Powerpointpresentatie anti-epileptica en antipsychotica

Epilepsie - I
• Epilepsie: aandoening van de hersenen gekenmerkt door
een voortdurende predispositie tot het genereren van
epileptische aanvallen.
• Epileptische aanval: tijdelijk optreden van symptomen door
abnormale excessieve of synchrone ontladingen in hersenen.
• Definitie epilepsie: optreden van twee of meer nietgeprovoceerde epileptische aanvallen.
• Nederland heeft ± 84.000 patiënten met actieve epilepsie.
Richtlijn: http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php van de Nederlandse
Vereniging voor Neurologie + Nederlandse Liga tegen Epilepsie
www.epilepsievereniging.nl
1
Epilepsie - II
• 2-5% bevolking maakt op enig moment een insult door.
• Epilepsie treft vooral kinderen en volwassenen < 25 jaar.
• Actieve epilepsie: meer dan één niet-geprovoceerde
epileptische aanval doorgemaakt in de afgelopen vijf jaar
of nog steeds gebruik van anti-epileptica ondanks dat de
laatste aanval meer dan vijf jaar geleden is
• Prevalentie actieve epilepsie (anti-epilepticagebruik) 5‰.
• Bij kinderen en volwassenen bereikt circa 70% een
terminale remissie van minstens vijf jaar, met of zonder
medicatie.
Liever niet meer: vallende ziekte.
2
Classificatie epileptische aanvallen 2010
Focale aanvallen – circa 70% van de patiënten
• Aura, zoals een vreemd gevoel in hun maag, of het
zien van lichtflitsen of het horen van vreemde geluiden
• Motorische verschijnselen
• Autonome verschijnselen (gevoel, zweten, roodheid, pupil)
• Veranderd en of verminderd bewustzijn
Ze kunnen overgaan in bilaterale convulsieve aanval.
Focale aanvallen zijn meestal het gevolg van een lokale
hersenbeschadiging, bijvoorbeeld na cva.
3
Classificatie epileptische aanvallen 2010
Gegeneraliseerde aanvallen – circa 30% van de patiënten
• Tonisch-clonische aanvallen (vroeger: grand mal)
• Absences (10-30 seconden; vroeger: petit mal; 4-12 jaar)
• Clonische aanvallen (algemene schokkende bewegingen)
• Tonische aanvallen (spiercontractie)
• Myoclonische aanvallen (schokken vooral armen – geen
bewustzijnsverlies)
• Atone of valaanvallen (spierslapte – vooral kinderen)
Niet geclassificeerde aanvallen
4
Classificatie epilepsiesyndromen
• Lokalisatiegebonden vormen - partiële of focale epilepsie
• Gegeneraliseerde vormen
- idiopathisch; komt relatief vaak voor
- symptomatisch; hersentumor, kinderepilepsie
• Speciale syndromen: koortsconvulsie; vasovagale of
orthostatische of cardiale syncope; door o.a.
hypoglykemie, eclampsie, meningitis, encefalitis;
geneesmiddelen (antipsychotica, antidepressiva);
geïsoleerde aanval of status epilepticus (23-71%; 2/3!)
5
Anti-epileptica bij focale epilepsie
• Voorkeur heeft carbamazepine of lamotrigine.
• Ook mogelijk: oxcarbazepine, levetiracetam, valproaat
b.v. op grond van bijwerkingenprofiel, leeftijd, geslacht,
comorbiditeit, comedicatie, leefpatroon of bruiksgemak.
• Eerst twee anti-epileptica uit de eerstekeusmiddelen,
daarna eventueel combinatietherapie.
• Tweede keus zijn clobazam, fenytoïne, gabapentine,
lacosamide, pregabaline, topiramaat en zonisamide.
http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php?pageid=60
6
Anti-epileptica bij
gegeneraliseerde aanvallen
• Eerste keus levetiracetam of valproaat bij gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen met myoclonieën.
• Eerste keus lamotrigine, levetiracetam of valproaat bij
tonisch-clonische aanvallen zonder myoclonieën.
• Bij contra-indicatie: clobazam of topiramaat.
• Overweeg clonazepam of zonisamide wanneer zowel
eerstekeusmiddelen als clobazam en topiramaat
ineffectief of gecontra-indiceerd zijn.
7
Anti-epileptica bij kinderen
• Ethosuximide of valproaat bij absence epilepsie.
• Lamotrigine monotherapie als zowel ethosuximide als
valproaat monotherapie niet worden verdragen.
• Mogelijke combinatietherapie: ethosuximide + valproaat
of lamotrigine + valproaat.
• Bij juveniele myoclonus epilepsie lage dosis valproaat.
• Alternatief: lamotrigine, levetiracetam of topiramaat.
• Mogelijke combinatietherapie: levetiracetam + valproaat,
lamotrigine of clobazam + valproaat.
http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php?pageid=42/46
8
Afbouwen van anti-epileptica
• Neem het besluit om anti-epileptica te continueren of
te stoppen in overleg met de patiënt, zijn of haar
familie of verzorgers. Zorg dat de patiënt op de
hoogte is van de recidiefkans bij staken.
• Bij alle volwassenen kan staken overwogen worden
als men ten minste twee jaar aanvalsvrij is.
• Bij kinderen als ze een jaar aanvalsvrij zijn.
• Afbouw doorgaans in ten minste 2-3 maanden.
• Bij combinatietherapie de verschillende anti-epileptica
achtereenvolgend staken.
9
Substitutie van anti-epileptica
• Bij start anti-epileptica generiek middel overwegen.
• Verander niet van specialité naar generiek bij patiënten
die aanvalsvrij zijn bij gebruik van een specialité.
• Indien de apotheek kan garanderen dat steeds hetzelfde
generieke middel kan worden geleverd, neemt men met
één keer wisselen naar generiek een verantwoord risico.
• Verander niet van fabrikant bij gebruik generiek middel.
• Op het recept ‘medische noodzaak’ voor het specialité
wanneer substitutie niet wenselijk is.
http://epilepsie.neurologie.nl/cmssite/index.php?pageid=65
10
Bijwerkingen van anti-epileptica
• Bij aanvang van behandeling: negatieve effecten op
motorische en cognitieve functies en op alertheid.
• Lamotrigine is veeleer activerend.
• Neveneffecten nemen meestal na enige weken weer af.
• Veel langdurige anti-epilepticagebruikers klagen over
cognitieve bijwerkingen; studieresultaten zijn tegenstrijdig.
• Huidafwijkingen bij de meeste klassieke middelen.
• Ook kunnen gedrags- en stemmingsstoornissen optreden.
• Cave interacties door enzyminductie en met elkaar.
11
Overig gebruik van anti-epileptica
•
•
•
•
Pregabaline heeft ‘n indicatie bij gegeneraliseerde angst.
CBO (2012): effectief, goed verdragen, enige sedatie.
In NHG-Standaard ‘Angststoornissen’ (2012) niet vernoemd.
Pregabaline wordt ook gebruikt bij de behandeling van
neuropathische pijn.
• NHG-Standaard ‘Hoofdpijn’ (2014): tweede keus bij
preventieve behandeling van migraine:
- valproïnezuur mga 1-2 dd 500 mg.
- topiramaat 1-2 dd 25-50 mg
12
Leefregels, risico’s en beperkingen
bij epilepsie
• Patiënten die aanvalsvrij zijn hebben een even groot risico
op ongevallen als personen die geen epilepsie hebben.
• Eventueel restricties voor baden, klimmen, fietsen,
sporten in, op en bij het water en paardrijden.
www.sportzorg.nl/_asset/_public/Files/Sportblessures/Epilepsie.pdf
• Meeste aanvallen treden op na afloop van een activiteit.
• Therapieontrouw is een belangrijke oorzaak van
onvoldoende aanvalscontrole.
13
Epilepsie en autorijden
• De algemene regel is dat mensen met epilepsie voor het
kleine rijbewijs (groep 1) een jaar aanvalsvrij moeten
zijn voordat zij (weer) mogen auto- of motorrijden.
• Veranderd per 1-4-2015: houders van groep1-rijbewijs
die tenminste 5 jaar aanvalsvrij zijn, hoeven niet langer
een specialistisch rapport in te dienen. Zij kunnen
volstaan met een aantekening van een keurend arts
(eigen neuroloog of huisarts) op de Eigen verklaring.
• Groep1-rijbewijs: rijbewijs voor privaat vervoer voor
besturen van voertuigen van categorie A3, A, B of B+E.
14
www.epilepsievereniging.nl/ik-heb-epilepsie/dagelijks-leven/rijgeschiktheid/
Koortsconvulsie – I
• Van alle kinderen krijgt 2 tot 5% een koortsconvulsie.
• Koortsconvulsies treden op in de leeftijd van (3-)6
maanden tot 5(-6) jaar, meeste tussen 16 en 18 maanden.
• Koortsconvulsies leiden niet tot hersenbeschadiging!
• 2% van de kinderen krijgt epilepsie; dit is even vaak, als bij
kinderen die geen koortsstuipen hebben gehad!*
• Verreweg de meeste stuipen treden op tijdens de eerste
temperatuurstijging van een koortsepisode.
• Heel soms komt de koorts pas enkele uren na de aanval.
*www.epilepsie.nl/webwinkel/product/koortsstuipen-bij-kinderen
www.nhg.org/standaarden/samenvatting/kinderen-met-koorts (2008)
15
Koortsconvulsie – II
• Een derde van de kinderen krijgt na een koortsconvulsie
bij een volgende koortsperiode een recidief.
• De meeste recidieven treden op binnen 6 maanden.
• Er lijkt een genetische predispositie voor koortsconvulsies, bij een positieve familieanamnese is er een
4,5x grotere risico op koortsconvulsies.
• Het geven van antipyretische profylaxe is niet zinvol om
een recidief te voorkomen.
• Geven van anticonvulsiva ter profylaxe van een recidief
koortsconvulsie door de huisarts wordt afgeraden.
16
Koortsconvulsie - III
• Een koortsconvulsie begint als een tonisch-clonisch insult
met bewustzijnsdaling; deze fase duurt gemiddeld
enkele tot tien minuten, maximaal vijftien minuten.
• Postictale fase: diep slapen en slap, max. 60 minuten.
• Ter coupering 5 minuten na begin van de aanval:
diazepam rectaal (rectiole) of injectiespuit zonder naald.
• Dosering: < 1 jaar 0,5 mg/kg lichaamsgewicht, 1-3 jaar
5 mg, > 3 jaar 10 mg diazepam rectaal.
• Eventueel door HA na tien minuten nog eens diazepam.
• Alternatief: midazolam neusspray.*
17
Koortsconvulsie - IV
• Indien het kind na vijftien minuten nog trekkingen
vertoont, is een spoedopname aangewezen.
• Bij een typische koortsconvulsie is er na zestig minuten
geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam
is gegeven; na gebruik van diazepam kan het kind niet
goed beoordeeld worden.
18
Psychose - kenmerken
Veranderingen in denken, waarnemen, voelen en gedrag.
• Wanen: denken van dingen die niet waar zijn of niet
kloppen, b.v. idee achtervolgd of vergiftigd te worden.
• Hallucinaties: iets zien, ruiken, voelen, proeven of horen
wat er niet is, b.v. het horen van stemmen.
• Verward denken: te snel, te traag, chaotisch; praten:
ratelen, in zichzelf, van de hak op de tak, nazeggen.
• Verstoorde stemming (afwezig, druk) en gedrag (angstig,
verward).
Duur: een dag tot een maand.
www.ggze.nl/ouderenpsychiatrie/welke-zorg/aandoeningen/psychose
19
Indeling symptomen
• Positieve symptomen: symptomen die er eerst
niet waren en erbij gekomen zijn; zie psychose.
• Negatieve symptomen: normaal gedrag dat kwijt is:
affectvervlakking, apathie, slecht concentreren,
verwaarlozing, initiatiefverlies, spraakarmoede, weinig
belangstelling voor sociale contacten, werk of hobby.
• Ontregelende symptomen: onsamenhangende spraak en
gedrag, gebrek aan concentratie; denkstoornissen:
oppervlakkigheid, doelloosheid, incoherentie, neologismen.
20
Schizofrenie – kenmerken - I
A. Gekenmerkt door psychotische perioden met:
- positieve symptomen, zoals wanen, hallucinaties,
verwardheid, onsamenhangende spraak of katatonie;
- begeleidende verschijnselen, zoals angst, depressie,
opwinding en agressiviteit.
Voor, tijdens en na psychotische perioden zijn er vaak:
- negatieve symptomen: spraakarmoede, initiatiefverlies,
vervlakking gevoelsleven, traag denken en bewegen,
sociale teruggetrokkenheid, snelle mentale uitputting;
- cognitieve stoornissen concentratie, geheugen, planning.
Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012) PW 2012;147(1):11-3.
21
Schizofrenie – kenmerken - II
B. Stoornis in het functioneren op een of meer terreinen zoals
werk, relaties of zelfverzorging als gevolg van de ziekte.
C. Verschijnselen van de stoornis zijn gedurende ten minste 6
maanden ononderbroken aanwezig; in deze periode van 6
maanden moeten er ten minste één maand symptomen zijn
die voldoen aan criterium A.
D. Een schizoaffectieve en een stemmingsstoornis (manie,
depressie met psychotische kenmerken) zijn uitgesloten.
E. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische
effecten van een middel (cannabis, drug, geneesmiddel) of
een somatische aandoening.
22
Schizofrenie – gegevens - I
• Incidentie geschat op 1,5 per 10.000; prevalentie 6‰.
• Hoger risico op schizofrenie: migranten uit Suriname en
de Antillen en mannelijke migranten uit Marokko.
• Schatting: 100-120.000 schizofreniepatiënten in Ned.
• 70% genetische aanleg, 30% omgeving – cannabis!
• Leeftijd van ontstaan bij mannen: 16-35 jaar; bij
vrouwen meer variabel, de helft na het 30e levensjaar.
• Progressieve aandoening. Remt medicatie beloop af?
• De levensverwachting is 20-25 lager dan bij anderen.
Veel patiënten hebben slechts een partieel ziektebesef.
23
Antipsychotica - I
• Noch de eerstegeneratieantipsychotica (klassieke of
typische) noch de tweedegeneratieantipsychotica
(atypische) vormen één homogene klasse.
• Het is aangetoond dat onderscheid tussen eerste- en
tweedegeneratieantipsychotica niet meer valide is.*
• Clozapine en olanzapine zijn werkzamer dan andere
antipsychotica, vooral voor de positieve symptomen.
• Clozapine 1e keus bij therapieresistente psychose (20-30%)*.
• De antipsychotica verschillen sterk in bijwerkingen.
Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (2012) *FK 2015
24
Antipsychotica - II
• Aangetoond dat het subjectieve welbevinden bij
antipsychoticagebruik voornamelijk samenhangt met de
dosering en niet met eerste of tweede generatie.
• Aanwijzingen dat er geen wezenlijke verschillen bestaan
tussen de antipsychotica wat betreft kwaliteit van leven.
• Bij gebruik van haloperidol komen acute en tardieve
bewegingsstoornissen significant vaker voor dan bij
gebruik van tweedegenereratieantipsychotica.
• De jaarincidentie voor tardieve dyskinesie ligt tussen 0
en 6%. Prevalentiecijfers variëren van de 10 tot 30%.
25
Antipsychotica – behandeling - I
• Acute behandeling van psychose, verwardheid, agitatie:
haloperidol 5 mg. 41% verbetert vs. 24% met placebo.
• Binnen enkele dagen vermindert de agitatie; binnen enkele
weken verminderen hallucinaties en eenvoudige wanen,
binnen enkele maanden denkstoornissen en andere wanen.*
• In het begin van de behandeling kan tijdelijk een
benzodiazepine worden toegevoegd om de meest ontremde
periode (m.n. angst/slaapstoornissen) te overbruggen.
* FK 2015
26
Antipsychotica – behandeling - II
• Na eerste episode schizofrenie < 20% volledig herstel.
• Continueren antipsychotica geeft minder relaps*, na 1
jaar: 27% bij gebruik antipsychoticum, 64% bij placebo.
• Bij de eerste episode van patiënten die in remissie zijn,
kan begeleid stoppen in aanmerking komen. Stoppen
verdubbelt kans op terugval (28% vs. 14%), echter 20%
van de patiënten krijgt geen relaps meer.
• Multipele terugval: antipsychotica continueren.
• 20-30% van psychosen reageert niet op 2 antipsychotica.
*terugval < 4 maanden na herstel psychose; recidief > 4 maanden na herstel
27
Uitspraak
"Schizophrenia is like managing
the British Empire: the orderly
management of decline"
28
Antipsychotica - bijwerkingen
Vooral hinderlijk zijn: motorische en metabole bijwerkingen,
hypno-sedering, gewichtstoename en seksuele stoornissen.
Klassieke antipsychotica
• extrapiramidale symptomen: hypokinesie, tremor mond,
rigiditeit, monotone spraak, onrust; tardieve dyskinesie
• suf, slaperig, duizelig, gewichtstoename, speeksel ++/-Atypische antipsychotica
• minder extrapiramidale symptomen, soms suf, droge mond
• vaker gewichtstoename (diabetes), speeksel ++, hoog chol
Aanhoudende negatieve symptomen: olanzapine of clozapine.
29
Effecten en therapietrouw - I
• Klassieke antipsychotica worden vaak ‘t eerste gegeven,
maar er zijn geen patiënten die het er beter op doen.
• Veel verschijnselen van schizofrenie worden niet
beïnvloed door antipsychotica: cognitieve achteruitgang,
kleine werking op de negatieve symptomen (tweede
generatie iets beter dan de eerste generatie), nauwelijks
verbetering van algemeen functioneren.
• Vaak therapieontrouw (70-90%) door: bovenstaande,
vergeetachtigheid, bijwerkingen, verminderd ziekteinzicht, onvoldoende voordelen van medicatie.
30
Prof. Kahn: veel incorrect gebruik van antipsychotica. PW 2012;147(1):11-3.
Effecten en therapietrouw - II
Prof. Iris Sommer, voorzitter Wetenschapscommissie van de
Vereniging voor Psychiatrie*:
• Clozapine is nog steeds het effectiefste antipsychoticum.
• Mortaliteit van clozapinegebruikers is lager dan van
patiënten die andere antipsychotica of geen medicatie
gebruiken, ondanks alle metabole bijwerkingen.
• Ook: lagere suïcidecijfers, gunstig effect op agressie en
vermindering van craving bij comorbide verslaving.
• Conventionele antipsychotica: geen verhoogd sterfterisico
bij ouderen met dementie, delier of verhoogd delierrisico.**
*De golden oldies van de psychiatrie. NTvG 2015;159(30):B1191.
**NTvG 2015;159(35):A9263.
31
Overig gebruik van antipsychotica
• Bij hevige onrust en sterk agressief gedrag bij dementie:
- haloperidol vanaf 2 dd 0,125 mg, maximaal 2 dd 1,5 mg;
- bij parkinsonpatiënten: risperidon wegens minder extrapiramidale
bijwerkingen: 2 dd 0,25 mg tot evt. 2 dd 0,5-1 mg;
- een laatste keus: carbamazepine of valproïnezuur.
• Hik: - haloperidol 5-10 mg oraal per dag;
- chloorpromazine 3-4 dd 25 mg oraal/rectaal/i.m.
• Bij ernstig braken: 3 dd 0,5-1 mg. Vertigo: sulpiride (FK).
PW 2015;150(23):31: risico antipsychotica bij zwangere minimaal.
32
Delier - I
Neuropsychiatrisch toestandsbeeld, dat zich kenmerkt door:
- een stoornis in aandacht kunnen richten of vasthouden
en gedaald bewustzijn of gedaald omgevingsbesef;
- in uren tot dagen opgetreden en fluctuerend
- verandering in cognitie (zoals een geheugen- oriëntatieof taalstoornis) of waarnemen: hallucinaties
Delier wordt veroorzaakt door een of meer lichamelijke
ziekten, geneesmiddelenintoxicaties of onttrekking (dan wel
wijziging) van medicatie of alcohol. Behandelbare stoornis.
- onrustige/hyperactieve vorm
- rustige/apathische vorm
NHG-Standaard Delier
33
Delier - II
• Niet-medicamenteuze maatregelen en huisregels.
• haloperidol, start 0,5-2 mg oraal vesp; acuut: 2-10 mg
i.v./s.c.; mag elke 0,5-2 uur herhaald tot er rust is,
dan 2-3 dd 0,5-5 mg, liefst max. 1 week, dan afbouw
- ouderen: 2 dd 0,5-1,5 mg; crisis max. 10 mg/24 uur of
2,5 mg i.m./24 uur
• blijvend onrustig: lorazepam 0,5 tot 2 mg/2 uur
• parkinsonpatiënten: benzodiazepine; clozapine, quetiapine
• bij dementie: risperidon 2 dd 0,25-1 mg oraal, 2e keus:
haloperidol 0,5 mg oraal, max. 2 mg/dag in 1-3 giften.
34
Bipolaire stoornis - I
• Bipolair: depressies + manie (verhoogde, expansieve of
prikkelbare stemming) of hypomane episode(n).
• Diagnose door de psychiater (10 jaar!); 10% is unipolair.
• Lifetimeprevalentie 1,2-1,4%; niet te genezen.
• Eventueel kan de huisarts de behandeling overnemen
indien: stabiel, normaal functioneren, geen complexe
medicatie en voldoende ervaring in de begeleiding van
patiënten met bipolaire stoornissen.
• Vereniging voor Manisch Depressieven en Betrokkenen VMDB.
www.nvvp.net/website/richtlijnen/overzicht-richtlijnen
www.vmdb.nl
35
Bipolaire stoornis - II
• De eerste stemmingsepisode kan op elke leeftijd
optreden, maar treedt meestal op tussen 15 en 25 jaar.
• Manie: haloperidol, olanzapine, quetiapine, risperidon;
milde-matige symptomen: lithium en/of valproïnezuur,
eventueel onder toevoeging van carbamazepine.
• Depressie: quetiapine, olanzapine + fluoxetine; matig
ernstige depressie: lithium, valproïnezuur of lamotrigine;
• Onderhoudsbehandeling indien nodig: lithium;
- 2e keus manie: olanzapine, quetiapine of valproïnezuur;
- 2e keus depressie: lamotrigine of quetiapine.
36
Bipolaire stoornis - bloedspiegels
• acute episode
- lithium*: 0,8-1,2 mmol/l
- carbamazepine**: 8-12 mg/l
- valproïnezuur: 80-120 mg/l
• onderhoudsbehandeling
- lithium*: 0,6-0,8 mmol/l
- carbamazepine**: 6-8 mg/l
- valproïnezuur: 60-80 mg/l
bij bijwerkingen
0,4-0,6 mmol/l
4-6 mg/l
40-60 mg/l
*voorkeurspreparaten: Camcolit® 400 mg en Priadel® 400 mg
‡golden oldie; ook gunstig effect op hersenvolume; NTvG 2015(30):1312.
**voorkeurspreparaat: Tegretol CR Divitab® 200 mg of 400 mg
NB: de generieke preparaten hebben bij de NVvP niet de voorkeur.
Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornis (2015)
37
Neuropathische pijn - I
• Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging
of ziekte van het perifere of het centrale zenuwstelsel.
• Het is een abnormale pijnervaring of overgevoeligheid
voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken.
• Kenmerken: brandend, prikkelend of tintelend; gevoel
van ‘elektrische schokken’, doof gevoel; overgevoeligheid
bij aanraking, overgevoeligheid voor warmte of koude.
• Helft heeft tevens intermitterende schietende pijn in diepte.
• De pijn wordt waargenomen in het huidgebied dat
geïnnerveerd wordt door een beschadigde zenuw(wortel).
www.nhg.org/standaarden/samenvatting/pijn; Standaard Pijn 3 sept 2015
38
Neuropathische pijn - II
• Perifere pijn: in het pijnlijke huidgebied is ook de vitale
sensibiliteit (pijn- en temperatuurzin) en de gnostische
sensibiliteit (tast, bewegingsrichtingzin) gestoord.
• Mogelijke pijnsensaties door een gestoorde sensibiliteit:
- hyperpathie: pijnstimuli worden als brandend ervaren
- allodynie: niet-pijnlijke stimuli worden als pijn ervaren
- hyperesthesie: overgevoeligheid na niet-pijnlijke stimuli
- dysesthesie: spontane abnormale onplezierige sensatie
- paresthesie: spontane abnormale sensatie
39
NHG: DN4-screeningsvragenlijst – Douleur Neuropathique
1. Heeft de pijn één of meerdere van de volgende kenmerken?
Branderig
□ ja □ nee
Pijnlijk koude gevoel
□ ja □ nee
Elektrische schokken
□ ja □ nee
2. Gaat de pijn gepaard met één of meerdere van de volgende symptomen in hetzelfde gebied?
Tintelingen
Prikkelingen
Doofheid
Jeuk
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
3. Is er in het pijngebied t.o.v. een normaal aanvoelend gebied een verminderd gevoel bij:
Aanraking
Prikken (cocktailprikker)
4. Wordt de pijn verergerd door: Wrijven
□ ja □ nee
□ ja □ nee
□ ja □ nee
Indien een vraag met ‘ja’ wordt beantwoord, wordt 1 punt toegekend.
Bij score ≥ 4 punten is neuropathische pijn waarschijnlijk.
40
Neuropathische pijn - III
Centrale pijn bij een traumatische dwarslaesie, multiple
sclerose, M. Parkinson; zelden bij CVA of thalamusinfarct.
Perifere neuropathie
• Oorzaken kunnen zijn: trauma, ontsteking (herpes), druk
(carpale tunnel!), ischemie, metabole ontregeling (diabetes).
• Voorbeelden: trigeminusneuralgie, postherpetische
neuralgie, fantoompijn, post-thoracotomiepijn,
polyneuropathie (diabetes, hiv, alcohol, geneesmiddelen).
5% chronische pijnpatiënten heeft neuropathische pijn.
41
Neuropathische pijn – therapie - I
• NSAID's en paracetamol zijn in de regel niet werkzaam bij
neuropathische pijn, wel (wisselend) opiaten en tramadol.
• Eerste keus is amitriptyline (ouderen nortriptyline*):
start 10-25 mg vesp; verhoog zo nodig met 25 mg elke
1-2 weken; max. amitript: 125 mg, nortript. 100 mg.
• Trigeminusneuralgie: carbamazepine
- tot 60-70 jaar: start 2 dd 100-200 mg, > 70: 2x 100 mg
- verhoog zo nodig wekelijks met 100 mg per gift
- onderhoudsdosering 3-4 dd 200 mg; max. 1200 mg
NHG-Standaard Pijn *wegens mogelijke slapeloosheid liever niet voor de nacht!
Neuropathische pijn – therapie - II
• Diabetische en postherpetische neuralgie: gabapentine
- dag 1: 1 dd 300 mg; dag 2: 2 dd 300 mg;
dag 3: 3 dd 300 mg
- zo nodig om de 2-3 dagen in stappen van 300 mg
verhogen tot max. 3 dd 1200 mg
• Perifere en centrale neuropathische pijn: pregabaline
- 150 mg dd in 2-3 giften; evt. na 3-7 dagen 300 mg dd;
max. 600 mg dd
• Diabetische perifere neuropathie: duloxetine 1 dd 60 mg,
max. 2 dd 60 mg
43
Neuropathische pijn – therapie - III
• Lidocaïnezalf of -crème 5% onder een pleister is effectief,
vooral bij postherpetische neuralgie.
• Opiaten, tramadol en capsaïcine worden door de NHGStandaard niet geadviseerd voor de huisarts.
• Farmacotherapie bij neuropathische pijn: trial and error;
evt. combinatie antidepressivum + anti-epilepticum.
• Effect laat vaak enkele weken op zich wachten.
• Bijwerkingen zijn zelden vermijdbaar.
• 10% krijgt met farmacotherapie geen pijnverlichting!*
*Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145(17):813-7.
44