Lees bijvoorbeeld: Wie hebben baat bij Familie FACT
advertisement
EEN WETENSCHAPPELIJKE BLIK OP DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG Lees bijvoorbeeld: Wie hebben baat bij Familie FACT? Psychopathologie bij de ziekte van Huntington Cure by Virtual Reality GGZ DELFLAND ONDERZOEKT ‘ONZE ZORG EN DIENSTVERLENING VERDER VERBETEREN’ ‘Onderzoek, bekwaamheid en betere zorg. Dat zijn nauw verweven kernbegrippen die terugkomen in deze spiksplinternieuwe uitgave. Ik zie deze krant als een middel dat recht doet aan het vele wetenschappelijk onderzoekswerk dat collega’s naast de intensieve patiëntenzorg doen. De onderzoeksresultaten zijn het waard om te delen. Ze helpen mij om onze zorg en dienstverlening verder te verbeteren. GGZ Delfland is lange tijd bescheiden, misschien te bescheiden, geweest in het laten zien van wat ze doet en kan. We hebben weinig behoefte gehad aan het geven van ruchtbaarheid aan onze professionele activiteiten en dienstverlening. Zo ook als het ging om het wetenschappelijk onderzoek van onze collega’s. Onderzoek en studie die zij naast hun werk deden en doen om zich verder te bekwamen in hun vak, en gericht op het verbeteren van de zorg aan onze patiënten. Ik ben blij en trots dat er in onze organisatie veel collega’s zijn met deze inzet en ambitie. Als organisatie zijn we de laatste jaren vooral bezig geweest om stelsel- en toekomstbestendig te worden. Tegen de achtergrond van de turbulente ontwikkelingen binnen de ggz (financiering, productsturing), hebben we de organisatie zodanig geboetseerd dat noch de patiënt, noch de behandelaar last heeft van die turbulentie. Nu we stelselbestendig zijn en de processen op orde hebben, is er meer ruimte voor de inhoud. In dat kader past het volgens mij om ook vrijmoedig te publiceren over de inhoud van ons werk. Ik hoop dat de lezers deze nieuwe uitgave op waarde weten te schatten. De waarde die het heeft voor de organisatie, voor mij en al mijn collega’s. Maar ook voor geïnteresseerden en belanghebbenden buiten GGZ Delfland. Zij kunnen lezen over zaken en ontwikkelingen die zij waarschijnlijk herkennen. Neem virtual reality in de context van VRET-P en hoe wij die onderzochte techniek gebruiken in de behandeling van angststoornissen. Of lees over het vele onderzoekswerk naar de erfelijke ziekte van Huntington. Neem de studie naar het interventieprogramma voor Familie FACT, en zo zijn er nog veel meer belangwekkende onderzoeken geweest die we graag voor het voetlicht brengen. Niet als window dressing maar als een realistische weergave van onze praktijk. We denken met deze krant de lezer te inspireren, maar ook uit te dagen ons vragen te stellen als: ‘Waarom doen jullie dat zo?’. In 2016 zijn er 16 wetenschappelijke onderzoeken afgerond en opgestart We denken met deze krant de lezer te inspireren, maar ook uit te dagen ons vragen te stellen als: ‘Waarom doen jullie dat zo?’ 2 door collega’s van GGZ Delfland. Een respectabel aantal, maar als je het mij vraagt mogen het er nog veel meer zijn. Waarom? Omdat we met meer onderzoek onze medewerkers de mogelijkheid geven om hun vakmanschap verder uit te bouwen. Met dit alles hebben we uiteindelijk maar één doel voor ogen: de zorg voor al onze kwetsbare patiënten verder verbeteren.’ Iris Bandhoe, lid Raad van Bestuur van GGZ Delfland. 4 Voor welke gezinnen is Familie FACT het meest effectief? 7 Wel of niet doorverwijzen naar de ggz? 8 Virtual reality 10 Psychopathologie bij de ziekte van Huntington 13 Breinvoedsel 14 Veranderende schema’s 16 CADASIL en ECT 17 Slaapproblemen bij oudere personen 18 Experiëntiële vermijding en persoonlijkheidsstoornissen 20 Het dialoogmodel 22 Interview met Robert Ferdinand 24 Het verschil tussen jongens en meisjes 26 Langdurige schematherapie bij cluster-C 27 Somatische klachten in de detox WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 3 > ONDERZOEK FAMILIE FACT Voor welke gezinnen het meest effectief? Kim is 15 jaar. Zij woont met haar moeder in een tweekamerappartement. Haar ouders zijn gescheiden na een lange periode van huiselijk geweld. De moeder van Kim maakt zich zorgen om haar dochter. Sinds twee maanden gaat zij niet meer naar school. Ze heeft geen contacten meer met leeftijdsgenoten. ’s Nachts is Kim wakker en overdag ligt ze in bed. Regelmatig praat ze tegen zichzelf en sinds kort krast ze met een punaise in haar arm. De huisarts verwijst Kim door naar de ggz, maar zij weigert naar de polikliniek te komen. Het Familie FACTteam wordt gevraagd om de behandeling over te nemen. Deze denkbeeldige casus staat aan de basis van het promotieonderzoek dat Richard Vijverberg doet aan de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam. Het doel van het onderzoek is omschreven als het ontwikkelen van een evidence based interventieprogramma voor het relatief nieuwe Familie FACT, een behandelvorm voor kinderen met psychische problemen die niet uit de voeten kunnen met de poliklinische zorg. Vijverberg heeft sociale academie gedaan, daarna HBO-Verpleegkunde, gevolgd door de opleiding voor verpleegkundig specialist. ‘Daar viel ik kennelijk op bij docenten, want ik werd in mijn eerste jaar gekoppeld aan een lector ggz-verpleegkunde die op het punt stond bijzonder hoogleraar te worden aan de VU. Met hem ben ik gaan kijken naar de mogelijkheden voor promotieonderzoek binnen mijn vakgebied. Dat was op het moment dat bij GGZ Delfland het idee bestond om een Familie FACTteam op te zetten. Ik heb toen psychiater Robert Ferdinand, die daarbij betrokken was, gevraagd om mijn co-promotor te worden. Ik ben hem oprecht dankbaar voor de energie die hij erin steekt om mij op te leiden tot wetenschappelijk onderzoeker.’ 4 EXTRA SCHAKEL In zijn promotieonderzoek richt Vijverberg zich op kinderen met psychische klachten die onvoldoende geholpen kunnen worden op een polikliniek van een jeugd-ggz. Ze worden doorverwezen naar een kliniek voor dagbehandeling of naar een ziekenhuis voor een opname. ‘Nu is er een nieuwe vorm van zorgverlening, een extra schakel, die we Familie FACT of Jeugd-(F)ACT noemen. Een intensieve zorg die bij gezinnen thuis wordt geboden, waarbij ook oog is voor de andere gezinsleden. Daarmee kun je een goede diagnostiek krijgen, evenals kennis over wat het kind nodig heeft.’ FACT staat voor Functional Assertive Community Treatment. In het Familie FACT-team werken verschillende hulpverleners: jeugdpsychiater, verpleegkundig specialist, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, ambulant verpleegkundige, maatschappelijk werker en (GZ-)psycholoog. Binnen Familie FACT hebben we het over kinderen en jeugdigen die thuis zijn vastgelopen en meestal ook op school. Ze hebben stemmingsproblematiek of psychotische klachten, gedragsproblemen, traumatische ervaringen of een beginnende persoonlijkheidsstoornis. In sommige gevallen is er ook een vorm van autisme. Vijverberg zegt: ‘De ernst van de problemen die deze kinderen ervaren is zwaarder dan op de poli - dat zie ik terug in mijn onderzoek. In veel gevallen hebben ouders en andere gezinsleden ook met zware psychische problematiek te maken. De ouders kunnen dan niet goed als steunpilaar fungeren. Dat maakt een intensievere vorm van behandeling noodzakelijk waarin Familie FACT kan voorzien.’ WETEN WAT WE NIET WETEN Hij heeft in kaart gebracht wat nu bekend is over Jeugd-(F)ACT, een vrij nieuw fenomeen in de psychiatrische zorg. ‘Dan weten we ook wat we niet weten. Daarover hebben we een wetenschappelijk reviewartikel geschreven, dat binnenkort wordt gepubliceerd. De volgende stap was om te inventariseren wie we eigenlijk helpen. Wie zijn die mensen? Waarin verschillen kinderen van Familie FACT met kinderen die wel uit de voeten kunnen met poliklinische zorg? De gezinskenmerken van kinderen aangemeld op de poli hebben we vergeleken met kinderen die aangemeld worden bij Familie FACT.’ In dat deel van het onderzoek is een slimmigheid toegepast, legt Vijverberg uit. WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 5 > ONDERZOEK WEL OF NIET DOORVERWIJZEN NAAR DE GGZ? ‘In eerste instantie hebben we alleen Familie FACT-kinderen meegenomen die van de poli kwamen. Van hen wisten we zeker dat de polibehandeling niet werkte. Vervolgens hebben we gegevens van kind en ouders in kaart gebracht met vragen over de kwaliteit van leven, welke zorg zij denken nodig te hebben enzovoorts. Dat hebben we ook gedaan bij eventuele broertjes en zusjes. Bij elkaar opgeteld krijg je een goed beeld, en is ook beter te begrijpen waarom het kind is doorverwezen door de poli. Met die kennis kunnen poli’s of verwijzers eerder vaststellen of een kind beter af is met Familie FACT. Daarmee wordt de zorg ook kostenefficiënter. Voor het behandelteam wordt het duidelijker om vast te stellen welk interventieprogramma bij de behandeling van het kind en gezin nodig is.’ Werk en onderzoek vragen veel tijd van Vijverberg, maar er komt veel voor terug, vindt hij. Zijn kennis en kunde nemen toe, hij maakt scherpere diagnoses, het behandelsucces noemt toe wat het werken leuker maakt. Lachend: ‘En mijn kennis van de Engelse taal is ook sterk verbeterd, omdat ik veel in die taal schrijf en veel wetenschappelijke bronnen en onderzoeksmateriaal in het Engels zijn.’ NAAM Richard Vijverberg LEEFTIJD 42 FUNCTIE verpleegkundig specialist IN DIENST GGZ 7 jaar HOUDT BEHALVE VAN ZIJN WERK van hardlopen, gitaar- en pianospelen, uitjes met zijn vrouw en twee kinderen SAMENWERKINGSPARTNERS Dr. Robert Ferdinand, psychiater, GGZ Delfland Prof. dr. Aartjan Beekman, psychiater, VU Medisch Centrum en GGZ inGeest Prof. dr. Berno van Meijel, bijzonder hoogleraar ggz-verpleging, Hogeschool Inholland, VU Medisch Centrum en Parnassia Psychiatrisch Instituut OVERIGE PUBLICATIES www.emgo.nl/research/mental-health/research-projects/: Eerste artikel proefschrift, review Youth-ACT, under review. Tweede artikel in ontwikkeling 6 ZORGGEBRUIKMODEL Haar verwachting is dat vanuit het literatuuronderzoek adviezen volgen voor Leeftijd Geslacht Opleidingsniveau Arbeidssituatie Sociale steun Partner Leefsituatie Vertrouwen in de zorg Praktijk type Urbanisatie Predispositie factoren Inkomen Bevorderende factoren een aangepast model voor zorggebruik dat is toegespitst op de geestelijke gezondheidszorg. ‘Hierbij zullen we rekening houden met de organisatie van factoren van het eerdergenoemde Amerikaanse zorggebruikmodel’, aldus de psycholoog. ‘Ik denk dat duidelijk(er) zal worden in welke mate de factoren hierin een rol spelen. Daarnaast heeft het literatuuronderzoek gevolgen voor de invulling van verdere deelstudies van het onderzoekstraject. Hierna komen nog vier studies met het uiteindelijke doel inzicht te krijgen in het effectief verwijzen naar de ggz’, zegt Van der Draai. Wordt vervolgd dus. GGZ zorggebruik Emotionele en sociale beperkingen e/gezondheid teerde factoren Signalement GELIJKHEID BINNEN DE GEZONDHEIDSZORG Het onderzoekswerk moet een overzicht van relevante studies opleveren en de factoren voor verwijzing naar de ggz helder maken. Daarnaast zullen de resultaten inzicht moeten geven in wat de bijdrage van elk van deze factoren is. Van der Draai: ‘Alhoewel in Nederland gestreefd wordt naar gelijkheid binnen de gezondheidszorg, in zowel de beschikbaarheid als de toegankelijkheid van zorg voor iedereen, zijn er in de praktijk toch verschillen in doorverwijzing en zorggebruik van de ggz voor bepaalde groepen patiënten. Te verwachten is dat dit ook terug te zien is in de resultaten van de studies, bijvoorbeeld verschillen op basis van opleiding, leeftijd maar ook het sociale steunsysteem van de patiënt.’ Ziekte/gezondheid gerelateerde factoren edispositie factoren bij hen in behandeling komen. Aansluitend kan een zogeheten evidence based interventieprogramma ontwikkeld worden, specifiek gericht op de zorgbehoefte van deze cliënten.’ Richard Vijverberg hoopt in 2020 te promoveren. DSM Comorbiditeit Persoonlijkheid Diagnose Ernst van de stoornis vorderende factoren we de kans kunnen verkleinen dat gezinnen op de polikliniek komen die niet van dat aanbod zullen profiteren. Dit kan een positief effect hebben op de kosteneffectiviteit en efficiëntie van behandelingen. Het Familie FACT-team weet duidelijker welke type gezinnen Haar eerste onderzoek is een review van studies in Nederland naar de factoren voor verwijzen naar en het gebruik van ggz. De wetenschappelijke databases Psych INFO, MEDLINE en PubMED zijn doorzocht op relevante studies. Vervolgens worden de studies besproken aan de hand van de indeling van maatschappelijke en individuele determinanten van zorggebruik vanuit Andersen en Newman (the Medical Care Utilization Framework, 1973). GGZ zorggebruik KANS VERKLEINEN Samengevat? ‘We maken systematisch inzichtelijk welke factoren er toe leiden dat bepaalde groepen cliënten op de polikliniek worden doorverwezen naar een meer intensieve behandeling, die we Familie FACT noemen. Door te onderzoeken wie dat zijn, krijgen we kennis die nodig is om deze cliënten adequaat te verwijzen. We helpen daarmee ook de betrokken gezinnen. De nieuwe kennis zorgt ervoor dat Daphne van der Draai, psycholoog en onderzoeker, wil met haar onderzoek meer inzicht krijgen in de factoren die meespelen bij het doorverwijzen van een patiënt naar de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Dat inzicht kan helpen om beter te kunnen beoordelen welke patiënten moeten worden door verwezen naar de ggz. Het huidige literatuuronderzoek is de eerste deelstudie van een promotietraject vanuit GGZ Delfland bij de Vrije Universiteit van Amsterdam. Signalement NAAM Daphne van der Draai LEEFTIJD 27 FUNCTIE psycholoog en onderzoeker IN DIENST GGZ ruim anderhalf jaar in huidige functie HOUDT BEHALVE VAN HAAR WERK ook van yoga, fitness en musea SAMENWERKINGSPARTNERS Dr. Erik van Duijn, psychiater, GGZ Delfland Prof. dr. Aartjan Beekman, psychiater, VU Medisch Centrum en GGZ inGeest WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 7 > ONDERZOEK Psycholoog Elsbeth Zandee deed onderzoek naar deze nieuwe therapie bij psychotische stoornissen. Het doel van de zogeheten VRET-Pbehandeling is het laten afnemen van sociale angst en achterdocht bij patiënten. Met virtual reality wordt een veilige exposureomgeving (bus, café, winkelstraat en supermarkt) gemaakt, die kan worden aangepast aan de triggers van de patiënten. In combinatie met cognitieve gedragstherapie ervaren ze technieken waarmee hun angst of achterdocht afneemt. ‘Bij veel van mijn patiënten zit de stoornis zo diep dat ze amper aan het dagelijks leven kunnen meedoen’, zegt Zandee die de VRETP-behandeling doet bij GGZ Delfland. Zij is niet de enige psycholoog die gebruik maakt van virtual reality. Op nog vijf andere plekken in ons land is deze 3D-techniek ook beschikbaar en onderzocht. VIRTUAL REALITY ‘Het is druk in de bus. Even kijken of ik ergens kan zitten.’ Maarten draait voorzichtig met zijn hoofd. Hij staat niet echt in de stadsbus. Met de 3D-bril op zijn neus waant hij zich in een virtuele, gesimuleerde omgeving. Bijna levensecht. Met deze virtual reality exposure-therapie wil de 39-jarige Maarten zijn belemmerende achterdocht leren beteugelen. In het dagelijks leven vat hij het geroezemoes en gelach in zijn omgeving, of het nu in de bus of op straat is, persoonlijk op. 8 In ggz-termen betekent exposure blootstellen aan angst. Mensen met angst hebben vermijdingsdrang, en ontwijken de triggers die angst opwekken wanneer die zich aandienen. Met de exposurebehandeling blijf de patiënt net zo lang in de angstige situatie tot die weer afneemt. Daarmee geef je het angstsysteem in je hersenen de boodschap: dit is niet gevaarlijk. Terwijl bij vermijding het systeem de angst blijft registreren. In de virtual reality weten patiënten dat de situatie veilig is, en dat maakt voor hen de behandeling prettig en comfortabel. PSYCHOSES Zandee is verbonden aan het FACTteam. De gz-psycholoog was meteen enthousiast toen ze hoorde van het onderzoek, omdat ze openstaat voor vernieuwing en houdt van moderne techniek. Daar komt bij dat jarenlang het idee bestond dat er niet veel te doen was aan patiënten met psychotische stoornissen. Behandeling zou juist psychoses kunnen opwekken. ‘Nu blijkt uit research en ook uit mijn onderzoek dat deze behandeling wél zin heeft. Je kunt zeggen dat patiënten vroeger eigenlijk werden onderbehandeld’, meent Zandee. Zij behandelde 24 mensen gedurende haar onderzoek, waarna zich nog tien patiënten aandienden. Anders dan je zou denken bleek het niet zo eenvoudig om patiënten meteen te interesseren mee te doen aan VRET-P. Goede informatie vooraf en mondtot-mondreclame brachten de stroom patiënten in Delft op gang. Het resultaat van de behandeling sprak hen aan: in korte tijd bleken met de 3D-techniek de klachten al behoorlijk af te nemen. Uit haar onderzoek kwam naar voren dat door de relatief snelle en intensieve behandeling inderdaad de angsten afnemen, maar dat het opbouwen van een nieuw sociaal netwerk door de patiënt nog een ander verhaal is. Zandee: ‘Als je jaren met hevige angst hebt geleefd en bijna de deur niet uitkwam, is het leggen van contacten met anderen na de behandeling iets dat natuurlijk tijd nodig heeft.’ HEY LOSER De patiënt heeft in de 3D-exposureomgeving niet alleen te maken met virtuele dagelijkse situaties, maar vangt ook gesprekken of verbale uitroepen op. Zandee is degene die via haar tablet bepaalt wat de patiënt tijdens de behandeling hoort. ‘Voor het onderzoek hebben we gebruik gemaakt van standaardzinnen en gesprekken die achterdocht of sociale angst kunnen triggeren. ‘Hey loser’, of ‘Kijk hem nou’ zijn zinnetjes die regelmatig klinken. Inmiddels heb ik ook zinnen opgenomen die veel specifieker van toepassing zijn op patiënten.’ VIRTUELE COACH Elsbeth Zandee is momenteel bezig met een project om de 3D-techniek beschikbaar te maken voor heel GGZ Delfland. Zij werkt aan een simpeler uitvoering van de VRET-techniek om allerlei situaties na te bootsen die in behandelingen kunnen worden gebruikt. Denk aan ontspanningsoefeningen die van belang kunnen zijn. Of - voor de wat verdere toekomst - aan een virtuele intake van een patiënt, waarbij niet de Signalement NAAM Elsbeth Zandee LEEFTIJD 35 FUNCTIE gz-psycholoog IN DIENST GGZ 9 jaar HOUDT BEHALVE VAN HAAR WERK ook van innovaties op het gebied van duurzaamheid, vriendelijkheid & persoonlijke ontwikkeling, lezen en cursussen volgen via www.futurelearn.com, buiten zijn en leuke activiteiten doen met anderen (jong tot oud) SAMENWERKINGSPARTNERS Dr. Natalie Veen, psychiater en plaatsvervangend opleider psychiatrie, GGZ Delfland Prof. dr. Mark van der Gaag, psycholoog, Parnassia en Vrije Universiteit Amsterdam Dr. Roos Pot-Kolder, psycholoog, Vrije Universiteit Amsterdam Dr. Wim Veling, psychiater, Universitair Medisch Centrum Groningen behandelaar de vragen stelt maar een heuse digitale avatar. Het doorpakken op de ontwikkeling van de VR-techniek valt of staat wel met de investeringen die betrokken partijen willen doen. ‘We zijn ook begonnen aan een onderzoek naar het toepassen van een virtuele coach bij traumatherapie’, zegt Zandee. ‘Het voordeel hiervan kan zijn dat een patiënt vrij is om te praten, zeker als het gaat om een ernstig trauma rond bijvoorbeeld seksueel misbruik. Vaak speelt schaamte een grote rol in de behandeling en dan kan het fijn zijn dat je tegen een computer praat. Het kan op een zelfgekozen moment in je eigen omgeving.’ De andere kant van de medaille is dat psychologen deze ontwikkeling als een bedreiging voor hun werk zouden kunnen zien. Voor haar geldt dat niet. ‘Ik zie meer de kracht van de combinatie van praten en virtuele behandeling.’ BLIJVEN OEFENEN En Maarten, hoe is zijn perspectief op verbetering? Volgens de psycholoog pakt hij de behandeling goed op. ‘Na zeven van de maximaal zestien sessies zit hij al op het punt om een echte busreis te maken in de stad. Het is dan wel zaak dat hij vervolgens regelmatig op stap gaat, anders kan de angst weer terugkomen. Blijven oefenen dus, zal het advies aan hem zijn.’ WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 9 > ONDERZOEK Psychopathologie bij de ziekte van Huntington EINDELOOS ONDERZOEK Tijdens zijn opleiding tot psychiater startte Van Duijn in 2002 met een promotieonderzoek bij patiënten met de ziekte van Huntington. Daarna volgden vele nieuwe onderzoeksprojecten, ook in internationaal verband. ‘We hebben zo veel data verzameld dat we er nog steeds mee uit de voeten kunnen en er publicaties over kunnen schrijven. Met Paul Terwindt, een arts-assistent die bij ons zijn opleiding heeft gevolgd, hebben wij een publicatie over afwijkingen in het tekenen van een klok bij patiënten met de ziekte van Huntington geschreven. Recent is een andere arts-assistent, Adriana Roman, begonnen aan een onderzoek naar de relatie tussen optimisme als karaktereigenschap en de klinische verschijnselen. Het is een interessante vraag of een optimistische instelling invloed heeft op de symptomen. We willen weten of mensen die gemiddeld hoger scoren op ‘optimisme’ Ergens samen voor gaan zonder dat we daaraan geld verdienen nu bijvoorbeeld minder vaak depressief worden.’ Gemiddeld één dag in de week besteedt Van Duijn aan onderzoek. Daarnaast leidt hij psychiaters op. De fulltime aanstelling bij GGZ Delfland completeert hij met de patiëntenzorg, waarvan de psychiater het jammer vindt dat hij er niet meer tijd voor heeft dan de 12 uur per week die er nu overblijven. ‘Dan zou ik in de avonduren patiënten moeten gaan zien.’ Erik van Duijn is gespecialiseerd in de diagnostiek en de behandeling van psychiatrische stoornissen en gedragsveranderingen bij mensen met de ziekte van Huntington. Deze erfelijke neurologische aandoening openbaart zich meestal op middelbare leeftijd. Patiënten hebben zowel psychiatrische, cognitieve als neurologische klachten. Van Duijn deed en doet onderzoek naar de psychiatrische symptomen, die in het verleden minder wetenschappelijke aandacht kregen, maar die tot veel beperkingen in het functioneren leiden. 10 DÉ SPECIALIST Van Duijn ziet ook bij GGZ Delfland Huntington-patiënten en kan op die manier zijn onderzoek combineren met de klinische praktijk, waardoor het onderzoek kwalitatief verbetert. Patiënten komen naar hem toe, omdat ze weten dat hij dé specialist is op het gebied van de psychiatrische aspecten van deze ziekte, waarbij hij samenwerkt met Leidse specialisten. Hij zegt: ‘Er zijn in Nederland geen andere psychiaters gespecialiseerd in deze ziekte. Ik ken wel collega’s die belangstelling hebben voor het behandelen van mensen met Huntington, maar zij zien veel minder patiënten met die ziekte.’ AFWIJKINGEN IN HET BREIN In zijn onderzoek laat Van Duijn zien dat de ziekte nog vóór de kenmerkende bewegingsstoornissen kan beginnen met psychiatrische en cognitieve symptomen als gevolg van afwijkingen in het brein. ‘De subtiele symptomen zijn vooral het niet kunnen overzien van complexe situaties. Maar ook veel informatie tegelijkertijd verwerken gaat moeilijker, waardoor mensen meer op hun tenen moeten lopen. Ik heb over het algemeen patiënten die meer last van psychiatrische dan van bewegingssysmptomen hebben.’ Ander onderzoek is gedaan naar suïcidale aspecten bij Huntington-patiënten. Van Duijn begeleidde een promoven- Optimistische instelling heeft invloed op de symptomen dus in Leiden hierin. ‘We hebben een Europees databestand onderzocht waarin gegevens zaten van een groep van meer dan 1.500 Huntingtonpatiënten die jaarlijks vragenlijsten invulde. Dit bestand is inmiddels uitgegroeid tot vele duizenden patiënten wereldwijd. In onze analyse zijn we bevestigd in het feit dat suïcidale gedachten en concrete plannen veel vaker voorkomen bij mensen met Huntington, wel drie keer zo veel als bij gezonde mensen. De gegevens zijn aangevuld met kwalitatief onderzoek, waarbij mensen met suïcidale gedachten werd gevraagd hoe zij benaderd willen worden in de zorg. Zij vinden het allerbelangrijkste om te kunnen praten over het niet meer willen leven; zij willen dus een luisterend oor. Veel familieleden denken dat ze dat juist niet moeten doen omdat ze bang zijn dat ze de gedachten verder aanwakkeren. Patiënten gaven ook aan uitgevraagd te willen worden om vast te stellen of ze depressief zijn en eventueel met medicatie behandeld kunnen worden.’ Signalement NAAM Erik van Duijn LEEFTIJD 45 FUNCTIE psychiater, opleider en onderzoeker IN DIENST GGZ 8 jaar HOUDT BEHALVE VAN ZIJN WERK ook van halve en hele marathons lopen, ballet en theater SAMENWERKINGSPARTNERS Prof. dr. Roos van der Mast, psychiater, LUMC en Universiteit Antwerpen Prof. dr. Raymund Roos, neuroloog, LUMC Prof. dr. Aad Tibben, klinisch-psycholoog, LUMC Dr. Erik Giltay, psychiater, LUMC en European Huntington’s Disease Network Paul Terwindt, psychiater WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 11 > ONDERZOEK MULTI-FAMILY GROUP THERAPY Huntington is een ziekte waarbij ook de familie is aangedaan. ‘De wetenschap dat je kinderen mogelijk ook gendrager zijn, is een vreselijke gedachte. Het komt voor dat een ouder en een kind deze erfelijke ziekte hebben en beiden bij mij in behandeling zijn.’ De psychiater wil daarom graag onderzoek doen naar de effectiviteit van een systeembenadering: een vorm van therapie voor een gezin of meerdere gezinnen bij elkaar. ‘Zo’n type onderzoek zit in mijn hoofd om verder uitgewerkt te worden’, zegt Van Duijn. Hij refereert aan de behandeling van mensen met schizofrenie. ‘Daar kennen we de Multi-Family Group Therapy; dat zijn avonden met meerdere families bijeen die een vergelijkbaar probleem bespreken. Het is een combinatie van onder andere herkenning, psycho-educatie en problemsolving op gedragsmatig niveau die rust en controle kan geven in het leven van mensen.’ STERKE SAMENHANG Bij mensen met Huntington is genetisch bepaald dat zij de ziekte, inclusief psychiatrische klachten, krijgen. Hun brein veroudert al snel op vroege leeftijd. Volgens de psychiater maakt dat gegeven het interessant om verder te kijken naar de relatie tussen veranderingen in het brein en psychiatrische en cognitieve stoornissen. ‘Je hoeft daarvoor geen nieuwe, grote onderzoekspopulatie samen te stellen, omdat we van tevoren weten wie er ziek wordt.’ Hij denkt dat er een sterke samenhang is tussen hogere uitvoerende cognitieve functies en psychiatrische stoornissen die elkaar versterken. ‘Het gaat daarbij niet alleen om de biologische verandering van het brein die psychiatrische klachten geeft. Het slechter kunnen reflecteren en het verlies aan overzicht kunnen je prikkelbaar en boos maken, je gedrag verandert, de situatie verer- Heeft voeding invloed op gedrag? En is het mogelijk om door het gebruik van voedingssupplementen agressie te verminderen? Naar aanleiding van een proef onder Engelse en Nederlandse gedetineerden doet GGZ Delfland mee aan een onderzoek naar de effecten van voeding op het gedrag. Onderzoekers van GGZ Delfland voeren momenteel, in samenwerking met het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), een onderzoek uit in de kliniek. Patiënten zijn opgedeeld in twee groepen. De behandelgroep gebruikt een half jaar lang voedingssupplementen en de controlegroep ontvangt gedurende deze periode een placebo. Er wordt onderzocht wat de invloed van de voedingssupplementen op de mate van agressief gedrag is. De ziekte van Huntington is een erfelijke aandoening die bepaalde delen van de hersenen aantast. De eerste symptomen openbaren zich meestal tussen het 35e en 45e levensjaar, maar kunnen ook eerder of later in het leven optreden. Zij uit zich o.a. in onwillekeurige (choreatische) bewegingen die langzaam verergeren, verstandelijke achteruitgang en een verscheidenheid van psychische symptomen. De ziekte leidt gemiddeld na een zestiental jaren tot de dood van de patiënt(e), meestal door bijkomende oorzaken zoals longontsteking. (bron: vereniging van Huntington, www.huntington.nl) gert en angst of depressie liggen op de loer.’ Van Duijn weet dat het herkennen van de neuropsychiatrische symptomen en een behandeling op maat de kwaliteit van leven van Huntington-patiënten aanzienlijk kan verbeteren. Als je hem vraagt wat zijn drijfveren zijn in het jarenlang onderzoek doen, zegt hij onmiddellijk: ‘Het verbeteren van de behandeling, het werken met internationale collega’s, ergens samen voor gaan zonder dat we daaraan geld verdienen. In die zin is het onderzoek eigenlijk een soort hobby van me geworden.’ Het is aannemelijk om te denken dat menselijk gedrag het resultaat is van de keuzes die iemand maakt. Toch is er reden om aan te nemen dat andere factoren het gedrag ook beïnvloeden. Het brein is, net als het hart en de lever, een orgaan. Ook het brein heeft daarom goede voeding nodig om optimaal te functioneren. Goede vetten zijn de belangrijkste bouwstof van hersen- cellen en andere belangrijke voedingsstoffen zijn eiwitten, vitamines en mineralen. In Nederland en het Verenigd Koninkrijk is al onderzoek gedaan onder gedetineerden naar het effect van voedingssupplementen op gedrag. De behandelgroep kreeg multivitaminen, mineralen en visolie en de controlegroep ontving een placebo. In de groep die de voedingssupplementen ontving werden significant minder agressie-incidenten waargenomen. Andere voedingsstudies zoals een onderzoek naar de invloed van een mediterraan dieet op depressies en de uitwerking van visolie op depressieve klachten en psychotische symptomen lieten ook een positief effect zien. Onderzoeken hebben dus aangetoond dat voeding weldegelijk invloed heeft op het menselijk gedrag en op psychische klachten, maar de precieze werking is nog onbekend. Het onderzoek van GGZ Delfland laat na afloop meetbare effecten zien waarop nieuwe onderzoeksvragen geformuleerd kunnen worden. Sanne van der Zwaan Annelies van Straten Breinvoedsel, een onderzoek naar de invloed van voeding op gedrag ENKELE PUBLICATIES Erik van Duijn heeft meegewerkt aan tientallen publicaties. De laatste 5 publicaties zijn: -Hubers AAM, Hamming A, Giltay EJ, von Faber M, Roos RAC, van der Mast RC, van Duijn E: Suicidality in Huntington’s disease: a qualitative study on coping styles and support strategies. Journal of Huntington’s Disease 2016; 5: 185-198 -Mestre TA, van Duijn E, Davis AM, Bacoud-Lévi AC, Busse M, Anderson KE, Ferreira JJ, Mahlknecht P, Tumas V, Sampaio C, Goetz CG, Cubo E, Stebbins GT, Martinez-Martin P, and members of the MDS Committee on Rating Scales Development: Rating scales for behavioral symptoms in Huntington’s disease: critique and recommendations. Movement Disorders 2016; 31: 1466-1478 -Mastrokolias A, Pool R, Mina E, Hettne K, van Duijn E, van der Mast RC, van Ommen GJB, ‘t Hoen PAC, Prehn C, Adamski J, van Roon-Mom WMC: Integration of targeted metabolomics and transcriptomics identifies deregulation of phosphatidycholine metabolism in Huntington’s disease peripheral blood samples. Metabolomics 2016; 12: 137 -Bouwens JA, van Duijn E, Cobbaert CM, Roos RAC, van der Mast RC, Giltay EJ: Plasma cytokine levels in relation to neuropsychiatric symptoms and cognitive dysfunction in Huntington’s disease. Journal of Huntington’s Disease 2016; 5: 369-377 -Hubers AAM, Moaddine S, Peersmann SHM, Stijnen T, van Duijn E, van der Mast RC, Dekkers OM, Giltay EJ: Suicidal ideation and subsequent completed suicide in both psychiatric and non-psychiatric populations: a meta-analysis. Epidemiology and Psychiatric Sciences 2016; 1-13 12 WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 13 > ONDERZOEK Een schema is vaak al vroeg in het leven gevormd en is als het ware een bril waarmee mensen naar zichzelf, naar een ander en de wereld om zich heen kijken. Door negatieve ervaringen kan een gekleurd beeld ontstaan, wat het denken, gevoel en gedrag kan beïnvloeden. ‘Schematherapie is een vorm van psychotherapie voor mensen met ernstige psychische stoornissen, zoals een persoonlijkheidsstoornis of een vaak terugkomende depressie’, zegt gz-psycholoog Ruth van Dijk die onderzoek doet naar de samenhang tussen schemaverandering en de verandering in de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek. ‘Iedereen scoort wel op een schemavragenlijst en heeft thematiek in zijn of haar leven die bepalend kan zijn, maar dat hoeft niet tot een psychische stoornis te leiden. De mate waarin dat schema voorkomt en hoe belemmerend dat werkt, verschilt enorm.’ Je maakt steeds dezelfde fouten in je leven, terwijl je je hebt voorgenomen om een volgende keer anders te reageren. Je gedrag laat patronen zien, die je niet kunt veranderen, ook al wil je dat graag. Je weet met je gezonde verstand best wat je zou moeten doen, maar je gevoel werkt niet mee. Tijd voor schematherapie! ‘Veranderen schema’s wanneer de ernst van persoonlijkheidsproblematiek afneemt?’ 14 AANTREKKELIJK Ruth van Dijk doet het onderzoek in het kader van haar opleiding tot klinisch psycholoog. Schematherapie is een van de behandelvormen bij GGZ Delfland, waardoor de resultaten van het onderzoek gemakkelijk te implementeren zijn. Bovendien werkt Van Dijk zelf veel met schematherapie, wat het onderzoek extra aantrekkelijk voor haar maakt. Samen met haar collega Gabrielle de Groot begon zij in 2015 met het verzamelen van de data. Verder organiseerden zij een training voor alle behandelaren die meededen aan hun onderzoek. Het duo wilde eenzelfde beginpunt in alle groepen hebben om het effect van de therapie goed te meten, en zo min mogelijk het therapeuteneffect. Bij het bestuderen van de relatie tussen schema’s en de persoonlijkheidsproblematiek is het van belang om te weten of schema’s veranderen wanneer de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek afneemt. Wanneer blijkt dat die problematiek gelijk blijft terwijl schema’s veranderen, betekent dit dat behandeldoelen wellicht anders geformuleerd moeten worden en dat schema’s een andere rol krijgen binnen de behandeling. De vraag die dan blijft liggen is wat een goede uitgangsmaat is voor het behandelresultaat. In dit kader kijkt Van Dijk dan ook in hoeverre schemaverandering samenhangt met de kwaliteit van leven en de tevredenheid over de behandeling. METHODE Hoe pakt zij het onderzoek aan? Op verschillende locaties binnen GGZ Delfland worden groepen Kortdurende Schematherapie met experiëntiële technieken gegeven voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Gedurende de behandeling vinden er 20 groepsbijeenkomsten plaats en vier individuele gesprekken. De deelnemers (60 in totaal) moeten op drie momenten vragenlijsten invullen. Aan de hand van deze metingen wordt onderzocht of er een samenhang is tussen een verbetering (eindmeting ten opzichte van beginmeting) op schema-ernst en een afname van de mate van de persoonlijkheidsproblematiek. Ook wordt gekeken naar een samenhang tussen een verbetering in schema-ernst en een toename van de kwaliteit van leven. Ten slotte is er aandacht voor een samenhang tussen een verbetering in schema-ernst en een grotere behandeltevredenheid. Van Dijk zegt: ‘Het is en blijft ingewikkeld om het behandelresultaat te vangen in een meetinstrument. Op welk aspect zien we het meeste effect gedurende de behandeling? Het is in het kader van de kwaliteit in de zorg en de zorgkosten belangrijk om te weten of een behandeling effect heeft of zinvol is.’ HELP, IK WORD VERLATEN! Laten we er tot slot een voorbeeld bij pakken. Het schema ‘verlating’. Op het moment dat iemand denkt te worden verlaten, komen oude herinneringen over verlating boven. Met schematherapie wil de patiënt inzicht krijgen in wanneer en waarom het schema actief wordt. En als dat het geval is, wat je dan kunt doen om voor jezelf te zorgen. Van Dijk: ‘De vraag is of we de mate waarin het schema actief wordt aanpakken en het inzicht en de copingsvaardigheden vergroten. In dat geval kan de patiënt beter voor zijn/ haar emotionele behoeftes zorgen en er anders mee omgaan in contacten met geliefden. De klachten zullen daardoor afnemen, maar dat wil niet zeggen dat het schema anders is geworden. Ik denk dat schemaverandering uiteindelijk een proces van jaren is. Maar daarvoor hoef je niet jaren in therapie.’ Wat de resultaten uit haar onderzoek zijn, is nog even afwachten. ‘Ik hoop dat we via het onderzoek meer inzicht krijgen welk effect de behandeling heeft, en op welk gebied. Ik vermoed dat we op de schemaverandering geen ander beeld zullen zien. Dit voorjaar gaan we eerst de data analyseren. Daarna ga ik mijn artikel schrijven, in ieder geval voor het einde van het jaar wanneer ik afstudeer als klinisch psycholoog.’ Signalement NAAM Ruth van Dijk LEEFTIJD 31 Functie: gz-psycholoog en i.o. klinisch psycholoog IN DIENST GGZ 7 jaar HOUDT BEHALVE VAN HAAR WERK ook van haar gezin SAMENWERKINGSPARTNERS Gabrielle de Groot, gz-psycholoog i.o. klinisch psycholoog, GGZ Delfland Dr. Jenny Broersen, gz-psycholoog en psychotherapeut, GGZ Delfland Dr. Robert Ferdinand, psychiater, GGZ Delfland WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 15 > ONDERZOEK Slaapproblemen bij oudere personen Neuropsychiatrische symptomen bij CADASIL Op zoek naar de ultieme behandeling CADASIL is een erfelijke afwijking aan de kleine slagaders en een afkorting van Cerebrale Autosomaal Dominante Arteriopathie met Subcorticale Infarcten en Leuko-encefalopathie. Het is de meest voorkomende oorzaak van erfelijke infarcten en vasculaire dementie die wordt veroorzaakt door een mutatie in NOTCH3-gen. De prevalentie bedraagt ongeveer 2-4 per 100.000. In Nederland zijn er 175 families met CADASIL bekend. De kernsymptomen zijn migraine met aura, TIA/ CVA, cognitieve stoornissen, epilepsie en (neuro)psychiatrische symptomen. Op een gespecialiseerde polikliniek voor patiënten met een neurodegeneratieve aandoening bij GGZ Delfland, hebben de psychiaters Marlies Baldee-Hordijk en Erik van Duijn onderzocht welke neuropsychiatrische symptomen voorkomen bij CADASIL-patiënten. Uit hun onderzoek blijkt dat vooral depressieve en angstklachten en apathie veel voorkomen. Ook zijn er aanwijzingen voor subtiele veranderingen in het karakter van mensen. Deze resultaten komen overeen met wat in de medische literatuur wordt beschreven. Naast depressie, angst en apathie, worden ook prikkelbaarheid en slaapstoornissen vaker gerapporteerd. Zo’n 33% van de patiënten met CADASIL heeft ooit een depressie doorgemaakt. Mogelijk ligt dit percentage nog hoger doordat de symptomen van een depressie niet altijd worden herkend of niet goed worden uitgevraagd. Andere ziektebeelden die worden beschreven bij CADASIL zijn manische ontremming en psychose, maar het is niet duidelijk of die bij CADASIL vaker dan in de algemene bevolking voorkomen. Het is nog onbekend hoe de relatie tussen deze neuropsychiatrische klachten en CADASIL is. Psychische klachten kunnen veroorzaakt worden door de stress die de ziekte met zich meebrengt, maar mogelijk is er ook een relatie tussen specifieke hersenafwijkingen, cognitieve klachten en het optreden van neuropsychiatrische symptomen. Neuropsychiatrische klachten komen dus vaak voor bij mensen met CASASIL. Het op tijd herkennen en behandelen van deze klachten is van groot belang voor het verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten en hun omgeving. Volgens de onderzoekers dient er naast het neuro(psycho)logisch onderzoek ook een screenend psychiatrisch onderzoek plaats te vinden bij patiënten met CADASIL. Slaapproblemen komen heel frequent voor, vooral bij ouderen. Psychiater Rian Peters van Neijenhof wilde inzicht krijgen in wat de meest belangrijke factor is die slaapproblemen geeft dan wel in stand houdt. ‘Met het ultieme idee welke behandeling we hier het beste voor kunnen bedenken.’ Doorstroombelemmerende factoren bij ECT Negatieve beeldvorming in de media, angst voor elektriciteit en het risico op geheugenverlies maar ook stigmatisering spelen een rol bij de keuze voor de behandeling van depressie met elektroconvulsieve therapie (ECT). Peter Roozen, psychiater in opleiding, onderzoekt bij GGZ Delfland of er arts- of patiëntgebonden factoren zijn die bepalend zijn in de keuze voor ECT. In dit onderzoek probeert Roozen te achterhalen of de doorstroom van patiënten, die volgens de richtlijn in aanmerking zouden komen voor ECT, belemmerd wordt door arts- of patiëntgebonden factoren. Eerdere studies tonen aan dat de weerstand voor deze behandeling niet alleen onder patiënten bestaat. De kennis die artsen van de behandeling hebben, het stigma dat zij er aan toekennen en de vooroordelen die artsen over ECT hebben, spelen mee bij het overwegen van deze therapievorm. Voor dit onderzoek werden patiënten van GGZ Delfland geselecteerd die een depressieve stoornis als primaire diagnose hebben en behandeld worden met een antidepressivum in combinatie met lithium of mao-remmer. De behandelaren werden geïnterviewd over de behandelvoorgeschiedenis en de afwegingen die er gemaakt zijn. De mening van de patiënt bij die afwegingen werd ook in kaart gebracht. De uitkomsten van deze vraaggesprekken worden vergeleken met behandelstappen zoals die in de richtlijn zijn beschreven. De uitkomsten van het onderzoek moeten aantonen welke factoren eventueel de doorstroom naar ECT belemmeren. Vervolgens kan onderzocht worden hoe deze belemmeringen weggenomen kunnen worden en kan deze vorm van behandeling beter ingezet worden. Peter Roozen 16 Marlies Baldee Peters van Neijenhof maakte in haar studie gebruik van data van de Netherlands Study of Depression in Older Persons (NESDO). Aan deze studie deden 510 personen in de leeftijd van 60 tot 93 jaar mee, van wie 378 mensen waren gediagnosticeerd met een depressie en 132 personen zonder. METHODE In het onderzoek werden meerdere vragenlijsten gebruikt, onder andere de Women’s Health Initiative Insomnia Rating (WHIIRS), aangevuld met een vraag over de slaapduur en de Inventory Depression Scale (IDS) om de ernst van de depressie vast te stellen. Daarnaast waren er onder andere allerlei vragenlijsten rondom chronische ziekten en medicatiegebruik. Ook werd speeksel afgenomen voor cortisolbepalingen. In het bloed werden diverse ontstekingsparameters bepaald. WAT WAREN DE RESULTATEN? De ernst van de depressie bleek de meest bepalende factor bij de ernst van de slaapstoornissen. ‘Belangrijker nog dan het aantal chronische ziekten en medicatiegebruik’, vult Peters van Neijenhof aan. ‘In de biologische context komt er tot nu toe geen duidelijke bepalende factor voor slaapproblemen naar voren. Door de heterogeniteit van de ouderen met alle bijbehorende ziekten die zij ook op somatisch vlak hebben, is het moeilijk vast te stellen wat van invloed kan zijn, doordat alle factoren ook weer effect op elkaar hebben.’ Zij denkt dat vervolgonderzoek hier wellicht meer helderheid in kan geven. Bij volwassenen was een consistenter verband met slaapstoornissen dan in de groep ouderen. COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE Peters van Neijenhof: ‘Je hebt meer kans op slaapstoornissen als je meer ziektes hebt. Dat zag ik wel terug in het onderzoek. Maar als je dat gegeven gaat corrigeren voor alle significante variabelen, blijft dat niet meer overeind. Dan bepaalt vooral de ernst van de depressie de ernst van slaapstoornissen bij ouderen. Dat betekent voor de praktijk dat door het zo goed mogelijk behandelen van de ernst van de depressie, slaapstoornissen kunnen verminderen. Cognitieve gedragstherapie gericht op zowel depressie als slaapstoornissen is in mijn optiek dan een goede therapie.’ DOKTEREN Ook voor ouderen met slaapproblemen die niet depressief zijn, lijkt cognitieve gedragstherapie een goede behandeling. De vraag is dan hoe je hen in het vizier krijgt? ‘Meer aandacht vanuit de ggz-instelling voor informatie aan huisartsen kan de mogelijkheid vergroten om ouderen met slaapproblemen adequaat te behandelen’, antwoordt Peters van Neijenhof. ‘Probleem is echter dat ouderen vaak niet uit zichzelf over hun slaapproblemen praten. Veel ouderen worstelen met de slaap en proberen vaak zelf te dokteren met allerlei middelen, die vervolgens niet helpen of de slaapstoornissen zelfs verergeren.’ Signalement NAAM Rian Peters van Neijenhof LEEFTIJD 35 FUNCTIE psychiater IN DIENST GGZ oktober 2010 (eerst als arts-assistent, en sinds augustus 2015 als psychiater) HOUDT BEHALVE VAN HAAR WERK ook van sporten, lekker eten en haar gezin SAMENWERKINGSPARTNERS Dr. Erik van Duijn, psychiater, GGZ Delfland Prof. dr. Roos van der Mast, psychiater, Leids Universitair Medisch Centrum en Universiteit Antwerpen Dr. Hannie Comijs, psycholoog, VU Medisch Centrum en GGZ inGeest WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 17 > ONDERZOEK De sterke neiging om ongewilde situaties emoties, gedachten en lichamelijke sensaties uit de weg te gaan, komt vaak voor bij mensen met psychische klachten. Dit fenomeen wordt in de ggz aangeduid als experiëntiële vermijding. Volgens Anouschka Visser is experiëntiële vermijding niet alleen een gevolg van psychische stoornissen. Ze kunnen erdoor ontstaan, voortbestaan of verergeren. Als deze aanname klopt, moeten de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen daar nauwer op afgestemd worden. Hiermee is de onderzoeksvraag die zij behandelt ter afronding van haar opleiding tot klinisch psycholoog, zeer relevant voor de praktijk van ggz-therapeuten. De term experiëntiële vermijding verwijst naar een sterke neiging om ongewilde situaties emoties, gedachten en lichamelijke sensaties uit de weg te gaan. Psychotherapeute Visser legt uit dat dit onschuldiger klinkt dan het is. Het vermijden van situaties of gedachten heeft een negatieve invloed op mensen. Het ondermijnt hun zelfvertrouwen, of maakt ze achterdochtig. Regelmatig hebben deze cliënten problemen met alcohol- en drugsgebruik en zelfbeschadiging. Visser raakte benieuwd naar de relatie tussen de ernst van de persoonlijkheidsstoornis en de mate van de experiëntiële vermijding. En daarmee was de onderzoeksvraag geboren. Relatie tussen experiëntiële vermijding en persoonlijkheidsstoornissen OORZAAK OF GEVOLG? 18 EXTRA VRAGENLIJST Om de relatie tussen de ernst van de stoornis en de mate van experiëntiële vermijding in kaart te brengen, benaderde zij een groep cliënten van GGZ Delfland. Het ging om mensen bij wie de diagnose persoonlijkheidsstoornis is vastgesteld. Van hen wilden er 84 meedoen aan het onderzoek. Daarvoor vulden zij twee extra vragenlijsten in. Met de eerste aanvullende vragenlijst bracht Anouschka de ernst van persoonlijk disfunctioneren in kaart. De tweede vragenlijst mat de mate van experiëntiële vermijding. De uitkomsten van deze vragenlijsten worden met elkaar vergeleken. VERWACHTINGEN De analyse is nog niet afgerond. Daarom is het is nog even wachten op de definitieve onderzoeksresultaten. Wel vertelt Visser over haar hypothesen. ‘Ik verwacht dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis hoog scoren op experientiële vermijding. Volgens mij is het een onderliggend probleem dat met die stoornissen samenhangt.’ Daarom denkt ze dat de mate van experiëntiële vermijding bij alle persoonlijkheidsstoornissen min of meer gelijk is. Wel verwacht zij een relatie tussen de ernst van het persoonlijk disfunctioneren van cliënten en de mate van experiëntiële vermijding. ‘Kort gezegd: Hoe ernstiger het persoonlijk disfunctioneren, des te meer experiëntiële vermijding. En vice versa.’ BELANG BEHANDELING De psychotherapeute legde al uit dat experiëntiële vermijding ongunstig kan zijn voor het welbevinden van cliënten. Het ontwijken gaat namelijk een steeds grotere rol spelen in het dagelijks leven. Het is eveneens ongunstig voor het beloop van de persoonlijkheidsstoornis. ‘Als experiëntiële vermijding niet of onvoldoende wordt behandeld, zal het functioneren onder invloed van voortdurende dagelijkse stressoren alleen maar slechter worden.’ Het is daarom zaak dat de behandelaar gericht inzet op de therapeutische behandeling van experiëntiële vermijding. Dat kan door cliënten nieuwe vaardigheden aan te leren voor moeilijke situaties. Daarbij is het doel van de behandeling misschien nog wel meer bepalend voor de uitkomst dan de gekozen behandelmethode. GOED ONDERZOEK, BETERE BEHANDELRESULTATEN Op basis van haar eigen research heeft ze suggesties voor vervolgonderzoek. ‘De inzichten in de relatie tussen de persoonlijkheidsstoornis en experiëntiële vermijding kunnen steviger worden onderbouwd. Dat kan door meer mensen in het onderzoek te betrekken, of mensen met persoonlijkheidsproblematiek te vergelijken met mensen zonder persoonlijkheidsproblematiek. Maar ook door hen langere periode te volgen en met tussenpozen te bevragen.’ In aanloop naar de afronding van haar opleiding tot klinisch psycholoog is Visser enthousiast geraakt over het onderzoeksprogramma van GGZ Delfland. Volgens haar bevordert het een goede afstemming en kunnen collega’s voortborduren op elkaars onderzoeksresultaten. Het onderzoek komt bovendien ten goede aan de kwaliteit van de dienstverlening van de organisatie. Vissers eigen onderzoek is er een voorbeeld van. ‘Het is nuttig om het effect van een behandeling gericht op experiëntiële vermijding op de psychopathologie van cliënten in kaart te brengen. Als mijn inschatting klopt, zal een gerichte behandeling leiden tot een lagere score op de psychopathologie. Dat zou betekenen dat cliënten beter gaan functioneren en zich beter gaan voelen.’ Signalement NAAM Anouschka Visser LEEFTIJD 46 FUNCTIE psychotherapeut, i.o. klinisch psycholoog, cognitief gedragstherapeut VGCt en senior schematherapeut IN DIENST GGZ 19 jaar HOUDT BEHALVE VAN HAAR WERK ook van haar gezin (man en twee dochters), de lente en uit eten gaan SAMENWERKINGSPARTNER Dr. A. Starrenburg, klinisch psycholoog, GGZ Delfland WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 19 > ONDERZOEK Marga Boorsma deed voor haar opleiding tot klinisch psycholoog wetenschappelijk onderzoek naar het effect van het dialoogmodel op het resultaat van de behandeling van adolescenten. ‘Hebben patiënten meer vertrouwen en meer motivatie als ze volgens het dialoogmodel tot een bepaald behandelplan zijn gekomen? We weten dat de niet-specifieke therapiefactoren zoals motivatie en vertrouwen in de behandeling en de behandelaar een niet te verwaarlozen invloed hebben op het effect van een therapie. Mijn hypothese was, dat het dialoogmodel die factoren al versterkt en zo ook bijdraagt aan het behandeleffect. In mijn onderzoek stond de vraag centraal of de inzet van het dialoogmodel bij adolescenten leidt tot meer afname van gedrags- en emotionele klachten op de langere termijn, vergeleken met een gewoon adviesgesprek. En zo ja, of dat dan komt doordat de nietspecifieke therapiefactoren dankzij het dialoogmodel sterker aanwezig zijn?’ Het dialoogmodel VLIEGENDE START OF EEN KORTE VREUGDE? ‘Het dialoogmodel bij een adviesgesprek is toegankelijk, leuk en speels om te doen. Het is sterk visueel waarbij je het verhaal van de patiënt, zo veel mogelijk ook in de taal van de patiënt, samenvat met getekende symbolen als ondersteuning. Op die manier sluit je aan bij diens belevingswereld en wordt een behandeladvies logisch en duidelijk.’ 20 VRAAGTEKENS Het dialoogmodel is ongeveer negen jaar geleden ontwikkeld door psychiater George Westermann en klinisch psycholoog Jac Maurer. Zij zochten naar een manier om adviesgesprekken in de ggz- en jeugdzorg meer structuur te geven. Westermann en Maurer waren niet tevreden over hoe adviesgesprekken gingen. Zij misten een methodische aanpak en zetten vraagtekens bij het eenrichtingsverkeer met de jonge patiënt en diens ouders. Uiteindelijk ontwikkelden zij samen het dialoogmodel, gebaseerd op shared decision making, een manier van communiceren die in de gezondheidszorg in brede zin al langer bestaat. Boorsma zegt: ‘Het dialoogmodel maakt al snel duidelijk waar de disbalans zit tussen de emoties, de gedachtenpatronen, lichamelijke aspecten en de relationele stijl. En op welke levensgebieden dit invloed heeft. Het maakt een krachtige manier van communiceren met de patiënt mogelijk, waarbij visualisatie een belangrijk middel is om de informatie beter over te brengen en te verankeren.’ STAP VERDER Westermann onderzocht het effect van het dialoogmodel op de beslissingsambivalentie. Hij wilde weten of adolescenten en ouders die het adviesgesprek volgens het dialoogmodel hadden gehad, zekerder zijn van het besluit tot een bepaalde therapie, of niet? Uit dat onderzoek kwam naar voren dat vooral de ouders daarna zekerder waren van hun besluit. Boorsma ging in haar onderzoek een stap verder. Zij was benieuwd naar het effect op de langere termijn. Als instrument bij adviesgesprekken wordt het dialoogmodel gewaardeerd en is kennelijk effectief. Maar betekent dit ook een vliegende start voor de daaropvolgende behandeling? ‘Het onderzoek was enkelblind gerandomiseerd. Dit betekent dat alleen de behandelaar wist of er een dialoogmodel of regulier adviesgesprek zou plaatsvinden, de patiënt wist dit niet’, licht zij de onderzoeksmethode toe. ‘Welke van de twee soorten gesprekken volgde per patiënt, werd ad random van tevoren bepaald. De SDQ Strengths and Difficulties Questionnaire - werd apart ingevuld door de patiënt en ouders bij binnenkomst, en na het adviesgesprek een vragenlijst die de ervaren kwaliteit van niet-specifieke therapiefactoren in kaart bracht. Ik ben de patiënten gaan volgen in hun behandeltraject. Na drie maanden behandeling namen we de vragenlijst opnieuw af’, aldus Boorsma. VERRASSEND Het aantal deelnemers aan het onderzoek viel haar wat tegen. Na de aanmeldingen werd de klinisch psycholoog in opleiding geconfronteerd met één grote afvalrace, zoals zij het zelf zegt. ‘Uiteindelijk hebben we 20 tot 25 mensen per onderzoeksgroep overgehouden. Het onderzoek geeft ondanks de beperkte omvang wel een significant resultaat aan.’ De adolescenten die het dialoogmodel aangeboden kregen, rapporteerden namelijk na drie maanden behandeling een significant grotere afname van klachten vergeleken met leeftijdsgenoten die het reguliere adviesgesprek hadden gekregen. ‘Dat vond ik toch wel verrassend in zo’n relatief kleine onderzoeksgroep. Verder werd er geen grotere klachtenafname gerapporteerd door de moeders van de cliënten in de dialoogmodelgroep. Maar er werd géén mediërend effect gevonden voor de kwaliteit van de niet-specifieke therapiefactoren. Dus waarom het dialoogmodel dit effect heeft, weten we nog niet goed.’ BREDER TOEPASSEN Boorsma concludeert dat het effectief is om het dialoogmodel bij jongeren te gebruiken in het adviesgesprek. Mogelijk is het effect nog groter wanneer het model breder in het gehele zorgproces wordt toegepast, bijvoorbeeld bij evaluatiemomenten. Zit dat erin? ‘Collega’s hebben in ieder geval enthousiast gereageerd, zeker ook omdat verschillende van hen aan mijn onderzoek hebben meegewerkt en daartoe getraind zijn in het dialoogmodel’, antwoordt zij. Onze organisatie heeft shared decision making omarmd als basis-attitude om samen het behandelplan te bepalen en het behandeltraject aan te gaan, maar het dialoogmodel is daar niet expliciet aan toegevoegd als instrument. Maar dat neemt niet weg dat ik en een paar collega’s het dialoogmodel gebruiken in adviesgesprekken of behandeltrajecten.’ Signalement NAAM Marga Boorsma LEEFTIJD 50 FUNCTIE klinisch gz-psycholoog, cognitief gedragstherapeut en praktijkopleider op de Jeugdafdeling IN DIENST GGZ 14 jaar HOUDT BEHALVE VAN HAAR WERK ook van leuke dingen doen met man en tweelingdochters (11 jaar), kunst, cultuur en creativiteit SAMENWERKINGSPARTNER Dr. Robert Ferdinand, psychiater, GGZ Delfland OVERIGE PUBLICATIES Artikel onder revisie WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 21 > ONDERZOEK Robert Ferdinand, voorzitter commissie wetenschappelijk onderzoek ‘Meer continuïteit en meer impact’ ‘Het aantal wetenschappelijke onderzoeken in onze organisatie groeit. Daarom is het een mooi moment om de vraag te stellen hoe we verder willen. Gaan we op de huidige voet en schaal door? Of willen we meer? Hoe richten we de structuur voor het onderzoekswerk nog doelmatiger in? Dit zijn vragen die nu, juist gezien de groei in de afgelopen jaren, relevant worden.’ Robert Ferdinand, psychiater en voorzitter van de commissie wetenschappelijk onderzoek, spreekt verder: ‘Het is de moeite waard dat de commissie, de Raad van Bestuur en het Leerhuis samen verder nadenken over antwoorden op deze vragen.’ IMPACT Ferdinand looft het enthousiasme waarmee collega’s zich verbinden aan soms langjarige onderzoekstrajecten. Hij weet als commissievoorzitter en begeleider als geen ander dat er heel veel energie in onderzoek wordt gestoken, voor een promotie of voor een opleiding. ‘We weten ook dat deze research onze mensen beter maakt en goed is voor de patiëntenzorg die we leveren. Het zou mooi zijn als we de impact verder kunnen vergroten door bijvoorbeeld eenvoudig een vervolg te kunnen geven aan een onderzoek, zodat de energie die is gaan zitten in de onderzoeksopzet zo goed mogelijk wordt benut’, aldus Ferdinand. NIEUWE FABRIEK Hij vergelijkt de onderzoeksmogelijkheden van GGZ Delfland met een fabriek. ‘Dat is niet oneerbiedig bedoeld, maar je zou kunnen zeggen dat elk onderzoeksproject een fabriekje is. Daarin ontwikkelt zich een productieproces dat veel tijd en energie kost, en waar we uitkijken naar het eindproduct. Bij elkaar zijn dat binnen GGZ Delfland inmiddels heel wat fabriekjes, die alle veel tijd en energie vergen. Het is jammer als de energie die we steken in zo’n fabriekje ophoudt zodra een onderzoek is afgelopen. Het is een optie is om te werken aan het opzetten van een paar wat grotere fabrieken, die niet steeds hoeven te worden afgebroken als een onderzoek stopt. Met andere woorden, werken aan wat structurelere onderzoeksprojecten, waarbij meerdere collega’s kunnen aansluiten. Wanneer zij klaar zijn, stappen anderen weer in. Naar mijn mening krijg je zo meer continuïteit en meer impact.’ FACILITEREN Wanneer een medewerker het doen van onderzoek overweegt kan deze contact opnemen met Ferdinand, die deze collega met raad en daad bij staat. ‘We stimuleren collega’s om begeleiders te zoeken die al onderzoekservaring hebben en bereid zijn om mede de kar te trekken. Natuurlijk wordt de onderzoeksvraag ook beoordeeld door de manager, die kijkt naar de meerwaarde voor de cliënten. Op de achtergrond staan het Leerhuis en de commissie klaar om de onderzoekers op verschillende gebieden te faciliteren’, aldus Ferdinand die besluit met: ‘Uitgangspunt hierbij is: ‘Wetenschappelijk onderzoek binnen GGZ Delfland is goed voor de ontwikkeling van collega’s en staat ten dienste van de patiëntenzorg.’ 22 Illustratie: Cyprian Koscielniak WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 23 > ONDERZOEK Rob de Jong onderzocht het effect van het adviesgesprek in dialoog bij adolescenten HET VERSCHIL TUSSEN JONGENS EN MEISJES Het is belangrijk dat patiënten het gevoel hebben dat het gegeven behandeladvies goed voor hen is. Psycholoog Rob de Jong van het Team Jeugd zocht uit wat het effect bij adolescenten is van het adviesgesprek in dialoog (AD). Dit resulteerde in een opmerkelijke uitkomst. Voor het wetenschappelijk onderzoek in het kader van zijn opleiding tot klinisch psycholoog werkte De Jong samen met collega Marga Boorsma (zie artikel op pagina 20/21). Beiden maakten gebruik van dezelfde onderzoeks- en controlegroep. Waar Boorsma benieuwd was naar het effect van de behandeling van adolescenten na het adviesgesprek in dialoog, concentreerde De Jong zich op de mate van beslissingsambivalentie bij deze jongeren en hun ouders na het AD. ‘Met andere woorden, zijn ze meer of minder zeker van de voorgestelde behandeling na zo’n gesprek? In mijn 24 praktijk merk ik dat jongeren van nature wat ambivalenter zijn’, zegt De Jong, die het dialoogmodel een heel goed middel vindt voor het adviesgesprek. ‘De cliënt is meer betrokken bij het bepalen van het advies.’ Bij 102 pubers van 12 tot 18 jaar, aangemeld bij de ambulante jeugdafdeling van GGZ Delfland, werd aan de hand van een enkelblind, gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek bekeken of AD resulteerde in een afname van de beslissingsambivalentie. Het toepassen van AD na de intake werd vergeleken met het gebruikelijke adviesgesprek. ‘Op basis van eerder onderzoek bij ouders van basisschoolkinderen verwachtte ik dat adolescenten en hun ouders na het AD minder ambivalent over het advies zouden zijn dan na een gebruikelijk adviesgesprek.’ MEER TWIJFEL Maar die vlieger ging niet helemaal op. Jongens bleken na het AD meer twijfel te hebben, bij meisjes werden geen significante effecten gevonden.’ Het onderzoek was een flinke klus en De Jong was blij met de medewerking van collega’s op drie locaties, die speciaal waren getraind in het hanteren van het dialoogmodel. De grondleggers van deze methode, George Westermann en Jac Maurer, waren ingehuurd om de training van deze medewerkers te verzorgen. ‘De vraag was inderdaad wat de verklaring is voor het verschil in ambivalentie tussen jongens en meisjes’, zegt De Jong. ‘Het antwoord is nog hypothetisch. Op basis van literatuuronderzoek zou je kunnen zeggen dat misschien de verschillen in leerstijl of leerstrategie van puberjongens en -meisjes ermee te maken hebben. Meisjes leren door te luisteren en informatie te verzamelen, jongens leren meer door te doen en uit te proberen.’ VERANTWOORDELIJKHEID Een tweede verklaring zou kunnen zijn, dat adolescente jongens in die situatie het moeilijk vinden om verantwoordelijkheid te nemen. De Jong: ‘We kunnen het niet hard maken, maar misschien horen de jongens veel liever wát ze moeten doen om tot een geslaagde behandeling te komen. Dat betekent dat we in adviesgesprekken met AD de puberjongens meer begeleiding zullen moeten geven, meer bij de hand moeten nemen. Of inderdaad bewust met hen een regulier adviesgesprek voeren’, aldus De Jong die geen vervolgonderzoek overweegt. ‘Het is wel interessant om aanvullende research te doen, maar ook zwaar en tijdrovend. Misschien ligt het meer op de weg van een academisch ggzcentrum.’ Signalement NAAM Rob de Jong LEEFTIJD 56 FUNCTIE klinisch psycholoog IN DIENST GGZ bijna 12 jaar HOUDT BEHALVE VAN ZIJN WERK ook van zijn kinderen, kajakken, langlaufen en cello spelen SAMENWERKINGSPARTNER Dr. Robert Ferdinand, kinder- en jeugdpsychiater, GGZ Delfland WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 25 > ONDERZOEK Somatische screeninglijst bij alcoholafhankelijkheid Afhankelijkheid van alcohol gaat vaak gepaard met verschillende lichamelijke problemen. Om het doel van detoxafdeling Ridder 10 (van GGZ Delfland) - behandelen met een korte doelgerichte ontwenning - te behalen, is het belangrijk de klachten in de intakefase snel inzichtelijk te maken. Het onderzoek van Janneke Dijkshoorn was erop gericht een screeningslijst te ontwikkelen om de somatische comorbiditeit (het tegelijkertijd hebben van twee of meer aandoeningen) beter in kaart te brengen en te behandelen. Zij deed de research in het kader van haar opleiding tot verpleegkundig specialist. Langdurige schematherapie bij cluster-C? Comfortzone verlaten Waar collega Ruth van Dijk vooral nieuwsgierig is naar het effect van schematherapie, wil gz-psycholoog Gabrielle de Groot gericht uitzoeken of (angstige) cluster-C-patiënten eveneens baat hebben bij die therapie. ‘Ik denk dat zij er meer tijd voor nodig hebben.’ Eerst even dit. De Groot en Van Dijk hebben de nodige overeenkomsten. ‘Ruth en ik werken als behandelaar veel met schematherapie. We doen allebei de opleiding tot klinisch psycholoog, waarvoor wetenschappelijk onderzoek is vereist. Daarnaast zijn we niet alleen collega’s maar ook vriendinnen. We vullen elkaar trouwens goed aan. Ruth is scherp en doortastend, ik ben meer de denker van ons twee. Een ijzersterke combinatie, haha.’ Over specifiek haar onderzoek vertelt De Groot: ‘In de geestelijke gezondheidszorg zien we dat diverse mensen met persoonlijkheidsproblematiek, waaronder cluster C, profijt hebben van de experiëntiële, persoonsgerichte technieken in schematherapie. De wetenschap rondom schematherapie richt zich vooral op de cluster B-problematiek - specifiek de borderline persoonlijkheidsstoornis. Het is denkbaar dat mensen met die diagnose sneller vooruitgang laten zien dan mensen met hoofdzakelijk cluster C-problematiek. De eventuele reden? Mogelijk omdat angst en vermijden minder op de voorgrond staan bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis.’ 26 COMFORTZONE Degenen met een angstige persoonlijkheid, zoals in cluster-C, proberen heftige emoties te vermijden. Zij hebben eveneens klachten, maar het ‘ontdooien’ in de behandeling duurt bij hen mogelijk langer. ‘Zij hebben tijd nodig om uit hun comfortzone te stappen’, zegt De Groot. ‘Ik hoop daarom dat mijn onderzoek aantoont dat de behandeling ook voor mensen met een meer angstige of afhankelijke persoonlijkheid effectief is. Mijn onderzoek en dat van Ruth doen we in tien groepen die bij GGZ Delfland schematherapie krijgen. Voor het einde van het jaar wil ik klaar zijn.’ BEWIJS Aan de uitkomsten van het onderzoek zit wellicht een politiek kantje. De Groot legt uit: ‘Niet alleen willen wij als behandelaren wetenschappelijke evidentie hebben voor de therapie die we bieden, ook zorgverzekeraars willen ‘bewijs’ dat de aangeboden behandeling effectief is. Dat past in mijn motivatie voor dit onderzoek: ik wil mijn professionele ervaring wetenschappelijk onderbouwen.’ Dijkshoorn heeft daarvoor literatuuronderzoek gedaan en experts geraadpleegd, onder andere bij verslavingsinstellingen. Bij dat onderzoek is geen specifieke lijst voor lichamelijke klachten bij alcoholafhankelijkheid gevonden, maar wel een lijst die bruikbaar is, de zogenaamde ‘somatische miniscreen’ (SMS). Ook blijkt uit het literatuuronderzoek dat de aansluiting tussen de ketenzorg en de ggz regelmatig tekortschiet, terwijl de noodzaak voor goede ketenzorg voor deze doelgroep wel bevestigd wordt. ‘De SMS-lijst bleek bruikbaar voor het onderzoek’, zegt Dijkshoorn, ‘maar was niet specifiek toegerust op alcoholafhankelijkheid. Daarom heb ik een aantal aanpassingen gedaan. Verder ben ik aan de slag gegaan met een stroomschema dat de afstemming met de ketenzorg in relatie met de lichamelijke screening weergeeft.’ Op dit moment zijn zowel de concept-screeningslijst als het stroomschema klaar voor de implementatiefase. ‘Ik pleit ervoor om deze binnen heel GGZ Delfland in te zetten, zodat we de somatische screening uniform kunnen doen in samenspraak met de partners in de ketenzorg. Voordat de definitieve screeningslijst geïmplementeerd kan worden, moet er nog wel vervolgonderzoek gedaan worden’, aldus Dijkshoorn. Janneke Dijkshoorn Signalement NAAM Gabrielle de Groot LEEFTIJD 35 FUNCTIE gz-psycholoog en i.o. tot klinisch psycholoog/ psychotherapeut IN DIENST GGZ 10 jaar HOUDT BEHALVE VAN HAAR WERK ook van haar gezin, lezen en afspreken met vriendinnen SAMENWERKINGSPARTNER Ruth van Dijk, gz-psycholoog i.o. klinisch psycholoog/psychotherapeut, GGZ Delfland Jenny Broersen, gz-psycholoog en psychotherapeut, GGZ Delfland Dr. Robert Ferdinand, psychiater, GGZ Delfland WETENSCHAPPENLIJK ONDERZOEK | GGZ DELFLAND 27 WWW.GGZ-DELFLAND.NL We denken met deze krant de lezer te inspireren, maar ook uit te dagen ons vragen te stellen als: ‘Waarom doen jullie dat zo?’ DIT IS EEN UITGAVE VAN GGZ DELFLAND | OPLAGE 2000 EXEMPLAREN | REDACTIE JASPER DE HAAN, PATRICIA MULDER, ESTHER DUBBELING & ERIK VAN DUIJN | TEKST CASPAR VAN LOO | VORMGEVING ONTVERPIA CONCEPT & CREATIE | DRUKWERK DRUKKERIJ SCHOENMAKERS, DEZE UITGAVE IS GEDRUKT OP 100% GERECYCLED PAPIER | FOTOGRAFIE PATRICIA MULDER, JELL FOTOGRAFIE & STOCKFOTOGRAFIE. GGZ DELFLAND SINT JORISWEG 2, 2612 GA DELFT | TELEFOON 015-2607607 | POSTBUS 5016, 2600 GA DELFT | WWW.GGZ-DELFLAND.NL
