Page 1 Medische Vragenlijst. Datum van onderzoek: Naam

Medische Vragenlijst.
Datum van onderzoek:
Naam:
Geslacht:
Leeftijd:
Graad:
School:
Sport(en):
Adres:
Geboortedatum:
Tel.nr.:
Huisarts :
Omcirkel de vragen waar u geen antwoord op heeft. Geef onderaan uitleg over de vragen beantwoord met “ja” .
JA
NEE
1.
Bent u ziek of gekwetst geweest sinds uw laatste sportonderzoek?
!
!
2.
Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen?
!
!
Neemt u tegenwoordig medicatie (voorgeschreven of niet), pillen of
of gebruikt u een inhalator/puffer?
!
!
Hebt u ooit voedingssupplementen of vitaminen genomen om uw gewicht
of uw prestatieniveau te beïnvloeden?
!
!
Lijdt u aan allergieën (bv pollen, medicatie, voeding of insecten)?
!
!
Hebt u ooit een huiduitslag of jeuk ontwikkeld tijdens of na een inspanning?
!
!
Bent u ooit duizelig geworden tijdens of na een inspanning?
!
!
Hebt u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens of na sport?
!
!
!
!
Onderging u ooit een operatie?
3.
4.
5.
Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een inspanning?
Bent u sneller vermoeid dan uw medespelers tijdens de training?
Hebt u ooit hartkloppingen of ritmestoornissen gehad?
!
!
!
!
!
!
Hebt u last van hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte?
!
Is er ooit sprake geweest van een hartgeruis?
!
!
Hebt u in de voorbije maand een ernstige infectie gehad
!
!
Heeft een arts de beoefening van sport ooit verboden of beperkt omwille
van hartproblemen?
!
!
6.
Heeft u tegenwoordig een huidaandoening
(bv schurft, uitslag, acne, wratten, schimmels of blaren)?
!
!
7.
Hebt u ooit een hoofdletsel of een hersenschudding gehad?
!
!
Hebt u ooit een aanval van epilepsie/vallende ziekte gehad?
!
!
Hebt u frequente of ernstige hoofdpijnen?
!
Overleed een familielid aan hartproblemen of plotse dood voor de leeftijd van 50?
Hebt u ooit het bewustzijn verloren of geheugenverlies gehad?
!
!
!
!
!
!
!
Had u ooit last van een ingeklemde/gekneusde zenuw
!
!
8.
Bent u ooit onwel geworden door sporten in te grote hitte?
!
!
9.
Hoest u, hijgt u of heeft u ademhalingsstoornissen tijdens of na een inspanning?
Lijdt u aan astma?
!
!
Heeft u last van seizoensgebonden allergieën, die een behandeling vergen?
!
!
11. Hebt u oog- of zichtproblemen?
!
!
12. Had u ooit last van verstuiking, verrekking of zwelling na een blessure?
!
!
!
!
Hebt u ooit voosheid of tintelingen gehad in armen, handen, benen of voeten?
10. Maakt u gebruik van maatregelen, verbanden, toestellen om letsels te voorkomen?
Had u ooit pijn of zwelling in spieren, pezen, botten of gewrichten?
! Hoofd
! Elleboog
! Dij
! Nek
! Voorarm
! Knie
! Rug
! Pols
! Scheen/kuit
! Schouder
! Vinger
! Voet
! Bovenarm
! Heup
! Hand
!
!
Hebt u ooit een breuk of ontwrichting opgelopen?
! Borstkas
!
!
!
!
!
! Enkel
Indien ja, kruis aan en leg hieronder uit.
13. Wil u meer of minder wegen dan tegenwoordig het geval is?
Verliest u regelmatig gewicht om de gewichtsrichtlijnen van uw sport te bereiken?
!
!
!
!
14. Voelt u zich gestresseerd?
15. Datum laatste inentingen tegen
tetanus/difterie/polio :
/ /
hepatitis B
/ /
Meningococcen C
/ /
Andere inentingen
!
mazelen/bof/rodehond
hepatitis A
hemophilus influenzae type B
!
/ /
/ /
/ /
Raadpleeg hiervoor uw vaccinatiekaart, boekje van Kind en Gezin, uw huisarts.
Enkel voor vrouwen
16. Wanneer kreeg u uw eerste maandstonden?
Wanner was u voor de laatste keer ongesteld?
Hoeveel dagen liggen meestal tussen twee maandstonden?
Hoeveel maandstonden had u tijdens het voorbije jaar?
Wat was de langste periode tussen twee maandstonden
in het voorbije jaar?
…………………………
…………………………
………………………….
………………………….
…………………………..
Uitleg over de met “ja” beantwoorde vragen (u kan zo nodig verder schrijven op de keerzijde van dit formulier).
Telkens nummer van de vraag vermelden en nadien de uitleg.
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………