H.O. WOLVERTEM MERCHTEM S.C. MEDISCHE VRAGENLIJST

H.O. WOLVERTEM MERCHTEM S.C. MEDISCHE VRAGENLIJST 2016-2017
:
Naam :
Voornaam
Geboortedatum :
Adres :
Postnr :
Gemeente :
Telnr :
e-mail1:
@
e-mail2:
@
Lengte:
cm Gewicht
Beroep vader :
Geboorteplaats :
Gsm :
kg
Cat . U ….
Beroep moeder :
Wie verwittigen ingeval van kwetsuur /ongeval : Naam :
Huisarts :
GSM/Tel
Tel.nr
IN DRUKLETTERS INVULLEN AUB
Omcirkel de vragen waar u geen antwoord heeft . Geef achteraan uitleg over de vragen beantwoord met ‘ JA’
u = naam speler
JA
NEE
1 . Bent u ziek of gekwetst geweest sinds uw laatste sportonderzoek ? ……………….... □
□
2 . Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen ? ………………………………………… □
□
Onderging u ooit een operatie ? ………………………………………………………
□
□
3 . Neemt u tegenwoordig medicatie (voorgeschreven of niet), pillen of gebruikt u
een inhalator /puffer ? ……………………………………………………………….
□
□
Hebt u ooit voedingssupllementen of vitaminen genomen om uw gewicht of uw
prestatieniveau te beïnvloeden ? ……………………………………………………
□
□
4 . Lijdt u aan allergieën ( bv pollen , medicatie , voeding of insecten) ?.........................
□
□
Hebt u ooit huiduitslag of jeuk ontwikkeld tijdens een inspanning ? ………………..
□
□
5 . Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een inspanning ? …………………………..; □
□
Bent u ooit duizelig geworden tijdens of na een inspanning ? ……………………… □
□
Hebt u ooit pijn in de borststreek gehad tijdens of na sport ? ………………………... □
□
Bent u sneller vermoeid dan uw medespelers tijdens de training ? …………………..
□
□
Hebt u ooit hartkloppingen of -ritmestoornissen gehad ?..............................................
□
□
Hebt u last van hoge bloeddruk of een hoog cholesterolgehalte? …………………….
□
□
Is er ooit sprake geweest van hartgeruis ? …………………………………………….
□
□
Overleed een familielid aan hartproblemen of plotse dood voor de leeftijd van 50 jaar? □
□
Hebt u in de voorbije maand een ernstige infectie gehad ? ……………………………. □
□
Heeft een arts de beoefening van sport ooit verboden of beperkt omwille
van hartproblemen ? …………………………………………………………………… □
□
6 . Heeft u tegenwoordig een huidaandoening ? bv schurft , uitslag , acne , wratten ,
schimmels of blaren ? ………………………………………………………………..
□
□
7 . Hebt u ooit een hoofdletsel of een hersenschudding gehad ? ……………………….
□
□
Hebt u ooit het bewustzijn verloren of geheugenverlies gehad ? ……………………
□
□
Hebt u ooit een aanval van epilepsie / vallende ziekte gehad ? ……………………..
□
□
Hebt u frequente of ernstige hoofdpijnen ? ………………………………………….
□
□
Hebt u ooit voosheid of tintelingen gehad in armen , handen , benen of voeten ? …
□
□
Hebt u ooit last van een ingeklemde/gekneusde zenuw ? ……………………………
□
□
8 . Bent u ooit onwel geworden door sporten in (te) grote hitte ? ……………………….
□
□
9 . Hoest u, hijgt u of heeft u ademhalingsstoornissen tijdens of na een inspanning ? ….
□
□
Lijdt u aan astma ? …………………………………………………………………… □
□
Heeft u last van seizoensgebonden allergieën die een behandeling vergen ? ………..
□
□
10. Maakt u gebruik van maatregelen, verbanden, toestellen om letsels te voorkomen ? . □
□
11. Hebt u oog- of zichtproblemen ? …………………………………………………….
12. Had u ooit last van verstuiking ,verrekking of zwelling na een blessure ? ………….
Hebt u ooit een breuk of ontwrichting opgelopen ? …………………………………
Had u ooit pijn of zwelling(en) in spieren, pezen , botten of gewrichten ? ………….
13. Wil u meer of minder wegen dan tegenwoordig het geval is ? ………………………
14. Voelt u zich gestresseerd ? ……………………………………………………………
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
15. Datum laatste inentingen tegen :
- tetanus /difterie/ polio
….…../………./………..
- mazelenen/bof /rodehod
….…../………./………..
- hepatitis B
….…../………./………..
- hepatitis A
….…../………./………..
- Meningococcen C
….…../………./………..
- hemophilus influenzae type B ….…../………./………..
- Anderen inentingen ……………………………………………………………. ….…../………./………..
Uitleg over de met ‘JA’ beantwoorde vragen . Telkens nummer van de vraag vermelden en nadien de uitleg.
....................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………................................................................................
Ondergetekende , …………………………………………., verklaart dat deze vragenlijst oprecht is ingevuld .
(indien minderjarig is deze vragenlijst te ondertekenen door ouder /voogd )
Datum : …………………………… Handtekening + naam
BIJ EERST VOLGENDE TRAINING AF TE GEVEN AAN TRAINER OF JEUGDCOORDINATOR