde
medische procedures of medicijnen. Met andere woorden, het volgen van een vorm
van PCE-therapie maakt doorgaans een groot verschil voor cliënten. Verder, en in
tegenstelling tot wat veel PCE-therapeuten geloven, komt dit met name naar voren
bij meetinstrumenten die zijn gericht op symptomen zoals de CORE-OM2, wat bleek
in twee grote studies die onlangs in Groot-Brittannië werden uitgevoerd (Stiles, Barkham, Twigg, Mellor-Clark & Cooper, 2006; Stiles, Barkham, Mellor-Clark & Connell,
2008).
9
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/1
Een paar belangrijke uitzonderingen daargelaten, is dit goed nieuws voor de therapeuten en counselors binnen de persoonsgerichte experiëntiële benadering, omdat
deze resultaten verscheidene lijnen van bewijsvoering opleveren die aantonen dat
deze therapieën bijzonder effectief zijn.
We presenteerden onze resultaten op het congres voor persoonsgerichte experiëntiële (person-centred experiential, PCE) therapie in Norwich (Groot-Brittannië) in
juli 2008. Hoewel we nog striktere methoden hanteerden dan in voorgaande analyses, weken sommige resultaten zodanig af van de in de geestelijke gezondheidszorg algemeen geaccepteerde opvattingen dat we, om er zeker van te zijn dat we niet
ergens een fout hadden gemaakt, ons bijna verplicht voelden alles nog een tweede
keer uit te voeren. Het tempo waarin er onderzoek naar PCE-therapievormen wordt
uitgevoerd, blijft ondertussen steeds maar toenemen, wat het moeilijk maakt om alles bij te houden. De rijkdom aan data die we tot nu toe hebben verzameld, is genoeg
om ons nog enkele jaren bezig te houden. De belangrijkste bevindingen zijn op dit
moment echter reeds duidelijk en kunnen als volgt worden samengevat:
Robert Elliott en Elisabeth Freire
ven. Ook deze vraag kunnen we positief beantwoorden. Sterker nog, onze analyses
laten zien dat cliënten in het eerste jaar na afsluiting van de therapie zelfs nog een
lichte verbetering vertoonden (effectgrootte = 0,99 sd onmiddellijk na afsluiting versus 1,012 sd voor follow-ups binnen een jaar na de therapie). Verder blijft deze winst
een jaar na afsluiting behouden, en nog verder daarna (effectgrootte = 1,03 sd). Deze
stabiliteit van de posttherapeutische winst komt overeen met de persoonsgerichte
experiëntiële filosofie, die zich immers richt op het versterken van zelfbestemming
en -bekrachtiging, en laat zien dat cliënten zich ook blijven ontwikkelen nadat ze de
therapie hebben afgesloten.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/1
10
Conclusie 3: cliënten die een PCE-therapie volgen, boeken een veel grotere winst
dan mensen die niet in therapie gaan
Om te laten zien dat er een causaal verband is tussen PCE-therapie en de mate van
verandering bij cliënten, moeten we die cliënten vergelijken met mensen die geen
therapie ontvangen. Aan sommige cliënten kan bijvoorbeeld worden gevraagd een
tijdje te wachten voordat ze aan een therapie beginnen, zodat onderzoekers kunnen kijken of deze ook vanuit zichzelf, dus zonder therapie, een verandering zouden
laten zien; dit noemen we een ‘wachtlijst-controlegroep’. Dit soort studies zijn het
overtuigendst als de toewijzing van therapie of geen therapie (wachtlijst) at random
gebeurt (waardoor ze een randomized clinical trial wordt, afgekort tot RCT).3 Dit is zo
omdat randomisatie ervoor zorgt dat beide groepen cliënten aan het begin ruwweg
gelijk zijn aan elkaar.
We analyseerden data van 60 studies, waarin meer dan 2100 PCE-cliënten werden
vergeleken met ruim 1900 mensen uit de controlegroep zonder therapie. Voor elk
van deze studies bepaalden we eerst de voor/na-verandering bij de PCE-cliënten en
we berekenden vervolgens dezelfde verandering in de wachtlijstgroep zonder therapie. Ten slotte bepaalden we hoeveel meer of minder de cliënten met PCE-therapie
waren veranderd ten opzichte van de mensen die geen therapie hadden gevolgd. Dit
verschil in de mate van verandering is de gecontroleerde effectgrootte. We vonden een
gecontroleerde effectgrootte van 0,81 sd, wat geldt als een groot effect (cliënten die
geen therapie hadden gevolgd, vertoonden zeer weinig verandering: effectgrootte =
0,19 sd).
Bij ongeveer de helft van deze gecontroleerde studies waren de cliënten niet gerandomiseerd ten aanzien van het ontvangen van PCE-therapie of niet; deze studies
worden doorgaans afgewezen door wetenschappelijke beoordelingscommissies, zoals de commissies die belast zijn met de ontwikkeling en herziening van de NICErichtlijnen.4 Daarom herhaalden we dezelfde analyses voor de 31 RCT’s in ons bestand (met ongeveer 550 PCE-cliënten); we vonden dat randomisering hoegenaamd
geen verschil uitmaakte (gecontroleerde effectgrootte = 0,78 sd). Op basis van dit
soort zorgvuldig verkregen resultaten zijn wetenschappers vaak geneigd om aan te
nemen dat de conclusie dat therapie verandering bij cliënten teweegbrengt inderdaad geoorloofd is. Dit is de tweede hoofdlijn in de bewijsvoering voor de effectiviteit
van PCE-therapievormen.
Conclusie 6: zogenoemde ondersteunende therapieën scoren slechter dan cognitieve gedragstherapie, maar andere PCE-therapievormen zijn net zo effectief als
of zelfs beter dan cognitieve gedragstherapie
Waarom zou de onbeduidende voorsprong van cognitieve gedragstherapie verdwijnen wanneer we controleren voor de theoretische achtergrond van de onderzoeker?
Om te begrijpen wat er hier aan de hand was, verdeelden we de PCE-therapievormen
onder in vier typen.
Persoonsgerichte experiëntiële therapie is bijzonder effectief
Conclusie 5: PCE-therapievormen doen het over het algemeen waarschijnlijk maar
verwaarloosbaar slechter dan cognitieve gedragstherapie
Onder cognitief gedragstherapeuten, beleidsmakers en het grote publiek wordt algemeen aangenomen dat cognitieve gedragstherapie een duidelijk beter resultaat
oplevert dan andere vormen, zoals PCE-therapieën. Op grond van de resultaten van
de voor/na-metingen en gecontroleerde metingen die we zojuist hebben besproken,
kunnen we dat echter niet bevestigen. Daarom keken we naar 78 studies waarin PCEtherapievormen werden vergeleken met cognitieve gedragstherapie, waaronder 63
RCT’s. Wanneer alle PCE-therapievormen bij elkaar werden genomen, leken deze op
het eerste gezicht een verwaarloosbaar kleiner effect te sorteren dan cognitieve gedragstherapie (78 studies, effectgrootte = -0,18 sd, een klein effect; voor de 63 RCT’s
was de effectgrootte -0,16 sd). Maar dit effect verdween toen we statistisch voor de
theoretische achtergrond van de onderzoeker controleerden (ook wel researcher allegiance genoemd), een vaak voorkomende bron van bias in onderzoek naar behandelvormen.
11
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/1
Conclusie 4: PCE-therapievormen zijn klinisch en statistisch gezien over het
algemeen gelijkwaardig aan andere therapievormen
Hoe goed presteren PCE-therapievormen ten opzichte van andere soorten therapie?
Om deze vraag te kunnen beantwoorden verzamelden we eerst een totaal van 109
studies, waarin PCE-therapie 134 keer werd vergeleken met andere vormen van therapie, waaronder cognitieve gedragstherapie (CGT). Deze studies bevatten data van
meer dan 10.300 cliënten. Net als bij de gecontroleerde studies die we net beschreven, berekenden we eerst in hoeverre cliënten veranderd waren bij PCE-therapie,
vervolgens keken we naar de verandering bij cliënten van andere therapievormen,
en ten slotte beoordeelden we hoeveel meer of minder de PCE-cliënten veranderden
ten opzichte van de andere cliënten. Over het geheel genomen was er nauwelijks
verschil tussen PCE en andere therapievormen (vergelijkende effectgrootte = 0,01
sd), wat duidt op een gelijke mate van verandering. Met andere woorden, over het
algemeen waren PCE-therapievormen niet effectiever of minder effectief dan andere
therapievormen. Ook hier filterden we de niet-gerandomiseerde studies eruit, wat
leidde tot 91 zogenoemde ‘gouden standaard’-RCT’s, met nagenoeg identieke resultaten.
Robert Elliott en Elisabeth Freire
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/1
12
1. Pure persoonsgerichte therapie volgens Rogers, met inbegrip van zowel de klassieke
(non-directieve) als de relationele vormen (zoals beoefend in Groot-Brittannië),
en de bredere en recentere vormen van cliëntgerichte therapie (zoals beoefend in
de rest van Europa).
2. Therapievormen die door onderzoekers over het algemeen als ‘ondersteunend’ of
‘non-directief’ worden aangeduid; nader onderzoek wees uit dat dit vaak verwaterde
en niet-bonafide vormen van PCE-therapie zijn. Het is algemeen gebruik onder
CGT-onderzoekers, en dan vooral in de Verenigde Staten, om juist deze vormen te
gebruiken in hun onderzoek.
3. Proces-experiëntiële therapie (ook wel emotion-focused therapie genoemd, of EFT),
ontwikkeld door Greenberg, Rice en Elliott, en recentelijk in de Verenigde Staten
erkend als een empirisch onderbouwde therapievorm.
4. Andere experiëntiële therapievormen, waaronder Gestalt, focusing, expressief,
enzovoort.
Op grond van deze onderverdeling konden we de kleine voorsprong van de cognitieve gedragstherapie toeschrijven aan de aanwezigheid van de ‘ondersteunende’ therapieën. Dat wil zeggen dat deze vormen het aanmerkelijk slechter deden wanneer ze
– in studies uitgevoerd door CGT-onderzoekers – werden vergeleken met cognitieve
gedragstherapie (38 studies, effectgrootte = -0,35 sd; voor de 33 RCT’s was dit effect
-0,29 sd).
Maar wanneer de ondersteunende therapieën werden weggelaten, werd de effectiviteit van de bonafide PCE-therapievormen beter zichtbaar: pure persoonsgerichte
therapie bleek statistisch equivalent aan cognitieve gedragstherapie (22 studies,
waaronder 18 RCT’s, met gelijkwaardige effectgroottes van -0,09 sd), zelfs zonder dat
er voor eventuele researcher allegiance werd gecontroleerd. Bovendien leken in een
klein aantal studies de nieuwere proces-experiëntiële therapieën voor individuen of
paren zelfs beter te werken dan cognitieve gedragstherapie (7 studies, effectgrootte =
0,35 sd; voor de 4 RCT’s was de effectgrootte 0,55 sd). Andere experiëntiële therapievormen presteerden ook net zo goed als cognitieve gedragstherapie: 10 studies met
een effectgrootte van -0,14 sd; waaronder 7 RCT’s met -0,07 sd.
Deze resultaten waren zo opvallend dat we zeker wilden weten dat er geen fouten waren gemaakt. Daarom is een van ons nog eens door de hele verzameling data
heen gegaan om alle studies vanaf het begin opnieuw te classificeren, met hetzelfde
resultaat.
Wat zijn de implicaties van deze analyses?
In feite zijn deze resultaten ondubbelzinnig goed nieuws voor de persoonsgerichte
experiëntiële therapeuten: cliënten benutten onze therapieën om grote veranderingen in zichzelf teweeg te brengen; deze veranderingen blijven behouden en zijn veel
groter dan die welke zonder therapie bereikt zouden zijn. Verder laten onze cliënten
net zo veel verandering zien als cliënten in andere therapievormen, inclusief cogni-
Correspondentieadres
Robert Elliott
E-mail: [email protected]
Elisabeth Freire
E-mail: [email protected]
Noten
1
2
3
4
Met toestemming vertaalde en bewerkte versie van Elliott & Freire (2008) in Person-Centred
Quarterly. Het onderzoek werd mogelijk gemaakt door de genereuze steun van de British
Association for the Person-Centred Approach.
Een afkorting van Clinical Outcomes in Routine Evaluation – Outcome Measure.
Een RCT is dus een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep.
NICE is een afkorting van National Institute for Health and Clinical Excellence, in Groot-Brittannië.
Persoonsgerichte experiëntiële therapie is bijzonder effectief
13
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/1
tieve gedragstherapie, maar dan alleen als het gaat om bonafide persoonsgerichte,
proces-experiëntiële of andere experiëntiële therapieën.
Vanuit een beleidsmatig oogpunt ondersteunen deze data de opvatting dat de
persoonsgerichte experiëntiële therapievormen wetenschappelijk kunnen worden
onderbouwd door verschillende soorten empirisch bewijs, waaronder RCT’s die voldoen aan de gouden standaard en grote aan RCT gelijkwaardige onderzoeken zoals die
recentelijk in Groot-Brittannië zijn uitgevoerd (bijvoorbeeld Stiles, Barkham, Twigg,
Mellor-Clark & Cooper, 2006, en Stiles, Barkham, Mellor-Clark & Connell, 2008). De
grote hoeveelheid onderzoek zoals hier bijeengebracht suggereert dat de bestaande
richtlijnen voor psychotherapie op het gebied van depressie en andere door de cliënten gerapporteerde problemen aan een update toe zijn, en dat PCE-therapievormen
zouden moeten worden aangeboden in de basiszorg evenals op andere terreinen van
de geestelijke gezondheidszorg en zouden moeten worden vergoed door ziektekostenverzekeraars. De verschillende soorten bewijsvoering zoals geleverd in de huidige
studie vormen daarbij een gezonde basis voor het ontwikkelen van een goed beleid
in de geestelijke gezondheidszorg.
Voor degenen onder ons die in de PCE-traditie staan, is de moraal van dit verhaal
dat we niet bang hoeven te zijn voor welk kwantitatief effectonderzoek of welke RCT
dan ook. Maar als we anderen onze werkelijkheid laten definiëren door onderzoeken
die uitgaan van verwaterde vormen van wat we eigenlijk doen, kunnen we natuurlijk
problemen verwachten. Daarom is het ook noodzakelijk dat wij als PCE-therapeuten
onze eigen effectonderzoeken uitvoeren – inclusief RCT’s – naar de legitieme versies
van onze therapieën. Zoals Rogers al zei: ‘De feiten zijn vriendelijk.’
Literatuur
Robert Elliott en Elisabeth Freire
Elliott, R., & Freire, B. (2008). Person-centred/experiential therapies are highly effective: Summary of
the 2008 meta-analysis. Person-Centred Quarterly, november, 1-3.
Stiles, W.B., Barkham, M., Mellor-Clark, J., & Connell, J. (2008). Effectiveness of cognitive-behavioural,
person-centred, and psychodynamic therapies as practiced in UK primary care routine practice:
Replication in a larger sample. Psychological Medicine, 38(5), 677-688.
Stiles, W.B., Barkham, M., Twigg, E., Mellor-Clark, J., & Cooper, M. (2006). Effectiveness of cognitivebehavioural, person-centred and psychodynamic therapies as practised in UK National Health
Service settings. Psychological Medicine, 36, 555-566.
Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 48 2010/1
14