Gezond ouder worden in Nederland
advertisement
Gezond ouder worden in Nederland Gezond ouder worden i n Nederland Inhoudsopgave 4 Wat mag een oudere kosten vanuit het gezichtspunt van de oudere zelf? 25 Johan Polder Nederland is een witte stip als het gaat om vaccinatie van ouderen 46 Ger Rijkers Ouderen zijn een heel eigen, interessante onderzoeksgroep Lisette de Groot Onze levensverwachting groeit en tegelijkertijd daalt het aantal jaren dat de mens leeft zónder ziekte. Wat betekent dat 7 voor de kwaliteit van leven? Wat zijn de nodig om gezónd ouder te worden? In het boek Gezond ouder worden in Nederland 28 10 We dachten dat we infectieziekten goed onder controle hadden 31 49 Pieter Brokx Kosten van de zorg wegen we af tegen langer en/of aangenamer leven 52 Maarten Postma op het gebied van Healthy Ageing in op conclusies te leveren. Sterker nog: de ge- Mevrouw Toonen Om gezond oud te worden moet je vooral niet oud doen. Dat is de boodschap van alle twintig auteurs Dood gaan we allemaal, maar niet aan hiv 13 Gezondheid is ook een persoonlijke beleving 34 Paul Schnabel stevige discussie. Want als we de mogelijk- Met gezonde voeding kan tachtig procent van de hartpatiënten van de wachtlijst af Kris Verburgh Wees tevreden met de leeftijd die je hebt 55 Midas Dekkers Met medicatiebeoordelingen kun je ziekenhuisopnames en dus hoge kosten vermijden Petra Hoogland heid hebben om in goede gezondheid 150 onszelf en voor de maatschappij? pleeghuis. De woorden zeggen het al: wie oud is, beweegt niet meer en hoeft ook niets meer zelf te doen. Ooit leek dat welverdiend na een leven van hard werken, maar inmiddels weten we dat stilstand overdoet aan een kleinkind en niemand heeft die op jouw kennis en ervaring zit te wachten, verliest aan veerkracht en vitaliteit. Natuurlijk, de ouderdom komt met gebreken en veel gebreken worden ook pas in de ouderdom merkbaar. Dat moment verschilt per individu, maar op het niveau van de samenleving schuift het met het stijgen van de levensverwachting steeds verder naar achter. Dat heeft met welvaart, opleidingsniveau zondheidszorg anno 2030 vraagt om een te worden, waar ligt dan de grens, voor van dit boek. Met ‘oud doen’ bedoel ik ‘achter de geraniums’ zitten in een rust-, verzorgings- of ver- de snelste weg naar veroudering is. Use it or loose it. Wie niet meer voor zichzelf hoeft te zorgen, de fiets Annet Mooij gaan twintig prominenten en deskundigen bovenstaande vragen, zonder sluitende Werken is geen straf Ab Osterhaus gevolgen voor de inrichting van de zorg? Voor de economie? Welke innovaties zijn Probeer opname in een zorginstelling zo lang mogelijk te voorkomen Voorwoord 16 Goede ouderenzorg vraagt om generalistische artsen die het overzicht bewaren 37 Houd op met de oude mens als kostenpost te zien 58 Wanda de Kanter Ted van Essen De patiënt moet zelf de kwaliteit van zorg kunnen beoordelen Michael Rutgers en de stand van de geneeskunde te maken, maar vooral ook met gedrag. Langer blijven werken, zo lang mogelijk blijven sporten, actief sociale contacten onderhouden, gezond eten en niet roken zijn belangrijke voorwaarden om gezond ouder te kunnen worden. Dat heb je helaas niet helemaal in eigen hand; je moet ook genetisch geluk hebben gehad. En met gerichte preventie en ruimhartigere screening en vaccinatie kunnen ziekte en dood meer dan ooit op afstand worden gehouden. Anders dan in de negentiende eeuw komt sterfte aan het begin van het leven bijna niet meer voor. De zorg is nu vooral dat het eind van het leven wordt getekend door een lang proces van geleidelijk verlies van zelfstandigheid. Daar zijn veel mensen ook banger voor dan voor de dood zelf. Geen nachtkaarssterfte, maar een lemmingendood, plotseling na zo lang mogelijk zo gewoon en zelfstandig mogelijk 19 Leefstijl is bepalend voor gezond ouder worden 40 Marjolein Visser 22 Gezond leven is geen keuze, maar imitatiegedrag Victor Lamme 2 Als je de biologische verouderingsprocessen in de basis begrijpt, heb je de sleutel tot innovaties Folkert Kuipers 43 Onze maatschappij is niet ingesteld op ouderen 61 Innovaties zijn nodig, want met een gezonde levensstijl alleen worden we niet vitaal oud Andrea Maier geleefd te hebben. De beste manier om niet oud te worden is dus te blijven leven als volwassene. Paul Schnabel Universiteitshoogleraar Universiteit Utrecht, socioloog en voormalig directeur Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) Jan Slagter 3 We worden gezonder én zieker Het RIVM maakt vierjaarlijks een volksgezondheidstoekomstverkenning. De conclusie in 2010 was: we worden gezonder en zieker tegelijkertijd. De levensverwachting neemt jaarlijks toe met twee tot drie maanden. Dat komt mede door de verruiming van het zorgbudget rond de eeuwwisseling, de sterke groei van ouderenzorg, een sterke groei van ziekenhuiszorg én doordat er veel meer gebruik wordt gemaakt van zorg. Tegelijkertijd daalt het aantal jaren dat de mens leeft zónder ziekte. Van die extra jaren die we straks leven, zal zeker de helft gepaard gaan met ziekte. Meer zieken “Wat mag een oudere kosten vanuit het gezichtspunt van de oudere zelf?” Johan Polder Gezondheidseconoom RIVM, bijzonder hoogleraar Economische aspecten van gezondheid en zorg in Tilburg 4 Waarom worden mensen gezonder én zieker? Johan Polder: “De eerste reden is vroege opsporing. Als je een screeningprogramma opzet voor bijvoorbeeld borstkanker, komen er ineens heel veel mensen met borstkanker bij. Dat gaat straks ook gebeuren als een darmkankerscreeningprogramma wordt ingevoerd: dan komen er veel meer mensen met darmkanker. Dat is goed nieuws, want ze hebben meestal een betere prognose, omdat ze kunnen worden behandeld. Dat is meteen punt twee: de kans op overleving wordt groter door een betere behandeling. Zo is de sterfte aan hart- en vaatziekten sinds de jaren 70 enorm gedaald dankzij cholesterolverlagers, cardiovasculaire chirurgie, dotterbehandelingen, bypassoperaties en aanpassing van de leefgewoontes. Al die medische behandelingen, preventief en curatief, verbeteren de overleving: het aantal acute hartdoden daalt. Tegelijkertijd neemt het aantal chronische hartpatiënten toe. Labelen Het slechte nieuws is de verandering in leefstijl. Er zijn bijvoorbeeld steeds meer diabetici en dat is niet alleen omdat we hen eerder opsporen, maar ook omdat de leefstijl van veel mensen te wensen overlaat. Overgewicht, roken en te weinig beweging bepalen in aanzienlijke mate de omvang en de kosten van de gezondheidszorg. De vierde reden waarom we gezonder én zieker zijn, is omdat we sneller een label plakken op een verschijnsel. Dat zie je vooral in de psychische hoek. Neem bijvoorbeeld de ‘ADHD-epidemie’. Het positieve aspect is dat je met een diagnose ADHD een kind beter kunt begeleiden op school. Maar de negatieve kant is dat scholen geld krijgen voor moeilijke leerlingen en er dus financiële incentives zijn om ziektelabels als ADHD uit te delen. Dat is geen goede ontwikkeling. Zo’n kind krijgt een stempel. Het komt in een traject en belandt uiteindelijk in de WAJONG, terwijl het ook op andere manieren gestimuleerd kan worden tot een opleiding en werk dat bij hem past. Wordt een kind gelukkiger van zo’n label? Gelukkig zijn en lekker in je vel zitten zijn dimensies van gezondheid die heel erg belangrijk zijn. Financiële grenzen aan de zorg Preventiemaatregelen doen de zorgkosten stijgen: nu ziekten eerder worden opgespoord en behandeld, komen er véél meer behandelingen bij. De zorgkosten maken nu 14 procent van het BNP uit, maar is dat de grens? Vroeger dachten we dat 10 procent van het BNP de grens was; in Amerika is het 18 procent. De kosten stijgen over langere perioden gemiddeld met 4,5 procent per jaar, puur door volume, prijseffecten zijn niet meegerekend. Er zijn de afgelopen 25 jaar een miljoen verrichtingen in de ziekenhuizen bijgekomen. Van de totale volumegroei wordt een kwart bepaald door demografie: de vergrijzing als zodanig is dus helemaal niet zo’n belangrijke factor. Als we willen doorgaan met die dure zorg, wat willen we dan inleveren? We zijn ons niet voldoende bewust van de kosten van de zorg. Zorg kost per gezin minimaal 1000 euro per maand. We voeren wel discussie over het gevechtsvliegtuig JSF: dat is een ochtendje zorg. Bezuinigingen op hoger onderwijs: drie weken zorg. We moeten de discussie aangaan of we met dit gezondheidszorgstelsel doorgaan. En zo ja: wat willen we dan inleveren? Willen we geen onderwijs meer, geen extra snelwegen of gewoon per maand minder verdienen? Zeg het maar. Economen noemen dat opportunity costs: wat wil je aan andere bronnen van welvaart en geluk opgeven om de zorg te betalen? Breed basispakket maar minder verrichtingen Daarnaast moeten we nadrukkelijk discussie voeren over het basispakket. Wat wil je collectief financieren en wat moet privaat? Kijk je naar de kosten van de curatieve zorg, dan doen we het in Nederland best goed. De zorg is vrij sober, met weinig geneesmiddelen en terughoudende artsen. Maar de toename in volume is wel heel erg groot. We lossen de hoge kosten in de zorg alleen op door vaker ‘nee’ te verkopen én door het zorgstelsel anders in te richten. Je zou kunnen zorgen voor 5 een breed basispakket, met afzwakking van de prikkels om altijd maar meer te doen. Als een arts nu zegt: ‘Ik zie geen enkele noodzaak tot de ingreep’, dan komt er een second opinion. En als de patiënt erop staat dat hij behandeld wordt – in het uiterste geval zelfs met een advocaat erbij – gebeurt het toch. In het huidige systeem is het bovendien interessant om zoveel mogelijk verrichtingen te doen, want artsen krijgen een honorering per verrichting. Daar moeten we vanaf. Zorgstelsel op lokaal niveau De gezondheidszorg zou beter moeten aansluiten bij de lokale bevolking. Om welke bevolking gaat het: jong of oud, hoog of lager opgeleid? Wat zijn de specifieke vragen en zorgbehoeften in deze bevolkingsgroep en hoe kunnen we daar een passend antwoord voor organiseren? Neem het verschil in opleidingsniveau. Het is bekend dat mensen met een lage opleiding ongezonder leven, en gemiddeld zeven jaar korter. Meest bepalend voor dit verschil is dat hoogopgeleiden vaker een projectmatige visie op hun eigen levensloop hebben en zich op langetermijndoelen richten. Voorbeeld: een hoogopgeleide die wil afvallen, zal kiezen voor een structureel andere manier van eten, terwijl een laagopgeleide eerder kiest voor een crashdieet en daarna weer terugvalt in het oude eetpatroon. Als je de zorg op regionaal niveau organiseert, kun je in je preventieprogramma’s rekening houden met het verschil in mentaliteit als gevolg van afkomst, leefklimaat, werkomgeving en de mores die daar belangrijk zijn: het helpt dus niet bij iedereen om een langetermijndoel voor te schotelen. De zorg kan dan beter worden afgestemd op de ziekteproblematiek van de betreffende populatie. Verzekeraars zouden voor een bepaalde regio een all-incontract kunnen afsluiten – ziekenhuis, apotheek, et cetera – waarbij je de concurrentie wel in stand houdt, maar veel meer op regionaal niveau. Dat vraagt wel om betrokken ziekenhuizen en andere zorgleveranciers. Kosten ten opzichte van welbevinden de zorg kosten vanuit het gezichtspunt van de oudere zelf? Moet je zo ontzettend veel geld uitgeven aan een klein beetje verlenging van het leven? Of kies je voor investering in veel kwaliteit in misschien een korter aantal jaren? We moeten de focus verleggen van al die dure curatieve en klinische behandelingen naar ondersteuning, kwaliteit van leven, hulpmiddelen: iets doen aan de beperkingen die mensen hebben, zodat ze goed kunnen functioneren en de dingen kunnen doen die ze graag willen doen. Zo draag je bij aan de zin van het leven. Bestrijding van de eenzaamheid hoort er ook bij. Ik denk dat dit een groot probleem wordt in de toekomst: eenzaamheid onder ouderen. Dat is natuurlijk niet alleen een taak voor de overheid, maar ook heel nadrukkelijk een taak voor de samenleving zelf. Persoonlijk zou ik het wel mooi vinden als ook de kerken daarbij weer een wat grotere rol gaan spelen.” Over Johan Polder Johan Polder (1966) is gezondheidseconoom bij het RIVM en bijzonder hoogleraar Economische aspecten van gezondheid en zorg aan de Universiteit van Tilburg, departement Tranzo. Hij is hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen en voorzitter van de Vereniging voor Gezondheidseconomie. “Probeer opname in een zorginstelling zo lang mogelijk te voorkomen” Ab Osterhaus Hoogleraar Virologie Erasmus Universiteit en hoofd Viroscience lab In de discussie over de ouderenzorg zijn we erg gericht op de fysieke gezondheid. We zouden meer moeten kijken vanuit het gezichtspunt van die oudere zelf. Welbevinden is belangrijk, kunnen participeren, wel of geen beperkingen hebben. De ernstige beperkingen zijn meestal gecomprimeerd tot een korte, laatste levensfase. Dan zou je de discussie kunnen aangaan. Wat brengt een kankerbehandeling van 100.000 euro voor een gewonnen levensjaar de persoon in kwestie? Wat mag 6 7 Kosteneffectieve ouderenzorg die bijdraagt aan de kwaliteit van leven “Vijftig jaar geleden was je op je 65e oud en had je een relatief korte levensverwachting. Nu worden we met z’n allen ouder, en maken we meer en meer gebruik van de gezondheidszorg, juist na ons 65e. Een belangrijke reden is dat ons afweersysteem op oudere leeftijd minder goed werkt, waardoor we vatbaarder zijn voor infecties en kanker. Dat noemen we immunosenescentie, het ouder worden van het afweersysteem. Interessant is dat je bij ouderen vaak ‘kinderziekten’ ziet optreden. Jonge kinderen vaccineren we en daarna zijn ze immuun. Maar die immuniteit blijkt dus af te nemen naarmate je ouder wordt, waardoor oudere mensen steeds vaker ook weer ‘kinderziekten’ kunnen krijgen. Kwaliteit van leven Het gaat er niet alleen om hoe oúd je wordt, maar misschien nog wel meer om hóe je oud wordt: de kwaliteit van leven staat daarbij centraal. Ik noem als voorbeeld de griepprik. Je kunt bekijken hoeveel mensenlevens je hiermee redt, want het is natuurlijk belangrijk om sterfte te voorkomen. Maar nog veel belangrijker vind ik dat je dankzij deze influenzavaccinatie nog tien, twintig jaar verder kunt met een goede kwaliteit van leven. Gezond ouder worden, daar gaat het om. Ernstige complicaties griep De complicaties van de griep kunnen juist op oudere leeftijd ernstig zijn. Dit geldt vooral voor risicogroepen, waartoe je als oudere al snel behoort. Iemand van zeventig jaar die helemaal gezond is, kan door een griepvirus zo’n twee weken in bed belanden en bovendien complicaties als een longontsteking oplopen. Dan raak je veel kilo’s kwijt die niet meer terugkomen, en dat zijn spieren. Je verliest dus aan spierkracht en komt vervolgens niet meer overeind: je bent niet meer ambulant. Je leeft wellicht nog wel een paar jaar door, maar bent bedlegerig geworden. Kortom: deze gezonde mens van zeventig jaar komt ineens in een verpleeghuis. En daar willen we mensen juist zo lang mogelijk uit zien te houden. Want deze geïnstitutionaliseerde zorg kost niet alleen kwaliteit van leven, maar ook geld, veel geld. 8 Verspreiding van virussen Verpleeg- en bejaardentehuizen kunnen een bron van infecties zijn. Vergelijk het met een cruiseschip vol pensionado’s, allemaal oudere mensen die extra gevoelig zijn. Als daar een virus wordt verspreid via de lucht, via het voedsel of via ongewassen handen na toiletbezoek, dan gaat er op zo’n cruiseschip opeens een aantal mensen dood aan griep of aan diarree. In een tehuis kunnen virussen binnenkomen via kinderen of kleinkinderen. Elk jaar opnieuw zien we – en dat houden we voor de griep heel goed bij – rond de kerst vaak een griepepidemie. De griep komt dan net voor de kerstvakantie op, suddert wat door in de vakantie, om los te breken als de kinderen weer naar school gaan. Kinderen komen samen op school, waar het virus rondgaat, en ze scheiden het dan flink uit. In het weekend gaan ze naar opa en oma en verspreiden ook daar de infectie. En als opa en oma niet gevaccineerd zijn, is de kans groter dat zij influenza krijgen. In Japan kregen jonge kinderen in het verleden standaard de griepprik, ook om de ouderen te beschermen. Dat lijkt interessant, maar het is bij ons ethisch niet acceptabel om jonge kinderen te vaccineren om oude mensen te beschermen. Dus is vaccinatie van oude mensen de te volgen strategie. Onderzoek naar oorzaak sterfte Het is opvallend dat enkele weken na een griepgolf in de winter er vaak een piek van sterfte is onder ouderen. Het is van belang om te weten waaraan deze ouderen overlijden. Dat is lastig te achterhalen, want als iemand doodgaat aan een longontsteking, staat er op de overlijdensakte ‘hartfalen’ of ‘hartzwakte’, maar niet dat de primaire oorzaak influenza was. Terwijl dat wel zo is, want bij een zware longontsteking door influenza geeft uiteindelijk het hart het vaak op. Als je ervoor kan zorgen dat deze mensen die longontsteking niet krijgen, kunnen ze zonder problemen nog lange tijd in goede conditie verder leven. Vaccinatieprogramma voor ouderen Het zou goed zijn om bij onze vergrijzende bevolking een rijksvaccinatieprogramma voor oudere mensen op te zetten, om hen te beschermen tegen ziekten die hen in het bijzonder treffen. Het leidende principe moet ‘langer een goede kwaliteit van leven’ zijn. Prettige bijkomstigheid is dan vaak de kosteneffectiviteit van de vaccinatie: wat kost de vaccinatie – bijvoorbeeld tegen luchtweginfecties of gordelroos – en wat levert het op? Als je met 100 euro aan vaccinatie 500 euro wint omdat je opname in het verzorgingstehuis voorkomt, dan is het de investering dubbel en dwars waard. Investeren in onderzoek Als wij niet investeren in ‘gezond ouder worden’, dan loopt de rekening steeds verder op. Je kunt wel zeggen dat de eigen familie verantwoordelijk is voor de financiering van de extra zorg voor ouderen, maar je kunt beter voorkomen dat ouderen die extra zorg nodig hebben en uiteindelijk naar een verpleeghuis moeten. Er is dus onderzoek nodig naar mogelijke interventies om gezond ouder te kunnen worden. En dus ook naar nieuwe medicijnen, want als je kijkt naar de huidige vaccins, en naar de resistentieontwikkeling tegen antibiotica en antivirale middelen, weten we dat er nieuwe en betere vaccins en medicijnen moeten komen. Samenwerking Onderzoek kost veel geld, maar het is een heel goede investering. Want uiteindelijk levert het nieuwe medicijnen op. We hebben de industrie daarbij hard nodig. We klagen wel dat de farmaceutische industrie er teveel aan zou verdienen, maar we hebben als maatschappij besloten dat de overheid geen vaccins en medicijnen meer ontwikkelt. Toen ik nog bij het RIVM werkte, maakten we als overheid wel vaccins. Ik ben daar vooral ook weggegaan omdat ik het idee had dat ik er niet langer meer kon bijdragen aan vaccinontwikkeling. En dat ik dat wel in een universitaire setting zou kunnen doen, waar ik met de industrie zou kunnen samenwerken. De uiteindelijke beslissing om iets nieuws te ontwikkelen, ligt nu immers bij de industrie. Innovaties Bij ons onderzoek in het Erasmus MC werken we veel samen met de industrie: publiek-private samenwerking. De overheid draagt deels bij via het ziekenhuis en via nationale en internationale fondsen, maar de rest halen we uit de markt. We hebben bijvoorbeeld nieuwe virussen ontdekt die bij kinderen en ouderen over de hele wereld ernstige ziekten veroorzaken; daar zijn wij dan de eersten in. Dat is heel prestigieus natuurlijk. Tegelijkertijd werken we aan vaccins tegen deze virussen. Het verschil maken Er is een grote groep mensen boven de vijfenzestig die nog zeker zo’n twintig jaar gezond mee wil en kan. Deze groep moet je in een goede algemene conditie houden. Dus: gezond leven, en daar hoort vaccineren bij. Er zijn natuurlijk altijd tegenstanders en mensen die het beter weten. Vaccineren is pas echt gewild als er plotseling kinderen doodgaan aan een nieuwe infectie. Kom je op dat moment met een vaccin en stop je de ziekte, dan ben je een held. Maar preventieve geneeskunde is niet aansprekend, omdat je het resultaat niet echt ziet: je schakelt een sluipmoordenaar uit. Dat is vooral een kwestie van goed communiceren. Ik weet – ondanks alle tegenstand – dat wij met ons werk het verschil kunnen maken.” Over Ab Osterhaus Ab Osterhaus (1948) is al twintig jaar lang hoogleraar Virologie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en hoofd van het Viroscience lab van het Erasmus MC. Naast patiëntenzorg (diagnostiek en consulten aan behandelende artsen) en artsopleidingen richt hij zich op weten- schappelijk onderzoek naar virusinfecties bij mensen en bij dieren. Osterhaus werkte hiervoor zestien jaar bij het RIVM in Bilthoven. Hij speelde een belangrijke rol bij de identificatie van het SARS-virus, dat de longziekte SARS veroorzaakt. Ab Osterhaus ontving diverse prestigieuze prijzen voor zijn werk. 9 Vijf eeuwen gezondheidszorg “We dachten dat we infectieziekten goed onder controle hadden” Annet Mooij Historisch-sociologisch onderzoeker en auteur 10 “In de zeventiende eeuw was het niet de vraag hoe je gezond oud werd, maar of je überhaupt oud werd. De kindersterfte was in die tijd erg hoog en epidemieën maaiden soms in één klap een deel van de bevolking weg. Als de ene ziekte op z’n retour was, kwam de volgende op. Zo had je in de achttiende eeuw de pokken, daarna kwamen cholera en tuberculose. Dat was in de tijd van het snel groeiende industriële proletariaat, dat samenklonterde in krotten en vochtige kelders in de verpauperde stadswijken. Later, in de twintigste eeuw, kwam polio op. Naast infectieziekten waren er in het verleden ook ziekten als kanker. In de zeventiende eeuw had je stadsoperateurs, die borsten amputeerden vanwege borstkanker; kanker was toen al een doodsoorzaak. En verder waren er ziekten die we tegenwoordig kennen als chronische ziekten. Ze duurden alleen minder lang, simpelweg omdat er geen behandeling voor was en mensen eerder doodgingen. Hygiënemaatregelen Tot en met de eerste helft van de negentiende eeuw was er van centrale overheidsbemoeienis bij de gezondheid van burgers nog geen sprake. Wel kwamen de stadsbesturen in actie wanneer er bijvoorbeeld een epidemie uitbrak. Dan schreven ze maatregelen voor als ‘geen komkommers meer eten’ of ze legden een verbod op op de verkoop van bepaalde zaken. Er kwamen regels over het verzamelen en het begraven van lijken en over de vereiste kleding op straat. Infectieziekten namen sterk af door de toepassing van hygiënische maatregelen als de aanleg van riolering en het ophalen van vuilnis. Deze maatregelen kwamen niet voort uit de kennis over virussen en bacteriën – die kennis was er op dat moment nog niet – maar uit de ergernis over stank en viezigheid op straat. Een positief effect van deze interventies was dat er minder zuigelingen stierven aan diarree en andere kwalen, waardoor de algemene levensverwachting begon op te lopen. Er was wel een medische groepering – hygiënisten heetten ze – die een theorie had over het ontstaan van ziekten, waarbij stank en vuiligheid een rol speelden. Er werden allerlei grote schoonmaakacties opgezet zonder dat dit achterliggende idee klopte. De kennis van bacteriën kwam pas met Louis Pasteur, die ontdekte dat de oorzaak van veel ziekten een minuscuul levend wezen was, een ‘micro-organisme’. Maatregelen die zich wel direct op de gezondheid richtten, waren bijvoorbeeld de eerste vaccinaties. Het doel was nog niet zozeer om gezond ouder te worden, maar vooral om jong in leven te blijven. De laatste grote doorbraak na riolering, drinkwatervoorziening en vaccinaties was de penicilline. Dat is een van de weinige geneesmiddelen die echt een groot effect hebben gehad. Centrale overheidsbemoeienis Controle infectieziekten Eind negentiende eeuw nam met de industrialisatie de invloed van de centrale overheid toe. Het werken in de fabrieken vroeg om wetgeving, zoals een ziektewet en arbeidswetgeving. Ook deden de ziekenfondsen hun intrede. Begin twintigste eeuw werden de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’s) opgericht. Zij hielden zich vooral bezig met de zorg voor zuigelingen en kinderen, en gaven voorlichting aan moeders over borstvoeding en het gebruik van schoon water. De GGD’s speelden ook een rol bij de oprichting van consultatiebureaus, de aanstelling van schoolartsen en de bestrijding van tuberculose. Infectieziekten zijn en blijven een van de grootste bedreigingen voor onze gezondheid. Na de introductie van penicilline en andere antibiotica hebben we jarenlang gedacht dat we ze goed onder controle hadden, maar met de komst van aids in de jaren tachtig bleek dat infectieziekten niet zo maar oplosbaar zijn. De eerste jaren was er niets tegen het aidsvirus te doen. Dat was voor iedereen een enorme schok en het leidde tot paniek bij artsen en patiënten. Nu is aids in de westerse landen gelukkig controleerbaar geworden, maar het besef dat infectieziekten een blijvende dreiging voor de mensheid zijn, is niet meer weggegaan. Lokale regelgeving 11 Snelheid van verspreiden Vroeger was alles beter? Door het aidsvirus werd ook duidelijk hoe snel een infectieziekte zich tegenwoordig kan verspreiden. Vroeger ging dat een stuk trager en konden ziektekiemen beperkt blijven tot lokale gemeenschappen. Pas met de opkomst van de stoomschepen, konden ratten de overtocht van het ene naar het andere werelddeel overleven. Zo kon de pest zich over de wereld verspreiden. Tegenwoordig ben je in een etmaal de wereld rond. Veel mensen doen dat ook en komen overal. De kans dat een ziektekiem zich wereldwijd verspreidt, is dan ook gigantisch groot. Als er bijvoorbeeld in Singapore een gevaarlijk en besmettelijk virus wordt gesignaleerd, is dat voor ons ook al snel een bedreiging. Als het gaat om ouderenzorg, denk ik dat sommige behandelingen minder automatisch zouden moeten worden gegeven. Is een behandeling nog wel zinnig? Wil iemand die eigenlijk nog wel? Je zou een arts moeten hebben die het gehele beeld overziet en niet alleen een disfunctionerend hart of een ander orgaan. Maar als je me vraagt of het vroeger beter was, toen je bijtijds doodging aan een infectieziekte, dan zeg ik: nee. De ziekteverschijnselen waren vaak vreselijk en veroorzaakten een immens lijden. Er is natuurlijk enorme vooruitgang geboekt. Stel je alleen al eens voor dat je geopereerd moet worden terwijl er geen narcose is. Wat medische voorzieningen betreft kun je veel en veel beter in deze tijd leven.” Voorlichting en preventie De overheid is in vergelijking met vroeger meer gericht op voorlichting en preventie. Bij veel mensen leeft het idee dat de overheid zich meer met de gezondheid van zijn burgers moet bemoeien. Bijvoorbeeld door mensen met overgewicht meer premie te laten betalen dan mensen met een gezond gewicht – een onuitvoerbaar idee, lijkt mij. Of door niet-rokers voorrang te geven op een medische behandeling boven rokers. Deze ideeën zorgen voor enorme dilemma’s. Spelers in de zorg Vroeger had je de arts en zijn patiënt die de zorg bepaalden. Tegenwoordig spelen ook de verzekeraar en de overheid een grote rol. De overheid bemoeit zich vooral met de financiering van de zorg. Voor de ouder wordende mens betekent de bemoeienis van al die partijen ook een vorm van bescherming: je bent niet meer overgeleverd aan de wil van de arts. Aan de andere kant zorgen al die partijen ervoor dat de zorg een ingewikkelde, administratieve rompslomp is geworden. Ik denk dat oudere mensen daar veel last van hebben. Ouderenorganisaties en ziekenhuizen fuseren en worden groter en complexer. Ik denk dat we meer terug moeten naar kleinschalige voorzieningen, net als vroeger, bijvoorbeeld verpleging in de wijk. 12 Over Annet Mooij Annet Mooij (1961) is zelfstandig onder- zoeker en hoofdredacteur van het literaire en algemeen culturele tijdschrift De Gids. Ze promoveerde in 1993 op een dissertatie over geslachtsziekten en besmettingsangst in de periode 1850-1990. Annet Mooij legt zich vooral toe op historisch- sociologisch onderzoek en schreef onder meer de boeken De polsslag van de stad: “Gezondheid is ook een persoonlijke beleving” Paul Schnabel Universiteitshoogleraar UU, socioloog en voormalig directeur Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) 350 jaar academische geneeskunde in Amsterdam, Aan de Achtergracht: honderd jaar GG&GD Amsterdam en De onzicht- bare vijand: over de strijd tegen infectieziekten. 13 Levensverwachting blijft stijgen “We zijn niet gemaakt om heel oud te worden. Genetisch is bepaald dat we op de leeftijd van 50-55 moeten gaan, maar de wetenschap heeft ervoor gezorgd dat we dertig jaar hebben gewonnen. Elke week krijgen we er een weekend bij: de jeugd van nu haalt straks misschien de honderd. Maar we rommelen de ouderdom in en het leven uit. Stierven vroeger veel mensen al jong aan infectieziekten en later aan hartkwalen, en gingen aanzienlijk veel vrouwen dood in het kraambed, nu haalt meer dan negentig procent van alle mannen en vrouwen de 65. En ben je eenmaal de 65 gepasseerd, dan heb je vanaf dan ook een hogere levensverwachting: gemiddeld nog twintig jaar. Het verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen wordt ook steeds minder groot. Bij de huidige ‘oudere generatie’ komt dat omdat veel minder mannen roken en vrouwen juist wat ‘gevaarlijker’ zijn gaan leven. Kwestie van geluk De manier waarop we de ouderdom ingaan, is individueel bepaald. Zaken die een rol spelen zijn: gevarieerd eten, bewegen, niet roken, met mate drinken – het liefst wijn – en een regelmatig leven leiden. En dan heb je natuurlijk nog de genetische component en de factor toeval. Gezond ouder worden is ook een kwestie van geluk. En geluk is een beleving: je kunt fysiek nog zo gezond zijn, maar als je je psychisch niet goed voelt, voel je je ook lichamelijk niet goed. Omgekeerd voelen veel mensen die er lichamelijk slecht aan toe zijn, zich toch redelijk gezond. Ze accepteren dat de ouderdom met gebreken komt. Zelfstandigheid Heel bepalend voor je geluk is of je nog zelfstandig kunt zijn: een pensioen waarvan je rond kunt komen, een goed netwerk en niet ‘dankjewel’ hoeven zeggen tegen je kinderen. Het lijkt een aantrekkelijk plaatje om door je kinderen verzorgd te worden, maar mantelzorg is zwaar en kan heel lang duren. We zullen in de toekomst meer met mantelzorg moeten leven dan nu al het geval is, maar er is geen reden dat te romantiseren. De meeste ouderen zorgen liever en ook zo lang mogelijk voor zichzelf. 14 Netwerk onderhouden Vaak zie je bij echtparen dat de vrouw het netwerk onderhoudt. ‘We moeten weer eens langs bij die en die.’ Als de vrouw wegvalt, heeft de man er geen grip meer op. Terwijl het juist gezond is niet thuis te blijven wachten tot er iemand langskomt, maar zelf het initiatief te nemen. Ook richting jongeren, want het idee dat jij als oudere gebeld moet wórden, is echt achterhaald. Blijf op de hoogte van wat speelt, zodat je mee kunt praten. En probeer ook een beetje aardig te blijven: een knorrige opa of oma wordt zelfs door de kleinkinderen niet graag meer bezocht. steeds over hen praten. Een gehoorapparaat helpt dan. Lopen gaat moeizamer als je ouder wordt. En als je een been breekt, gaat het herstel langzamer. Een oudere schaatser komt best vooruit op conditie, maar gaat niet meer zo snel. Seks is ook zoiets: we denken dat we tot op hoge leeftijd goede seks moeten hebben, maar dat is gewoon niet iedereen gegeven. Overigens betekent dit allemaal niet dat we moeten gaan stilzitten! Het beeld van de 65-plusser achter de geraniums is echt achterhaald. Stil blijven zitten is ook helemaal niet gezond als je oud bent. Als je je spieren en hersenen niet gebruikt, raken ze in verval. Verzorgde ouderdom Blijven werken We leven in een cosmetisch en esthetisch ingerichte samenleving. We lopen in leuke kleren, verven onze haren en bleken onze tanden. Het modebeeld kan ook heel stigmatiserend werken. Jong, sportief en slank is het ideaal, maar gemiddeld worden we zwaarder en zijn er steeds meer ouderen. Ook wie oud is, moet er niet te oud uitzien. Dat willen de meeste ouderen ook zelf niet. Rimpels mogen in Nederland nog wel, maar het mag allemaal niet hangen. Ooglidcorrecties worden dus steeds gewoner, eerst voor vrouwen, maar uiteindelijk ook voor mannen. Iemand als Marijke Helwegen is natuurlijk het uithangbord van de cosmetisch gestylde ouderdom, al zullen weinig mensen zo ver willen en kunnen gaan. We zullen langer moeten blijven werken. De meeste mensen kunnen dat ook en dan is het gezond om dit te doen. Toen ik, nu 65, dit jaar met pensioen ging, werd me ook al gevraagd welk werk ik nu ga doen. Voor een belangrijk deel ga ik doen wat ik toch al deed: schrijven, lezingen en colleges geven, besturen en toezicht houden. Niet meer de dagelijkse leiding van een instituut, dat ambieer ik ook niet meer. Het is natuurlijk anders voor een stratenmaker of een balletdanser: zij zijn op een gegeven leeftijd door de aard van hun beroep fysiek ‘versleten’. En er zijn beroepen waar je op een bepaald moment op uitgekeken kunt zijn. Dat zie je nogal eens bij tandartsen en ook wel bij leraren. Allebei typisch beroepen zonder carrièreperspectief; in principe doe je altijd hetzelfde. Operazangers worden niet beter als ze ouder worden, dirigenten vaak juist weer wel en ze blijven dan tot op hoge leeftijd veel gevraagd. Financieel kunnen we het ons als samenleving niet meer permitteren mensen al vroeg te pensioneren. Gelukkig willen steeds meer mensen dat zelf ook niet meer.” Shit happens Mensen zouden meer moeten berusten in wat niet meer kan. Gelukkig is er ook aan het onvermijdelijke verval nog veel te verhelpen. Al jong zijn we gewend aan een bril, omdat we meer willen kunnen blijven zien dan onze ogen toestaan. Mensen die doof raken, worden vaak een beetje paranoïde: ze denken dat anderen Over Paul Schnabel Paul Schnabel (1948), socioloog, was van 1998 tot 2013 directeur van het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP). Sinds 1986 is hij hoogleraar aan de Universiteit Utrecht en dat blijft hij ook na zijn pensioengerechtigde leeftijd. Paul Schnabel wordt al jarenlang gerekend tot de top tien van invloedrijkste per- sonen in Nederland. Hij is onder meer kroonlid van de SER, commissaris bij ING Nederland, bestuurder bij het Koninklijk Concertgebouworkest, toezichthouder bij Museum Boijmans Van Beuningen adviseur van het Prins Bernhard Cultuurfonds en voorzitter van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars. De Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen kende hem de eens in de twee jaar uitgereikte Akademie- penning toe, en bij zijn afscheid van het SCP werd hij benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. 15 Ouderenzorg speelt dwars door alle specialismen heen Tv-dokter Ted van Essen van Omroep Max is in het dagelijkse leven huisarts en voorzitter van het College Geneeskundige Specialismen (CGS), dat de kwaliteit van de specialisten en de opleidingen tot specialist borgt met regelgeving. Hij denkt dat er in de ouderengeneeskunde een behoefte zal ontstaan aan een nieuw soort functie: een breed opgeleide arts die de verschillende specialismen overziet en vanuit deze helikopterview beslissingen kan nemen. “Goede ouderenzorg vraagt om generalistische artsen die het overzicht bewaren” Ted van Essen Huisarts, voorzitter College Geneeskundige Specialismen (CGS), TV-dokter Omroep MAX 16 “Voor de patiënt moet helder zijn met welke gezondheidsklacht je bij welke specialist moet zijn. Het College Geneeskundige Specialismen (CGS) stelt de regels vast voor de opleidingen, de erkenning van opleidingen en opleiders, en de (her-)registratie van specialisten en profielartsen. We hebben net de 34e geregistreerde specialisatie vastgesteld: die van sportarts. Voor de ouderenzorg is dit een belangrijke stap, want sportartsen kunnen veel betekenen voor het in beweging blijven van ouderen. Waar de revalidatiearts zorgt dat de ADL, de Algemeen Dagelijkse Verrichtingen, weer op peil komen na een ongeval of operatie, zorgt een sportarts dat ouderen actief blíjven bewegen. Verschillende kwalen: meerdere specialisten Het CGS ontwikkelt een visie op de toekomst van de zorg, samen met artsen uit allerlei specialismen. Zo buigen we ons ook over de ouderenzorg. Ouderen maken een groot deel uit van het patiëntenbestand. Dat is niet wat je voor ogen hebt als je aan je opleiding begint: een jonge arts verheugt zich meestal op spectaculaire genezingen van leuke jongedames en -mannen. In de praktijk zijn ze driekwart van hun tijd bezig met ouderenzorg. Ook interessant, maar het vraagt om een andere en specifiekere aanpak, want je móet hier wel over de grenzen van je eigen vakgebied kijken. Ouderen hebben bijna altijd meerdere kwalen en vrijwel allemaal een chronische ziekte. Je hebt dus altijd meerdere specialismen nodig, en de artsen uit verschillende vakgebieden moeten ook nog eens met elkaar samenwerken. Preventie Het College Geneeskundige Specialismen zit nu aan de knoppen om ouderenzorg een plek te geven binnen alle specialismen. Allereerst om te zorgen dat artsen meer feeling krijgen met deze doelgroep. En ten tweede om meer aandacht te krijgen voor preventie. Preventie is juist voor deze doelgroep zo belangrijk, omdat een oudere, áls er iets gebeurt, altijd een stap achteruitgaat die niet meer herstelbaar is. Een goed voorbeeld van preventie zijn vaccinaties. Ouderen krijgen al de griepprik, maar bijvoorbeeld geen vaccinatie tegen longontsteking. Daarmee zijn we een van de weinige landen in Europa waar de pneumokokkenvaccinatie niet standaard is. Bij ouderen betekent een griep of longontsteking direct een enorme achteruitgang in de kwaliteit van leven. Net zoals bij een herseninfarct, hartfalen, een gebroken heup of kanker. Ik verwacht dat er in de nabije toekomst meer vaccinaties komen tegen kwalen die bij ouderen een aanslag zijn op hun gezondheid: diarree, gordelroos en misschien ook wel tegen bepaalde vormen van kanker. Kwaliteit van leven als uitgangspunt Preventie is dus heel belangrijk. Tegelijkertijd mag preventie de kwaliteit van leven niet beïnvloeden. Soms moet je bepaalde zorg juist níet geven. Als bijvoorbeeld een middel om de cholesterol te verlagen zoveel spierpijn geeft dat deze pijn overheerst, dan moet je overwegen om de pijn zwaarder te laten wegen en het cholesterolverlagende middel niet te geven. Bij ouderen ligt de prioriteit vaak niet meer bij genezing, maar bij het beheersen van de kwalen: zorgen dat de bijwerkingen minimaal zijn en de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk. Daar hebben artsen nog wel iets te leren: de meesten zijn toch vooral gericht op de oplossing binnen hun eigen specialiteit. Wat er in het ziekenhuis ontbreekt, is een goed opgeleide, 17 generalistische arts, die het overzicht heeft. En die zorgt dat de diverse disciplines samenwerken, zodat hun zorg soepeler in elkaar overvloeit. Het CGS buigt zich nu over de vraag hoe ouderenzorg beter te verankeren is in de opleidingsplannen en een onderwerp wordt dwars door alle specialismen heen. 48/5-principe Niet alles is natuurlijk te voorkomen met preventie. Als er dan toch iets gebeurt waardoor een oudere in het ziekenhuis belandt, is het belangrijk om hem of haar zo snel mogelijk weer op de been te helpen. Want stilliggen betekent direct een onherstelbare terugval in de kwaliteit van leven. De winst is niet te halen in gespecialiseerde zorg, maar in een gecoördineerd traject ná een opname. Kijk, een nieuwe heup is natuurlijk enig om te doen, maar belangrijker is dat de patiënt die nazorg krijgt waarmee hij of zij het ziekenhuis zo snel mogelijk kan verlaten. Je knapt sneller op in je thuisomgeving, dus moet verdere zorg dáár plaatsvinden. Een Canadese arts heeft het 48/5-principe ontwikkeld: binnen 48 uur moet er een behandelplan zijn om de volgende vijf punten zo snel mogelijk op de rit te krijgen: Cognitief: is de patiënt bij kennis en geestelijk in orde. Voedingstoestand: is de patiënt wellicht ondervoed, te eenzijdig gevoed (‘de 50 tinten bruin’ in een verpleegtehuis) of uitgedroogd. Kan de patiënt plassen (want een volle blaas leidt tot ontstekingen). Kan de patiënt poepen. Wat is de beweegsituatie: kan de patiënt zo snel mogelijk uit bed. Dit 48/5-principe moet niet alleen bekend zijn, maar ook door alle specialisten worden toegepast. Zorgen om de zorg Ouderen hebben geen belang bij lang leven, zeggen ze zelf. ‘Mijn leven is af’, hoor ik geregeld. Dit geldt natuurlijk niet voor iedereen: als je bang bent dat je niet in de hemel komt, blijf je liever op aarde. Maar over het algemeen maken ouderen zich minder zorgen over de dood, dan over het feit dat de zorg verslechtert met het gevaar dat ze afhankelijk worden. Liever gaan ze dood dan dat ze in een verpleegtehuis belanden. De toekomst van de ouderenzorg ligt dus bij a) preventie en b) een nieuwe functie van ‘ziekenhuisarts’, die de klinische zorg voor een patiënt coördineert, zodat c) ouderen bij tussentijdse kwalen zo snel mogelijk weer op de been worden geholpen en zo lang mogelijk buiten de instellingen blijven.” Over Ted van Essen Ted van Essen (1949) is huisarts en bekend als de tv-dokter van Omroep MAX. Hij schreef het boek Dokter Ted met adviezen die hij eerder gaf voor programma’s van Omroep MAX. Zijn ervaring is dat mensen nog heel veel zelf kunnen doen om lang gezond te blijven en ellende te voor- “Leefstijl is bepalend voor gezond ouder worden” Marjolein Visser Hoogleraar Gezond ouder worden, Vrije Universiteit & VU medisch centrum komen. Gezondheid is ons grootste goed, maar daar handelen we lang niet altijd naar. Ted van Essen deed wetenschappelijk onderzoek op het terrein van griep in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en is lid van de European Scientific Working group on Influenza (ESWI). Daarnaast is hij voorzitter van het College Geneeskundige Specialismen. 18 19 Onderzoek naar determinanten voor optimaal ouder worden “Als je ouder wordt, verandert de samenstelling van het lichaam: botten, vetten, spieren. Vaak al vanaf je twintigste, als je een nieuwe levensfase ingaat met meer zittend werk en soms minder sportactiviteiten bij eenzelfde eetpatroon. Vanaf dan neemt je spiermassa af. Rond je vijftigste gaat leeftijd nog meer meespelen en verandert je lichaam onder invloed van hormonen en bijvoorbeeld ontstekingsgerelateerde stoffen in het bloed. We onderzoeken wat de optimale lichaamssamenstelling van ouderen is en welke factoren daarbij te beïnvloeden zijn, zoals voeding, lichaamsbeweging en zitgedrag. Overgewicht Vanaf je dertigste neemt over het algemeen je lichaamsgewicht iets toe. Na ongeveer je tachtigste neemt dit weer af. In de jaren daartussen hebben veel mensen tegenwoordig overgewicht. Dit drukken we uit in de Body Mass Index (BMI): het gewicht in verhouding tot de lichaamslengte. Deze BMI geeft een schatting van het gezondheidsrisico van het lichaamsgewicht. Een gezonde BMI voor volwassenen heeft een waarde tussen 18,5 en 25. Voor ouderen boven de zeventig is een BMI tussen de 25 en 28 niet direct een probleem; er is dan nog geen hoger risico om vroegtijdig te overlijden. Maar het overgewicht werkt wel bijvoorbeeld knieproblemen in de hand en maakt het moeilijker om dagelijkse activiteiten goed uit te voeren, zoals traplopen of opstaan uit een stoel. Een ouder lijf is immers zwakker en heeft meer moeite gewicht te dragen. Ouderen hebben de neiging te denken dat overgewicht bij het ouder worden hoort en niet schadelijk is, maar dit is niet waar. Een BMI boven de 30 is ook voor ouderen slecht. Gezond afvallen Netjes afvallen is belangrijk als je gewicht kwijt wilt. Want met de kilo’s verdwijnen ook spier- en botmassa. Daarom moet je in beweging blijven, spieroefeningen doen, vitamine D slikken en eventueel extra calcium. Gezond afvallen heeft een positief effect op de gezondheid, zo blijkt ook uit onderzoek. Mensen die netjes afvallen, zijn altijd gebaat bij hun gewichtsverlies. Oók als je al ouder bent en óók als je al jaren overgewicht hebt gehad. Hetzelfde geldt voor spiertraining: je 20 kunt altijd je spieren versterken, ook als je al jaren verzwakt bent. Aangezien je spiermassa sowieso afneemt als je ouder wordt – vanaf je zeventigste zelfs met één procent per jaar – is het belangrijk om met oefeningen je spierkracht op peil te houden. Dat kan gewoon thuis. Ondergewicht Ondervoeding is net zo goed een probleem voor de gezondheid, ook bij ouderen met een stevig postuur. Ouderen die ongemerkt gewicht verliezen, hebben minder kans om gezond oud te worden. Bovendien neemt zoals gezegd de spiermassa af en raken de botten verzwakt. In zorginstellingen en via de thuiszorg wordt de laatste jaren meer aandacht besteed aan screening op ondervoeding. Soms is de onderliggende oorzaak van praktische aard, bijvoorbeeld een kunstgebit dat niet past of een depressie die maakt dat de oudere geen hongergevoel heeft. Ook komen bij ouderen sneller verzadigingshormonen vrij en stoppen ze eerder met eten. Bovendien wordt eten sneller als bitter of zuur ervaren, omdat de smaakreceptoren – en dan vooral voor zout en zoet – op hogere leeftijd minder goed werken. Aan de hand van beeldmateriaal van voedingsmiddelen en vers gekookte maaltijden onderzoeken we met welke gerechten ouderen met een slechte eetlust kunnen worden verleid om toch te eten. Een andere manier om soms meer hongergevoel op te wekken is door ouderen meer te laten bewegen. Scharrelen Bewegen is heel belangrijk. Niet alleen voor de lichaamssamenstelling, maar voor het hele lichaam en de geest. Uit ons onderzoek met beweegmeters blijkt dat thuiswonende ouderen van 65+ gemiddeld tien uur per dag zitten, terwijl zitten eigenlijk ontzettend slecht is. Even een uur sporten en dan weer op de bank ploffen is overigens ook niet optimaal. We zien dat scharrelen – de hele dag een beetje in beweging blijven – heel goed is, voor het lichaam maar ook voor het cognitief functioneren. De beweegnorm voor 55+-ers schrijft voor dat je in totaal dertig minuten matig intensief moet bewegen, minimaal vijf dagen per week. Tot nu toe mocht je die minuten over de hele dag bij elkaar sprokkelen, maar het blijkt toch belangrijk te zijn minimaal tien minuten achter elkaar te bewegen. Dus: dagelijks gericht een paar oefeningen doen of een flink stuk wandelen. Krachttraining is daarbij net zo belangrijk als cardio: je houdt je spieren sterk én je verbrandt toch ook calorieën. Bovendien heeft het een positief effect op je stofwisseling: diabetici bijvoorbeeld die aan krachttraining doen, blijken minder medicijnen nodig te hebben. Ook om de botten gezond te houden is bewegen heel belangrijk: ze hebben af en toe een optater nodig. Elke dag een paar keer even je hakken van de grond tillen kan al bijdragen aan sterke botten. In verzorgingshuizen zouden ouderen meer moeten worden uitgedaagd om te bewegen. Dus niet met de rolstoel naar de eetzaal, maar aan de hand van een verzorger of de trapleuning, als dat nog mogelijk is. studies uit, bijvoorbeeld naar ADHD bij ouderen of het voedingsgedrag. Om de tien jaar wordt het cohort weer met een ‘jonge’ generatie van 55- tot 65-jarigen aangevuld. Dit geeft ons inzicht in hoe generaties door de tijd heen ouder worden en of dit verschilt per generatie. Dit jaar wordt het cohort voor het eerst aangevuld met achthonderd Turkse en Marokkaanse ouderen. Dit kan interessante inzichten opleveren, bijvoorbeeld als het gaat om gezondheid in relatie tot zelfbeschikking. Want als Allah bepaalt, wat is dan de invloed op je eigen gezondheid?” Noodzaak van vitamine D Veel ouderen in Nederland hebben een tekort aan vitamine D. Dat kan leiden tot botontkalking (osteoporose) en een hogere kans om te vallen en iets te breken. Maar vitamine D lijkt met nog veel meer samen te hangen. We vermoeden dat ook aan depressies, diabetes, verminderde spierkracht en hartziekten een tekort aan vitamine D ten grondslag ligt. We zien bijvoorbeeld vitamine D-receptoren op hartcellen: die zitten er niet voor niets. Dit vermoeden is nu nog associatief en moet nader worden onderzocht. Vitamine D zit in vette vis en in beperkte mate in margarine en bak- en braadproducten. Maar de belangrijkste bron van vitamine D is het zonlicht. Ouderen die de hele dag binnen zitten, krijgen daardoor een tekort. Maar ook aan thuiswonende ouderen vanaf zeventig jaar die dagelijks buiten komen, is het advies om dagelijks een supplement van 20mg vitamine D te nemen om het risico op vallen en fracturen te beperken. Wereldwijd lopen onderzoeken waarin ouderen dagelijks wel of juist niet een vitamine D-supplement krijgen. Over een paar jaar kunnen we de effecten van vitamine D op andere aspecten van de gezondheid meten. LASA In 1992 is het VU/VUmc gestart met de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), een grootschalig onderzoek naar het dagelijks functioneren van ouderen vanaf 55 jaar. We richten ons op fysieke, cognitieve, emotionele en sociale aspecten, sporen risicogroepen op en proberen te begrijpen hoe deze aspecten elkaar beïnvloeden. Ons uiteindelijke doel is dat ouderen een goed en gezond leven kunnen leiden. Elke drie jaar bezoeken we de hele groep respondenten en tussendoor voeren we extra Over Marjolein Visser Marjolein Visser (1966) is hoogleraar Gezond ouder worden aan de Vrije Universiteit in Amsterdam en in het VU medisch centrum. Zij is hoofd van de sectie Voeding en Gezondheid en is verantwoordelijk voor de differentiatie Nutrition and Health van de master- opleiding Health Sciences. Marjolein Visser is opgeleid als voedingskundige en epide- mioloog. Haar onderzoeksveld betreft onder andere de optimale lichaamssamenstelling en leefstijl van ouderen, met speciale aandacht voor overgewicht, ondervoeding en sarcopenie. Marjolein Visser is betrokken bij (internatio- nale) grootschalige studies naar gezond ouder worden, waaronder de Longitudinal Aging Study Amsterdam en de Health, Aging and Body Composition Study. Ook voert zij studies uit naar de behandeling van ondervoeding bij ouderen. 21 Leefstijl beïnvloeden is de taak van de omgeving Gezond eten, bewegen en niet roken, dat lijken vrije keuzes. Maar de vrije wil bestaat niet, zegt hoogleraar Victor Lamme. Hij is hersenonderzoeker bij de afdeling Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam. Hoe kun je gezond ouder worden als gezond leven geen vrije keuze is? “Mensen denken dat ze met hun bewuste gedachten en rationele overwegingen over hun eigen beslissingen gaan. Maar het brein neemt je beslissingen op basis van allerlei onbewuste motieven: je genetische achtergrond, je opvoeding, je familie en vrienden, alles wat je in je leven hebt meegemaakt, alles waaraan je bent blootgesteld. Dat samen is wat jouw beslissingen bepaalt, zonder dat je het door hebt. Je gedachten, intenties en ook je meningen zijn eigenlijk niet veel meer dan een groot commentaar achteraf op wat je brein dan al lang heeft besloten. “Gezond leven is geen keuze, maar imitatiegedrag” Victor Lamme Hoogleraar Cognitieve neurowetenschap UvA, auteur ‘De vrije wil bestaat niet’ 22 Denken en doen totaal verschillend Wat mensen zeggen of denken is totaal anders dan wat ze daadwerkelijk doen. Ik noem een experiment dat dit aantoont. Een aantal proefpersonen kreeg – terwijl ze in een MRI-scanner lagen – het advies om in de zon zonnebrandcrème te gebruiken, vanwege het risico op huidkanker. Vervolgens werd gevraagd wat ze van het advies vonden en wat ze ermee gingen doen. Daarna gingen de proefpersonen naar huis met een paar flessen zonnebrandcrème en leek het experiment voorbij. Een week later werden ze gebeld met de vraag wat ze nou hadden gedaan. Toen bleek dat er geen enkele relatie was tussen de mening of intentie die ze hadden uitgesproken en wat ze uiteindelijk hadden gedaan. De mensen die hadden gezegd ‘Ja, dat ga ik doen’, hadden zich soms helemaal niet ingesmeerd en andersom. Het mooie van het experiment is dat je op de hersenscan de impact van de boodschap op het brein kan zien. Op basis hiervan kon je al voorspellen wie de crème ging gebruiken en wie niet. Blijkbaar besluit het brein al op het moment dat die informatie binnenkomt, wat het gaat doen. Alle mooie motivaties, gedachten en redenen waaróm hobbelen daar achteraan. Zelfhulp onmogelijk Om gezond ouder te worden, moet je worden blootgesteld aan een zo gezond mogelijke set van prikkels en beloningen. Zelfhulpboeken kunnen allemaal het raam uit, want je bent zelf totaal ongeschikt om je eigen gedrag te veranderen. Beïnvloeding is de taak van je omgeving, de mensen die om je geven. Of van de overheid, die ervoor moet zorgen dat mensen van de juiste prikkels worden voorzien. Gedragsbeïnvloeding is een kwestie van op de juiste knoppen drukken in iemands brein en dat is weer een combinatie van angsten oproepen, belonen en aanspraak maken op het sociale brein via groepsprocessen en voorbeeldgedrag. Als die drie dingen tegelijkertijd handig worden aanpakt, dan zijn mensen heel goed beïnvloedbaar in hun gedrag. Angst oproepen Mensen hebben liever iets nú dan in de toekomst; dat geldt voor beloningen maar ook voor angst. Een angstprikkel ergens in de toekomst wordt niet serieus genomen. Bij roken bijvoorbeeld is de angst voor longkanker veel te ver weg. Je spreekt rokers pas aan als je kunt aangeven wat nú het nadeel van roken is. Het denormaliseren van roken is een effectieve strategie: zorgen dat rokers de uitzondering zijn. ‘Roken kan echt niet meer’ is zo’n campagne: ‘Roken is zóóó witte sokken in sandalen, roken is zóóóó “druk druk druk” zeggen.’ Ik ben er niet zo’n fan van, maar het spreekt mensen wel aan op hun imagoschade nú. Onzekerheid werkt níet In de marketing tegen ongezond voedsel wordt veel met angst gewerkt: je krijgt er longkanker van, diabetes of andere ziektes. Die angstcultuur geldt de laatste jaren in de economie als geheel. We worden bedolven onder een soort onzekerheidsbombardement: AOW, pensioenen, lonen: allemaal onzekerheidsprikkels. Zo’n angst voor de toekomst heeft een intens verlammende werking. In plaats van dat mensen zelf iets gaan doen voor hun oude dag, sluiten ze zich daar volledig voor af. Onzekerheid is nou eenmaal een hele intense angstprikkel, die alleen maar leidt tot daling van het vertrouwen in overheden, instituten en pensioenfondsen. 23 Belonen Bewustwording helpt niet Gezond eten zou veel lonender moeten zijn. Er zijn tegenwoordig kookprogramma’s die je laten zien dat je met gezonde ingrediënten ook echt iets heel lekkers kunt maken. Eigenlijk zouden juist die gezonde producten kant-en-klaar moeten zijn. Het grote probleem is dat ongezond eten zo lekker is. Het bevat precies de combinaties van suiker of zout met vet waar we vanuit onze evolutie op zijn ingesteld. Ook al hebben we al honderden jaren geen tekorten meer, toch zijn we niet aangepast. De supermarkten zijn natuurlijk helemaal ingericht om je met zoet en vet thuis te laten komen. De groenten liggen altijd aan het begin, want als je eerst groente hebt gekocht, voel je jezelf gezond en ga je daarna vanzelf repen en zakken chips inslaan. In overheidscampagnes wordt teveel ingestoken op bewustwording en eigen verantwoordelijkheid. Neem de SIRE-campagne tegen asociaal gedrag. Daar zie je hoe mensen langs de lijn naar hun kinderen schreeuwen. Wat wordt beoogd is dat mensen zich bewust worden van het feit dat ze dit doen en dat ze dit dan dus niet moeten doen. Maar wat je laat zien, is dat mensen gewoon zijn dat gedrag te vertonen. De campagne zet schreeuwen langs de lijn neer als sociale norm, vaak ook nog in grappige filmpjes. Onbewust krijgen mensen het signaal ‘oké, dit doen mensen dus’. Vertaald naar gezond ouder worden: je moet vooral heel veel laten zien dat andere mensen óók gezond leven, welke positieve effecten dat nú heeft en eventueel welke negatieve effecten nú spelen als je niet gezond leeft.” Lonend bewegen Voor bewegen geldt ook dat het lonend moet zijn: sporten met punten bijvoorbeeld. Je kunt het beste sporten in competitieverband, omdat dit veel meer de beloningscircuits in je eigen hoofd activeert. Het is veel lastiger om in je eentje naar een sportschool te gaan. Want dat doe je voor resultaat in de toekomst – niet te dik worden – en dat werkt niet. Wat helpt is sporten op een apparaat met een tv-schermpje: dan is je beloning dat je een tv-programma mag zien. Eigenlijk zouden er sportschoolabonnementen moeten zijn waarbij je moet betalen als je níet komt. Sociale groep Wat ook helpt, is omgang met mensen die gezond leven. Als het in je omgeving abnormaal is als je ongezond of teveel eet, voel je je vanzelf dik en onaantrekkelijk. We zijn van nature groepsdieren met een sterk ontwikkeld sociaal brein. We zijn geneigd om met elkaar samen te werken, maar ook om ons sterk te laten leiden door wat andere mensen doen. Onbewust imiteren we anderen, ook al denken we dat we individuen zijn. Wat helpt bij beïnvloeding is celebrity endorsement: laat een beroemdheid Uggs aantrekken en alle jonge meisjes willen deze laarzen, terwijl ze toch best lelijk zijn. Hoewel ‘willen’ natuurlijk een raar woord is in deze context. Over Victor Lamme Victor Lamme (1959) is hoogleraar Cognitieve neurowetenschappen aan de Universiteit van Amsterdam. Hij is expert op het gebied van perceptie en bewustzijn, en partner bij het onderzoeks- en adviesbureau Neurensics, dat onderzoek doet naar en advies geeft over consumentengedrag op basis van neuromarketinginzichten. Victor Lamme is auteur van onder meer het boek De vrije wil bestaat niet en publiceerde internationaal circa negentig artikelen en hoofdstukken over “Nederland is een witte stip als het gaat om vaccinatie van ouderen” Ger Rijkers Hoogleraar Biomedical and Life Sciences, University College Roosevelt, medisch immunoloog de werking van het brein, visuele waarneming, en vooral het bewustzijn, in onder meer Nature en Science. Voor zijn werk ontving hij van de Europese Unie een subsidie van 2,3 miljoen euro. 24 25 De mens bestaat vooral uit bacteriën “Bacteriën in de darm zijn nodig voor de spijsvertering, maar ook voor de ontwikkeling van het immuunsysteem. Tot de geboorte ben je ‘schoon’ en dan krijg je bij de bevalling een beetje darmbacteriën van je moeder mee. Daarna komen de bacteriën uit de omgeving. Geleidelijk aan, in de eerste paar weken van het leven, raken de darmen bevolkt met bacteriën. Iedere bacterie is één cel en er zitten tien keer meer bacteriën in je darmen dan cellen in je lijf. Eigenlijk bestaat de mens dus voor negentig procent uit bacteriën. Iedere mens is anders De meeste bacteriën die op en in de mens leven, zijn onschuldig en dragen zelfs bij aan de gezondheid. Een aantal bacteriën (en virussen) kan ziekten veroorzaken en daarom bezit de mens een immuunsysteem om zich tegen infecties te beschermen. Het immuunsysteem bevindt zich overal in je lijf, maar vooral rond de darmen en de longen, omdat daar de meeste blootstelling aan infectieuze micro-organismen plaatsvindt. Iedere mens heeft, gedeeltelijk, andere darmbacteriën. Dit kan betekenen dat een bacterie die goed is voor de één, dat juist weer niet hoeft te zijn voor de ander. Op dit gebied is nog veel onderzoek vereist, met name naar oorzaak en gevolg. Als je eenmaal een bepaalde samenstelling van darmbacteriën hebt, is die voor de rest van je leven stabiel. Behalve bij veroudering, dan verandert er toch iets in de samenstelling. Die verandering kan gunstig of ongunstig zijn voor het immuunsysteem. Ook hiernaar moet meer onderzoek worden gedaan. Leren van bacteriën Omdat de mens wordt bevolkt door bacteriën, moet het immuunsysteem leren om op het juiste moment te reageren en niet meteen opgewonden te raken van al die bacteriën. Als we een muis helemaal zonder bacteriën laten opgroeien – dus helemaal steriel met alleen maar gesteriliseerde muizenbrokken – dan krijgt het dier ernstige darmontstekingen. Het immuunsysteem weet dan niet meer wat het moet doen. Voor een gebalanceerde ontwikkeling van je immuunsysteem moet er dus contact zijn met bacteriën. 26 Immunologisch geheugen Gedurende je leven bouw je geleidelijk een immunologisch geheugen op. Als het immuunsysteem een virus of bacterie er eenmaal onder heeft gekregen, ben je daarna levenslang beschermd. Niet omdat je niet meer in aanraking komt met het betreffende virus, maar omdat je immuniteit hebt opgebouwd. Kinderen die in het winterseizoen drie, vier, vijf keer een verkoudheid oplopen, bouwen tegen elke nieuwe infectie immuniteit op. Als er geen immunologisch geheugenverlies optreedt, ben je als (oudere) volwassene goed beschermd tegen de meeste infectieziekten. Vol geheugen Als je voldoende antistoffen zou maken tegen alle micro-organismen die er zijn, zou je daarna helemaal geen immuunsysteem meer nodig hebben. Helaas zou het menselijk lichaam dan 3000 kilo wegen: 70 kilo lichaamsgewicht en 2930 kilo antistoffen. In werkelijkheid neemt het immuunsysteem ongeveer tien procent van het lichaam in. Dat is het maximum, het wordt nooit vijftig procent. Als je het maximum hebt bereikt, ben je wel goed beschermd tegen alles wat je al een keer hebt meegemaakt, maar niet meer tegen een totaal nieuwe infectie. Bij een nieuwe infectie werkt het immuunsysteem trager, waardoor een ziekte meer kans krijgt om op gang te komen. Als oudere ben je dus in een slechtere uitgangspositie op het moment dat een voor jou nieuwe bacterie of virus voorbijkomt. Voeding en het immuunsysteem Om de gezondheid te handhaven en infecties te voorkomen is een optimaal functionerend immuunsysteem essentieel. Een gezonde levensstijl draagt daaraan bij. Roken is slecht, evenals overmatig alcoholgebruik. Vitaminen en mineralen, liefst in de vorm van een uitgebalanceerd, gezond dieet, hebben een gunstig effect op de werking van het immuunsysteem. De relatie tussen voeding en immuunsysteem is daarom terecht een gebied van aandacht. Nu is er nog een te grote afstand tussen medicijnen en voeding, onder meer veroorzaakt door wetgeving. Vaccineren Voor een aantal infectieziekten is het nodig om het immuunsysteem gericht te versterken door vaccinatie. Aan het begin van het leven vindt vaccinatie plaats in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Voor ouderen is vaccinatie een mogelijkheid om griep en longontsteking terug te dringen. Want je kunt wel een heel goed geheugen hebben tegen influenzastammen uit 1950, maar daar heb je niets aan als je geen geheugen hebt tegen een influenzastam uit 2011. Vaccineren heeft echter geen zin meer als je zo oud bent dat je immuunsysteem niet of heel slecht functioneert. Van de mensen in verzorgingstehuizen die tijdens het griepseizoen overlijden, is de doodsoorzaak eigenlijk dat het immuunsysteem het niet meer aankan. Leeftijdsgrens Zestig geldt als de leeftijd waarop je immunologische geheugenkaart vol gaat raken. Het is dus beter om eerder te vaccineren, maar wanneer? Op de leeftijd van 55, of 50? Het dilemma is: hoe lang wil je wachten of wanneer is iemand oud genoeg versus hoe effectief zal het vaccin nog zijn? We moeten zorgen dat de meest kwetsbaren een vaccin krijgen en vaccinatie dus niet te lang uitstellen. Het juiste moment is nu vooral een kwestie van kosteneffectiviteit: levert de vaccinatie genoeg extra levensjaren met een goede kwaliteit van leven op om de kosten te rechtvaardigen? Maar wat mij betreft is het plafond van kosten van (preventieve) gezondheidszorg nog lang niet bereikt. een longontsteking? Het pneumokokkenvaccin beschermt tegen de meest voorkomende soorten, maar wat gebeurt er dan met die andere? Nemen die het over? Zijn er regionale verschillen in gevoeligheid en soortverdeling? Al dat onderzoek vereist samenwerking, zodat verschillen tussen populaties (zowel mensen- als pneumokokkenpopulaties) in kaart gebracht kunnen worden. Milde variant Het immuunsysteem heeft er geen weet van dat de mens antibiotica heeft uitgevonden. Dus komt het immuunsysteem in actie tegen bijvoorbeeld een pneumokok, ook als antibiotica die bacteriën eigenlijk al heel snel onschadelijk hebben gemaakt. De ziektelast van een longontsteking is eigenlijk vooral het gevolg van een overactief immuunsysteem. We hebben onderzocht of de ziekte milder verloopt als je het immuunsysteem een beetje onderdrukt. Dat blijkt zo te zijn. Als je dit ‘dempende’ middel aan een patiënt met een longontsteking geeft, dan kan deze eerder uit het ziekenhuis worden ontslagen en een maand later weer in de maatschappij functioneren. Soms is een beetje minder afweer dus beter.” Nederland is witte stip Nederland is een witte stip op de Europese kaart als het gaat om vaccineren van ouderen. Hier krijgen ouderen alleen de griepprik, terwijl alle landen om ons heen ook vaccineren tegen pneumokokken, de belangrijkste veroorzaker van longontsteking. Naarmate je ouder wordt, vormen pneumokokken een steeds groter risico. Vooral als ouderen al een chronische ziekte hebben – COPD, diabetes of een chronische hartkwaal – zijn ze immunologisch gevoeliger. Er is nu een grootscheeps onderzoek gaande (de CAPITA-studie) om te kijken of de nieuwe pneumokokkenvaccins ouderen inderdaad tegen longontsteking kunnen beschermen. Ik hoop dat het resultaat positief zal zijn en dat het vaccin dan ook zal worden ingevoerd in Nederland. Over Ger Rijkers Ger Rijkers (1952) is hoogleraar Bio- medische en levenswetenschappen, en hoofd van het Department of Sciences van University College Roosevelt in Middelburg (onderdeel van de Universiteit Utrecht) en medisch immunoloog in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. Pneumokokken Pneumokokken zijn mijn favoriete bacteriën. Er zijn 91 soorten en voor het immuunsysteem zijn die allemaal verschillend! Ook al zijn er nu goede vaccins tegen de belangrijkste soorten, er is nog veel onderzoek nodig. Bij welke patiënten komt longontsteking voor? Ongeveer 95 procent van de mensen overleeft een longontsteking, maar waarom overlijden veel mensen toch nog in de twee, drie jaar ná 27 Wijze lessen van een gezonde oudere Mevrouw Boers-Toonen (89) is met haar reisbureau Toonen in Nijmegen een van de oudste werkende Nederlanders. Tot op de dag van vandaag werkt ze in het familiebedrijf, opgericht door haar vader in 1924. De twee volgende generaties werken met haar mee. “Schik hebben in je werk houdt je levendig”, zegt ze zelf. “Niks doen is killing.” Liefst wordt ze honderd, want “dan komt de burgemeester op bezoek.” Wat zijn de geheimen van gezond ouder worden volgens deze ervaringsdeskundige? Gewoon doen … “Werken is geen straf” Mevrouw Boers-Toonen Eigenaar Reisbureau Toonen en ervaringsdeskundige (89) “Gezond oud worden gaat vanzelf. Natuurlijk zijn er wel factoren die meespelen. Ik ben gezond geboren, heb moedermelk gehad en ben goed gevoed. Niemand in de familie heeft kanker, dus ik sterk me met de gedachte dat dit mij ook niet zal overkomen. Mijn moeder is negentig geworden en mijn zus van 91 voelt zich ook nog gezond. Wij hebben wel verschillend geleefd: ik sportte fanatiek en heb tegelijkertijd veel gerookt, ongeveer tot mijn zestigste. Mijn zus was meer van de cijfertjes: zij deed de boekhouding. Ze speelde orgel en heeft helemaal nooit gerookt. Mijn zus heeft geen kinderen; ik heb de jonge jaren van mijn kinderen beleefd als intensief, maar het was de mooiste periode van mijn leven. Dus waarom ik gezond oud word? In mijn omgeving overlijden mensen die onder vergelijkbare omstandigheden leefden. Op een dag zegt hun lichaam ineens ‘stop’. ‘Dag Bep, dag Lies’, ik begrijp niet waaróm. … en niet omkijken Mijn man en ik zijn altijd bij elkaar gebleven en nauw bij elkaar betrokken geraakt. Dat geeft me rust. Ik denk wel dat de zelfstandigheid van de jeugd goed is. ‘Zorg goed voor jezelf’, leer ik mijn kleindochter. Vroeger had je als vrouw minder keuzes. Als ik mijn leven kon overdoen, zou ik wel professor in de geschiedenis willen zijn. Maar je moet nooit omkijken; toen was het oorlog en was studeren geen mogelijkheid. Ik zou mijn leven zeker niet anders doen. 28 Doel stellen Ik heb altijd graag gewerkt. Het is belangrijk om een doel voor ogen te hebben. Het is niks voor mij om handdoekjes te vouwen; laat mij maar onder stress zaken regelen. Een houding van ‘lang leve de lol’ helpt je niet om gezond ouder te worden. Je moet regelmatig stilstaan bij jezelf en voelen wat je wilt en kunt. Van mijn moeder heb ik geleerd om direct aan te pakken. Knoopje los? Meteen aanzetten en niet in voornemens blijven hangen. Jezelf kunnen redden We hebben als ouderen een verantwoordelijkheid om de kosten van het ouder worden te dragen. Zelfstandigheid staat voorop; het liefst wil iedereen in zijn eigen huis blijven. Mijn buurman die ernstig ziek werd en niet het verpleeghuis in wilde, kocht zelf allerlei hulp in. Hij had berekend dat hij 150 kon worden op eigen kosten. Hij is tot zijn dood, onlangs, thuis gebleven. Eigenlijk zou je op tijd dood moeten gaan om anderen een kans te geven. Maar ik ben nog veel te gezond om daaraan te denken. Ik stel mezelf tot doel om met mijn AOW uit te komen. Natuurlijk heb ik meer te besteden, maar ik probeer de dagelijkse kosten binnen het budget te houden. Al doe ik natuurlijk niet pinnig als mijn man een keer thuiskomt met twee dozen aardbeien voor zes euro. Geestelijke bezigheden Goed onderwijs is ook belangrijk. De schoolse discipline heeft me veel gebracht. Tegenwoordig is het allemaal zo los. Ik vind dat je altijd je best moet doen. Ik heb nog steno gedaan in vier talen, dat was mooi werk. Ook nu ga ik nog dagelijks naar ons reisbureau. Ik verbeeld me dat ik nog dienstbaar ben, al voel ik best dat ik steeds trager word. De computer wil ik per se niet gebruiken: als ik dat kan, ga ik nog langer door met werken. Het wordt tijd om me los te maken. Maar het is zeker belangrijk geestelijk bezig te blijven. Ik lees bijvoorbeeld elke avond. 29 Bewegen Vroeger sliepen we nooit uit, er was altijd iets te doen. Dat kan ook teveel zijn: mijn broers die ook in de zaak zaten, hebben té hard gewerkt. Banden wisselen, de bus schoonmaken tot ’s avonds laat: zij waren echt op aan het eind van hun leven. Zelf deed ik meer de administratieve zaken. Ik heb wel altijd veel bewogen. Tot ik trouwde deed ik aan atletiek en tennis. Nu is het vooral trappenlopen: we wonen in een oud huis met hoge trappen, dat is óók gymnastiek. Als ik thuiskom na een werkdag, eten we en dan rust ik wat tot acht uur. Daarna ga ik weer iets doen, de tuin in bijvoorbeeld. We hebben een kostelijke tuin. Het maaien doen we elektrisch, hoor! In het weekend gaan mijn man en ik samen naar Kleef om boodschappen te doen. Over mevrouw Boers-Toonen Gezond eten en drinken Mevrouw Boers-Toonen is ervaringsdes- Mijn man en ik koken dagelijks aardappelen, groente en vlees. Dingen als pizza eten we nooit, maar we maken wel altijd een toetje. En taart eten we ook, het leven moet wel leuk blijven. Ik leerde mijn kleinkinderen ook om groente te eten. Dan zei ik tegen mijn kleindochter: ‘Een salto maken durf je wel, maar een spruitje eten niet?’ Dronken ben ik nooit geweest, ik vind het onwaardig om niet meer te weten wat ik doe. Incasseren Als meisje van een jaar of veertien had ik een schoolagenda, waarin een gedicht van Guido Gezelle stond: ‘Het leven is een krijgsbanier / door goede en kwade dagen / gescheurd, gevlekt, ontvallen schier / kloekmoedig voorwaarts dragen.’ Kloekmoedig vond ik zo’n mooi woord, het is me altijd bijgebleven. Geluk kun je zelf maken en incasseren hoort erbij: het leven is geven en nemen.” 30 kundige als het gaat om gezond ouder worden. Op de leeftijd van 89 is ze kerngezond en werkt ze nog dagelijks in het familiebedrijf Reisbureau Toonen in Nijmegen. “Ouderen willen op reis een goed hotel. Die volle programma’s hoeven niet: liefst willen ze zelfstandig de omgeving verkennen”, is haar ervaring. Mevrouw Boers-Toonen is getrouwd, heeft twee kinderen en vijf kleinkinderen. “Kosten van de zorg wegen we af tegen langer en/of aangenamer leven” Maarten Postma Hoogleraar Farmaco-economie UMCG Ze woont met haar man in Nijmegen op fietsafstand van de zaak. 31 Kosteneffectieve Healthy Ageing Om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden, moeten keuzes worden gemaakt. Besteden we geld aan het grootschalig behandelen van een verhoogd cholesterolgehalte of aan een vaccinatie waarmee ziekenhuisopnamen kunnen worden voorkomen? Dergelijke afwegingen kunnen worden gemaakt aan de hand van farmaco-economisch onderzoek, waarin wordt gemeten hoeveel gezondheidswinst wordt geboekt tegen welke kosten. “Veel van onze onderzoeken betreffen de kosteneffectiviteit van preventieve middelen: wat kost een preventieve behandeling met een vaccin en wat levert het op? Wat kost een persoonlijk gesprek over medicijngebruik tussen een apotheker en zijn patiënten en wat levert het op? Wat kost een screening?, et cetera. Het gaat in feite om de ellende die je voorkomt versus de kosten die je ervoor over hebt. Dit drukken we uit in kosten per gemiddeld gewonnen ‘QALY’: de Quality-adjusted life years. De QALY komt overeen met het aantal levensjaren, gecorrigeerd met een factor voor de kwaliteit van die levensjaren. De factor 1 betekent ‘volledig gezond voelen’; bij een waarde tussen 0 en 1 is sprake van verminderde levenskwaliteit. De kosten van een behandeling worden dus afgezet tegen het nut in de vorm van langer en/of aangenamer leven en hier staat een bedrag tegenover. Geen grenswaarde Nederland stelt geen grenswaarde aan de kosten per QALY. Andere landen doen dit wel: in Groot-Brittannië bijvoorbeeld vindt men een behandeling beneden 30.000 pond per QALY kosteneffectief en daarboven niet. In Nederland wordt wel eens gesproken over grenzen van 20.000 en 80.000 euro voor noodzakelijk geachte zorg of ernstige ziekte, maar die worden niet gehanteerd. Gezien de stijgende kosten van de gezondheidszorg is het goed deze discussie aan te gaan. Al zullen er altijd uitzonderingsgevallen zijn, bijvoorbeeld voor zeldzame ziekten met weinig patiënten (‘weesziekten’). Vaccinatieprogramma voor ouderen Nederland heeft een goede gezondheidszorg. De screening op veelvoorkomende ziekten is uitgebreid. Het nadeel van screenen is dat het de kwaliteit van leven kan aantasten: soms weegt de kennis dat iemand mogelijk een ziekte heeft, niet op tegen 32 de psychische belasting die deze boodschap oplevert. Door de vele screenings in Nederland is er soms minder ruimte voor vaccins. Het HPV-vaccin bijvoorbeeld, dat aan meisjes wordt gegeven om baarmoederhalskanker te voorkomen, werd in andere landen al jaren verstrekt voordat wij ermee begonnen. Voor kleine kinderen hebben we een heel mooi Rijksvaccinatieprogramma, dat staat als een huis. Maar de ziekten waartegen kinderen worden ingeënt, kunnen voor ouderen minstens zo gevaarlijk zijn. Nu komen ouderen alleen in aanmerking voor het griepvaccin, terwijl er meer vaccins kosteneffectief zouden zijn, bijvoorbeeld tegen pneumokokken en RSV. Personalized medicine We gaan steeds meer toe naar personalized medicine: voor iedere patiënt een persoonlijke behandeling op basis van allerlei metingen. We kunnen steeds vaker op basis van biomarkers – lichaamscel, genoom, bloedgroep, haarkleur of bacterieflora – bepalen voor welke ziekte een patiënt preventief of curatief moet worden behandeld, en met welke medicatie in welke hoeveelheid. Een voorbeeld is de behandeling van een specifieke vorm van borstkanker, die bij 25 tot 30 procent van alle borstkankerpatiënten voorkomt. Door een stukje weggenomen tumorweefsel te onderzoeken met behulp van speciale testen, kan worden vastgesteld of het om deze vorm van borstkanker gaat. Vervolgens kan er worden behandeld met medicatie die specifiek deze vorm van borstkanker aanpakt. Daar gaan we steeds meer naartoe: niet langer een hele bevolkingsgroep met een generieke therapie behandelen – de blockbusters – maar op basis van biomarkers bepalen voor welke therapie iemand in aanmerking komt. Biomarkers De medische wetenschap is op zoek naar deze biomarkers op basis waarvan een ziekte kan worden vastgesteld, of liever nog: kan worden voorspeld. Zo wordt er in de proteomics studie gedaan naar eiwitten. Bepaalde proteïnen ofwel eiwitten in het lichaam lijken een voorspellende waarde te hebben. Wij onderzoeken nu bijvoorbeeld de kosteneffectiviteit van een screening op albumine. Albumine is een eiwitmolecuul in het bloedplasma. We veronderstellen dat de hoeveelheid albumine in de urine een voorspeller is van complicaties op meerdere gebieden, zoals harten vaatziekten. Is het kosteneffectief om bepaalde bevolkingsgroepen boven de veertig jaar op albumine in de urine te testen als je daarmee een verhoogd risico op hartinfarcten boven water kunt krijgen, en tot behandeling kunt overgaan? Metabolomics Kwaliteit van leven in cijfers Een tweede onderzoeksveld dat biomarkers kan opleveren, is de metabolomics: de studie van het metaboloom. Het metaboloom is de verzameling van alle producten van de stofwisseling – de metabolieten – in een cel, lichaamsvloeistof of organisme. Het metaboloom is een geschikte indicator voor de fysiologische toestand van die cel, vloeistof of organisme. Als je daarin patronen of afwijkingen kunt vinden, kunnen dat aanwijzingen zijn voor de huidige/toekomstige gezondheidstoestand. De kwaliteit van leven is soms lastig meetbaar te maken. Stel: we onderzoeken de kosteneffectiviteit van een bloedverdunner. Mensen die deze bloedverdunner gebruiken, hoeven niet meer wekelijks naar de trombosedienst. Dat lijkt een verbetering in de kwaliteit van leven. Maar voor een individuele oudere kan dit wekelijkse bezoek aan de trombosedienst heel belangrijk zijn, bijvoorbeeld voor de nodige beweging of voor het sociaal contact. Om dergelijke effecten meetbaar te maken, maken we veel gebruik van bestaande onderzoeken. Ons werk betekent voor een groot deel literatuurstudies doen en bestaande databases analyseren. Therapietrouw bij ouderen bijvoorbeeld is een issue waar al veel onderzoek naar is gedaan. Daar maken wij gebruik van op het moment dat wij uitspraken doen over bijvoorbeeld de kosteneffectiviteit van een polypil. Met onze onderzoeken – meestal in opdracht van de industrie of bijvoorbeeld de Gezondheidsraad – sluiten we aan bij problemen die in de maatschappij leven.” Stopwatch Een ander soort onderzoek van onze afdeling betreft de kosteneffectiviteit van farmaceutische interventies. Wat kost een medicatiereview – een gesprek tussen de apotheker en een patiënt die bijvoorbeeld vijf geneesmiddelen of meer gebruikt – en wat levert het op? Of: welke patiënten zijn niet therapietrouw, kunnen we dat verbeteren en wat levert dit dan op? We zitten dan daadwerkelijk naast de apotheker met een stopwatch om te meten hoeveel tijd het kost om in de database naar patiëntgegevens te zoeken en hoe lang een gesprek met een patiënt duurt. De winst is dat een patiënt bijvoorbeeld een betere combinatie van medicijnen krijgt na zo’n review. En dat daarmee eventueel een ziekenhuisopname kan worden voorkomen. Schat aan gegevens Onze database met anonieme patiëntgegevens (IADB-database) is voor ons een belangrijke onderzoekstool, en bevat meer dan vijftien jaar geschiedenis van voorschriften en medicijngebruik van 55 apotheken in Noordoost-Nederland en van een half miljoen patiënten. We kunnen daarmee ook veelvoorkomende combinaties van geneesmiddelen identificeren, bijvoorbeeld de combinatie van een bloeddrukverlager, een statine en een diabetesmiddel. Een idee is dat vaker meerdere medicijnen zouden kunnen worden gecombineerd in één pil, de polypil. Dat bevordert het gebruiksgemak – zeker voor ouderen – en daarmee de therapietrouw. Als de producenten van generieke geneesmiddelen dit zouden doen, is het nadeel dat de hoeveelheden van de verschillende middelen niet personalized zijn. De apotheker zou wel voor een individuele patiënt een polypil kunnen samenstellen, maar is dit kosteneffectief? En hoeveel kwaliteit van leven winnen we ermee? Over Maarten Postma Maarten Postma (1960) is hoogleraar Farmaco-economie aan de Rijksuniversiteit Groningen met een nevenbenoeming aan het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Zijn vakgroep onderzoekt de kosteneffectiviteit van onder andere geneesmiddelen, vaccins en andere preventieve maatregelen, door toepassing en ontwikkeling van innovatieve farmaco-economische methoden. Maarten Postma is onder meer lid van de Gezondheidsraad, adviseur van de WHO inzake vaccins, adviseur van het Kenniscentrum KCE (Brussel) en redacteur van diverse wetenschappelijke bladen. 33 De maakbare mens is onzin “Gezond ouder worden bestaat niet”, aldus Midas Dekkers. “Hoe ouder je wordt, hoe dichter je bij de dood komt en hoe minder je cellen nog aankunnen. Wij willen oud zijn én gezond, maar dat kan niet: het leven is of/of. Het lijkt misschien dat we ouder kunnen worden dan vroeger, maar dat is niet zo. Toen lag de gemiddelde leeftijd lager door de veel hogere kindersterfte, door oorlogen en doordat mensen vaker door ziekte werden geveld. Maar in de 17e eeuw waren er net zo goed mensen die tachtig of negentig werden. En die ouderen leefden naar hun leeftijd: ze deden rustig aan. Ouderdom is taboe “Wees tevreden met de leeftijd die je hebt” Midas Dekkers Bioloog en schrijver 34 Het verschil is dat je de oudere nu niet meer ziet. Een paar decennia geleden herkende je een oudere vrouw nog aan haar wijde jurk, knotje en dikke kousen. De oudere man bewoog zich rustig en gebogen. Maar tegenwoordig is ouderdom taboe. Zeventigers stellen zich aan: ze lopen in spijkerbroek, gaan naar de sportschool en rijden in een auto die niet bij hun leeftijd past. Ze ontkennen hun leeftijd. Dat gaat natuurlijk niet goed: ze komen terug van de wintersport met een gebroken been of lopen een tropische ziekte op tijdens hun verre reis. En zo jagen ze de gezondheidszorg op kosten. Kijk eens naar de natuur: lammetjes dartelen en dat heeft een doel. Dartelen bevordert de ontwikkeling van de botten en spieren. Hetzelfde zie je bij jonge kinderen: die huppelen vanzelf. Maar schapen dartelen toch niet? De maakbare mens is onzin We denken dat we door te sporten zelf onze gezondheid kunnen beïnvloeden. Dat we ouderdom kunnen uitstellen door naar de sportschool te gaan, handenvol vitaminepillen te slikken en getailleerde kleding te dragen. Dat wringen om tien jaar jonger te lijken maakt ons ongezond. We moeten accepteren dat het leven een ontwikkeling is. Van een kind vinden we het vanzelfsprekend dat het zich ontwikkelt. Maar ook als volwassene hebben we een programma dat we moeten doorlopen. Ouder worden betekent dat je je moet aanpassen. En het betekent ook dat je doodgaat; de dood is bij onze polis inbegrepen. De enige manier om ermee om te gaan, is tevreden zijn met de leeftijd die je hebt en hopen dat je te zijner tijd voldoende berusting zal vinden om dood te gaan. Als een poes die in de vensterbank ligt te genieten van de zon. Natuurlijk bewegen Als je niet al jong begonnen bent met sporten, heeft het weinig zin om dit boven je veertigste nog op te pakken. Ja, je moet bewegen: fietsen naar je werk, je tasje boodschappen tillen en in je tuintje prutsen. Elke dag bewegen is gezond. Maar zo is de maatschappij niet ingericht: onze kantoren liggen zo ver van de stad dat we er met de auto naartoe moeten, de gebouwen zijn zo hoog dat we met de lift gaan en onze stoelen zijn zo ergonomisch dat we geen rugspier meer trainen. De inrichting van de maatschappij maakt dat we bewegingsarm zijn geworden. De overheid als dierentuindirecteur De overheid is verantwoordelijk voor het scheppen van de juiste omgeving. En wat doet de overheid: die stelt geen paal en perk aan slecht eten, de fastfoodrestaurants, maar zegt: ‘Dan moet je maar harder bewegen.’ De maatschappij is nu net een aquarium waar de overheid teveel eten en vies water in stopt. En als je niet hard genoeg zwemt, word je zelf schuldig verklaard aan je diabetes of vaatziekte. De overheid zou zich moeten opstellen als een dierentuindirecteur: kijk waar de mens behoefte aan heeft en schep een omgeving die daarbij past, in plaats van zo’n ziekmakend aquarium aan te bieden. Zorgontlokkingsmechanisme We worden allemaal zorgbehoevend; de enige remedie is op tijd doodgaan. Dus komen velen van ons vroeg of laat in het verzorgingshuis. Dan moeten we leren om zorg te vrágen. Want nu ontbreekt het ons aan zorginstinct. Waar een baby schattig wordt gevonden en met plezier wordt verschoond, poepluier na poepluier, kost het moeite om een oudere te verzorgen. Baby’s weten met hun kirren en grote ogen hoe het zorgontlokkingsmechanisme werkt. Net als jonge meeuwen die tegen het rode puntje van hun moeders snavel tikken om eten te krijgen. Maar oude mensen zitten in hun stoel in het verzorgingshuis en wachten af tot ze eten krijgen. Ouderen moeten leren hun charmes in de strijd te gooien om verpleegsters aan te laten rukken. 35 De oude buffel bepaalt Ouderdom heeft zijn glans verloren. Vergelijk het eens met een kudde Afrikaanse buffels. Als je op de oudere buffels let, zie je dat zij de richting bepalen. Het líjkt alsof de buffels gemeenschappelijk beslissen welke kant ze opgaan als hun gebied kaal is gegraasd. Maar lang voordat de beslissing valt, hebben de oudere buffels al naar een bepaalde kant gekeken. De oude buffel heeft ervaring en de jongeren leren daarvan. Maar wij mensen hebben een jeugdcultuur ingevoerd. En dat hebben wij van de geboortegolfgeneratie zelf gedaan. Toen wij jong waren, hebben we het jong zijn tot norm verheven; nu we oud zijn, zitten we met de gebakken peren. Over Midas Dekkers Midas Dekkers (1946) is bioloog en schrijver van fictie en non-fictie voor jeugd en volwassenen. Als bioloog is Dekkers bekend van zijn scherpe observaties, zoals in zijn columns voor het radioprogramma Vroege Vogels. Als schrijver behandelt hij met humor thema’s als bestialiteit, kinderen krijgen, sporten en ouderdom. Het boek De Vergankelijkheid gaat over de vraag hoe Eigenlijk zouden we oud zijn moeten promoten. De jeugd zou respect moeten hebben voor onze wijsheid. Maar wat doen we: we maken er zelf een uiterlijk vertoon van. En de jeugd – met haar internetkennis – denkt onze gelijke te zijn. Kennis als sleutel tot een leuke oude dag Wat bepaalt nou of je een leuke oude dag hebt? Het belangrijkste is goed onderwijs. Wie meer kennis heeft vergaard, leeft verstandiger en houdt de geest soepeler. Kennis is een bezigheid, zelfs als je oud en verlamd in je stoel ligt. Het kapitaal van de oudere zit in zijn hoofd. Van kennis worden we rijker, verstandiger en gezonder. Met kennis vergaren moet je vroeg beginnen. Leer de jeugd dat het leuk is om kennis op te doen. Zo’n eurekamoment – het lampje dat boven je hoofd gaat branden – is gelijk aan klaarkomen. En leer dat een zesje goed genoeg is: liever een zesje met plezier dan een zeven met moeite, want dan wordt leren vervelend. Geluk is… Naast kennis is liefde een tweede bron van geluk. Liefde betekent een goede verhouding tot de mensen of dieren om je heen. Dierenliefde geeft net zo goed als mensenliefde geborgenheid. En geborgenheid maakt dat je bloeddruk omlaag gaat. Het is een verschrikking dat in veel verzorgingshuizen geen dieren mogen wonen. Elk huisdier zou er een flink aantal uren aan verzorging schelen.” “Houd op met de oude mens als kostenpost te zien” Wanda de Kanter Longarts Antoni van Leeuwenhoek, voorzitter Stichting Rookpreventie Jeugd, TabakNee de mens omgaat met de ouderdomsfasen die aan zijn dood voorafgaan, ofwel hoe de mens die fasen probeert te ontwijken. In Lichamelijke oefening houdt hij een betoog tegen de over- dreven en nutteloze lichaamsbeweging. 36 37 Kinderen niet laten beginnen met roken levert tien jaar leven op “De beeldvorming over ouderen klopt niet. Door hypes in de berichtgeving over verpleeghuizen en ‘de grijze golf’ lijkt het of iedereen dement wordt of Parkinson krijgt en de oudere mens alleen nog maar een onbetaalbare kostenpost is. Terwijl ouderen in werkelijkheid slechts beslag leggen op 11 à 12 procent van het totale zorgbudget. De waarheid is dat de helft van de ouderen een ziekte heeft als gevolg van eigen gedrag. Roken staat natuurlijk op één en dan komen overgewicht, alcohol, weinig bewegen, zout eten, noem maar op. Allemaal gedrag dat leidt tot vermijdbare ziekten. Niet verwíjtbaar, wel vermijdbaar. Er is heel veel te bereiken op het gebied van gezond ouder worden als je de chronische aandoeningen als gevolg van gedrag kunt vermijden. Te beginnen met preventie van tabaksgebruik onder jongeren. Volksziekte COPD Het is gewoon niet waar dat in de natuur ouderen er niet toe doen. Kijk eens naar olifanten: als er één artritis heeft of een versleten knie, dan gaat de hele kudde langzamer lopen. Oude mensen kunnen heel bijzonder, heel leuk en heel wijs zijn. En als ze bijvoorbeeld niet gerookt hebben en geen ernstig overgewicht hebben, kunnen ze op hun tachtigste ook heel vitaal zijn. Maar die vitale ouderen komen niet in beeld; je ziet mensen met een rollator. En waarom hebben ze een rollator? Misschien hebben ze wel ernstige COPD als gevolg van hun rookgedrag. COPD is volksziekte nummer drie, maar bijna niemand kent de aandoening. Een derde van alle rokers krijgt deze ernstige longaandoening en raakt invalide. Mensen met ernstig COPD hebben het benauwd bij de geringste inspanning als aankleden of naar de wc gaan. Ze worden heel vaak opgenomen in het ziekenhuis, komen soms aan de beademing en zijn vaak aan huis gekluisterd. Gevolgen van roken voor de gezondheid Roken veroorzaakt naast COPD ook dertig tot vijftig procent van de hart- en vaatziekten; de belangrijkste oorzaak van vroegtijdig overlijden aan een infarct is roken. Dertig procent van alle kankersoorten wordt veroorzaakt door roken. Dus niet alleen 38 longkanker, maar ook blaaskanker, niercelkanker, slokdarmkanker, alvleesklierkanker, vormen van leukemie, baarmoederhalskanker en recidief borstkanker kunnen het gevolg zijn van roken. Longontstekingen komen vier keer zo vaak voor bij rokers en verlopen dan veel ernstiger. Van roken kun je verminderd vruchtbaar worden. En wiegendood komt vaker voor bij baby’s van rokers, evenals groeiachterstand bij kinderen van rokers. Na grote operaties is de kans op overlijden zeventien procent groter bij rokers; er zijn veel meer wondinfecties en naadlekkages. Daarbij is roken in Nederland de belangrijkste oorzaak van maculadegeneratie, een oogaandoening waarbij de gezichtsscherpte afneemt omdat de gele vlek in het netvlies achteruitgaat; ook dat bepaalt de kwaliteit van leven. Zelfs in de medische wereld is er weinig kennis van de enorme impact van roken. En dat is dus allemaal gedrag. Als je die chronische aandoeningen als gevolg van gedrag kunt vermijden, is er nog heel veel te bereiken in mensen vitaal ouder laten worden. Gezondheidskosten van rokers De discussie of een dode roker goedkoper is voor de maatschappij, vind ik appels met peren vergelijken. Iedereen maakt aan het einde van zijn leven hoge kosten, of het nu gaat om een kind dat doodgaat aan kanker of een ouder iemand. De kosten die een veertigjarige roker aan het eind van zijn leven maakt aan chemotherapie, zijn vaak vele malen hoger dan die van een oudere. Als arts en als departement van volksgezondheid zou je moeten streven naar vele extra jaren én in goede gezondheid. Het is heel cynisch te denken dat iedereen er na zijn 65e niet meer toedoet… Dan zou je ouderen ook niet meer moeten opnemen en opereren. De waarheid is dat heel veel mensen als ze eenmaal zestig zijn, heel graag nog vele jaren in goede gezondheid willen leven. Maar de zorg wordt bepaald door beleidsmakers van veertig in wier beleving je helemaal geen tachtig moet willen worden; zij zetten de ouderdom neer als kostenpost. Maatschappelijke kosten Schuldvraag Daarbij komt het maatschappelijk verlies: rokers nemen per jaar gemiddeld drie weken aan rookpauzes op, zijn anderhalf keer zo vaak ziek en dan ook nog anderhalf keer zo lang. Eén op de vier rokers gaat dood voor zijn pensioen: die kan er dus niet zijn voor een ander als mantelzorger. Rokers met COPD zijn door hun benauwdheid niet in staat om voor hun partner te zorgen. Denk ook aan het verlies van alle opa’s en oma’s die niet voor hun kleinkinderen kunnen zorgen, waardoor ouders op dure crèches aangewezen zijn. Roken kost gezinnen ook enorm veel geld: een echtpaar rookt al snel voor 4000 euro per jaar en dat gebeurt juist in de lagere sociaaleconomische klasse. Armere mensen die wij laten stoppen met roken, zijn heel gelukkig: ze hebben veel meer geld, voelen zich beter en komen vaker de deur uit. Iedereen is vrij te kiezen en er is een enorme overvloed. De marketing van roken is gericht op ‘vrijheid’. Het begint al bij de jeugd: er is een waanzinnige marketing gericht op kinderen, die je als niet-roker helemaal niet in de gaten hebt. Kinderen zijn voor de industrie replacement smokers: alle doden als gevolg van roken en alle stoppers moeten door een jongere aanwas worden vervangen. Die zogenaamde vrijheid om te kunnen roken, slaat bij een twaalfjarige al binnen een paar weken om in een extreme onvrijheid door de verslaving, en veel later door ernstige ziekte en invaliditeit. Veroorzaakt door de roker zelf, onder het mom van vrije keuze. Daarom is er veel schaamte onder mensen met longkanker en COPD. De omgeving – vrienden en kennissen – zegt: ‘Ach, je hebt het toch zelf gedaan?’ Sommige politieke partijen en zelfs vijftig procent van de artsen vinden dat deze mensen een hogere zorgpremie moeten betalen. En dat terwijl de sigaret opzettelijk verslavend is gemaakt. In andere landen lopen succesvolle processen tegen de tabaksindustrie, in Nederland blijven we hangen bij de schuldvraag. Deadly by design Stoppen met roken/niet beginnen is verreweg nummer één als het gaat om verbetering van de kwaliteit van leven en winst in extra levensjaren: tien jaar extra als je voor je dertigste stopt. Dat lijkt een heldere boodschap en ‘slechts’ een kwestie van gedragsverandering. Maar de tabaksindustrie is een miljardenindustrie, die roken bewust verslavend maakt. Een sigaret is deadly by design: die is tachtig jaar geleden ontwikkeld om te inhaleren – daarvóór kon je tabak überhaupt niet inhaleren – en is daarmee zo schadelijk en verslavend geworden. Later werd bewust ammoniak toegevoegd, zodat de nicotine nog sneller het brein bereikt. De sigarettenverslaving is helemaal niet van alle tijden, het is een foutje in de geschiedenis. Accijnzen houden roken in stand De enigen die echt kiezen, zijn de grote marketeers en multinationals, de lobbyisten en de politici die roken mogelijk maken, verslaafd als ze zijn aan de drie miljard aan accijnzen. Dáár horen de schuld en schaamte te liggen. Roken is een politieke ziekte. De tabaksindustrie kan niets anders dan tabak maken, maar de politiek kan hun activiteiten verbieden en in elk geval zorgen dat kinderen niet beginnen. Kijk, als morgen tomatensap giftig blijkt te zijn en één op de zes mensen krijgt leukemie, dan gaat dat sap direct uit de schappen. Dan heb ik ineens niet de vrije keuze om tomatensap te drinken waar ik leukemie van krijg. Maar roken lijkt wel een basisrecht. Vrijemarktfundamentalisme Met de website Tabak Nee willen we laten zien hoe groot het bedrog is: de listen van de tabaksindustrie en de mensen die daar ontvankelijk voor zijn. We leggen een systeem bloot dat veel groter is dan tabak alleen: het concept marktwerking, dat volledig doorgeschoten is. Je ziet het aan roken, aan de crisis, aan het probleem van overgewicht. Als mensen in de derde wereld straks een beetje geld gaan krijgen, dan komt daar eerst een tabaksepidemie gevolgd door de longkankerepidemie en dan krijg je de fastfoodepidemie met vervolgens de diabetes. Is dat de curve ‘vrije wil’? Nee, dat is de sociaal-culturele curve die wordt bepaald door geld en macht.” Over Wanda de Kanter Wanda de Kanter (1959) is longarts in het Nederlands Kanker Instituut Antoni van Leeu- wenhoek. Naast haar baan besteedt ze, samen met collega Pauline Dekker, vrijwel al haar tijd aan tabaksontmoediging. Samen schreven ze het boek Nederland Stopt! met roken. Ze richtten de stichting Rookpreventie Jeugd op en maken via de website Tabak Nee openbaar hoe de tabakslobby werkt en wie de belang- rijke spelers achter deze lobby zijn. De website Rookalarm richt zich op groep acht en laat zien met welke tactieken de tabaksindustrie zich richt op kinderen. Sinds 2009 is Wanda de Kanter met Pauline Dekker duovoorzitter van de werkgroep Tabaksverslaving van de Neder- landse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Ze bepleiten het onderwerp bij vakgenoten en helpen hun rokende patiënten bij het stoppen met roken. 39 Healthy Ageing als basis voor zorg, onderzoek, onderwijs en opleiding Toen de directie van het Universitair Medisch Centrum Groningen zich in 2005 beraadde op de toekomst van het UMCG, kwam al snel het thema ‘gezond ouder worden’ naar boven. Want de gezondheidszorg wordt komende jaren sterk bepaald door de groeiende groep ouderen en chronisch zieken in onze maatschappij. Het UMCG besloot om zich naast interventie ook op preventie te gaan richten: Hoe voorkom je dat in de toekomst een groeiend aantal ouderen zorg behoeft? Hoe zorg je dat de zelfredzaamheid omhoog gaat en de zorgvraag daalt? “Als je de biologische verouderingsprocessen in de basis begrijpt, heb je de sleutel tot innovaties” Folkert Kuipers Decaan en bestuurslid UMCG 40 Het overkoepelende thema van het UMCG voor zowel de zorg als het onderwijs als de onderzoeksactiviteiten is nu dus Healthy Ageing: gezond en actief ouder worden. Bestuurslid en decaan Folkert Kuipers, die in 2008 het bestuur kwam versterken, heeft als biochemicus grote affiniteit met het thema. “Het is heel interessant te onderzoeken wat de biologie van veroudering is. Als je de biologische processen in de basis begrijpt, heb je de sleutel tot innovaties. Zo blijken veel chronische ziekten die zich op latere leeftijd openbaren – diabetes, hart- en vaatziekten, kanker – mede te worden veroorzaakt door lichaamscellen die door het lichaam opgeruimd hadden moeten worden. Deze cellen zijn op de een of andere manier gebleven en verstoren de boel. Ons doel is om die cellen te verminderen. Bij muizen zien we dat ze véél gezonder oud worden als we dergelijke cellen uit hun lichaam verwijderen. Preventie Schematisch weergegeven is onze gezondheid een lijn die in de meeste gevallen begint te dalen rond de ‘middelbare leeftijd’. Idealiter zou die lijn zo lang mogelijk vlak blijven en pas aan het eind van ons leven snel dalen: een lang en gezond leven met een kort ziekbed vóór overlijden. We moeten dus proberen de verslechtering van de gezondheid uit te stellen. Preventie is het belangrijkste middel: voorkomen dat een ziekte ontstaat. Maar ook vroege opsporing en behandeling van ziekten en het voorkomen van terugkeer van de ziekte na succesvolle behandeling: de secundaire preventie. En daarnaast de reductie van de impact van chronische ziekten (tertiaire preventie), bijvoorbeeld door de zelfredzaamheid te vergroten met ICThulpmiddelen. De grote winst is te behalen door het rookgedrag te beïnvloeden, vooral bij de jeugd, en door gezond eten te bevorderen. Om dat te bereiken moet je niet alleen weten hoe roken en eten inwerken op de gezondheid, maar ook hoe de sociologische processen te beïnvloeden zijn. Want we kunnen wel bewijzen dat roken slecht is, maar als de jeugd niet luistert, heeft dat geen enkele invloed. Lifelines Zwaartepunten van het Healthy Ageing-programma zijn de biobank LifeLines en het onderzoeksinstituut ERIBA. LifeLines volgt dertig jaar lang de gezondheid van 165.000 inwoners van Noord-Nederland: kinderen, ouders en grootouders. Dit is tien procent van de totale bevolking in Noord-Nederland. De driegeneratie-aanpak is uniek. Als het onderzoek start, zijn de meeste deelnemers nog gezond. Juist door hen zo lang te volgen, wordt duidelijk wanneer en waarom zij symptomen van een chronische aandoening ontwikkelen. De centrale vraag is: waarom wordt de ene mens gezond oud en krijgt een ander op jonge leeftijd te maken met chronische aandoeningen? Factoren die bepalend zijn voor gezond ouder worden zijn: genen, voeding, omgeving en lifestyle. In het onderzoek worden allerlei gegevens van deze personen vastgelegd, zoals de genetische, sociaal-psychologische en medische status, voedingsgewoonten, leefstijl, werk en leefomgeving. Ideaal testgebied De regio kenmerkt zich door een jonge, hoogopgeleide stad – een kwart van de populatie van Groningen is student – omgeven door een sterk vergrijzende omgeving met deels een lage sociaal-economische status. Dit maakt de Ommelanden tot een ideaal testgebied voor innovaties. Het verschil in lifestyle blijkt enorm bepalend te zijn voor de gezondheid. Als UMCG hebben we de zorg over deze mensen, niet alleen als ze ziek zijn, maar ook om hen te behoeden voor ziekten.” 41 ERIBA Het European Research Institute for the Biology of Ageing (ERIBA) doet fundamenteel onderzoek naar het verouderingsproces en de oorzaken en ontwikkeling van chronische ouderdomsziekten. Het instituut heeft een aantal vooraanstaande onderzoekers weten aan te trekken, die toponderzoek afleveren als het gaat om het verouderingsproces in modelorganismen als wormen, fruitvliegjes, zebravissen en muizen. In het gloednieuwe gebouw op het terrein van het UMCG hebben zij de modernste technieken ter beschikking op het gebied van onder meer genoom- en eiwitonderzoek. fervent lezer is? Het UMCG en de Rijksuniversiteit Groningen kiezen ook voor een sociaal-economische en gedragswetenschappelijke benadering van het verouderingsvraagstuk. We zorgen natuurlijk ook goed voor de gezondheid van onze eigen medewerkers. Want als we als UMCG gezond ouder worden zo belangrijk vinden, moeten ook zij de mogelijkheid krijgen om jaarlijks hun gezondheid te laten testen en zich te laten adviseren over hun gezondheid: ‘practice what you preach’.” HANNN Het UMCG maakt deel uit van het Healthy Ageing Network Northern Netherlands (HANNN), waarin kennis- en zorginstellingen, overheden en bedrijven samenwerken aan doorbraken in farma, voeding, medische technologie, zorgconcepten en leefstijl. De ambitie is om de Noord-Europese topregio te zijn op het gebied van gezond en actief ouder worden. UCO Het UMCG Centrum voor Ouderengeneeskunde (UCO)heeft onder andere een meetinstrument dat de kwetsbaarheid, complexiteit en het welbevinden van de oudere in kaart brengt. Deze factoren staan centraal in een geïntegreerde, multidisciplinaire behandelingsaanpak. Met de uitkomsten van de metingen wordt gezocht naar creatieve, innovatieve vormen van zorg en ondersteuning, die beter aansluiten bij de behoeften van de ouderen. Rondom een aantal symptomen, zoals vallen, geheugenstoornissen, acute verwardheid en onbegrepen achteruitgaan, worden zorgpaden ontwikkeld. Ethisch vraagstuk Over Folkert Kuipers Folkert Kuipers (1957) is een internationaal vooraanstaande wetenschapper. Sinds 2008 is hij decaan en lid van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). De van oorsprong biochemicus was als hoog- leraar verbonden aan de afdeling Kindergeneeskunde en hoofd van het Labora- “Onze maatschappij is niet ingesteld op ouderen” Jan Slagter Directeur Omroep MAX torium Kindergeneeskunde van het UMCG. Hij specialiseerde zich in de fysiologie en pathofysiologie van lever en darm bij aangeboren en verworven stofwisselingsziekten. “Onderzoek naar gezond ouder worden gaat niet alleen over beïnvloedbare ouderdomsprocessen, maar ook om ethische vraagstukken. Want moet bijvoorbeeld een oude vrouw met hartklachten een staaroperatie ondergaan? En wat als ze een 42 43 Eenzaamheid aanpakken is de grootste bezuinigingspost “De discussie over de kosten van de gezondheidszorg focust zich sterk op de vergrijzing. Ouderen krijgen bijna een schuldgevoel aangepraat. Die vergrijzing konden we in de jaren 70 al aan zien komen en al die jaren heeft de overheid geen visie gehad op de ouderenzorg. De discussie gaat bovendien vooral over reductie van de uitgaven aan medische kosten, terwijl de grootste kostenpost op een ander vlak ligt. Volksziekte nummer één is namelijk: eenzaamheid. Zorgverzekeraars, overheid en artsen buigen zich over de vraag of een dure behandeling bij iemand op hoge leeftijd nog wel kosteneffectief is. Terwijl ook voor een oudere een verlenging van het leven met drie jaar relevant is. Geld mag niet doorslaggevend zijn! En bovendien: je kunt niet alles oplossen met operaties en medicijnen. De focus moet worden verlegd naar de sociaal-psychische behoeften van de oudere. Kijk, bij mevrouw Jansen die twee keer een nieuwe knie heeft gekregen, weet je: dat wordt niet beter. Die zit in haar stoel te klagen over de pijn en komt de deur niet meer uit. Maar als het verzorgingshuis haar meer mogelijkheden biedt en zij mag een poes houden, dan heeft mevrouw Jansen afleiding en comfort en zit ze ineens veel lekkerder in haar vel. Hier zouden de artsen meer oog voor moeten hebben. Ontkerkelijking Ouderen willen er graag bij horen en liefst deelnemen aan de maatschappij. Vrijwilligerswerk, samen eten, zorgen voor de kleinkinderen of in elk geval sociaal contact. Daar leven ze van op. Je kunt van hen natuurlijk niet hetzelfde tempo verwachten, maar ouderen zijn prima in staat hun steentje bij te dragen. Vroeger deden ze dat vanuit de kerk: ze deden de koffie of zaten in een commissie. Met de ontkerkelijking is dit contact verdwenen. Er zijn nieuwe sociale structuren nodig. FC Twente doet dat bijvoorbeeld goed. FC Twente heeft solidariteit als een van de pijlers onder het beleid en dat betekent dat de club haar wortels in de samenleving benadrukt met allerlei activiteiten. Het is een sociale club, waar mensen elkaar steunen als het even niet goed gaat. Het clubgevoel geeft ook ouderen het gevoel er helemaal bij te horen. 44 Jeugd ontmoet ouderen Onze individualistische maatschappij is niet ingesteld op ouderen. Vroeger ging je elke week naar oma, maar de jeugd van tegenwoordig is die gewoonte niet bijgebracht. En dan is een bezoekje aan oma ineens een heel gedoe. Het verbaast me soms dat scholen wel acties organiseren voor projecten in Afrika, maar geen zorg en aandacht besteden aan de ouderen in hun omgeving. Ze zouden bijvoorbeeld ouderen kunnen uitnodigen om op 4 of 5 mei over de oorlog te vertellen. Er is een mentaliteitsverandering nodig, die vanuit de maatschappij moet komen en door de overheid moet worden gefaciliteerd. Ontmoetingsplekken De overheid zou meer initiatieven kunnen ondersteunen en meer ontmoetingsplekken moeten faciliteren. Een mooi voorbeeld: in de wijk Spangen in Rotterdam schoof ik aan bij een etentje in een wijkgebouw. Drie keer per week wordt daar gekookt voor zo’n 45 ouderen, die voor drie euro een gezonde maaltijd krijgen. Ik zat naast een vrouw van tachtig plus, die vertelde dat ze zeven jaar lang geen warme maaltijd meer had gezien. ‘Voor wie zou ik moeten koken’, zei ze. Nu eet ze drie keer per week in het wijkgebouwtje. Voor haar is het een avondje uit, waar ze steeds weer naar uitkijkt en waar ze zich speciaal voor opdoft. Andijvie met een slavink en een vlaflip toe, zo ingewikkeld is het niet. Maar hoe mobiliseer je jongeren om dit te organiseren? En hoe krijg je de overheid in de rol van facilitator, die lege gebouwen beschikbaar stelt en de regels niet al te ingewikkeld maakt? Herinneringsmuseum Ook verzorgingstehuizen zouden een ontmoetingsplek moeten zijn. Een mooi voorbeeld geeft Humanitas in Rotterdam. Wonen is daar gecombineerd met welzijn en recreatie. In het zorgcomplex zit een kinderopvang. Ouders kunnen, als zij hun kind na een werkdag komen ophalen, maaltijden meenemen uit het restaurant of daar een hapje eten voor een lage prijs. Er is een internetcafé waar ook jongeren komen – ze geven zelfs cursus in internetten aan ouderen – en er zit een kapper. Prachtig is ook het Herinneringsmuseum in de kelder: hier zijn allerlei interieurs uit de jaren 50, 60 en 70 opgesteld. Ouderen kunnen hier met hun kleinkinderen naartoe en verhalen vertellen over vroeger. Vooral demente ouderen hebben hier veel baat bij. Stijgend internetgebruik ouderen Ouderen hebben natuurlijk ook zelf de verantwoordelijkheid om in contact te blijven met anderen. Mijn ouders namen deel aan de telefooncirkel van het Rode Kruis. Elke ochtend belden zij een oudere van de lijst om te vragen hoe het ging. Die oudere belde de volgende en uiteindelijk werden mijn ouders weer gebeld. Als iemand niet opnam, werd het Rode Kruis ingeschakeld om even poolshoogte te nemen. Zo had elke oudere toch het gevoel dat er iemand was die zich om hem of haar bekommerde. De telefooncirkel bestaat overigens nog steeds. Een modernere manier van contact leggen is het internet. We zien een stijgend gebruik door ouderen. Dat is een positieve ontwikkeling: ouderen kunnen vaker hun kleinkinderen zien via Skype of chatten met elkaar. Het digitale MAX Meeting Point telt nu 50.000 leden. Op www.maxmeetingpoint.nl maken ze afspraken met elkaar voor een dagje uit, chatten ze over hun hobby of halen ze herinneringen op aan vroeger. Eenzaamheid te lijf In mijn werk ga ik regelmatig op pad met ouderen. We organiseren dagtrips naar bijvoorbeeld de Floriade of dansavonden. De reacties na afloop zijn dan: ‘Dit was de leukste dag van het jaar’ of ‘Ik hoor er weer bij.’ Ik sprak een man die al een jaar lang niet meer naar buiten was geweest, gewoon omdat hij geen lust had om iets te ondernemen. Veel ouderen zitten dag in dag uit alleen thuis. Wij bezorgen ze een leuke dag buiten de deur, maar dat is eenmalig. Vaak zijn ze zich na afloop nog bewuster van hun eenzaamheid. De structurele oplossing ligt bij de gemeente, de buurt, het verenigingsleven. Als je als maatschappij erin slaagt om aan die eenzaamheid iets te doen, dan vergroot je niet alleen de kwaliteit van leven van de ouderen, maar realiseer je ook een enorme bezuiniging op de zorgkosten.” Over Jan Slagter Jan Slagter (1954) is omroepbestuurder en televisiepresentator van Omroep MAX. Na een loopbaan als bankmedewerker, voorlichter en reclameman richtte hij in de jaren tachtig snookerpaleizen op in België. In 1993 startte hij de Stichting Welzijn Gehandicapten Nederland, waarvan hij nog steeds voorzitter is. In 2002 richtte hij Omroep MAX op voor 50-plussers, omdat hij vond dat er voor hen te weinig media-aanbod was. In 2005 kreeg MAX een aspirant status en op 3 september 2005 zond MAX voor het eerst uit. Sinds 2010 heeft Omroep MAX een definitieve status. De omroep telt 340.000 leden. In 2006 richtte Jan Slagter de stichting MAX Maakt Mogelijk op, waarmee hij in het buitenland (onder andere Oost-Europa) de leefomstandigheden van ouderen structureel wil verbeteren. 45 Je bent wat je eet: voeding als determinant van succesvolle veroudering Hoe kan met gezonde voeding een hogere levensverwachting worden bereikt, met een betere kwaliteit van leven en een kortere ziekteperiode aan het einde van het leven? Dat is een interessante vraag die aan diverse onderzoeksinstituten wereldwijd wordt onderzocht. Lisette de Groot is professor Voeding van de Oudere Mens aan de Wageningen Universiteit. In haar onderzoek legt zij het accent op knelpunten in de voeding van de oudere mens en op voedingspatronen die van invloed zijn op verouderingsprocessen als osteoporose, sarcopenie (de afname van de spiermassa en -functie), cognitieve achteruitgang en verminderde eetlust. Vitamine D SENECA liet ook zien dat er knelpunten zijn in het voedingspatroon voor ouderen. Ongeacht welk voedingspatroon blijken ouderen vaak een tekort te hebben aan vitamine D. De endogene synthese van vitamine D – dat is de omzetting door het lichaam zelf – is bij ouderen verlaagd. Dit is een fysiologisch probleem en dat betekent gelukkig ook dat er meerdere oplossingen zijn. Het advies is nu aan alle vrouwen boven de vijftig en alle ouderen boven de zeventig om extra vitamine D te nemen. Osteoporose “Ouderen zijn een heel eigen, interessante onderzoeksgroep” Lisette de Groot Hoogleraar Voeding van de Oudere Mens WU 46 “Lange tijd is onderzoek onder volwassenen geëxtrapoleerd naar ouderen. Maar het leven van een oudere ligt niet automatisch in het verlengde van dat van een volwassene; de groep is heterogeen en heeft heel eigen kenmerken. Een belangrijke bijdrage aan nieuwe, wetenschappelijke inzichten over voeding van ouderen is geleverd door de meerjarenstudie SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly: a Concerted Action). In dit onderzoek hebben we met een aantal Europese onderzoeksinstituten 2.600 ouderen van zeventig plus in acht Europese landen gevolgd van 1988 tot 1999. Drie keer in deze periode zijn ze ondervraagd over hun leefstijl en eetpatroon. De studie biedt veel inzicht in voeding en andere leefstijlfactoren als determinanten van succesvolle veroudering. Mediterraan dieet SENECA heeft duidelijk gemaakt dat een gezonde leefstijl met gezonde voeding, lichaamsbeweging en niet roken tot op hoge leeftijd gerelateerd is aan verminderde sterfte en uitstel van verslechtering van de gezondheidstoestand. Zo is bijvoorbeeld gebleken dat voeding met kenmerken van een mediterraan voedingspatroon (veel groente en fruit, vis en olijfolie) resulteert in een ongeveer twintig procent lager sterfterisico. In combinatie met matig intensieve lichamelijke activiteit én niet roken leidt het mediterrane dieet zelfs tot een zestig procent lager sterfterisico. SENECA heeft een schat aan gegevens opgeleverd, die worden gebruikt in vervolgonderzoeken. Naar schatting hebben in Nederland ruim 800.000 mensen osteoporose ofwel botontkalking. Per jaar breken meer dan 80.000 mensen boven de 55 jaar een skeletdeel als gevolg van osteoporose. Dat kan leiden tot een langdurige ziekenhuis- of verpleeghuisopname en hoge kosten, zeker als het een heupfractuur betreft. Osteoporose is een chronische ziekte, waarbij de botmassa geleidelijk afneemt. Het bot bevat minder mineralen, waardoor het bot minder sterk wordt en het risico op een botbreuk groeit. Dit komt vooral voor bij vrouwen tijdens en na de overgang, maar ook bij oudere mannen. Uit onderzoek is gebleken dat vitamine D belangrijk is voor sterke botten, omdat het helpt om calcium uit de voeding op te nemen. Calcium is met fosfor belangrijk voor de opbouw en het onderhoud van de botten en het gebit. Vitamine B12 Een ander knelpunt dat uit de SENECA-studie naar voren komt, is vitamine B12. Omdat bij ouderen veranderingen optreden in het spijsverteringskanaal, wordt B12 soms niet voldoende opgenomen uit het voedsel, waardoor een tekort kan ontstaan. Vitamine B12 is belangrijk voor de aanmaak van rode bloedcellen en voor een goede werking van het zenuwstelsel. Een tekort zou kunnen leiden tot verhoogde risico’s op hart- en vaatziekten, bloedarmoede, zenuwklachten, concentratie- en geheugenproblemen en mogelijk ook tot een verminderde botgezondheid. Dat laatste wordt nu onderzocht in het Wageningse onderzoek B-PROOF. 47 Sarcopenie Samenwerking Sarcopenie is de benaming voor het verlies van spiermassa op oudere leeftijd. De spierkracht wordt minder: op tachtigjarige leeftijd is deze nog bijna de helft van de spierkracht op jonge leeftijd. Sarcopenie wordt in verband gebracht met verschillende fysieke en functionele beperkingen, die de kwaliteit van leven verminderen en zorgen voor een stijging in de kosten van de gezondheidszorg. Zo zijn mensen met verminderde spierkracht minder mobiel, wat kan leiden tot versnelde spieratrofie. Uit onderzoek van de Wageningen Universiteit is gebleken dat de spiermassa aanzienlijk kan worden verbeterd door de inname van eiwitten in combinatie met krachttrainingen. Zeker is dat een gezonde leefstijl op oudere leeftijd gerelateerd is aan een verlaagd sterfterisico, een latere aanvang van ernstige ziekten en beperkingen en waarschijnlijk tot een verkorting van de periode van ernstige ziekte. Voeding staat niet op zichzelf: veroudering is een samenspel van genen, omgeving, leefstijl, geluk of pech en van voeding. De afdeling Humane Voeding van de Wageningen Universiteit werkt in haar onderzoek dan ook nauw samen met wetenschappers op het gebied van celveroudering en epigenetica om het verouderingsproces te vertragen en de functionaliteit van ouderen te verbeteren.” Cognitieve achteruitgang Cognitieve achteruitgang komt vaak voor op oudere leeftijd. Het is een van de belangrijkste symptomen van beginnende dementie. Van de 65-plussers lijdt ongeveer één procent aan dementie en dit percentage loopt op tot ruim veertig procent bij mensen van negentig jaar en ouder. Het lijkt erop dat meerdere factoren tegelijkertijd bijdragen aan het ontstaan van dementie en dat ook voeding een rol zou kunnen spelen in het voorkomen van dementie. Zo lijken injecties met vitamine B12 te leiden tot verbetering van een aantal cognitieve functies. Het onderzoeksgebied ‘voeding en preventie van cognitieve achteruitgang’ is relatief nieuw en er moet nog veel worden onderzocht. Dit fysiologische onderzoek is ook relevant voor de ‘anorexia of ageing’, omdat de hersenen ook een rol spelen in de regulatie van de eetlust en verzadiging. Anorexia of ageing Ouderen zijn sneller verzadigd en hebben minder reuk en smaak. Dat – samen met psychische, sociale en gezondheidsfactoren als depressiviteit, geneesmiddelengebruik of dementie – kan leiden tot een geringe eetlust. Een mogelijk gevolg is gewichtsverlies en tekorten aan vitamines en mineralen. Vooral fragiele ouderen in verzorgings- of verpleeghuizen kampen vaak met meervoudige tekorten aan nutriënten. Vitamine D en B12 zijn al genoemd, maar er kan ook bijvoorbeeld een tekort aan foliumzuur, selenium, ijzer of calcium optreden. Wageningse interventiestudies hebben geleid tot mogelijke oplossingen voor het probleem van ondervoeding onder ouderen met een zorgbehoefte, zoals het verstrekken van nutriëntdichte voedingsmiddelen en het verbeteren van de ambiance. 48 Over Lisette de Groot Lisette de Groot (1960) is professor Voeding van de Oudere Mens aan de Wageningen Universiteit. Daarvoor was zij buitengewoon hoogleraar Voedingsfysiologie met bijzondere aandacht voor het verouderingsproces en de oudere mens. Lisette de Groot is betrokken bij grote Europese onderzoeksprojecten rond voeding en de oudere mens. Zij is verder onder meer voorzitter van de examencommissie “Dood gaan we allemaal, maar niet aan hiv” Pieter Brokx Directeur Hiv Vereniging Nederland Technologie en voeding en betrokken bij de redactie van een aantal internationale en nationale vaktijdschriften. 49 Gezond oud worden met een chronische ziekte De gezondheidszorg kent risicogroepen: de een loopt nu eenmaal meer kans dan de ander om bijvoorbeeld een infectie op te lopen. Heb je hartfalen, vaatlijden of diabetes, dan behoor je tot een risicogroep. Mensen met een immuniteitsziekte zoals reuma of psoriasis vormen een risicogroep. En als oudere zit je sowieso meestal in een risicogroep, omdat je afweersysteem minder actief is. Wat betekent het voor gezond oud worden om tot een risicogroep te behoren? Gewone ouderdomskwalen Neem hiv. Hiv is een chronische ziekte, die met de huidige combinatietherapie goed kan worden onderdrukt. Dankzij de combinatietherapie is gezond oud worden binnen bereik gekomen. Wat betekent deze chronische ziekte dan voor de levensverwachting? “We weten nog niet zoveel over oud worden met hiv”, vertelt Pieter Brokx, directeur van de Hiv Vereniging. “Hiv is een ‘ jonge’ ziekte en de huidige combinatietherapie bestaat pas sinds 1996. Over het algemeen lijkt het erop dat mensen met hiv de gewone ouderdomskwalen krijgen, alleen net wat sneller. Botontkalking bijvoorbeeld zie je vaker op iets jongere leeftijd. Maar de levensverwachting lijkt vrijwel gelijk te zijn aan die van mensen zonder hiv.” Comorbiditeit Mensen met chronische ziekten hebben vaker twee of meer aandoeningen tegelijkertijd. Zo komt bij mensen met psoriasis vaker hartfalen voor. Bij mensen met de darmziekte Crohn zie je regelmatig ook een reumatische aandoening. Dit heet comorbiditeit. Pieter Brokx: “Als hiv wordt ontdekt, krijg je niet bij voorbaat direct therapie. Maar als hiv te laat wordt onderdrukt, heb je kans dat er toch al beschadigingen zijn. Je kunt dan kwalen ontwikkelen, ook als de hiv zelf onder controle is. Zo is de kans op een leverziekte of bepaalde vormen van kanker hoger als je afweer langere tijd laag is geweest en je beschadigingen hebt opgelopen. En een hart- of vaatziekte komt vaker voor als je bloedvaten schade hebben opgelopen door een continue ontstekingsreactie. Helaas is snel beginnen met combinatietherapie ook weer geen garantie tegen comorbiditeit.” 50 Extra bescherming Gezond oud worden met een chronische ziekte is dankzij medicatie vaak goed mogelijk. Soms is extra bescherming nodig: als de weerstand laag is als gevolg van de ziekte, kan een vaccinatie nodig zijn tegen infecties die dan sneller optreden, zoals de griep of een longontsteking. “Als het gaat om gezond oud worden met hiv, zie ik verder vooralsnog geen andere gebreken of speciale fysieke behoeften”, aldus Pieter Brokx. “Dood gaan we allemaal, maar niet aan hiv. Gezond oud worden met hiv in Nederland is geen medisch probleem. De weinige vroegtijdige sterfgevallen die er zijn, zijn onder mensen met hiv die zich te laat of niet hebben laten testen. Als je er op tijd achter komt dat je hiv hebt, kun je goed worden behandeld. Door de medicatie wordt het virus na verloop van tijd ondetecteerbaar: het is dan niet meer terug te vinden in het bloed. Hiv is dan niet genezen, maar de kans op bijwerkingen is minimaal. Als je minstens een half jaar een ondetecteerbare viral load hebt, je therapietrouw bent én je geen seksueel overdraagbare aandoening (soa) hebt, is de kans op overdracht van het virus heel klein. Hoewel er nog veel te onderzoeken is over de samenhang tussen hiv, levensstijl en ouder worden, weten we wel dat de fysieke gezondheid van mensen met hiv dicht aanschuift tegen die van mensen zónder.” Psychische gezondheid Bij mensen met een chronische ziekte speelt niet alleen het fysieke, maar ook het psychosociale welbevinden. Het leven van een chronisch zieke kan om aanpassingen vragen in het dagelijkse bestaan op het gebied van werk, seksualiteit, de zelfredzaamheid, de mobiliteit of het sociaal verkeer. Uit onderzoek is gebleken dat chronisch zieken zich minder gelukkig voelen dan andere Nederlanders, zich maatschappelijk in het nauw gedreven voelen en een minder bevredigend gezinsen huwelijksleven hebben. Als gevolg van hun aandoening ervaren ze vaker gevoelens van onzekerheid over de toekomst, angst, depressiviteit en eenzaamheid. De psychosociale factoren van de ziekte spelen óók in een verzorgingstehuis, ook al komt de oudere daar meestal niet terecht vanwege deze ziekte, maar vanwege ouderdomskwalen of de comorbiditeit. De chronische ziekte moet dan ook worden gezien als onderdeel van het totaalpakket. Pieter Brokx: “Gezond oud worden met hiv is vooral een psychosociaal vraagstuk. Het feit dat je hiv meestal krijgt van seks, maakt dat er een stigma op zit. Bovendien heerst nog steeds het oude beeld van aidspatiënten in Afrika, ook al is hiv hier allang goed te behandelen, en in een groot deel van Afrika ook overigens. Je moet er toch niet aan denken dat alle vooroordelen over hiv waartegen je hebt gevochten, in het verpleeghuis gewoon weer opnieuw de kop opsteken. Ik ken homomannen die in het bejaardentehuis weer terug de kast ingaan. De mensen met vooroordelen die ze hun leven lang hebben kunnen mijden, kunnen ze daar niet meer ontlopen. Hetzelfde verwacht ik voor mensen met hiv: eerst overwinnen ze het stigma, om vervolgens op oudere leeftijd hun hiv weer voor zichzelf te houden. Het aantal is te klein voor specialistische tehuizen en het is de vraag of dat een goede ontwikkeling zou zijn. Liefst wil je bereiken dat de ziekte normaal wordt en dat ouderen met hiv niet worden genegeerd. Hiv Vereniging Nederland zorgt voor empowerment van mensen met hiv. Daarnaast is er nog een hoop te doen aan voorlichting – juist ook onder professionals in de zorg – want er zijn nog veel misverstanden over hiv en veel informatie is verouderd. Pas als er wezenlijk iets verandert in de beeldvorming, kunnen mensen met hiv lekker in hun vel oud worden.” Over Pieter Brokx Pieter Brokx (1970) is sinds 1 april 2013 directeur van Hiv Vereniging Nederland. Daarvoor was hij plaatsvervangend directeur en coördinator vrijwilligersbeleid bij COC Amsterdam, de organisatie die zich sterk maakt voor emancipatie van homo’s en lesbiennes, biseksuelen en transgenders. Vanuit zijn huidige positie draagt hij bij aan verbetering van de positie van mensen met hiv in de samenleving, onder regie van die mensen zelf. 51 Het verouderingsproces is quasiomkeerbaar “Veroudering is een quasireguleerbaar proces. De snelheid van het verouderingsproces werd door evolutie ‘afgesteld’, maar is niet onoverkomelijk. In een gezonde maatschappij moet het mogelijk zijn om de maximale levensduur op te rekken. Maar ‘gezond’ betekent wel dat we anders moeten gaan leven. Voeding is het belangrijkste middel op de korte termijn. Lange levensduur moet nut hebben “Met gezonde voeding kan tachtig procent van de hartpatiënten van de wachtlijst af” Kris Verburgh Arts, onderzoeker biogerontologie, auteur ‘De voedselzandloper’ De levensduur van mens en dier wordt bepaald door de sterfkans. Zo wordt een muis slechts drie jaar oud, terwijl een vleermuis wel dertig jaar kan leven. Ze hebben allebei hetzelfde metabolisme. Maar een levensduur van dertig jaar heeft voor een ‘gewone’ muis geen nut, omdat hij vóór die tijd allang is opgegeten. Zet een knaagdier op een onbewoond eiland zonder roofdieren en na 4000 jaar is de levensduur met 45 procent gestegen. Zo werkt het ook bij mensen. In vroegere tijden werden we opgegeten of overleden we aan infecties; een lange levensduur had toen geen zin. De meeste energie ging zitten in voortplanten vóór het te laat was. Maar nu we niet meer sterven aan onze omgeving, heeft het nut om ouder te worden. We kunnen ook zelf de maximale levensduur oprekken, al is dit lastiger dan de gemiddelde levensduur omhoog krijgen. Toch zullen er binnen vijftig jaar al mogelijkheden zijn om de maximale levensduur te beïnvloeden. Genen en levensstijl bepalend Gezond ouder worden is voor een kwart genetisch bepaald en voor driekwart levensstijl en dus beïnvloedbaar. Behalve voor mensen die heel oud worden, bijvoorbeeld ouder dan honderd jaar. Bij hen is de levensduur vooral genetisch bepaald. Dat verklaart waarom sommige mensen kunnen roken en ongezond eten en toch honderd jaar worden. Voor de meeste mensen is een gezonde levensstijl echter het belangrijkst. Ouderdomsziekten Als je lang genoeg leeft, krijg je vanzelf ouderdomsziekten als diabetes en hart- en vaatziekten. De meeste ziekten in de westerse wereld zijn verouderingsziekten. Kanker blijkt een uitzondering te zijn. Het risico op kanker vermindert op een gegeven 52 moment als je ouder wordt. Want ouderdom betekent onder meer dat cellen on hold staan, terwijl bij kanker cellen juist snel worden vernieuwd, in dit geval slechte cellen. Dit verklaart waarom mensen die vatbaar zijn voor kanker, minder kans hebben op een typische ouderdomsziekte zoals Alzheimer, en omgekeerd. Innovatief vaccin tegen Alzheimer Met bepaalde technologieën kun je inbreken op het verouderingsproces. Zo wordt het in de toekomst mogelijk om ouderen te vaccineren tegen Alzheimer. Alzheimer wordt veroorzaakt door eiwitten die samenklonteren rond de hersencellen. Een injectie met eiwitfragmentjes werkt in op het immuunsysteem, net zoals vaccins tegen bacteriën of virussen dat doen. Het immuunsysteem ziet het geïnjecteerde eiwit als een indringer en valt dit aan. De eerste stappen in de ontwikkeling zijn gezet, maar het zal nog jaren duren voor dit vaccin beschikbaar is. Schadelijke eiwitverbindingen Een andere technologie waaraan wordt gewerkt, is een injectie waarmee suikerverbindingen in het lichaam worden verbroken. Glucosemoleculen (suiker) hebben de neiging om aan eiwitten te gaan plakken, waardoor deze eiwitten ook meer aan elkaar gaan zitten. Daarom plakt suiker in de keuken aan onze vingers en daarom plakt suiker in ons lichaam eiwitten aan elkaar. Er ontstaan dan crosslinks, verbindingen. Als deze eiwitten nodig zijn om weefsel op te bouwen, wordt dit weefsel door de crosslinks stijver. En dat kan leiden tot stijve bloedvaten, die op den duur kunnen scheuren. Of tot rimpels in de huid. Met een injectie die de crosslinks breekt, wordt niet alleen de kans op een beroerte zwaar verminderd, maar wordt ook de huid soepeler. Voeding beste middel Het meest doortastende middel om nu direct het verouderingsproces te beïnvloeden, is voeding. Veel ouderdomsziekten zijn goed te voorkomen door gezond te eten. Tachtig procent van de patiënten op een wachtlijst voor een hartoperatie kan van de wachtlijst af als je hun voedingswijze aanpast. Van diabetes type 2 is zelfs negentig procent te voorkomen; met een streng dieet is diabetes type 2 zelfs omkeerbaar en hoeft het dus geen chronische ziekte te zijn. Belangrijk is wel dat het gezondheidsadvies doortastend genoeg is; het advies van de overheid en veel 53 ziekenhuizen is dat spijtig genoeg niet. In de Verenigde Staten zal de gemiddelde levensduur van de toekomstige generatie dalen als gevolg van de ongezonde levensstijl met veel frisdrank (suikers), zetmeelrijke producten zoals brood en aardappelen, en ongezonde vetten. Gezonde voeding betekent niet alleen bepaalde ongezonde voeding niet nemen, maar is ook een kwestie van producten toevoegen die een specifiek effect hebben op de stofwisseling. Zo blijkt het eten van walnoten heel gezond te zijn: mensen die elke dag een handje walnoten nemen, hebben 45 procent minder kans op een hartaanval volgens een studie met 120.000 proefpersonen. Levensstijl in plaats van diëten schap van veroudering), met name Ik ben geen voorstander van diëten, wel van een gezond levenspatroon. We zien voeding veel te veel als optelsom van calorieën. Diëten zijn hier ook op afgestemd: als je maar minder calorieën binnenkrijgt, zou je vanzelf afvallen. Maar zo werkt het niet: de ene calorie is de andere niet. Als je elke dag driehonderd calorieën éxtra neemt aan walnoten – dat zijn gezonde vetten – kom je helemaal niet aan in gewicht. Belangrijk voor gezonde voeding is dat je te hoge pieken in je bloedsuikerspiegel voorkomt. Dat doe je onder andere door minder brood, aardappelen of rijst te eten. Waar het Voedingscentrum nu nog de nadruk legt op vervanging van witbrood door volkorenbrood, moet je eigenlijk een stap verder zetten: minder brood of aardappelen. Het voedingsadvies moet dus steviger worden aangezet. Ook artsen zouden meer aandacht moeten hebben voor gezonde voeding; voeding zou een vast onderdeel van de studie moeten zijn. Mensen willen best gezond leven, als ze de gevolgen kennen van hun huidige leefpatroon, concrete voorbeelden hebben hoe ze een andere levensstijl kunnen realiseren en alternatieven krijgen aangeboden voor de ongezonde producten die ze nu nemen. Kris Verburgh kreeg bekendheid met Ander subsidiestelsel Over Kris Verburgh Kris Verburgh (1986) is arts en onder- zoeker. Hij studeerde geneeskunde aan de Universiteit Antwerpen en verdiept zich momenteel in de neurowetenschap en in de biogerontologie (de wetenin de veroudering van de hersenen. zijn boek De voedselzandloper, waarin hij een alternatief aanbiedt voor de huidige schijf van vijf in de vorm een zandloper, waarmee hij zichtbaar maakt hoe ongezonde levensmiddelen kunnen worden vervangen door gezonde alternatieven. 54 Dagelijks een paar koppen groene thee vermindert de kans op een beroerte met veertig procent, net zoals chocola met een cacaogehalte boven zeventig procent. En je krijgt minder rimpels, want wat goed is voor de bloedvaten, is ook gezond voor de huid. De overheid zou een gezonde levensstijl moeten stimuleren door andere subsidies te verstrekken. Nu gaat er enorm veel subsidie naar de standaard landbouwproducten. Daarom zijn tarwe – en dus ook koekjes en pasta – melk en rood vlees goedkoop. Maar eigenlijk zou je havermout moeten subsidiëren, en groente, walnoten, blauw en rood fruit. Gezond eten is nu erg duur, wat niet stimuleert om je voeding aan te passen. Het huidige aanbod bevordert obesitas. Eigenlijk is het knap als je in deze maatschappij met een overvloed aan ongezonde levensmiddelen, erin slaagt om níet dik te worden.” “Met medicatiebeoordelingen kun je ziekenhuisopnames en dus hoge kosten vermijden” Petra Hoogland Apotheker Service Apotheek 55 Persoonlijk contact essentieel in zorgverlening van de apotheek “Ouderen gebruiken vaak veel verschillende medicamenten en dus vele pillen op een dag. Deze generatie heeft veel uitleg nodig, want pillen slik je tegenwoordig niet zomaar. In deze tijd waarin mensen veel mondiger zijn en veel meer informatie ter beschikking hebben via het internet, willen ze ook veel meer weten. Ze zijn steeds meer de experts op het gebied van hun eigen gezondheid of aandoening. Geneesmiddelen zijn de afgelopen decennia steeds veiliger geworden. Maar ze zijn pas effectief als ze ook goed worden ingenomen: het risico zit niet meer in de samenstelling van het pilletje, maar in de manier waarop je het inneemt. Iemand met een hart- of vaatziekte, bijvoorbeeld, heeft al gauw vijf verschillende geneesmiddelen. Het eerste medicijn kan het beste ’s ochtends bij het ontbijt worden ingenomen met een glaasje water, het laatste medicijn voor het slapen gaan, waarbij grapefruitsap moet worden vermeden. Dit soort voorschriften maakt het complex. De ene oudere kan goed met zijn medicatie omgaan en de andere niet. Er zijn patiënten die alles in één keer ’s ochtends bij het ontbijt innemen en dat kan een gevaarlijke situatie opleveren. De ene patiënt is vitaal genoeg om de medicatie op te halen bij de apotheek, bij de ander moet je thuis bezorgen. Als apotheker moet je daar op inspelen; je levert dus heel individuele zorg. Medicatiebeoordelingen Alle mensen van 65 en ouder die vijf geneesmiddelen of meer gebruiken, zouden jaarlijks een gesprek moeten hebben met de apotheker. Service Apotheek heeft inmiddels ruime ervaring met deze gesprekken, de medicatiebeoordelingen. Met de huisarts overleggen we wie het eerst in aanmerking komt. Vaak gaat het om patiënten die vaak in de apotheek komen en bij ons bekend zijn. Hoe gaat u om met uw medicijnen? Hoe ziet uw dag eruit? Bent u actief of niet meer? Hoe neemt u de medicijnen in? Is dat makkelijk, is dat vervelend? Weet u wat u waarvoor gebruikt en heeft u last van bijwerkingen? Inspelend op de antwoorden uit deze gesprekken kunnen we zorg op maat leveren. 56 Hulp bij zelfmanagement Minder ziekenhuisopnames Veranderende rol van de apotheker We stimuleren zelfmanagement, want dat houdt ouderen langer op de been. We kijken bijvoorbeeld of we meerdere medicijnen naar één moment kunnen zetten, als dit makkelijker is voor de patiënt. Of we maken een alarm aan in de mobiele telefoon van de patiënt, dat een sein geeft op de momenten dat er een medicijn moet worden ingenomen. Hoe actiever de patiënt bij de medicatie betrokken is en hoe beter hij weet waarvoor hij welk medicijn gebruikt en hoe het werkt, des te gemakkelijker is het om therapietrouw te zijn en gezond ouder te worden. Als een patiënt toch aangeeft dat hij regelmatig een medicijn vergeet, dan bieden we hulpmiddelen aan. Een medicatierol bijvoorbeeld, waarbij de apotheker de medicijnen per moment clustert en in een zakje stopt, met een vermelding van het vereiste tijdstip van inname. Een medicatiebeoordeling kost veel tijd. We kunnen niet iedereen zien en we krijgen ook niet alle tijd vergoed. De opbrengst zit in vermeden kosten van ziekenhuisopnames, het stoppen van onnodige medicatie en een beter effect van medicatie door een beter gebruik. Maar dat moeten we wel kunnen aantonen. Er lopen nu diverse onderzoeken om de effectiviteit en kosteneffectiviteit van medicatiebeoordelingen te onderbouwen. Service Apotheek doet dit samen met verzekeraars, de KNMP, VUmc en diverse onderzoeksgroepen. Kortom, dankzij innovaties en nieuwe medicijnen worden we ouder, maar de middelen worden steeds complexer. De nieuwe rol van de apotheek is die van zorgverlener die veel weet over medicatie en deze kennis overbrengt op de patiënt, zodat die het medicijn beter gaat gebruiken. Daarmee wordt het gebruik veel veiliger én interessanter. De apotheker bekijkt de medicatie vanuit het perspectief van de patiënt. De apotheker is iedere dag in gesprek met zijn patiënten en speelt een actieve rol in hun gezondheid. Het persoonlijke contact is essentieel. De apotheken gaan wel mee met de mogelijkheden van digitalisering, maar de dialoog blijft heel belangrijk. Voor therapietrouw heb je echt persoonlijk contact nodig. Juist uit de medicatiebeoordeling komen heel belangrijke zaken naar voren, die ervoor zorgen dat de apotheker zijn werkzaamheden beter kan afstemmen op de individuele behoeften. Mensen zijn heel divers en worden heel divers oud. De een kan prima met vijf à tien geneesmiddelen omgaan, de ander vindt drie al veel. Dat kun je vanuit je computer nooit beoordelen.” Beter alternatief Gemiddeld leidt een medicatiebeoordeling per patiënt tot één wijziging in de medicatie en een of twee andere aanpassingen. Het kan zijn dat iemand niet goed weet wanneer hij een pilletje moet gebruiken; dan is informatie en advies voldoende. Maar in een op de drie gevallen is er wel degelijk een beter of gemakkelijker alternatief mogelijk of is een andere dosering nodig voor die patiënt. In een op de vijf gevallen kan zelfs iets worden gestopt. We kunnen ook inspelen op onderbehandeling. Problemen automatiseren Uit de huidige medicatiebeoordelingen leren we een hoop over veel voorkomende problemen. Een aantal van die problemen kunnen we automatiseren. Een van de zaken die uit de medicatiebeoordelingen naar voren kwam, was onderbehandeling met statines: patiënten waren met een lage dosering van deze cholesterolverlagende middelen begonnen, en die dosering was in al die tijd nooit verhoogd. We genereren nu lijsten uit het systeem en doen navraag of het klopt dat de dosering niet is opgehoogd. Apotheken controleren altijd al geautomatiseerd of het middel samengaat met de andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt. Het systeem waarschuwt ook als een dosering te hoog is of ongebruikelijk is. In mijn visie gaan in de toekomst de systemen, van huisartsen én apothekers, veel beter met elkaar communiceren. Verbeterpunten Tegelijkertijd ligt er bij de apotheken de taak om de medicatiebeoordelingen te professionaliseren, zodat ze efficiënter verlopen. De relatie met de huisarts moet worden geïntensiveerd, zodat de juiste patiënten worden geselecteerd, bij wie de meeste problemen te verwachten zijn. Ook is het belangrijk dat huisarts en apotheker dezelfde boodschap aan de patiënt uitdragen. De communicatie richting de patiënt kan ook nog beter. Hoe sluit je aan bij de beleving van de patiënt en hoe zorg je ervoor dat hij ook ervaart dat hij daadwerkelijk geholpen wordt? De patiënt heeft vaak houvast aan een bepaald middel. Als wij dan zeggen dat hij beter kan stoppen of kan overstappen op een ander middel, dan ziet hij die verbetering niet direct als iets positiefs. Apotheker bepaalt geneesmiddel We zouden graag zien dat huisartsen op het recept vermelden wat de indicatie is. Als wij weten waarom het medicijn is voorgeschreven, kunnen wij beter beoordelen welk medicijn daar het beste bij past. Op het moment dat de huisarts de diagnose heeft gesteld, zou de apotheker moeten bepalen welk geneesmiddel het beste is en in welke dosering. Vooral in combinatie met andere medicijnen, want een patiënt krijgt vaak ook geneesmiddelen voorgeschreven door bijvoorbeeld een specialist. De diepere kennis van farmacotherapie en geneesmiddelen – en de combinatie van medicijnen – ligt bij de apotheker. Er moet ook een goede wisselwerking zijn tussen de huisarts en de apotheker om de medicatie ook na verstrekking te bewaken. Op het moment dat een patiënt bijvoorbeeld een medicijn moet opbouwen, is er nu geen systeem dat bewaakt of dit ook daadwerkelijk gebeurt. Er zou een controlegesprek moeten volgen. We zijn steeds beter in staat om te omschrijven voor welke middelen dat nodig is. Over Petra Hoogland Petra Hoogland (36) is apotheker bij Nederlandse Service Apotheek Beheer, een onderdeel van de Mosadex-groep. Bij Service Apotheek zijn 370 zelfstandige apothekers aangesloten, bij Mosadex bijna het dubbele. Petra Hoogland werkte hiervoor in het ziekenhuis en heeft de Clinical Pharmacy-opleiding gedaan in Engeland. Petra Hoogland is bij Service Apotheek verantwoordelijk voor de medicatiebeoordelingen en voor de zorginhoudelijke producten van Service Apotheek. 57 COPD is de grote bedreiging voor de gezondheid van ouderen “COPD is wereldwijd de nieuwe volksziekte. In Nederland krijgen mensen deze chronische longziekte vooral als gevolg van roken. Wereldwijd zijn er ook andere oorzaken: luchtvervuiling bijvoorbeeld, buiten in drukke steden of binnen doordat vrouwen in ontwikkelingslanden in hun hutje op een houtvuur staan te koken. Willen we dat mensen gezond ouder worden, dan is bestrijding van COPD een noodzaak. “De patiënt moet zelf de kwaliteit van zorg kunnen beoordelen” Michael Rutgers Directeur Longfonds 58 enorme kostenpost. De kosten voor de zorg bij longziekten waren in 2007 800 miljoen en dat zal in 2015 al 2 miljard euro zijn. Bewegen vertraagt achteruitgang Mensen met COPD zijn bijna per definitie ouder: het is een ziekte die zich langzaam ontwikkelt en zich pas na je veertigste openbaart. Mensen met COPD hebben vaak veel andere aandoeningen. Dertig procent van de mensen met COPD is depressief, veertig procent heeft een hart- of vaatziekte en ongeveer een kwart ontwikkelt longkanker. Het is dus een heel diverse groep met vaak meerdere ziekten (multimorbide) en een gemiddelde leeftijd van vijfenzestig. Wij denken dat wij iets aan de kosten kunnen doen door mensen letterlijk en figuurlijk in beweging te brengen en daardoor het ziekteproces te vertragen. COPD-ers bewegen moeizaam, omdat ze van bewegen benauwd worden. Als er ook nog andere ziekten spelen, dan wordt inactiviteit het grote probleem. Het is eigenlijk heel raar dat mensen met COPD in een dichte, zweterige sportzaal worden gezet om te bewegen, samen met andere zwetende mensen op een fiets die stilstaat. Je kunt veel beter bespreken wat mensen zouden willen kunnen en dat dan gewoon oefenen. Naar de visplek fietsen, naar de winkel, de trap af en ook weer op. Betere zorg biedt een betere kwaliteit van leven. Het Longfonds werkt ook mee aan een groot Europees onderzoek naar lichamelijke activiteit bij mensen met COPD, waarbij wij het patiëntperspectief inbrengen. Maatschappelijk belang Niet beginnen De generatie mensen tussen de zestig en de zeventig zijn de smeerolie in de maatschappij en cruciaal voor de economie. Het zijn de vrijwilligers van Nederland, de oppassers, mensen met een schat aan ervaring. Als zij COPD krijgen, of diabetes of hart- en vaatziekten, dan zijn ze niet meer beschikbaar. Met de nieuwe generatie COPD-ers – en dat is echt een golf die eraan komt – is het probleem nog groter: deze mensen die zouden doorwerken na hun 65e, komen in de ziektewet en zijn niet langer actief op de arbeidsmarkt. Ons belangrijkste speerpunt is zorgen dat mensen niet beginnen met roken. We richten ons op jongeren, samen met partners als KWF Kankerbestrijding en de Hartstichting. Met de campagne zitdaterechtin.nl hopen we dat jongeren gaan beseffen wat er in sigaretten zit. We denken dat er overal kleine stapjes gezet moeten worden. Een hogere prijs is er daar één van: een euro prijsverhoging betekent 1,5% minder rokers in een keer. Enge plaatjes op de pakjes en de beschikbaarheid verminderen, dus geen sigaretten in de supermarkt of in het benzinestation, zijn andere stapjes die kunnen worden gezet. En schoolpleinen en kroegen rookvrij maken. Al die maatregelen bij elkaar zullen ervoor zorgen dat jongeren minder geneigd zijn om te gaan roken. Omdat níet-roken de norm wordt. Acute ziekenhuisopname enorme kostenpost COPD is een groeiende ziekte met binnenkort een half miljoen patiënten in Nederland. Het wordt langzaamaan een vrouwenziekte, omdat veel vrouwen in de jaren 60 zijn gaan roken, met rolmodellen als Jackie Kennedy, Doris Day en Marilyn Monroe. Per jaar gaan in Nederland 6000 mensen dood aan COPD. Daarnaast is er een hele groep die longkanker ontwikkelt en daaraan sterft. Van de mensen die voor het eerst worden opgenomen in het ziekenhuis met een acute longontsteking bovenop COPD, sterft zestig procent binnen twee jaar. Zestig procent van de kosten van COPD zitten in die ziekenhuisperiode. Acute ziekenhuisopname is een Kwaliteit zorg omhoog Een ander speerpunt is betere zorg voor mensen met COPD en astma. Met de Long Alliantie Nederland (LAN) hebben we een zorgstandaard voor COPD en andere longziekten gedefinieerd: hoe zouden mensen met COPD behandeld moeten worden. Voorbeeld: de luchtwegverwijders zijn erg ingewikkeld in gebruik, zeker voor ouderen. Er zijn bovendien wel vijftig verschillende inhalatoren op de markt; 59 dat is verwarrend bij de overstap naar andere medicijnen. Mensen met COPD moeten daarom ieder jaar opgeroepen worden om samen de inhalatie-instructies te herhalen. Dan kun je zien of de medicatie goed wordt toegepast en kun je die procedure eventueel bijstellen, zodat de medicijnen goed opgenomen worden en de ziekte minder dominant wordt. Makkelijker zou zijn om alleen een paar goede inhalatoren toe te laten, zodat niet ieder apparaat andere instructies vergt van zorgverlener en patiënt. Patiënt bepaalt zorg De patiënt zelf moet beoordelen of de zorg goed is. Patient Reported Outcome Measures heet dat. In de zorg is het nu zo dat verzekeraars betalen voor medische handelingen, ongeacht of die behandeling succesvol is. De zorg zou eigenlijk pas betaald moeten worden als de patiënt vindt dat de behandeling effect heeft gehad. De patiënt moet veel meer bij de transactie betrokken worden, zodat de verzekeraars de juiste zorg inkopen. Een efficiënter gebruik van de zorg is beter voor de patiënt en levert lagere kosten op: mensen hoeven niet nog een keer op consult te komen, krijgen niet de verkeerde medicijnen en hoeven niet weer op andere medicijnen over te stappen. Patiëntgerichtheid De Nederlandse zorg scoort hoog op veel punten, maar niet op patiëntgerichtheid. Dat moet beter. Ik verwacht veel van het persoonlijk gezondheidsdossier (PGD). Nu vallen er jaarlijks zo’n 1700 doden omdat het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) er niet is. Bovendien wordt er in de zorg vier miljard euro verspild omdat het EPD voorlopig ook niet op orde gaat komen. Bij een PGD leveren zorgverleners de gegevens aan – röntgenfoto’s, brieven, et cetera – maar de patiënt beheert het dossier en bepaalt zelf aan welke zorgverlener hij de toegangscode geeft. Patient 1 en Mijnzorgnet.nl werken al zo. In Frankrijk lopen patiënten al sinds jaar en dag met hun kartonnen patiëntendossier, foto’s en al onder de arm van arts naar arts. Chronische patiënten kunnen zelf hun ziekte gaan managen, zeker met de middelen van nu, zoals de social media en internet. In e-health zit een grote kans voor empowerment van patiënten. Voor een hogere kwaliteit van leven van chronisch zieken kan en moet en wil de patiënt steeds vaker zelf aan de slag. Maar wel ondersteund door een goed functionerend systeem dat is gericht op zijn belangrijkste klant en financier: de (toekomstige) patiënt. 60 Innovaties Een ander speerpunt van het Longfonds is wetenschappelijk onderzoek. Het Longfonds stimuleert onderzoek naar longweefselherstel met de hulp van stamcellen. Als je mensen met COPD, bij wie de longblaasjes kapot zijn, kunt voorzien van nieuw weefsel, dan betekent dat een enorm herstel. Dit is weliswaar toekomstmuziek – denk aan vijftig, zestig jaar – maar het is wel onze droom. Ander onderzoek betreft een vaccin tegen astma, zodat astma bij baby’s niet meer kan ontstaan. We verwachten dat dit er binnen twintig jaar is. We proberen alle groepen die hier wereldwijd mee bezig zijn – te beginnen met Europa – bij elkaar te brengen. Nederland kan een leidende rol spelen, omdat we een belangrijk onderzoeksland zijn én klein en neutraal zijn.” Over Michael Rutgers Michael Rutgers (1957) is bestuurder van het Longfonds, voorheen het Astma Fonds. Het Longfonds is zowel een patiëntenvereniging als een goededoelenfonds, dat wetenschappelijk onderzoek initieert en steunt. Daarnaast is Michael Rutgers nauw betrokken bij de Long Alliantie Nederland. Hiervoor was hij onder meer directeur van de Nederlandse Brandwonden Stichting en van de Huidbank. “Innovaties zijn nodig, want met een gezonde levensstijl alleen worden we niet vitaal oud” Andrea Maier Hoogleraar Interne geneeskunde i.h.b. gerontologie en sectiehoofd Ouderengeneeskunde, VUmc 61 De biologische leeftijd telt, niet de kalenderleeftijd Hoe ziet de oudergeneeskunde anno 2030 eruit? Enerzijds is er verbetering mogelijk in de huidige zorg, want die is te weinig specifiek voor ouderen. Anderzijds zijn er totaal nieuwe ontwikkelingen te verwachten. Een mogelijke spectaculaire innovatie is de verwijdering uit het lichaam van de cellen die veroudering veroorzaken. Internist ouderengeneeskunde Andrea Maier heeft zowel met de huidige praktijk als met de toekomstige ontwikkelingen te maken. Ouderenzorg nog matig “De gemiddelde leeftijd van de patiënten die ik zie, is 85 jaar. Deze mensen hebben vaak meerdere ziekten en slikken veel medicijnen. Er is nog te weinig onderzoek gedaan naar ziekte en medicijngebruik onder ouderen. De medicijnen zijn altijd getest op volwassenen, zonder vertaling naar gebruik door tachtigplussers. Terwijl een verouderend lijf vraagt om een andere aanpak, bijvoorbeeld een andere dosering. Ouderen hebben bovendien vaak meerdere aandoeningen, terwijl de richtlijnen voor ons handelen gebaseerd zijn op één ziek orgaan. Eigenlijk zou je vanuit een holistische kijk het hele lichaam moeten behandelen. Vergelijk het met het repareren van je lievelingsspijkerbroek die je al jaren draagt: je kunt de scheur wel herstellen, maar het is nog steeds een versleten broek. En hoe ouder de broek, des te voorzichtiger je moet zijn. Hoe de interactie tussen leeftijd en ziekte precies is, moet nader worden onderzocht. VUmc investeert de komende jaren veel in ouderenzorg om dit soort vragen te beantwoorden. Leeftijdsdiscriminatie Veroudering begint al bij de conceptie. Als je tachtig bent, heb je tachtig jaar schade opgelopen door alle stress in je leven. Stress wordt niet alleen veroorzaakt door ziekte, een drukke baan of het verlies van een naaste, maar ook gewoon door eten, bewegen en interactie met de omgeving. Elke tachtigjarige heeft zijn eigen biologische leeftijd als gevolg van deze stress. Je moet daarom niet alleen naar de leeftijd in het paspoort kijken, maar ook de biologische leeftijd vaststellen. De ene tachtigjarige is versleten en de andere is nog heel vitaal. De eerste wordt wellicht overbehandeld, omdat een extra behandeling ten koste gaat van de kwaliteit van leven. De tweede 62 wordt misschien wel een behandeling geweigerd op basis van kalenderleeftijd. Ik vind dat laatste eigenlijk leeftijdsdiscriminatie. Biologische leeftijd Als een patiënt de polikliniek binnenkomt, kan ik aan het uiterlijk al zien wat ongeveer de biologische leeftijd is: de manier van lopen, de rimpels in het gezicht, de eerste communicatie, de uitstraling. Deze eerste indruk wil je natuurlijk meetbaar maken. Dat doen we met een geriatrisch assessment: we nemen bloedproeven en meten de bloeddruk, maar meten bijvoorbeeld ook de loopsnelheid en de knijpkracht. We bepalen de sociale participatie en actieradius door te vragen naar de bezigheden buiten de deur. Er komen steeds meer biologische markers beschikbaar die het mogelijk maken de individuele, biologische leeftijd te bepalen. Dit geeft ook veel meer inzicht in de oorzaak van het verouderingsproces. Het biologische geriatrische assessment moet steeds meer geïmplementeerd worden in de ouderengeneeskunde. Als je de biologische leeftijd feitelijk in kaart hebt, kun je beter bepalen of een behandeling voor een specifieke tachtigjarige wel of geen zin heeft, natuurlijk in overleg met de patiënt. Senescent cells De biologische leeftijd kun je beïnvloeden door gezond te leven: niet roken, gezond eten, bewegen en niet teveel blootstelling aan specifieke omgevingsfactoren zoals UV-licht. Maar dat samen is nog steeds niet voldoende om veroudering tegen te gaan. Waaróm we verouderen weten we nog niet echt; dat is een belangrijk onderzoeksterrein. We weten dat met de jaren de telomeren korter worden; dit zijn de uiteindes van een chromosoom die belangrijk zijn voor de stabiliteit van het chromosoom. En we weten dat teveel stress schade aan de cellen oplevert, en ook aan de telomeren. Ons hele lichaam is ingesteld op continue reparatie, maar sommige schade is blijvend. Uiteindelijk raken beschadigde cellen senescent: ze kunnen niet meer delen. Voordeel is dat deze senescent cells zich niet kunnen ontwikkelen tot kankercellen, al scheiden ze wel stofjes uit die in andere, jongere cellen kanker kunnen veroorzaken. Nadeel is dat deze senescent cells niet worden vernieuwd en leiden tot ouderdomsverschijnselen. Vitaal oud worden en dan sterven Als bij muizen deze senescent cells worden verwijderd, worden deze muizen heel gezond oud. Ze sterven nog wel op dezelfde leeftijd, maar zijn dan wel heel vitaal. De onderzoekers hopen dat met de aanpak van senescent cells bij mensen de koppeling kan worden verbroken tussen veroudering en de aanleg voor aandoeningen zoals hartziekten, beroerte, botontkalking en dementie. Het zou mooi zijn als mensen op een gewenste leeftijd plotsklaps overlijden, zonder langdurig ziekbed aan het eind van hun leven. We moeten dan wel met elkaar afspreken hóe oud we willen worden, want mensen worden niet bedreigd door bijvoorbeeld roofdieren en hebben dus in principe geen maximale levensduur. Ingrijpen op het verouderingsproces Als we het belangrijk vinden om het verouderingsproces te stoppen, is de volgende vraag: op welke leeftijd grijpen we in? Want je kunt wel een stofje in het drinkwater stoppen dat de senescent cells aanpakt, maar willen we dat met z’n allen? Natuurlijk wil iedereen vitaal oud worden, maar op een bepaald moment ben je klaar met het leven. Wanneer dat is, is individueel zeer verschillend en heeft te maken met je coping strategy, de wijze waarop je met belangrijke gebeurtenissen in je leven omgaat. De een is flexibeler dan de ander. Er zijn tachtigers die na het verlies van hun partner het geluk vinden bij een zestigjarige vriendin. Maar als je op je twintigste al een mopperpot was, ben je dat op je tachtigste ook, ook al ben je vitaal. Ik denk dat we richting een medicijn gaan, waarbij elk individu zelf de keuze heeft om in te grijpen op zijn eigen verouderingsproces. Gero Science Technisch gezien is het over tien à vijftien jaar mogelijk om deze senescent cells te verwijderen. De wetenschap buigt zich al sinds 1950 over deze cellen en de laatste jaren zijn er enorme ontwikkelingen geweest. Maar voor het zover is, moeten we de maatschappelijke discussie voeren of we veroudering zien als een ziekte die we willen tegengaan. Ik spreek in dit kader graag over Gero Science, want dat geeft het wetenschappelijke karakter aan. Met de term ‘anti-ageing’ zit je al snel in de hoek van de crèmes en dan is iedereen ineens anti-anti-ageing. Als we vinden dat dit een belangrijk onderwerp is, moet er geld beschikbaar komen voor de ontwikkeling van een middel dat ingrijpt op deze senescent cells. Dat zou een enorme besparing betekenen op de zorg voor mensen met ouderdomsziekten als diabetes type 2 en hart- en vaatziekten.” Over Andrea Maier Andrea Maier (1978) is internist ouderengeneeskunde en sectiehoofd ouderen- geneeskunde binnen de afdeling interne geneeskunde in het VU medisch centrum. Andrea Maier is van origine Duitse en kwam negen jaar geleden de opleiding tot internist ouderengeneeskunde volgen in het Leids Universitair Medisch Centrum. Per 1 oktober 2012 is zij door VUmc aangesteld als internist ouderengeneeskunde om de topzorg voor de oudere patiënt te stimuleren en te borgen. Ze werd per maart 2013, op 34-jarige leeftijd, benoemd tot hoogleraar interne geneeskunde, met als bijzonder aandachtsgebied de gerontologie. 63 Colofon Pfizer is initiatiefnemer van het boek Gezond ouder worden in Nederland. Feit is dat de Nederlandse bevolking steeds ouder wordt. Waar het misschien nog wel meer om gaat, is hoe we gezónd ouder worden. Om openhartige gesprekken over ouder worden en gezond(er) leven te stimuleren – en mensen van alle leeftijden aan te moedigen om na te denken wat oud(er) worden voor hen betekent – heeft Pfizer dit boek samengesteld. Wij hopen dat u het met plezier heeft gelezen. Maarten Kraaijenhagen medisch directeur, Pfizer bv Veel dank aan alle geïnterviewden die belangeloos tijd vrijmaakten om in dit boek hun visie op gezond ouder worden te vertellen: 64 Mevrouw Boers-Toonen, ervaringsdeskundige Pieter Brokx, directeur Hiv Vereniging Nederland Midas Dekkers, schrijver en bioloog Ted van Essen, huisarts en tv-dokter Omroep MAX Lisette de Groot, hoogleraar Voeding van de Oudere Mens, Wageningen Universiteit Petra Hoogland, apotheker Nederlandse Service Apotheek Beheer Wanda de Kanter, longarts Nederlands Kankerinstituut Antoni van Leeuwenhoek Folkert Kuipers, decaan en bestuurslid Universitair Medisch Centrum Groningen Victor Lamme, hoogleraar Cognitieve neurowetenschap, Universiteit van Amsterdam Andrea Maier, hoogleraar Interne geneeskunde i.h.b. gerontologie en sectiehoofd Ouderengeneeskunde, VUmc Annet Mooij, onderzoeker en schrijver Ab Osterhaus, hoogleraar Virologie en hoofd Instituut Virologie, Erasmus MC Johan Polder, bijzonder hoogleraar Economische aspecten van gezond en zorg, Tilburg University, en chief science officer Gezondheidseconomie, RIVM Maarten Postma, hoogleraar Farmaco-economie, Rijksuniversiteit Groningen Ger Rijkers, hoogleraar Biomedische- en levenswetenschappen, hoofd Department of Sciences, University College Roosevelt Middelburg en medisch immunoloog, Sint Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Michael Rutgers, directeur Longfonds en bestuursadviseur Long Alliantie Nederland Paul Schnabel, voormalig directeur Sociaal Cultureel Planbureau en hoogleraar Universiteit Utrecht Jan Slagter, directeur Omroep MAX Kris Verburgh, arts, onderzoeker en auteur van De voedselzandloper Marjolein Visser, hoogleraar Gezond ouder worden en hoofd sectie Voeding en Gezondheid, Vrije Universiteit en VU medisch centrum Concept, tekst en productie: Volle Maan, Amsterdam Fotografie: Garn fotografie, Zaandam Drukwerk: NPN Drukkers, Breda Overname van tekst uit deze uitgave mag met vermelding van de bron. Overname van beeldmateriaal zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Volle Maan is niet toegestaan. Capelle aan den IJssel, maart 2014 65 14.PFE.3.186
