Depressieve stoornis (depressie)

NHG-STANDAARD DEPRESSIEVE
STOORNIS
(DEPRESSIE)
Eerste herziening
Huisarts Wet 2003;46(11):614-33.
De standaard is gewijzigd ten opzichte van de eerdere versie (Huisarts Wet
1994;37:482-90, en Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie.
NHG-Standaarden voor de huisarts, deel 2. Utrecht: Bunge, 1996).
Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HGLM, Bijl D, Van Gelderen MG, De Haan M, Van WeelBaumgarten EM, Burgers JS, Boukes FS, Romeijnders ACM
KERNBOODSCHAPPEN
c Het beleid bij een depressieve stoornis wordt vooral bepaald door de mate van de lijdensdruk en het disfunctioneren.
c Voorkeuren en wensen van de patiënt moeten worden meegewogen bij de vaststelling van het beleid.
c Indien een behandeling met antidepressiva wordt gestart, kan de huisarts kiezen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA)
of een specifieke serotonineheropnameremmer
(SSRI).
INLEIDING
De NHG-Standaard Depressieve stoornis geeft richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en
begeleiding van patiënten met een depressieve stoornis. De standaard is niet van toepassing op
kinderen met een depressie.1 Een sombere, depressieve stemming is vaak een
normale reactie op teleurstelling of verlies. De stemmingsdaling is dan van voorbijgaande aard
en
heeft in de meeste gevallen geen gerichte behandeling nodig.2 Bij een depressieve stoornis
daarentegen is sprake van een aanhoudende depressieve stemming, die bijna dagelijks en
gedurende het grootste deel van de dag aanwezig is. Daarbij kunnen zich hardnekkige en
negatieve denkbeelden voordoen, zoals het gevoel niets voor te stellen, het idee zelf aan de
ziekte schuldig te zijn en er steeds zwaarder onder te zullen lijden, afwijkende gedragingen en
lichamelijke klachten. De prevalentie van de door huisartsen geregistreerde depressieve
stoornis is 10 tot 15 per 1000 patiënten.3 Een eerste episode duurt gemiddeld drie tot vier
maanden en is meestal binnen een half
jaar voorbij.4 Bij 30 tot 40% van de patiënten treden recidieven op en bij 5 tot 10% is sprake van
een min of meer chronische depressieve stemming.5 Omdat de contactreden bij een bezoek aan
de huisarts vaak een andere is dan een sombere stemming, bestaat de kans dat een depressie in
eerste
instantie niet wordt herkend.6 Dit geldt vooral bij allochtone patiënten die voor het rechtstreeks
presenteren van psychiatrische klachten soms culturele barrières moeten overwinnen.7 De
diagnostiek wordt bemoeilijkt door een somatische presentatie, ernstige somatische en
psychische nevendiagnosen, en verslavingen zoals alcoholisme.8 De standaard geeft aan bij welke
klachten of problemen de huisarts de diagnose depressieve stoornis kan overwegen.
In de standaard zijn de diagnostische criteria ontleend aan de Diagnostic and statistical manual of mental disorders, de
zogenoemde DSM-IV (tabel 1).9 Het beleid bestaat uit voorlichting en begeleiding,
waarbij medicamenteuze en/of psychotherapie wordt overwogen, afhankelijk van de duur van de symptomen, de mate van
lijdensdruk, de beperkingen in het functioneren en de voorkeur van de patiënt.
Tabel 1 De DSM-IV-criteria voor de diagnose depressieve stoornis
De DSM-IV bevat een negental symptomen, waarvan de eerste twee de kernsymptomen van
een depressieve stoornis zijn:
– depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag
– duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van
de dag, bijna elke dag
– duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename
– slapeloosheid of overmatig slapen, bijna elke dag
– psychomotorische agitatie of remming, bijna elke dag
– moeheid of verlies van energie, bijna elke dag
– gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens, bijna elke dag
– verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid, bijna elke dag
– terugkerende gedachten aan de dood, terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen zijn
gemaakt, of een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen
Voor de onderstaande diagnosen gelden de volgende criteria:
c depressieve stoornis: vijf symptomen, waaronder ten minste één van de kernsymptomen, gedurende ten minste
twee weken
c dysthymie: depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende
ten minste twee jaar en met ten minste twee extra symptomen
c chronische depressie: er is gedurende ten minste de voorgaande twee jaar voortdurend aan de criteria voor een
depressieve stoornis voldaan
De aanbevelingen in de standaard komen in grote
lijnen overeen met de landelijke multidisciplinaire
richtlijn betreffende depressieve stoornissen, die
gelijktijdig met deze standaard werd ontwikkeld
onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO en het Trimbos-instituut.10
ACHTERGRONDEN
Bij de etiologie en pathogenese van de depressieve stoornis wordt veelal uitgegaan van een multicausaal verklaringsmodel
waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen. 11 Ernstige lichamelijke ziekten en sommige
medicamenten, zoals corticosteroïden, kunnen een depressieve stoornis uitlokken.12 In de praktijk blijkt dat ingrijpende
levensgebeurtenissen (’life events’) met een element van verlies of teleurstelling, bijvoorbeeld de beëindiging van een
belangrijke relatie door scheiding of dood, vaak een rol spelen. Ook maatschappelijke problemen, een gebrek aan sociale steun
of een lage sociale status kunnen medebepalend zijn voor het ontstaan van een depressie. Dat depressieve stoornissen vaker
bij vrouwen voorkomen, kan samenhangen met biologische factoren en met bepaalde sociale situaties en rolpatronen die
kenmerkend zijn voor vrouwen.13 Postpartumde-522 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 pressies onderscheiden zich niet
zozeer door de aard of het beloop, maar door de omstandigheden waaronder de depressie zich voordoet. 14 Bij een
postpartumdepressie met een psychose is het suïciderisico van de moeder verhoogd en ook de kans dat de moeder fysiek
geweld gebruikt jegens haar baby is groter.
RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK
De huisarts overweegt een depressieve stoornis als de patiënt klaagt over een sombere stemming of een sombere indruk maakt
door weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek. Vaak komt een patiënt met een depressieve stoornis
met andere klachten, zoals:
– wisselende klachten bij frequent spreekuurbezoek;
– aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke
oorzaak;
– chronische pijn;
– nervositeit, slapeloosheid of verzoek om slaap- of kalmerende middelen.15
In deze gevallen overweegt de huisarts of er sprake is van een depressieve stoornis.
Bij de volgende patiënten is de kans op de aanwezigheid van een depressieve stoornis vergroot en moet de huisarts eerder een
depressieve stoornis overwegen:
– bij patiënten met een depressieve stoornis of suïcidepogingen in de voorgeschiedenis;
– bij patiënten met eerstegraads familieleden met een depressieve stoornis of suïcidepogingen;16
– bij patiënten met een ernstige lichamelijke ziekte;
– bij patiënten met angst- of paniekstoornissen;
– bij patiënten met alcohol- of drugsproblemen.
Anamnese (’diagnostisch gesprek’)
Bij patiënten met klachten of bij signalen van de patiënt of zijn omgeving gaat de huisarts na of er een depressieve stoornis
bestaat, wat de lijdensdruk en de mate van disfunctioneren is, en in welke mate bepaalde uitlokkende factoren of andere
aandoeningen meespelen. Tijdens het gesprek let de huisarts op het gedrag en de psychomotoriek van de patiënt.
Rusteloosheid kan duiden op agitatie, een trage motoriek en vertraagde spraak op remming. Het is van belang voldoende tijd te
nemen, de patiënt niet te interrumperen en vaker een stilte te accepteren. De huisarts houdt er rekening mee dat een dergelijk
gesprek meestal langer duurt dan een normaal consult.17 De huisarts gaat eerst na of er een sombere stemming
of verlies van interesse of plezier bestaat. De twee kernvragen zijn:
– Bent u de laatste tijd somber, voelt u zich depressief of vinden anderen u de laatste tijd zwaar op de hand? (sombere
stemming);
– Beleeft u de laatste weken nog plezier aan, of bent u nog geïnteresseerd in de dingen waaraan u normaal gesproken plezier
beleeft in uw leven? (verlies van interesse of plezier).18 Bij een ontkennend antwoord op beide vragen is er (nog) geen sprake
van een depressieve stoornis. Het uitvragen van andere symptomen is dan niet nodig. Bij een bevestigend antwoord op één
van bovengenoemde vragen informeert de huisarts naar de duur, het beloop (dagelijks optreden) en andere
symptomen. De huisarts kan op de volgende manier vragen naar andere symptomen:
– Kunt u moeilijker beslissingen nemen of knopen doorhakken? (besluiteloosheid);
– Heeft u meer moeite om u te concentreren? (concentratieproblemen);
– Voelt u zich waardeloos of overbodig? (gevoelens van waardeloosheid);
– Voelt u zich schuldig? (schuldgevoelens);
– Bent u snel geïrriteerd? Voelt u zich opgejaagd of rusteloos? Kunt u moeilijk stilzitten? (agitatie);
– Heeft u het gevoel dat alles trager verloopt, dat het denken langzamer gaat? (remming);
– Bent u de laatste tijd erg moe of futloos? (moeheid of energieverlies);
– Heeft u last van slapeloosheid of slaapt u juist meer dan anders? (slaapproblemen);
– Hoe is de eetlust? Bent u aangekomen of afgevallen?(verandering van eetlust of gewicht);
– Bent u de laatste tijd wel eens zo ten einde raad dat u denkt: ’ik wou dat ik niet meer leefde of op een ochtend niet meer
wakker werd’? (gedachten aan de dood);
– Denkt u wel eens: ’ik maak er een eind aan’? (suïcidegedachten).
Bij een bevestigend antwoord op de laatste twee vragen probeert de huisarts het suïciderisico te beoordelen door na te gaan
hoe sterk de doodswens is, hoe dwingend de suïcidegedachten zijn, of er een uitgewerkt suïcideplan bestaat, of er
suïcidepogingen in de familie voorkomen en of er door de patiënt in het verleden reeds suïcidepogingen zijn
gedaan. Naarmate een poging recenter heeft plaatsgevonden, neemt de kans op een nieuwe poging toe. Het suïciderisico
wordt medebepaald door de ernst en oplosbaarheid van de eventuele psychosociale problematiek.19
DEPRESSIEVE STOORNIS (DEPRESSIE)
De huisarts vraagt naar ingrijpende gebeurtenissen (’life events’) in het verleden. Ook informeert hij naar de levens- en
werkomstandigheden en eventuele problemen of veranderingen daarin (relatie of werkproblemen, verminderde zelf- of
mantelzorg, stoppen van activiteiten, vermindering van sociale contacten, ziekmelding).20 Verder gaat de huisarts na of er
sprake is (geweest) van:
– hallucinaties of wanen (depressieve stoornis met psychotische kenmerken);
– hypomane of manische periodes waarin de patiënt veel drukker is (was) dan anders (bipolaire depressie);
– angst of paniek: zie de NHG-Standaard Angststoornissen;
– alcohol- of drugsproblemen: zie de NHGStandaard
Problematisch alcoholgebruik;
– relevante lichamelijke comorbiditeit en aandoeningen als hypothyreoïdie, dementie21 en de ziekte van Parkinson: zie onder
andere de NHGStandaard
Functiestoornissen van de schildklier en de NHG-Standaard Dementie. Lichamelijk en aanvullend onderzoek Voor het stellen
van de diagnose depressieve stoornis is lichamelijk en aanvullend onderzoek niet nodig. Alleen bij aanwijzingen in de
anamnese voor andere aandoeningen wordt gericht lichamelijk of aanvullend onderzoek gedaan. Screenend
laboratoriumonderzoek op bijvoorbeeld schildklierfunctiestoornissen wordt niet aanbevolen.22 Daarentegen moet bij ouderen in
geval van twijfel eerder lichamelijk en aanvullend onderzoek worden uitgevoerd omdat de differentiële diagnose lastig kan zijn
en de voorafkans op een somatische aandoening groter is. Ook bij patiënten die niet reageren op behandeling of langdurig
klachten houden, moet aanvullend onderzoek opnieuw worden overwogen.
EVALUATIE
De huisarts stelt de diagnose depressieve stoornis als wordt voldaan aan de criteria genoemd in tabel
1. Tevens maakt de huisarts op grond van de anamnese een inschatting van de lijdensdruk die de patiënt van de depressieve
stoornis ondervindt en van de mate waarin het dagelijks functioneren erdoor belemmerd wordt. De huisarts houdt er rekening
mee dat een sombere, depressieve stemming ook een tijdelijke, normale reactie kan zijn op teleurstelling of verlies. Daarnaast
wordt een aantal situaties onderscheiden die een apart beleid behoeven:
– sterk verhoogd suïciderisico: overleg met een psychiater of verwijs de patiënt voor acute psychiatrische hulp;
– bipolaire depressie of depressieve stoornis met psychotische kenmerken: verwijs de patiënt naar een psychiater voor
behandeling en begeleiding;
– combinatie met een angststoornis: zie Vervolgbeleid en de NHG-Standaard Angststoornissen;
– alcohol- of drugsproblemen: zowel de depressieve stoornis als de verslaving en eventuele gevolgen moeten optimaal worden
behandeld: zie de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik;
– samengaan met relevante lichamelijke morbiditeit: zowel de depressieve stoornis als de lichamelijke aandoening moet
optimaal worden behandeld.
RICHTLIJNEN BELEID
Doelstellingen van het beleid zijn het verlichten van de klachten en het bevorderen van het herstel naar normaal functioneren.
Het beleid is afhankelijk van de aard van de depressieve stoornis en de gevolgen hiervan, zoals de mate van lijdensdruk of
disfunctioneren van de patiënt, en wordt afgestemd op de voorkeuren, wensen en eventuele lichamelijke of psychiatrische
comorbiditeit van de patiënt. Afhankelijk van deze factoren kan gekozen worden voor:
– voorlichting, begeleiding en eventueel medicamenteuze behandeling door de huisarts (naarmate de depressieve stoornis een
grotere lijdensdruk en meer disfunctioneren tot gevolg heeft, zal eerder worden overgegaan tot (toevoegen van)
medicamenteuze behandeling);
– psychologische interventie door een geïnteresseerde huisarts, maatschappelijk werkende, psycholoog of sociaal-psychiatrisch
verpleegkundige werkzaam binnen d e eerste lijn;
– psychotherapie door een klinisch psycholoog, psychotherapeut of psychiater verbonden aan een instelling in de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ-instelling), een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ), dan wel vrijgevestigd;
– multidisciplinaire behandeling in een GGZinstelling of PAAZ. Behandeling met alleen psychologische interventies of
psychotherapie is in het algemeen even effectief als behandeling met alleen antidepressiva. Wel is het nodig dat de patiënt over
voldoende motivatie en zelfinzicht beschikt.23 Als de patiënt voor psychologische interventie of psychotherapie wordt
(524 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009) verwezen, kan de huisarts - mits er voldoende informatie- uitwisseling is - een deel
van de zorg op zich nemen, bijvoorbeeld de medicamenteuze behandeling.24 In de onderstaande richtlijnen worden de
voorlichting, begeleiding en medicamenteuze behandeling door de huisarts verder uitgewerkt.
VOORLICHTING
De huisarts legt uit dat een depressieve stoornis een frequent voorkomende aandoening is. Een depressieve stoornis kan
worden beschouwd als een ziekte. De achtergrond van deze benadering is dat de patiënt zich niet schuldig hoeft te voelen; een
depressieve stoornis wordt niet veroorzaakt door een persoonlijke zwakte of karakterafwijking. Vaak is de oorzaak of aanleiding
niet duidelijk.25 Het beloop is redelijk gunstig. In ruim de helft van de gevallen herstelt de patiënt in drie tot vier maanden.
Afhankelijk van de ernst van de symptomen en de beperkingen wordt ondersteuning met medicatie overwogen. Het beleid wordt
altijd in overleg met de patiënt bepaald. Voor het herstel is het van belang dat de patiënt niet te veel eisen aan zichzelf stelt om
teleurstellingen en schuldgevoelens te voorkomen. De blik moet vooral op het heden worden gericht. Een gestructureerde
dagindeling, voldoende lichaamsbeweging, vermijden van overmatig alcoholgebruik en voldoende sociale contacten kunnen het
herstel
ondersteunen. Zo mogelijk moeten activiteiten als werk en hobby’s in enige vorm worden voortgezet.26
BEGELEIDING
De huisarts biedt ter begeleiding ondersteunende contacten aan. Het doel hiervan is dat de patiënt meer zicht op en controle
over zijn huidige toestand krijgt en dat mogelijkheden worden geboden voor herstel. De frequentie van de contacten is
afhankelijk van de mate van lijdensdruk en het disfunctioneren, en van de behoefte van de patiënt en zijn vermogen om op tijd
hulp in te roepen. De huisarts stelt zich actief op als de patiënt de ernst van de situatie onvoldoende overziet en geneigd is zich
terug te trekken. De patiënt wordt aangeraden sleutelfiguren in de omgeving in te lichten. Bij een verhoogd suïciderisico kan de
huisarts, in overleg met de patiënt, zelf de sleutelfiguren in de omgeving inlichten, met als doel extra steun te bieden.
Desgewenst worden de partner en de gezinsleden bij de begeleiding betrokken of ondersteund. Maak duidelijke afspraken over
de frequentie en duur van de contacten. In het begin kan worden gekozen voor bijvoorbeeld (twee)wekelijkse contacten, later
geleidelijk minder frequent. Consulten kunnen worden afgewisseld met telefonische contacten. Bij de begeleiding besteedt de
huisarts aandacht aan de emoties die met de depressieve stoornis kunnen samenhangen, zoals teleurstelling, verdriet, krenking
of woede. In aansluiting aan het diagnostisch gesprek kunnen factoren die de depressieve stoornis uitlokken of het herstel
belemmeren, nader worden geëxploreerd. Langdurig zoeken naar één achterliggende oorzaak heeft echter weinig zin. Voorts
stelt de huisarts in samenspraak met de patiënt een of meer concrete en praktisch haalbare dagelijkse doelen vast. De patiënt
wordt aangemoedigd dingen te blijven doen waar hij nog wél plezier aan beleeft. Bij vervolgcontacten evalueert de huisarts het
beloop van de klachten, het functioneren thuis en op het werk, en wordt nagegaan of de patiënt zijn doelen heeft kunnen
verwezenlijken. Bij succes is een ondersteunende opmerking of een compliment van belang en kunnen nieuwe doelen worden
gesteld. Overleg met de bedrijfsarts kan zinvol zijn met het oog op (gedeeltelijke) continuering
of hervatting van het werk.26
MEDICAMENTEUZE BEHANDELING
De beslissing om bij een depressieve stoornis antidepressiva voor te schrijven, is afhankelijk van de mate en duur van de
lijdensdruk en de voorkeur van de patiënt.27 Bij depressieve klachten, waarbij niet aan de criteria voor een depressieve stoornis
wordt voldaan, worden antidepressiva niet aangeraden omdat hiervan geen relevante effecten te verwachten zijn.28 Naarmate
de symptomen langer duren en de lijdensdruk en het disfunctioneren ernstiger zijn, overweegt de huisarts eerder een
behandeling met een antidepressivum. Bij dysthymie kan eventueel een proefbehandeling worden overwogen bij onvoldoende
effect van begeleiding of niet-medicamenteuze behandelingen.29 Indien een behandeling met antidepressiva wordt gestart, kan
de huisarts kiezen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA) of een specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI).30 De
verschillende TCA’s en SSRI’s zijn in de huisartsenpopulatie ongeveer even effectief.31, 32 De keuze wordt in overleg met de
patiënt bepaald en hangt af van de volgende factoren:
– Aanwezigheid van (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit. Na een recent hartinfarct, bij hartfalen, hartritmestoornissen,
bemoeilijkte mictie (urineretentie) en onbehandeld glaucoom gaat de voorkeur uit naar een SSRI. Een TCA heeft de
Depressieve stoornis (depressie) voorkeur bij extrapiramidale verschijnselen (ziekte van Parkinson) en bij een noodzakelijke
combinatie met NSAID’s (in verband met aanwijzingen voor een verhoogd risico op maagdarmbloedingen bij SSRI-gebruik) of
antipsychotica (in verband met de kans op het zogenoemde serotoninesyndroom).33
– Potentiële bijwerkingen en eerdere ervaringen. Bijwerkingendie vaker voorkomen bij TCA’s dan bij SSRI’s, zijn duizeligheid,
obstipatie, droge mond, wazig zien en transpireren. Bij SSRI’s worden misselijkheid, diarree, angst, agitatie of nervositeit,
slapeloosheid en hoofdpijn vaker gemeld.34 De voorkeur van de patiënt en eerdere ervaringen met een middel kunnen
doorslaggevend zijn.
– Prijs. TCA’s zijn gemiddeld aanzienlijk goedkoper dan SSRI’s.35 Eerste voorschrift antidepressivum Bij een TCA gaat de
voorkeur uit naar amitriptyline, imipramine of nortriptyline, omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan.30, 36
Clomipramine is iets duurder en uitsluitend eerste keus als de depressieve stoornis gepaard gaat met angst (zie de NHGStandaard Angststoornissen). Start met 75 mg voor het slapen gaan. In twee weken tijd wordt de dosering per twee tot drie
dagen met 25 mg geleidelijk verhoogd tot 150 mg voor het slapen gaan. Bij ouderen wordt gestart met 25 mg per dag en wordt
de dosering geleidelijk opgehoogd tot 75 mg. Bij een SSRI gaat de voorkeur uit naar fluvoxamine, paroxetine en sertraline,
omdat met deze middelen de meeste ervaring is opgedaan.30, 37 Van fluvoxamine is de dosering 100 mg ’s avonds, van
paroxetine 20 mg ’s morgens en van sertraline 50 mg ’s morgens of ’s avonds. Een stapsgewijze opbouw naar deze doseringen
is niet nodig. De huisarts legt uit dat het effect op de stemming pas na twee tot vier weken merkbaar is en dat eventuele
bijwerkingen voorafgaan aan het beoogde effect. Daarom is een goede motivatie van de patiënt van groot belang om de
therapietrouw te waarborgen. Een aantal bijwerkingen, zoals het sederende effect, neemt doorgaans geleidelijk af of er treedt
gewenning op.
Vervolgbeleid bij gebruik van antidepressiva
Na vier tot zes weken wordt het effect van de medicatie en de eventuele bijwerkingen geëvalueerd. Bij voldoende respons
(afname van depressieve symptomen) en geen of acceptabele bijwerkingen wordt de medicatie in principe zes maanden
voortgezet. 38 Daarna wordt de medicatie gedurende een periode van vier weken geleidelijk uitgeslopen ter voorkoming van
hevige onttrekkingsverschijnselen. 39 Na herstel is een actieve controle niet nodig. Wel blijft de huisarts alert op signalen die
kunnen wijzen op een recidief (zie Richtlijnen diagnostiek). De patiënt wordt geadviseerd in een vroeg stadium contact op te
nemen als de symptomen terugkomen. Bij onvoldoende respons wordt de dosering verhoogd tot er effect optreedt, mits de
bijwerkingen acceptabel zijn.40 Bij TCA-gebruik wordt de dosis telkens met 25 mg per twee tot drie dagen, of wekelijks met 50
mg verhoogd, eventueel tot een maximum van 300 mg per dag. Bij SSRI-gebruik wordt een tablet gelijk aan de startdosering
toegevoegd, waarna opnieuw na vier tot zes weken wordt geëvalueerd; zo nodig wordt de dosis nogmaals verhoogd.
De maximale dagdosering van fluvoxamine is 300 mg, van paroxetine 60 mg en van sertraline 200 mg.41
Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen (of intolerantie) wordt de medicatie uitgeslopen en wordt in overleg met de
patiënt eventueel gekozen voor een ander antidepressivum. Het is aan te bevelen in dat geval een middel uit een andere groep
te kiezen (dus een SSRI in plaats van een TCA of omgekeerd). 42 Indien er wederom geen respons of onacceptabele
bijwerkingen optreden, wordt de medicatie uitgeslopen of wordt overleg gepleegd met een psychiater.
Bij een depressie met ernstige agitatie, angst(stoornis) of slapeloosheid kan de huisarts, in afwachting van het effect van een
antidepressivum, gedurende twee tot maximaal zes weken een anxiolyticum of een hypnoticum toevoegen (zie de NHG
Standaard Angststoornissen en de NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen). Bij een recidiverende of chronische
depressie kan de huisarts bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandelingen, een onderhoudsbehandeling
gedurende één tot vijf jaar met antidepressiva overwegen.43 Incidenteel, bijvoorbeeld bij aanhoudende recidiverende klachten
na afbouw of staken van de antidepressiva, kan de medicatie langer worden voortgezet.
VERWIJZING
De huisarts is op de hoogte van de diverse behandelingsmogelijkheden in de regio bij het algemeen maatschappelijk werk,
psychologen, psychotherapeuten, psychiaters, al of niet verbonden aan een RIAGG of (polikliniek van) een psychiatrisch
ziekenhuis of een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ). De keuze voor een bepaalNHG-Standaarden voor de huisarts 2009 de verwijzing wordt altijd in overleg met de patiënt bepaald, waarbij eerdere ervaringen
en voorkeuren van de patiënt worden meegewogen. Belangrijk voor het slagen van een behandeling is immers ook de motivatie
van de patiënt. In de volgende gevallen kan de huisarts de patiënt verwijzen voor psychologische interventie of psychotherapie:
– als in overleg met de patiënt primair voor deze behandeling wordt gekozen, bijvoorbeeld door eerdere positieve ervaringen
(en dit niet binnen de eigen praktijk geboden kan worden);
– bij onvoldoende effect van begeleiding en behandeling door de huisarts;
– bij onacceptabele bijwerkingen van antidepressiva;
– bij ernstige psychosociale problemen;
– bij persoonlijkheidsstoornissen die het herstel, belemmeren. Indicaties voor het consulteren en verwijzen naar een psychiater
zijn:
– ernstig sociaal disfunctioneren, ondanks begeleiding en ingestelde behandeling;
– sterk verhoogd suïciderisico;
– bipolaire of psychotische depressie.
Vaak worden psychologische interventies en psychotherapie gecombineerd met medicamenteuze behandeling. Bij
gecombineerde zorg is het noodzakelijk dat de huisarts zijn taak goed afstemt met de patiënt en de andere behandelaar(s).
Bij recidiverende depressies in het winterseizoen die onvoldoende reageren op begeleiding en behandeling, kan eventueel
lichttherapie in speciale centra worden overwogen.44 De huisarts overlegt hierover met een ter zake kundige psychiater.
TOTSTANDKOMING
In 2001 startte een werkgroep, bestaande uit zes huisartsen met de herziening van de NHGStandaard Depressieve stoornis. In
het voorjaar van 2003 werd de herziene standaard ter becommentariëring toegestuurd aan 50 at random gekozen huisartsen uit
het NHG-ledenbestand. Er werden 31 commentaarformulieren ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een
zevental referenten, te weten prof.dr. A.T.F. Beekman, psychiater, J. Heijmans, huisarts en redacteur van het Diagnostisch
kompas, A.J.F.M.Kerkhof, klinisch psycholoog, A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het
Farmacotherapeutisch kompas, J. Roelofs, psycholoog/epidemioloog, prof.dr. A.H. Schene, psychiater, en E.M. de Vogel,
apotheker. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard op ieder detail onderschrijft.
Naar aanleiding van het commentaar werd de standaard bijgesteld en in juni 2003 besproken in de NHG-Autorisatiecommissie
en vervolgens geautoriseerd. De begeleiding van de werkgroep en de redactie van de standaard was in handen van A.C.M
Romeijnders; F.S. Boukes verzorgde de laatste fase van de redactie. Beiden zijn huisarts en wetenschappelijk medewerker van
de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid.
© 2003 Nederlands Huisartsen Genootschap
Noot 1 De symptomatologie van depressieve stoornissen bij kinderen verschilt van die bij volwassenen. Bij kinderen uit een depressieve stoornis zich vaker
in gedragsstoornissen, zoals opstandigheid, weglopen en zich terugtrekken. De diagnostiek en behandeling van depressies bij kinderen zouden bij
voorkeur moeten worden uitgevoerd door een kinderpsychiater. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is
voor het formuleren van een zelfstandig huisartsgeneeskundig beleid bij kinderen met een depressie. Semmekrot BA, SchloozWAJM. Farmacotherapie bij
psychiatrische aandoeningen op kinderleeftijd. Gebu 1999;33:115-22.
Noot 2 Bij rouw kan een beeld ontstaan dat vergelijkbaar is met een depressieve stoornis. Een rouwreactie kan als normaal worden beschouwd als de
depressieve symptomen niet langer dan twee maanden voldoen aan de criteria voor een depressie. Parkes CM. Bereavement. Studies of grief in adult life.
2nd ed. London/New York: Tavistock, 1986.
Noot 3 In morbiditeitsregistraties in de huisartsenpraktijk werd de diagnose depressie gesteld bij 10 tot 15 per 1000 patiënten. 1,2 Op basis van vragenlijsten
en interviews van alle spreekuurbezoekers van huisartsen kwamen Ormel et al. Tot een hogere prevalentie: bij 5,4% van de patiënten werd een zekere
depressie vastgesteld, en bij 3,7% een milde depressie.3 In het NEMESIS-onderzoek werd door middel van enquêtes in de algemene bevolking een
jaarprevalentie van 5,8% voor depressie, van 2,3% voor dysthymie en van 1,1% voor bipolaire depressie gevonden.4 Deze hoge prevalentie hoeft niet direct
te wijzen op aanzienlijke ’onderdiagnostiek’ in de huisartsenpraktijk. 5 In epidemiologisch onderzoek wordt immers niet altijd rekening gehouden met het
proces- en onderhandelingskarakter van diagnostiek in de huisartsenpraktijk.6 Redenen voor het niet (kunnen) stellen van de diagnose depressie kunnen
depressiesymptomen zijn die niet direct worden gepresenteerd, of ernstige somatische comorbiditeit, waarbij de huisarts eerder de somatische diagnose
registreert dan de depressie. 7 In de categorie van frequente spreekuurbezoekers met wisselende functionele klachten en ouderen zou mogelijk
diagnostische winst te halen zijn.8-10
1 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum: Coutinho, 1998. M44 Depressieve stoornis (depressie) 527
2 Tiemens BG, Ormel J, Simon GE. Occurrence, recognition, and outcome of psychological disorders in primary care. Am J Psychiatry 1996;153:636-44.
3 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr
Geneeskd 1994;138:123-6.
4 Bijl RV, Van Zessen G, Ravelli A, De Rijk C, Langendoen Y. The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS): objectivs and design.
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998;33:581-6.
5 Ruijs CDM, Van den Burg-van Walsum M, De Melker R. Wat verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn? Een literatuurstudie. Huisarts
Wet 1999;42:22-5.
6 Bensing J, Beerendonk Ph. Psychosociale problemen in de huisartspraktijk. Weten en meten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 1990;50:595-618.
7 Tiemens BG, Van den Brink W, Van der Meer K, Ormel J. Diagnostiek van depressie en angst in de huisartspraktijk.
Huisarts Wet 1998;41:109-16.
8 VanWeel - Baumgarten EM. Opsporen van een nietherkende depressie. In: Het medisch jaar 2001. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002:139-45.
9 Karlsson H, Lehtinen V, Joukamaa M. Psychiatric morbidity among frequent attender patients in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:19-25.
10 MarwijkHWJ, De Bock GH, Hermans J, Mulder JD, SpringerMP. Prevalence of depression and clues to focus diagnosis. Scand J Prim Health Care
1996;14:142-7.
Noot 4 De resultaten in onderzoeken naar het beloop van depressies lopen enigszins uiteen, omdat de onderzochte groepen verschillen in samenstelling,
ernst en gehanteerde criteria. Spijker et al. diagnosticeerden in een bevolkingsonderzoek met behulp van het Composite International Diagnostic Interview
250 nieuwe periodes van een depressieve stoornis. Hiervan herstelde 50% binnen drie maanden, 63% binnen zes maanden en 76% binnen twaalf maanden.
Na twee jaar was ongeveer 20% niet hersteld.1 Lamberts constateerde in een eerstelijnspopulatie dat een depressie bij 63% van de patiënten korter duurde
dan een half jaar.2 Brilman et al. vonden een gemiddelde duur van anderhalf jaar.3 In het onderzoek van Ormel et al. voldeed 80% van de patiënten na een
jaar niet meer aan de criteria voor depressie, maar de meeste patiënten herstelden niet volledig.4 VanWeel-Baumgarten et al. Vonden bij 222 patiënten in de
huisartsenpraktijk een gemiddelde duur van een eerste episode van een depressieve stoornis van 103 dagen, waarbij 66% van de patiënten na drie maanden
en 83% na zes maanden niet meer aan de criteria voldeed.5
1 Spijker J,De Graaf R, Bijl RV, Beekman ATF,Ormel J,Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population: results from the
Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002;181:208-13.
2 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994.
3 Brilman E, Van den BrinkW, Giel R, Ormel J. Het lange termijn beloop van psychische stoornissen in de huisartspraktijk: een methodologische en
empirische verkenning. Tijdschr Psychiatrie 1992;34:385-99.
4 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr
Geneeskd 1994;138:123-6.
5 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den Hoogen HJM, Zitman FG. Ten year follow-up of depression after diagnosis in general practice.
Br J Gen Pract 1998;48:1643-6.
Noot 5 In diverse eerste- en tweedelijnsonderzoeken bij patiënten met verschillende depressieve stoornissen lag het recidiefpercentage
tussen 35 en 40.1 Een relatief grote groep recidiveerde binnen één tot twee jaar, het totaal van de recidieven ontstond binnen tien tot twaalf jaar. Vooral
jongvolwassenen en ouderen hebben een minder goede prognose. Hoewel de indruk bestaat dat patiënten bij recidieven even ernstig disfunctioneren als bij
de eerdere depressies, bestaan daar geen goede gegevens over. Patiënten houden na een depressie gemiddeld meer psychische klachten en ervaren een
mindere kwaliteit van leven dan anderen.2 In het NEMESIS-onderzoek onder mensen met een depressieve stoornis op basis van het CIDI-interview bleek
ongeveer 20% na twee jaar nog min of meer te voldoen aan deze criteria.3
1 VanWeel-Baumgarten EM, SchersHJ, Van den Bosch WJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. Het langetermijnbeloop van depressie bij patiënten in de
open bevolking en de huisartspraktijk. Een systematische review. Huisarts Wet 2001;44:537-44.
2 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. The long term perspective: a study of psychopathology and health
status of patients with a history of depression more than 15 years after the first depression. Gen Hosp Psychiatry 2000;22:399-404.
3 Spijker J,De Graaf R, Bijl RV, Beekman ATF,Ormel J,Nolen WA. Duration of major depressive episodes in the general population: results from the
Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Br J Psychiatry 2002;181:208-13.
Noot 6 Een depressie wordt door de huisarts vaak niet als zodanig benoemd, omdat de patiënt zich aanvankelijk presenteert met wisselende lichamelijke
symptomen of vage klachten.1-3
1 Ruijs CDM, Van den Burg-vanWalsum M, De Melker R. Wat verklaart de onderdiagnostiek van depressie in de eerste lijn? Een literatuurstudie.
HuisartsWet 1999;42:22-5.
2 Tiemens BG, Van den BrinkW, Van den Meer K, Ormel J. Diagnostiek van depressie en angst in de huisartspraktijk. HuisartsWet 1998;41:109-16.
3 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. The validity of the diagnosis of depression in general practice: is using
criteria for diagnosis as a routine the answer? Br J Gen Pract 2000;50:284-7.
Noot 7 Simon et al. beschrijven de resultaten van een internationaal onderzoek naar de epidemiologie van veelvoorkomende psychische aandoeningen,
uitgevoerd in veertien landen, verspreid over vijf continenten. Bij 1146 patiënten werd een depressieve stoornis vastgesteld. Van de patiënten met een
depressieve stoornis uit Ankara (Turkije) rapporteerde 95% alleen somatische klachten. Dat was ook het geval bij meer dan 80% van de patiënten in
Griekenland, Nigeria, India en China, terwijl in Parijs slechts 45% van de patiënten alleen somatische klachten meldde. Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M,
Fullerton C, Ormel J. An international study of relation between somatic symptoms and depression.N Engl J Med 1999;341:329-35.
Noot 8 Kirmayer et al. vonden bij 76% van de patiënten met een depressie of een angststoornis een somatische presentatie van de klachten. De ernst van de
somatisatie correleerde met de kans op het niet herkennen van de ziekte door de arts. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, YaffeMJ. Somatisation and the
recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-41.
Noot 9 In de eerste versie van de NHG-Standaard Depressie is de term ’depressie’ gebruikt. In de huidige versie is deze term vervangen door ’depressieve
stoornis’ omdat deze laatste aan528 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 sluit bij de internationaal en in de landelijke multidisciplinaire richtlijn gehanteerde naamgeving. Men
spreekt van een depressieve stoornis als er vijf van de negen symptomen aanwezig zijn, zoals omschreven in de DSM-IV, waaronder minstens één van de
kernssymptomen (zie tabel 1). In de eerste versie van de NHG-Standaard Depressie werd op basis van het aantal symptomen onderscheid gemaakt tussen
een lichte (’milde’) en een ernstige depressie - analoog aan de begrippen ’minor depressive disorder’ en ’major depressive disorder’ in de DSM-IV. Dit
onderscheid werd gemaakt vanwege de veronderstelde consequenties voor het beleid, maar de waarde ervan staat ter discussie.1 De werkgroep is thans van
mening dat in de praktijk het aantal symptomen op zichzelf onvoldoende houvast biedt voor het beleid. De keuze voor een bepaalde behandeling bij een
patiënt met een depressieve stoornis zal eerder worden bepaald door de mate van de ervaren lijdensdruk en de mate van disfunctioneren en door de
voorkeur van de patiënt. De DSM-IV maakt ook onderscheid tussen een depressieve stoornis met melancholische kenmerken en met atypische kenmerken.
Bij een melancholische depressie is er altijd verlies van interesse of plezier in bijna alle activiteiten, en ontbreken reacties op gewoonlijk plezierige prikkels.2
In de standaard worden deze begrippen niet gehanteerd omdat er geen bijzondere beleidsconsequenties aan verbonden zijn. De criteria in tabel1 zijn
overgenomen uit de verkorte Nederlandse versie van de DSM-IV.3
1 Terluin B, Van der Meer K. Hoe valide zijn de diagnosen ernstige en milde depressie? HuisartsWet 1995;38:307-9.
2 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4rd ed, revised.Washington: APA, 1994.
3 Diagnostische criteria van de DSM-IV [vertaling]. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1995.
Noot 10 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn stemmingsstoornissen.
Noot 11 In een overzichtsartikel van Akiskal en McKinney uit 1975 werd een model gepresenteerd waarin biologische, psychoanalytische,
gedragspsychologische, sociologische en existentiële ontstaansmodellen zijn geïntegreerd.1 Geen van de genoemde etiologische factoren kon worden
aangemerkt als een voldoende of noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van een depressie. In een Brits consensusartikel werd eveneens een
multicausale benadering gepropageerd.2 In recente publicaties komen geen fundamenteel andere theorieën naar voren. Wel worden vaak aanwijzingen
gevonden voor een genetische kwetsbaarheid, die tot depressie kan leiden, vooral bij het optreden van ’life events’.3-7 Ook wordt gesuggereerd dat
veranderingen in het adrenerge systeem een rol spelen bij het ontstaan van een depressie.8
1 AkiskalHC, McKinney JrWT. Overview of recent research in depression. Arch Gen Psychiatry 1975;32:285-303.
2 Paykel ES, Priest RG. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ 1992;305:1198-202.
3 Nurnberger JR, Foroud T, Flury L, Su J, Meyer ET, Hu K, et al. Evidence for a locus on chromosome 1 that influences vulnerability or alcoholism and
affective disorder.Am J Psychiatry 2001;158:718-24.
4 Krieg JC, Lauer CJ, SchreiberW, Modell S, Holsboer F. Neuroendocrine, polysomnographic and psychometric observations in healthy subjects at high
familial risk for affective disorders: the current state of the ’Munich vulnerability study’. J Affect Disord 2001;62:33-7.
5 Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO. Genetic risk, number of previous depressive episodes, and stressful life
events in predicting onset of major depression.Am J Psychiatry 2001;158:582-6.
6 Krystal JH, D’Souza DC, Sanacora G, Goddard AW, Charney DS. Advances in the pathophysiology and treatment of psychiatric disorders: implications for
internal medicine. Med Clin NorthAm 2001;85:3.
7 Goldberg D. Vulnerability factors for common mental illnesses. Br J Psychiatry 2001;40:69-71.
8 Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy. J Affect Disord 2001;62:77-91.
Noot 12 Van de meeste ziekten is niet bekend of ze via een pathofysiologisch mechanisme een depressie kunnen veroorzaken. Ook de met de ziekte
gepaard gaande psychosociale beperkingen zouden een depressie kunnen veroorzaken. Vooral patiënten die recent een hartinfarct of een bypassoperatie
hebben doorgemaakt, dialysepatiënten, kankerpatiënten en patiënten met ernstige neurologische ziekten zouden een verhoogde risico (10 tot 50%) op
depressie hebben.1,2 Endocriene aandoeningen zoals de ziekte van Cushing zouden ook een depressie kunnen veroorzaken, hoewel dit verband minder
sterk is.3-7 Er zijn patiënten beschreven bij wie glucocorticoïden een depressie uitlokten.8,9
1 Slimmer LM, Lyness JM, Caine ED. Stress, medical illness, and depression. Semin Clin Neuropsych 2001;6:12-26.
2 Rodin G, Voshart K. Depression in medically ill: an overview. Am J Psychiatry 1986;6:696-705.
3 Birmaher B, Heydl P. Biological studies in depressed children and adolescents. Int J Neuropsychopharmacol 2001;4:149-57.
4 Murphy BE. Steroids and depression. J Steroid Biochem Mol Biol 1991;38:537-59.
5 Stokes PE. The potential role of excessive cortisol induced byHPA hyperfunction in the pathogenesis of depression. Eur Neuropsychopharmacol 1995;51:782.
6 Pies R. Differential diagnosis and treatment of steroidinduced affective syndromes. Gen Hosp Psychiatry 1995;17:353-61.
7 Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy. J Affect Disord 2001;62:77-91.
8 Lewis DA, Smith RE. Steroid-induced psychiatric syndromes: a report of 14 cases and a review of the literature. J Affect Disorders 1983;5:319-32.
9 Klein JF. Adverse psychiatric effects of systemic glucocorticoid therapy. Am Fam Physician 1992;46:1469-74.
Noot 13 In een systematisch literatuuroverzicht uit 1991 concludeert Paykel dat het vaker voorkomen van een depressie bij vrouwen (ongeveer tweemaal
vaker dan bij mannen) niet goed te verklaren is. In hoeverre hormonale veranderingen een rol spelen, bijvoorbeeld rond de menopauze, is onduidelijk. Paykel
ES. Depression in women. Br J Psychiatry 1991;158(suppl 10):22-9.
Noot 14 Wisner et al. beschrijven in een klinische les de huidige inzichten rond de postpartumdepressie. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Postpartum
depression.N Engl J Med 2002;347:194-9.
Noot 15 In een eerstelijnsonderzoek van Katon et al. (n=147) werd bij depressieve patiënten zowel voor als na het stellen van de diagnose een hogere
consultfrequentie vastgesteld dan bij andere patiënten.1 Voordat de diagnose depressieve stoornis werd gesteld, was er een belangrijk verschil in het patroon
van lichamelijke klachten bij depressieve en niet-depressieve patiënten. Gerber et al. stelden bij 1042 ambulante eerstelijnspatiënten vast dat depressieve
patiënten vaker last hadden van angststoornissen, moeheid, meerdere klachten tegelijk en aspecifieke klachten van het bewegingsapparaat.2 Magni et al.
M44 Depressieve stoornis (depressie) 529 stelden in een populatie van ruim 3000 personen vast dat er bij 18% van de mensen met chronische pijn
sprake was van een depressieve stoornis; bij mensen zonder chronische pijn had 8% een depressieve stoornis.3 Ormel et al. vonden bij 2000 patiënten uit de
eerste lijn een zeer frequente combinatie van depressieve stoornissen en angst: 55% van de depressieve stoornissen ging gepaard met angst en 34% van
de angststoornissen met depressie.4 Pasnau en Angst concluderen dat ongeveer een derde van de patiënten met een depressie ook een angststoornis blijkt
te hebben.5,6 Zowel Ormel et al. als Goldman et al. concluderen in hun overzichtsartikelen dat de huisarts een depressieve stoornis in de differentiële
diagnose moet betrekken bij onverklaarde lichamelijke klachten, chronische vermoeidheid, chronische of multipele klachten en langdurige
slaapstoornissen.7,8
1 KatonW, Berg AO, Robins AJ, Risse S. Depression – Medical utilisation and somatisation.West J Med 1986;144:564-8.
2 Gerber PD, Barret JE, Barret JA, Oxman TE, Manheimer E, Smith R, et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in
primary care patients. J Gen Intern Med 1992;7:170-3.
3 Magni G, Caldieron C, Rigatti-Luchini S, Merskey H. Chronic musculoskeletal pain and depressive symptoms in the general population.An analysis of the
1st National Health and Nutrition Examination Survey data. Pain 1990;43:299-307.
4 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, KoeterMWJ, Wilmink FW, Krol B. Herkenning, behandeling en beloop van depressie in de huisartspraktijk. T
Soc Gezondsheidsz 1991;69:31-7.
5 Pasnau RO, Bystritsky A. On the comorbidity of anxiety and depression. In: Den Boer JA, Sitsen JA, editors. Handbook of depression and anxiety.A
biological approach. New York: Dekker, 1994: 45-56.
6 Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study. VI.A continuum from depression to anxiety disorders? Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1985;235:179-86. 7
Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd
1994;138:123-6.
8 Goldman LS, Nielsen NH, ChampionHC.Awareness, diagnosis and treatment of depression. J Gen Intern Med 1999;14:569-80.
Noot 16 Eerstegraads bloedverwanten van patiënten met een depressieve stoornis hebben een ongeveer drie keer verhoogd risico op het ooit doormaken
van een depressieve stoornis. Paykel ES, editor. Handbook of affective disorders. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992.
Noot 17 Goede consultvoering, empathie en een ’actief luisterende’ houding bevorderen de herkenning van depressieve stoornissen.1-3 Het systematisch
gebruik van screeningslijsten (bijvoorbeeld bij alle spreekuurbezoekers) ter herkenning van depressieve stoornissen in de huisartsenpraktijk heeft zonder
intensieve controle en feedback van daaropvolgende interventies onvoldoende toegevoegde waarde en wordt derhalve niet aangeraden.4,5 In de normale
huisartsenpraktijk verdient een diagnostisch gesprek, afgestemd op de individuele patiënt, de voorkeur.
1 Paykel ES, Priest RG, on behalf of conference participation. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ
1992;305:1198-202.
2 Marks JN, Goldberg D, Hillier VF. Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol Med 1979;9:337-53.
3 Millar T, Goldberg D. Link between the ability to detect and manage emotional disorders: a study of general practitioner trainees. Br J Gen Pract
1991:41:357-9.
4 PignoneMP, Gaynes BN, Rushton JL. Screening for depression in adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Int
Med 2002;136:765-76.
5 Gilbody SM, House AO, Sheldon TA. Routinely administered questionnaires for depression and anxiety: systematic review. BMJ 2001;322:406-9.
Noot 18 In een tweedelijns Canadees onderzoek bleek het stellen van deze twee vragen naar de kernsymptomen van depressie even sensitief als diverse
uitgebreidere screeningsinstrumenten. WhooleyMA,Avins AL, Miranda J, BrownerWS. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good
as many. J Gen Intern Med 1997;12:439-45.
Noot 19 In een historisch cohortonderzoek bij 222 eerstelijnspatiënten met een depressie die tien jaar te volgen waren, ondernam 4% een suïcidepoging. Er
waren zes enkelvoudige en twee herhaalde pogingen. In dit onderzoek wordt ook melding gemaakt van het aantal geslaagde suïcides. Dit betrof twee
patiënten (0,5%) uit het hele cohort van alle 386 patiënten met een eerste depressie vóór 1985, in de gehele periode waarin zij in deze praktijken waren
ingeschreven (6382 patiëntjaren).1 In een prospectief onderzoek in de huisartsenpraktijk naar het suïcidericiso bij vrouwen met een depressieve stoornis
(n=123) deed 6% binnen een jaar een suïcidepoging, terwijl dit in de algemene bevolking naar schatting bij ongeveer 1% voorkomt.2 Van de depressieve
vrouwen met suïcidale gedachten deed 10% binnen een jaar een suïcidepoging; van de depressieve vrouwen die reeds eerder een poging hadden
ondernomen deed één op de drie binnen een jaar opnieuw een poging. Overigens betrof het in geen van de gevallen een daadwerkelijke suïcide. Tevens
bleek uit dit onderzoek dat de aard van de suïcidegedachten, het bestaan van een suïcideplan en het aantal ernstige levensproblemen medebepalend zijn
voor het suïciderisico.
1 VanWeel-Baumgarten EM, Van den BoschWJHM, Van den HoogenHJM, Zitman FG. Ten year follow-up of depression after diagnosis in general practice.
Br J Gen Prac 1998;48:1643-6.
2 Van Egmond M. De beoordeling van het suïciderisico door de huisarts [Proefschrift]. Leiden: 1988.
Noot 20 Depressies kunnen gepaard gaan met beperkingen in het sociaal functioneren, een verhoogd ziekteverzuim en een grotere kans op
arbeidsongeschiktheid.1-3
1 Ormel J, Van den BrinkW, Van der Meer K, Jenner J, Giel R. Prevalentie, signalering en beloop van depressie in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr
Geneeskd 1994;138:123-6.
2 Wells KB, Stewart A, Hays RD, BurnamMA, RogersW, Daniels M, et al. The functioning and wellbeing of depressed patients. JAMA 1989;262:914-9.
3 BroadheadWE, Blazer DG, George LK, Chiu Kit Tse. Depression, disability days and days lost from work in a prospective epidemiologic survey. JAMA
1990;264:2524-8.
Noot 21 Tabel 2 is ontleend aan de NHG-Standaard Delier bij bejaarden.
530 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009Tabel 2 Onderscheidende kenmerken van dementie en depressie
Dementie Depressie
Begin sluipend geleidelijk (meestal in enkele weken)
Beloop langzaam progressief dagschommelingen: doorgaans ’s morgens ernstiger klachten dan ’s avonds
Bewustzijn en aandacht
bewustzijn en aandacht in beginstadium ongestoord
bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken)
Oriëntatie gestoord ongestoord
Geheugen korte- en langetermijngeheugen gestoord
geheugen intact
Hallucinaties en wanen doorgaans afwezig in beginstadium bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische
depressie)
Noot 22 De prevalentie van schildklieraandoeningen bij depressieve patiënten lijkt overeen te komen met die in de algemene bevolking.1,2 Hoewel bekend is
dat een depressie veroorzaakt kan worden door functiestoornissen van de schildklier, is standaardonderzoek hiernaar niet nodig. Volgens de NHGStandaard
Functiestoornissen van de schildklier moet uitsluitend nader onderzoek worden uitgevoerd bij patiënten met aanwijzingen voor een schildklieraandoening.
1 Briggs JH, BauerMS, McBride L. Screening for thyroid disease in ambulatory patients with depression. American Psychiatric Association Abstracts NR 144,
1993.
2 Garrard JM. Patients outcomes associated with antidepressant drugs. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ ) 2001-64;April.
Noot 23 Aan de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van psychotherapie kunnen niet dezelfde eisen worden gesteld als aan die van
geneesmiddelen. Blindering en controle met een placebotherapie zijn gezien de aard van de behandeling niet goed mogelijk. Tevens moet men rekening
houden met het feit dat soms bijzonder bekwame psychologen bij de interventies worden ingezet, waardoor de generalisatie van de resultaten beperkt is.
Verschillende vormen van psychotherapie, zoals cognitieve therapie, gedragstherapie al of niet gecombineerd met cognitieve therapie, of interpersoonlijke
therapie, zijn effectief gebleken bij depressie.1-3 Ze hebben alle ongeveer dezelfde effectiviteit. De keuze van de behandeling hangt vooral af van de
beschikbaarheid en van de voorkeur van de patiënt.4 De effectiviteit van bovengenoemde vormen van psychotherapie is globaal even groot als die van
behandeling met medicatie.1-5 De cognitieve en gedragstherapie behoren tot de rationele therapieën. Hierbij streeft men ernaar de patiënt te leren anders
over de ziekte te denken of er anders mee om te gaan. Interpersoonlijke psychotherapie is een zogenoemde emotieve therapie. De patiënt wordt
aangemoedigd gevoelens tot uiting te laten komen en te begrijpen. Problem solving therapy is een recent voor de eerste lijn ontwikkelde
en veelbelovende vorm van gespreksvoering met een beperkte omvang, die zowel door huisarts als verpleegkundige kan worden toegepast.6 Hierbij probeert
men de patiënt met de actuele moeilijkheden te leren omgaan door grote problemen op te delen in kleinere onderdelen en in een aantal specifieke stappen
een adequatere omgangswijze te bereiken.
1 Arends L. Het effect van interventies bij stemmingsstoornissen. Overzicht van meta-analysen en reviews. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997.
2 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating major depression in primary care practice.An update of the agency for health care policy and
research practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
3 Van Schaik DJF, Van MarwijkHWJ, Van derWindt SAWM, Beekman ATF, De Haan M, Van Dyck R. De effectiviteit van psychotherapie toegepast bij
patiënten met een depressieve stoornis in de eerstelijn. Tijdschr Psychiatrie 2002;44:609-18.
4 WhooleyMA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. New Engl J Med 2000;26:1942-50.
5 Gloagen V, Cottraux J, Cucherat M, Blackburn IM.A metaanalysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients. J Affect Disord 1998;49:59-72. 6
Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment
for major depression in primary care. BMJ 2000;320:26-30.
Noot 24 In een aantal onderzoeken in de eerste lijn leidt de combinatie van zorg door de huisarts en andere eerstelijnswerkers en actieve controle bij het
voorschrijven van antidepressiva en ondersteuning en counseling tot betere resultaten op korte termijn.1,2 In een overzicht van meta-analyses van het
Trimbos-instituut kon echter geen significante meerwaarde worden vastgesteld van de gecombineerde behandeling door huisarts, psycholoog en psychiater.
Dit kan te maken hebben met het kleine aantal onderzoeken.3 Het beleid in de standaard komt nochtans overeen met de huidige praktijk en internationale
consensus.4,5
M44 Depressieve stoornis (depressie) 531
1 Simon GE, VonKorff M, Rutter C,Wagner E. Randomised trial of monitoring, feedback, and management of care by telephone to improve treatment of
depression in primary care. BMJ 2000;320:550-4.
2 Malt U, Robak OH, MadsbuHP, Bakke O, Loeb M. The Norwegian naturalistic treatment study of depression in general practice (NORDEP)-1: randomized
double blind study. BMJ 1999;318:1180-4.
3 Arends L. Het effect van interventies bij stemmingsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 1997.
4 WhooleyMA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. New Engl J Med 2000:343:1942-50.
5 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating major depression in primary care practice.An update of the agency for health care policy and
research practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
Noot 25 De standaard volgt de benadering van Van den Hoofdakker et al., waarbij depressie wordt gezien als een medische aandoening met alle daarbij
behorende procedures van diagnostiek, differentiële diagnostiek, behandeling en follow-up. Van den Hoofdakker RH, Albersnagel FA, Van TilburgW.
Depressie in de huisartspraktijk. Assen: Van Gorcum, 1992.
Noot 26 Er is geen onderzoek bekend naar de effectiviteit en optimale inhoud van voorlichting en begeleiding bij depressie. De aanbevelingen in de
standaard zijn voornamelijk gebaseerdop internationale consensus. De blik richten op het heden en het stellen van kortetermijndoelen worden ook in
internationale richtlijnen genoemd.1-5 Er lijkt een positief effect uit te gaan van een betrokken, vriendelijke en geruststellende begeleiding door de arts.5-7 De
aanbevelingen sluiten aan bij de richtlijn betreffende het handelen van bedrijfsartsen bij werknemers met psychische klachten.8
1 Paykel ES, Priest RG, on behalf of conference participation. Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ
1992;305:1198-202.
2 New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the treatment and management of depression by primary healthcare professionals. New Zealand Guidelines
Group, 19982000. Beschikbaar via www.nzgg.org.nz.
3 WhooleyMA, Simon GE. Managing depression in medical outpatients. New Engl J Med 2000:343:1942-50.
4 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating major depression in primary care practice.An update of the agency for health care policy and
research practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
5 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major depression, panic disorder and generalized anxiety disorder in adults in primary care. Bloomington,
2002.
6 Di Blasi Z, Harkness E, Ernst E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001;357:757-62.
7 Little P, Everitt H,Williamson I,Warner G, Moore M, Gould C. Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of
general consultations. BMJ 2001;323:908-11.
8 Het handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Amsterdam: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
(NVAB), 2000.
Noot 27 In diverse meta-analysen en overzichten bestaat een
consistent beeld van de werkzaamheid van antidepressiva bij
depressieve stoornissen.1-6 Antidepressiva zijn globaal effectief
bij 50 tot 55% van alle depressieve patiënten, terwijl bij 30 tot
35% van de patiënten een respons op placebo wordt gezien.
Hierbij kunnen echter enkele kanttekeningen worden
geplaatst.
Klinische relevantie. Hoewel uiteindelijk meer dan 80% van de
depressieve patiënten tenminste enige respons vertoont op
één van de voorgeschreven medicamenten, wordt slechts bij
50% afdoende effectiviteit vastgesteld. Gemiddeld geneest per
vijf patiënten één patiënt dankzij het antidepressivum (’number
needed to treat’ = 5).1,2 Als effectmaat wordt in de regel een
vermindering van 50% van de score op de Hamilton Depressive
Scale (HDS) of op de Montgomery en Asberg Depression Rating
Scale (MADRS) genomen. Het is echter niet geheel duidelijk
hoe zich dit klinisch vertaalt bij de individuele patiënt.
Placebo-effect. De meeste RCT’s hadden een follow-up van zes
weken. Voor de interpretatie van het placebo-effect is het van
belang te beseffen dat in zes weken tijd ongeveer 20% van de
patiënten met een depressie vanzelf geneest.7 In een Cochrane
review werden negen RCT’s geanalyseerd (n=751), waarbij gebruik
was gemaakt van zogenoemde ’actieve placebo’s’
(placebo’s met anticholinergica zoals atropine). De gecombineerde
’effect size’ was 0,39 in het voordeel van antidepressiva
(TCA’s) in vergelijking met actieve placebo’s. Na uitsluiting
van een onderzoek waarin waarschijnlijk sprake was van deblindering,
restte een kleine maar significante ’effect size’ van
0,17.8Walsh et al. stelden vast dat de mate van respons op
placebo’s varieert (van 10 tot 50%) in samenhang met het jaar
waarin het onderzoek plaatsvond en dat er de laatste twintig
jaar sprake is van een significante toename in respons van ongeveer
7% per decennium.9
Generaliseerbaarheid. Onduidelijk is de invloed van comorbiditeit
en psychosociale problematiek op het effect van antidepressiva.
In een review van RCT’s uit 1994 tot 1998 werd becijferd
dat 85% van de patiënten uit de onderzoekspopulaties was
geëxcludeerd op basis van een voorgeschiedenis met manieën,
psychosen, medicijn- of alcoholmisbruik, suïciderisico of comorbide
angst- of persoonlijkheidsstoornissen.10
De werkgroep concludeert dat antidepressiva werkzaam zijn
bij een depressieve stoornis, maar dat er onzekerheden bestaan
over de omvang van het effect en de invloed van comorbiditeit.
1 Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C,
Cornell J.A systematic review of newer pharmacotherapies
for depression in adults: evidence report summary. Ann Int
Med 2000;132:749-56.
2 Arends L. Het effect van interventies bij stemmingsstoornissen.
Overzicht van meta-analysen en reviews.
Utrecht: Trimbos-instituut, 1997.
3 Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR, Busto U, Lanctot
KL, Liu BA, et al. The efficacy and tolerability of antidepressants
in late life depression: a meta-analysis. J Affect
Dis 1997;46:191-217.
4 Anderson IM. Meta-analytical studies on new antidepressants.
BMJ 2001;57:161-70.
5 Mulrow CD,Williams Jr JW, Chiquette E, Aguilar C,
Hitchcock-Noel P, Lee S, et al. Efficacy of newer pharmacotherapies
for treating depression in primary care patients.
Am J Med 2000;108:64-5.
6 Bijl D, VerhoevenWWA. Antidepressiva bij depressie: een
kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
7 Quitkin FM, Rabkin JG, Gerald J, Davis JM, Klein DF. Validity
of clinical trials of antidepressants.Am J Psychiatry
2000;157:327-37.
8 Moncrieff J,Wessly S, Hardy R. Antidepressants using active
placebos (Cochrane review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
9 Walsh BT, Seidman SN, Sysko R, Gould M. Placebo response
in studies of major depression. JAMA
2002;287:1840-7.
532 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009
10 Zimmerman M. Mattia JI, PosternakMA. Are subjects in
pharmacological treatment trials of depression representative
of patients in routine clinical practice?Am J Psychiatry
2002;159:469-73.
Noot 28 Paykel et al. verrichtten een onderzoek in de huisartsenpraktijk
naar de effectiviteit van amitriptyline bij depressie.
Alleen bij patiënten met ernstige vormen van een depressieve
stoornis verminderden de klachten meer dan in de placebogroep.
1 In een onderzoek van Barrett et al. werd het effect
van paroxetine bij ’minor depression’ (dat wil zeggen twee tot
vier depressieve symptomen) vergeleken met placebo. Hierbij
werd geen significant verschil gevonden in herstel na elf
weken (in beide groepen 64%).2 In een recent literatuuroverzicht
werd geconcludeerd dat er slechts beperkt bewijs is voor
het effect van antidepressiva bij lichtere vormen van depressie.
3 Vooral patiënten die slecht functioneren zouden het
meest baat hebben bij een behandeling. Bij de meeste patiënten
met een lichte vorm van een depressieve stoornis volstaat
een afwachtend beleid of begeleiding die is afgestemd op de
wensen van de individuele patiënt.4
1 Paykel ES, Hollyman JA, Freeling P, Sedgwick P. Predictors
of therapeutic benefit from amitriptyline in mild depression:
a general practice placebo controlled trial. J Affect
Disord 1988;14:83-95.
2 Barrett JE,Williams Jr JW, Oxman TE, Frank E, KatonW,
Sullivan M, et al. Treatment of dysthymia and minor depression
in primary care: a randomized trial in patients
aged 18 to 59 years. J Fam Pract 2001;50:405-12.
3 Ackermann RT,Williams JW. Rational treatment choices
for non-major depressions in primary care: an evidencebased
review. J Gen Intern Med 2002;17:293-301.
4 Kendrick T. Prescribing antidepressants in general practice.
BMJ 1996;313:829-30.
Noot 29 Uit een Cochrane review waarin vijftien trials werden
geanalyseerd, bleek dat verschillende soorten antidepressiva
effectief waren bij dysthymie.1 Het gepoolde relatieve risico
voor non-respons was 0,68 (95%-BI 0,59-0,78) bij gebruik
van tricyclische antidepressiva en 0,64 (95%-BI 0,55-0,74) bij
gebruik van SSRI’s. Het number needed to treat (NNT) was bij
TCA’s 4,3 (95%-BI 3,2-6,5) en bij SSRI’s 4,7 (95%-BI 3,5-6,9),
ofwel van de vier tot vijf dysthyme patiënten heeft één patiënt
baat bij behandeling met een antidepressivum.1 Door heterogene
populaties, het ontbreken van gegevens over randomisatie
en uitval en door de verschillende uitkomstmaten is het
lastig de klinische relevantie van het effect in te schatten. Antidepressiva
zijn overigens niet geregistreerd voor de behandeling
van dysthymie, zodat in dit geval de richtlijnen gelden
voor het voorschrijven buiten de geregistreerde indicatie.2,3
De werkgroep is van mening dat bij dysthymie, gezien de
lange duur van de klachten en de bijbehorende lijdensdruk,
een proefbehandeling met antidepressiva kan worden overwogen,
mits de patiënt goed geïnformeerd en gemotiveerd is.
1 LimaMS, Moncrieff J. Drugs versus placebo for dysthymia
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003.
Oxford: Update Software.
2 Bijl D, VerhoevenWWA. Antidepressiva bij depressie: een
kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
3 Hekster YA, Lisman JA, Heijmenberg GM, Koopmans PP,
Van Loenhout JWA. Het voorschrijven en afleveren van geneesmiddelen
buiten de geregistreerde indicatie. Gebu
2000;34:139-47.
Noot 30 Het Farmacotherapeutisch kompas onderscheidt klassieke
tricyclische antidepressiva (TCA’s) en niet-tricyclische antidepressiva
(niet-TCA’s) en lithium.1 De tweede groep bevat de (specifieke)
serotonineheropnameremmers (SSRI’s) en overige niet-tricyclische
stoffen, waaronder moclobemide, een monoamino-oxidase(MAO)-A-remmer. Met het laatste middel is nog te weinig ervaring
opgedaan om gebruik in de huisartsenpraktijk te adviseren.
Lithium, een stemmingsstabilisator, wordt vooral voorgeschreven
bij bipolaire stoornissen, hetgeen specialistische kennis
vereist. Daarnaast wordt bij depressie soms het sint-janskruid
(Hypericum perforatum) voorgeschreven. Gezien de wisselende
resultaten bij effectiviteitsonderzoek en
onduidelijkheden over de optimale dosis, de langetermijneffecten
en mogelijke interacties (onder andere met digoxine,
orale anticoagulantia, paroxetine, sertraline en ciclosporine
(levensbedreigend!)) wordt het voorschrijven van sint-janskruid
niet aangeraden.2 Nieuwere antidepressiva zijn onder
andere venlafaxine en mirtazapine. Het eerste middel is een
SSRI, het tweede behoort tot de overige niet-tricyclische antidepressiva.
Ze zijn niet werkzamer gebleken dan de oudere
middelen.3,4 De kwaliteit van het gepubliceerde onderzoek en
de gepubliceerde meta-analyses en literatuuroverzichten over
deze middelen is onvoldoende om ze te vergelijken met publicaties
over TCA’s en de oudere SSRI’s en om een conclusie op
te baseren.2
De werkgroep adviseert in de eerste lijn bij de medicamenteuze
behandeling van een depressieve stoornis gebruik te
maken van een TCA of een SSRI, mede omdat hiermee ruime
ervaring is opgedaan. Zij raadt de huisarts aan ervaring op te
bouwen met maximaal drie medicamenten uit respectievelijk
de TCA- en de SSRI-groep. Van de TCA’s hebben dan amitriptyline,
imipramine en nortriptyline de voorkeur, van de SSRI’s
fluvoxamine, paroxetine en sertraline (zie noot 36 en 37).
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Bijl D, VerhoevenWMA. Antidepressiva bij depressie: een
kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
3 Anderson IM. Meta-analytical studies on new antidepressants.
BMJ 2001;57:161-70.
4 Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, Noel PH, Aguilar C,
Cornell J.A systematic review of newer pharmacotherapies
for depression in adults: evidence report summary. Ann Int
Med 2000;132:749-56.
Noot 31 Uit diverse meta-analyses komt geen consistent verschil
in werkzaamheid efficacy tussen TCA’s en SSRI’s naar voren.
1-6 Onderzoeken waarbij de auteur(s) financiële banden
had(den) met de producent van het antidepressivum zijn niet
opgenomen in deze analyses. Bij analyse bleken TCA’s alleen
effectiever te zijn bij opgenomen patiënten met een ernstige
depressieve stoornis (effectverschil -0,23, 95%-BI -0,40- -0,05).2
In een review van 28 RCT’s die werden uitgevoerd in de eerste
lijn, werd geen verschil in werkzaamheid gevonden tussen
TCA’s en SSRI’s.7
1 Geddes JR, Freemantle N, Mason J, EcclesMP, Boynton J.
SSRI’s versus other antidepressants for depressive disorder.
The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update
Software.
2 Anderson IM. SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed
inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability.
Depress Anxiety 1998;7(suppl 1):11-7.
3 Mittmann N, Herrmann N, Einarson TR, Busto UE, Lanctot
KL, Liu BA, et al. The efficacy and tolerability of antidepressants
in late life depression: a meta-analysis. J Affect
Dis 1997;46:191-217.
4 Steffens DC, Krishnan KR, HelmsMJ. Are SSRI’s better
than TCA’s? Comparision of SSRI’s and TCA’s: a metaanalysis.
Depress Anxiety 1997;6:10-8.
5 Trindade E, Menon D, Topfer L-A, Coloma C. Adverse effects
associated with selective serotonin reuptake inhibitors
and tricyclic antidepressants: a meta-analysis. CMAJ
1998;17:1245-52.
6 Barbui C, Hotopf M, Freemantle N, Boynton J, Churchill R,
EcclesMP, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors
M44 Depressieve stoornis (depressie) 533
versus tricyclic and heterocyclic antidepressants: comparision
of drug adherance. The Cochrane Library, Issue 4,
2000. Oxford: Update Software.
7 Mulrow CD,Williams JW, Chiquette E, Aguilar C,
Hitchcock-Noel P, Lee S, et al. Efficacy of newer medications
for treating depression in primary care patients.Am J
Med 2000;108:54-64.
Noot 32 Een eenmalige dosering van 2 g (40-50 tabletten) van
een TCA of 2-5 g (80-150 tabletten) van een SSRI kan letaal
zijn.1 Evenals mirtazapine, nefazodon en venlafaxine, zijn
SSRI’s in het algemeen minder letaal bij overdosering dan
TCA’s.2 Het argument dat het overlijdensrisico als gevolg van
een overdosis TCA’s groter is dan dat van SSRI’s, is vaak gebruikt
om SSRI’s bij alle patiënten met depressieve stoornissen
aan te bevelen. In een onderzoek van 5281 suïcides in Zweden
werden in slechts 4,4% van de gevallen toxische concentraties
gevonden, maar vaker van SSRI’s dan van TCA’s.3 Hoewel
inmiddels het merendeel van de verstrekte antidepressiva in
West-Europa uit SSRI’s bestaat (in Nederland 60% SSRI’s, 25%
TCA’s en 15% uit een andere groep4), zijn er geen gegevens die
erop wijzen dat dit tot een afname van het aantal suïcides
heeft geleid. In de praktijk is het percentage depressieve patiënten
dat suïcide pleegt met antidepressiva beperkt, omdat
meestal andere methoden worden gebruikt.
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Henry JA, Alexander CA, Sener EK. Relative mortality from
overdose of antidepressants. BMJ 1995;310:221-4.
3 Isacsson G. The utilisation of antidepressants - a key-issue
in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in
Sweden during the period 1992-1994. Acta Psychiatr Scand
1997;96:94-100.
4 Farmacie in cijfers. PharmWeekb 2002;137:345.
Noot 33 Er zijn weinig wetenschappelijke gegevens over de
(relatieve) contra-indicaties van TCA’s; ze zijn voornamelijk
ontleend aan laboratium- en dierexperimenteel onderzoek.1
TCA’s kunnen hypotensie en duizeligheid veroorzaken, hetgeen
risicovol kan zijn, vooral bij ouderen die een cardiovasculaire
aandoening hebben of hypnotica gebruiken.2 Recent
werd in een patiëntcontroleonderzoek een positieve associatie
gevonden tussen het gebruik van TCA’s en het optreden van
ischemische hartziekten.3
In een patiëntcontroleonderzoek werd een duidelijk verband
gevonden tussen het gebruik van SSRI’s en maag-darmbloedingen.
4 Dit verband werd bevestigd in een Deens cohortonderzoek
onder 490.000 inwoners van Noord-Jutland. Het
relatieve risico (RR) op een gastro-intestinale bloeding bij het
gebruik van een SSRI bleek 3,6 (95%-BI 2,7-4,7); het gebruik
van een SSRI samen met een NSAID ging gepaard met een RR
van 12,2 (95%-BI 7,1-19,5).5 Het zeldzame, maar potentieel fatale
serotoninesyndroom met verwardheid, agitatie, myoklonieën,
tremoren, hyperthermie, hyperreflexie of incoördinatie
komt vooral voor bij de combinatie van een SSRI met andere
psychotrope medicatie.6
1 Bijl D, VerhoevenWMA. Antidepressiva bij depressie: een
kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
2 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
3 Hippisley-Cox J, Pringle M, Hammersley V, Crown N,
Wynn A, Meal A, et al. Antidepressants as risk factor for
ischaemic heart disease: case-control study in primary care.
BMJ 2001;3:666-9.
4 VanWalraven C. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants
and upper gastrointestinal bleeding in elderly
patients: retrospective cohort study. BMJ 2001;323:655-8.
5 Oksberg Dalton S, Johanson C, Mellemkjaer L, Norgard B,
SorensenHT, Olsen JH. Use of selective serotonin reuptake
inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding.
Arch Intern Med 2003;163:59-64.
6 Mackay FJ, Dunn NR, Mann RD. Antidepressants and the
serotonine syndrome in general practice. Br J Gen Pract
1999;49:871-4.
Noot 34 Bij vergelijking van de meest voorkomende bijwerkingen
van TCA’s en SSRI’s levert de meta-analyse van
Trindade et al. van 84 dubbelblinde RCT’s met 25.000 geregistreerde
bijwerkingen de betrouwbaarste informatie (tabel 3).1
Over sederende effecten en bijwerkingen op seksueel gebied
(erectiestoornissen, ejaculatio tarda) werden onvoldoende gegevens
gevonden voor een vergelijking. Er werden geen significante
verschillen in uitval vastgesteld tussen TCA’s en
SSRI’s.
Uit een meta-analyse van 26 onderzoeken door Anderson,
bleek daarentegen dat de uitval door bijwerkingen bij TCA’s
ongeveer 5% hoger was dan bij SSRI’s.2 Dit betekent dat er ongeveer
twintig patiënten behandeld moeten worden met een
SSRI om één uitval door bijwerkingen te voorkomen.Worden
andere aspecten meegenomen bij de berekening van de totale
uitval, zoals een partiële respons of het uitblijven van enige
respons, dan verdwijnt het verschil tussen de TCA’s en
SSRI’s.3,4
De werkgroep is van mening dat de keuze voor een TCA of
SSRI een individuele afweging is waarbij, naast de potentiële
bijwerkingen en de comorbiditeit, de persoonlijke voorkeur
van de patiënt en de prijs een rol kunnen spelen.
1 Trindade E, Menon D, Topfer LA, Coloma C. Adverse effects
associated with selective serotonin reuptake inhibitors and
tricyclic antidepressants: a meta-analysis. CMAJ
1998;159:1245-52.
2 Anderson IM. SSRIs versus tricyclic antidepressants in depressed
inpatients: a meta-analysis of efficacy and tolerability.
Depress Anxiety 1998;7(suppl 1):11-7.
3 Lawrenson RA, Tyrer F, Newson RB, Farmer RDT. The
treatment of depression in UK general practice: selective
serotonin reuptake inhibitors and tricycle antidepressants
compared. J Affect Dis 2000;59:149-57.
4 Williams JW, Mulrow CD, Chiquette E, NoÙl PH, Aguilar
C, Cornell J.A systematic review of newer pharmacotherapies
for depression in adults: evidence report summary.
Ann Int Med 2000;132:749-56.
Noot 35 SSRI’s zijn ongeveer drie- tot negenmaal duurder dan TCA’s. Amitriptyline en imipramine zijn het goedkoopst: een dagelijkse dosis van 75 mg
respectievelijk 100 mg kost ongeveer 3,5 resp. 7,5 euro permaand. De prijzen van de SSRI’s variëren van 24 tot 32 euro per maand. Van Loenen AC,
redactie. Farmacotherapeutisch kompas 2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
Noot 36 Amitriptyline is het meest onderzocht. In een systematische review vergeleken Babui et al. de werkzaamheid van amitriptyline met andere TCA’s en
oudere heterocyclische antidepressiva (146 RCT’s), en met SSRI’s (in 40 RCT’s).1 De werkzaamheid van amitriptyline was vergelijkbaar met die van andere
antidepressiva, maar de uitval door bijwerkingen was ongeveer 10% hoger. Daarentegen was de uitval door het falen van de behandeling lager, zodat de
totale uitval niet verschilde. Naast amitriptyline is ook veel ervaring opgedaan met
imipramine en nortriptyline.2
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline vs the rest: still the leading
antidepressant after 40 years of randomized trials. Br
J Psychiatry 2001;178:129-44.
534 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009
Tabel 3 Percentage bijwerkingen bij TCA’s en SSRI’s, geregistreerd in 84 RCT’s
Bijwerking TCA’s SSRI’s Verschil (%)*
Obstipatie 22 11 + 11
Duizeligheid 23 14 + 9
Hypotensie 6 9 + 6
Droge mond 27 22 + 5
Wazig zien 14 10 + 5
Zweten 14 10 + 5
Mictieklachten 9 6 + 3
Palpitaties 5 4 + 1
Vermoeidheid 11 10 + 1
Tremoren 15 15 0
Gewichtsverlies 8 9 - 2
Nervositeit 10 14 - 3
Agitatie 8 12 - 4
Hoofdpijn 14 18 - 4
Slapeloosheid 7 12 - 5
Angst 7 14 - 6
Diarree 4 16 - 12
Misselijkheid 11 26 - 14
* Het verschil in percentage is berekend uit grove, afgeronde percentages uit een variërend aantal onderzoeken met
een zekere heterogeniteit.
Noot 37 Mace et al. beoordeelden het onderlinge verschil in
effectiviteit tussen de SSRI’s na zes weken als klein en niet
klinisch relevant.1 Binnen de groep van de SSRI’s is de meeste
ervaring opgedaan met paroxetine, fluvoxamine, sertraline en
fluoxetine. Het nadeel van het laatste middel is zijn lange halfwaardetijd
(bijna vier dagen; van de actieve metaboliet
norfluoxetine 7-15 dagen): het duurt vijf tot zes weken voordat
het uit het lichaam is verdwenen.3 Dat betekent dat als de respons
uitblijft, de instelling op een ander antidepressivum
wordt bemoeilijkt en vertraagd.
1 Mace S. Selective serotonin reuptake inhibitors: a review of
efficacy and tolerability in depression. Expert Opin Pharmacother
2000;1:917-33.
2 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
3 Fluoxetine: een ander antidepressivum? Gebu
1992;26:29-32.
Noot 38 Uit dubbelblinde onderzoeken van Van Loonen et al.
bleek dat het gedurende enkele maanden continueren van antidepressiva
(amitriptyline of imipramine) na de acute fase van
M44 Depressieve stoornis (depressie) 535
een depressie, een terugval hielp voorkomen.1 Hoewel er geen
evidence is op basis van geblindeerde RCT’s, is het gebruikelijk
de behandeling gedurende zes tot negen maanden voort te
zetten.2-4
1 Loonen AJ, Peer PG, Zwanikken GJ. Continuation and
maintainance therapy with antidepressive agents. Metaanalysis
of research. PharmWeekbl Sci 1991;13:167-75.
2 Paykel ES. Continuation and maintenance therapy in depression.
Br Med Bull 2001;57:145-59.
3 SchulbergHC, KatonW, Simon GE, Rush AJ. Treating
major depression in primary care practice: an update of the
Agency for Health Care Policy and Research Practice Guidelines.
Arch Gen Psychiatry 1998;55:1121-7.
4 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
Noot 39 Bij plotseling staken van antidepressiva kunnen binnen
enkele dagen onttrekkingsverschijnselen optreden, in het
bijzonder slaapstoornissen, maag-darmklachten en een griepachtig
beeld met zweten, hoofdpijn, rillingen en malaise. Bij
het staken van SSRI’s, met name van paroxetine, zijn ook paresthesieën,
lethargie, angst en agitatie gemeld. Deze verschijnselen
kunnen enkele weken aanhouden en worden bestreden
met (tijdelijke en gedeeltelijke) hervatting van de medicatie,
gevolgd door een geleidelijke afbouw in vier weken; na
langdurig gebruik eventueel in twaalf weken.
Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
Noot 40 Goed wetenschappelijk onderzoek naar de effecten
van dosisverhoging (augmentatie) en toevoeging van andere
antidepressiva bij partiële of geen respons is schaars.Wel bestaan
er richtlijnen voor het beleid in de tweede lijn.1 Het verhogen
van de standaarddosering van SSRI’s (of TCA’s) is niet
zinvol vóór de vierde week.1-3 Hogere aanvangsdoseringen dan
aanbevolen volgens de standaard leveren geen betere werkzaamheid
op, maar wel meer (uitval door) bijwerkingen.4 Voor
augmentatie bij non-respons is onvoldoende onderbouwing.2,3
Het combineren van twee antidepressiva wordt in de eerste
lijn ontraden gezien de kans op interacties. Bij een partiële
respons na acht weken zijn er enkele aanwijzingen voor een
grotere effectiviteit door dosisverhoging, ook vergeleken met
toevoeging van andere antidepressiva.1,3
1 RuhéHG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH.Wat te doen
als de eerste pil niet werkt? Een evidence-based richtlijn
voor de biologische behandeling van depressie bij onvoldoende
respons op een standaarddosering van een eerste
SSRI. Amsterdam: AMC/De Meren, 2001.
2 Benkert O, Szegedi A,Wetzel H, StaabHJ, MeisterW, Philipp
M. Dose escalation vs continued doses of paroxetine
and maprotiline: a prospective study in depressed outpatients
with inadequat treatment respons. Acta Psychiatr
Scand 1997;95:288-96.
3 Schweizer E, Rynn M, Mandos LA, DeMartinis N, GarciaEspana F, Rickels K. The antidepressant effect of sertraline
is not enhanced by dose titration: results from an outpatient
clinical trial. Int Clin Psychopharmacol
2001;16:137-43.
4 Bollini P, Pampallona S, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza
C. Effectiveness of antidepressants. Meta-analysis of doseeffect
relationships in randomised clinical trials. Br J Psychiatry
1999;174:297-303.
Noot 41 Het doseringsschema is gebaseerd op de richtlijnen
van het Farmacotherapeutisch kompas.1 Plasmaconcentratiebepalingen
worden in principe niet geadviseerd. De onderzoeken
waarin een relatie tussen plasmaconcentratie en effect van
TCA’s is aangetoond of aannemelijk gemaakt, zijn voor het
merendeel uitgevoerd bij opgenomen patiënten met ernstige
depressies. Vergelijkend onderzoek bij poliklinische patiënten
is nauwelijks verricht. Ook is er geen duidelijke relatie aangetoond
tussen plasmaconcentratie en het klinische effect van
SSRI’s.2
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Bijl D, VerhoevenWMA. Antidepressiva bij depressie: een
kritische beschouwing. Gebu 2002;36:51-9.
Noot 42 Voor het overstappen van een TCA op een SSRI of
omgekeerd, bestaat onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing.
Dat geldt ook voor het voorschrijven van een tweede
SSRI of TCA bij non-respons op een eerste middel uit dezelfde
groep.
Het advies van de werkgroep om bij non-respons over te
stappen op een middel uit de andere groep is een pragmatische
keuze, gebaseerd op consensus binnen de werkgroep.
Ruhé HG, Huyser J, Swinkels JA, Schene AH.Wat te doen als
de eerste pil niet werkt? Een evidence-based richtlijn voor de
biologische behandeling van depressie bij onvoldoende respons
op een standaarddosering van een eerste SSRI. Amsterdam:
AMC/De Meren, 2001.
Noot 43 Er ontbreekt wetenschappelijke onderbouwing voor
het geven van specifieke indicaties voor een onderhoudsbehandeling
en de duur ervan bij recidiverende depressies. Het
Farmacotherapeutisch kompas adviseert bij twee depressies in een
periode van vijf jaar een onderhoudsbehandeling van minimaal
twee jaar, en bij drie depressies of meer een onderhoudsbehandeling
van ten minste vijf jaar.1 Paykel tendeert in zijn
review naar een onderhoudsbehandeling van ten minste drie
jaar.2 Na herhaaldelijk mislukte stoppogingen bij recidiverende
depressies zou zeer lange onderhoudsbehandeling moeten
worden overwogen. Een stoppoging wordt als mislukt beschouwd
als zich recidieven voordoen. Door langdurige behandeling
worden (na het stoppen) geen recidieven voorkomen
in vergelijking met kortdurende of geen behandeling, en
wordt in vergelijking met placebo geen verschil in ernst van
het recidief bewerkstelligd.3
1 Van Loenen AC, redactie. Farmacotherapeutisch kompas
2003. Amstelveen: College voor zorgverzekeringen, 2003.
2 Paykel ES. Continuation and maintenance therapy in depression.
Br Med Bull 2001;57:145-59.
3 Viguera AC, Baldessarini RJ, Friedberg J. Discontinuing
antidepressant treatment in major depression. Harvard
Rev Psychiatry 1998;5:293-306.
Noot 44 Bij terugkerende depressieve stoornissen in bepaalde
seizoenen (en geen depressieve episoden in andere seizoenen)
is sprake van een seizoensgebonden depressie.1 Indien de
stoornissen vooral in de winter optreden, kan gesproken worden
van een winterdepressie. Bij een winterdepressie wordt
verondersteld dat lichttherapie effectief is, maar het wetenschappelijke
bewijs hiervoor is niet overtuigend. Terman et al.
poolden het onderzoek bij 332 patiënten gedurende vijf jaar,
waarbij de patiënten gedurende ten minste een week twee uur
per dag werden blootgesteld aan 2500 lux.2 Als controlebehandelingen
werden exposities aan gedimd licht of korte exposities
uitgevoerd. Enkele dagen na afloop was er 50% of meer
reductie van de Hamilton-Depressie Score (HDS) bij 53% van
de patiënten na ochtendexpositie, bij 38% na avond- en bij 32%
na middagexposities aan helder licht, maar slechts bij 11% na
expositie aan gedimd licht. Patiënten met een minder ernstige
depressie (HDS 10-16) reageerden beter. Beperkingen van deze
onderzoeken waren de korte behandelduur, de korte followup
en de kleine patiëntenaantallen. In een recent onderzoek in
de eerste lijn bij 57 patiënten werd eveneens geen overtuigend
effect gevonden: zowel de patiënten die helder wit licht kregen
als de patiënten die gedimd rood licht kregen, hadden
536 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009
minder klachten.3 Een aanzienlijk placebo-effect lijkt aannemelijk.
Met commercieel voorhanden zijnde lichtapparatuur
zou de behandeling even goed thuis kunnen plaatsvinden.
Sommige psychiaters zijn gespecialiseerd in lichttherapie en
beschikken over speciale faciliteiten.
1 American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. 4rd ed, revised.Washington:
APA, 1994.
2 Terman M, Terman JS, Quitkin FM, McGrath PJ, Stewart
JW, Rafferty B. Light therapy for seasonal affective disorder:
a review of efficacy. Neuropsychopharmacology
1989;2:1-22.
3 Wileman SM, Eagles JM, Andrew JE, et al. Light therapy for
seasonal affective disorder in primary care. Br J Psychiatry
2001;178:311-4.
M44 Depressieve stoornis (depressie) 537