Anamneselijst Hom. Basis

Homeopathische basisanamneselijst
Gelieve alleen vragen te beantwoorden die van toepassing zijn
Persoonsgegevens
Naam:
Geboortedatum:
Adres, straat:
postcode, woonplaats:
Tel. nummer:
Emailadres:
Burgerservicenummer:
Huisarts met adres (straat, postcode, woonplaats):
Bloedgroep indien bekend:
Cijfer voor kwaliteit van leven (0 t/m 10[10 is top]):
Medicijngebruik met dosering en geschatte datum van begin:
1. Familieanamnese
Allergie? Kanker?
Harten vaatziekten?
Overige ziekten?
Ouders
Overleden? Waaraan? Ziekten?
Broers?
Hoeveel? Overleden? Waaraan?
Ziekten?
Zussen?
Hoeveel? Overleden? Waaraan?
Ziekten?
Grootouders
Overleden? Waaraan? Ziekten?
2. Omschrijving van de hoofdklacht
Wat is de diagnose (voor zover bekend)?
Wat is exact de ervaring van de klacht?
Welke activiteiten (eventueel ook rust en slaap) worden verhinderd door de
1
klacht of ziekte?
Begin van de klachten. Wanneer en hoe?
Aanleiding een psychisch of lichamelijk groter of kleiner trauma:
Plotseling sterfgeval, verdriet, ongeluk,
relatieverandering, gezinsverandering,
conflicten, verhuizing, baan-verandering,
weersgesteldheden zoals bv. te grote vochtigheid of te sterke hitte,
verkoudheid, verkeerde voeding, verkeerde leefwijze, andere factor?
Samenhangend met:
tijdstip van dag of nacht,
dagen van de week, maand of jaar,
maaltijden, seizoenen, weer of weersverandering,
hitte, koude, droogte, vocht, verblijfplaats,
activiteiten, menstruatie, bepaalde ervaringen in het lichaam
of andere omstandigheden?
Continuïteit? Voortdurend of onderbroken?
Wanneer het ergst en het minst?
Bij welke verandering het ergst en het minst?
Zijn er veranderingen aan een lichaamsdeel waar te nemen?
Groter, kleiner, verandering van kleur,
gevoeliger voor aanraking of druk,
warmer, kouder, droger, natter, afscheidingen?
Psychische veranderingen?
Andere kenmerken of bijzonderheden?
Overige klachten en ziekten
3. Ademhaling
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten en/ of ziekten?
Keel-, neus of oorklachten?
Kortademig? Hoesten: prikkelhoest of
productieve hoest met opgeven van sputum?
Stemproblemen?
Andere klachten of bijzonderheden?
4. Hart en bloedsomloop
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten en/ of ziekten?
Druk op de borst?
Pijn uitstralend naar kaak, arm, rug, buik?
Hartkloppingen? Snel kloppen?
Overslaan? Hoe vaak per minuut?
Hoge bloeddruk? Bloedruk waarden?
Flauwtes?
Slagaderverkalking? Cholesterol?
Spataderen?
Andere klachten of bijzonderheden?
5. Spijsvertering
2
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten en/ of ziekten?
Tand -en kiesproblemen? Tandvleesproblemen? Aften?
Tandenknarsen?
Eetproblemen?
3 maal per dag eten of de gehele dag door? Bijzonder eetgewoonten?
Veel, weinig of gewone eetlust? Voorkeur (uitgesproken verlangen naar en/ of
niet kunnen missen), afkeer?
Van welke voedingsmiddelen of voedingsgewoonten klachten?
Veel of weinig dorst?
Maag en/ of darmklachten en/ of klachten met de ontlasting?
Hoe vaak ontlasting? Bloed of slijm? Sterk ruikend?
Winderigheid?
Andere klachten of bijzonderheden?
Voedingspatroon van een gewone dag:
6. Bewegingsapparaat
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten en of ziekten?
Stijfheid? Krampen? Onwillekeurige bewegingen? Onrust?
Krachtsverlies spieren, zwakke gewrichtsbanden?
Overbeweeglijke gewrichten? Botuitsteeksels?
Andere klachten of bijzonderheden?
7. Huid en onderhuis bindweefsel
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten?
Nagelbijzonderheden? Koortsblaasjes, herpes? Vlekken en verkleuringen? Jeuk?
Eczeem? Waar?
Veel transpireren of juist zelden transpireren? Waar transpireren? Sterk ruikend?
Zwellingen? Waar? Wratten waar?
Andere klachten of bijzonderheden?
8. Zintuigen en zenuwstelsel
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten en/ of?
Zintuigproblemen? Verminderd functioneren, overprikkeling (bv. oorsuizen) of
overgevoeligheid?
Hoofdpijn?
Begin, hoe vaak, wanneer erger en beter en waarmee samenhangend?
Pijn?
Begin, hoe vaak, wanneer erger en beter en waarmee samenhangend?
Uitvalsverschijnselen (bv. doof gevoel, gezichtsvelduitval) of
overprikkelingsverschijnselen (bv. tintelingen, trekkingen of epilepsie)?
Hoeveel uren slapen gemiddeld?
Slaap problemen? Inslapen, doorslapen, onderbrekingen, onrust, nachtmerries?
’s Ochtends uitgerust opstaan?
Slaperig overdag?
3
Andere klachten of bijzonderheden?
9. Urinewegen
Huidige veranderingen?
Dikwijls plassen, grote hoeveelheden urineproductie?
Pijn bij het plassen? Urineverlies? Zwakke straal?
Moeilijk op gang komen?
Bloed bij de urine?
Andere klachten of bijzonderheden?
10. Hormoonstelsel en geslachtsorganen
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten en/ of ziekten?
Opvliegers?
SOA? Afscheiding? Irritatie?
Problemen met seksualiteit?
Andere klachten of bijzonderheden?
11. Afweer
Huidige veranderingen?
Klierzwellingen? Vaak infectieziekten zoals bv. verkoudheden?
Overgevoeligheden, inclusief allergieën?
Andere klachten of bijzonderheden?
12. Psyche
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten en/ of ziekten?
Psychiatrische ziekten?
Onverwerkte trauma’s?
Angsten?
Prikkelbaar? Agressie?
Somberheid? Geremdheid? Niet kunnen genieten?
Geen innerlijke rust?
Geen perspectief/ positieve toekomstverwachting?
Ontremdheid? Verwardheid? Onrust?
Instabiliteit? Concentratieproblemen?
Geheugenproblemen?
Sterke drang?
Vermijdingsgedrag? Verslavingen? Obsessies?
Krampachtig aanpassend aan de ander(en) en de omgeving?
Creativiteit in het oplossen van de problemen waar je voor geplaatst wordt?
Enthousiasme om problemen op te lossen?
Niet op te lossen problemen?
Andere klachten of bijzonderheden?
13. Geneesmiddelengebruik
Huidige veranderingen?
Langdurige gebruik?
4
Welke en hoeveel?
14. Energiegebrek
Huidige veranderingen?
Langdurige gebrek?
0- 10 (0 is voor alle activiteiten die je onderneemt
totaal gebrek aan energie en daardoor tot niets in staat;
10 is vrij van gebrek aan energie)
15. Andere klachten, ziekteprocessen of bijzonderheden
Huidige veranderingen?
Langdurige klachten of bijzonderheden?
Bijzondere ervaringen in een bepaald gedeelte van uw lichaam?
Kriebelen, tintelingen, leegheidsgevoel,
zwaktegevoel, trekkingen, beklemmingen, kloppingen, enz.?
Waar in het lichaam, waardoor meer en waardoor minder?
Bijzondere lichamelijke of psychische reacties op:
zee, zon, licht, geluid, lawaai, schemer, duisternis,
dag of nacht, maanstand, mist, storm, onweer?
Andere klachten of bijzonderheden?
16. Ziektegeschiedenis met daarbij bij benadering jaar of leeftijd
Bijzonderheden tijdens zwangerschap moeder?
Bijzonderheden tijdens bevalling moeder/ eigen geboorteproces?
Allergie? Voedingsmiddelen, pollen, ziektekiemen, cosmetica, huidmiddelen,
geneesmiddelen?
Eczeem? Wratten?
Vaak verkouden geweest? Angina?
Kinderziekten?
Andere ziekten of ongemakken?
Botbreuken en wanneer?
Operaties zoals amandelverwijdering, blindedarmverwijdering?
Bijzonderheden bij zwangerschappen en bevallingen?
Psychische problematiek en/ of trauma’s?
Psychiatrische ziekten?
Inentingen en reactie daarop, antibioticagebruik en reactie daarop en ander
geneesmiddelengebruik? Welke?
Andere klachten of bijzonderheden?
P.H. Meuwese, Hilversum 16022016
5