PUO 110308 A. Somers

Systeemanalyse en preventie
van vermijdbare
geneesmiddelgerelateerde problemen
Annemie Somers
Apotheek UZGent
PUO 11/03/08 Patiëntveiligheid
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
1
Inhoud
1.
2.
3.
4.
Hoe komt het tot een incident?
Systeemanalyse: methoden & technieken
Praktische voorbeelden
Preventie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
2
2
Inhoud
1.
2.
3.
4.
Hoe komt het tot een incident?
Systeemanalyse: methoden & technieken
Praktische voorbeelden
Preventie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
3
3
Foutentheorie
Reason J. Human Error.
New York: Cambridge
University Press, 1990
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
4
4
Hoe komt het tot een incident?
‘System failures’
Latente risico’s: systeemgerelateerd, sluimerend, enkel
zichtbaar in combinatie met andere factoren, vormen het
grootste gevaar
‘Error producing conditions’
Fout-triggers: induceren fouten
‘Active failures’
ONVEILIGE
Actieve fouten: operatoren
ACTIES
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
5
5
LATENTE RISICO’S
onvoldoende inzicht in
en organisatie van het
proces
PREVENTIE
FOUT-TRIGGERS
gewoontes, werkdruk,
gebrek aan middelen,
complexe patiënten,…
ACTIEVE VERGISSINGEN
door personeel:
- fouten
- overtreden van regels
VERZACHTEN
HERSTELLEN
INTERCEPTIE
barrières
INCIDENT
technologie
zelfdetectie
en herstel
personeels
bezetting
verantwoordelijkheid
& motivatie
controle
continue
procedures opleiding
Elementen van het productieproces
CONTROLE
MECHA
NISMEN
PRODUCTIE
ACTIVITEIT
producten
PRODUCTIE
CONDITIES
LIJN
MANAGE
MENT
BELEIDS
MAKERS
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
7
7
CONTROLE
MECHA
NISMEN
producten
PRODUCTIE
ACTIVITEIT
PRODUCTIE
CONDITIES
LIJN
MANAGE
MENT
BELEIDS
MAKERS
Gebrek aan
management
(latent)
Verkeerde
beslissingen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
(latent)
Precursoren
voor onveilige
acties
(latent)
Gebrekkige
controles
(actief & latent)
ONVEILIGE
ACTIES
(actief)
8
8
Evolutie van processen
Processen
worden complexer
worden gevaarlijker
zijn meer en meer
onderhevig aan tijdsdruk
Processen
•
•
•
worden meer en meer
geautomatiseerd
zijn meer en meer uitgerust
met alarmsignalen
worden transparanter
“de ironie van automatisatie”, “de ironie van de transparantie”
Complexe processen
Niet-lineariteit
‘tightness of coupling’
Vb: luchtvaart, nucleaire industrie, autoverkeer, industriële processen,
medische processen (o.a. geneesmiddelenproces)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
9
9
Systeemfalen: latente risico’s
Onvoldoende geneesmiddelkennis
Gebrekkige controle van dosis & vorm
Onvoldoende informatie over de patiënt
Foutieve transcriptie
Onvoldoende standaardisatie van het proces & procedures
Onvoldoende allergie defensies
Materiaalfalen (infuuspompen)
Onvoldoende transmurale communicatie
Onvoldoende communicatie tussen afdelingen
Onvoldoende informatie over het verloop van medicatie-opdrachten
Geringe motivatie om goed voor te schrijven
Laag bewustzijn over de risico’s
…
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
10
10
Leape L, JAMA
1995;274:35-43
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
11
11
Fout-triggers
Werkomgeving
Onvoldoende materiaal
Onvoldoende getraind personeel
Hoge werkdruk
Team
Onvoldoende mondelinge
communicatie
Onvoldoende schriftelijke
communicatie
Onvoldoende supervisie
Individu
Slechte fysische & psychische
toestand
Onvoldoende motivatie
Onvoldoende kennis en
vaardigheden
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Taak
Te weinig procedures
Onvoldoende routine
Veel wijzigingen
Patiënt
Complexe ziektetoestand
Taalproblematiek
Moeilijke psychische en
sociale achtergrond
Geneesmiddel
Op elkaar lijkende namen
Op elkaar lijkende
verpakkingen
Nauwe therapeutisch –
toxische marge
12
12
Dean B, Lancet
2002;359:1373-78
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
13
13
ONOPLETTEND
HEID
NIET
BEDOELD
VERZUIM
ONVEILIGE
ACTIES
AANDACHT
Onoplettenheid
Overoplettendheid
GEHEUGEN
Intenties vergeten
Geplande zaken
niet uitvoeren
VERGISSING
REGELS
fout toepassen goede regels
toepassen verkeerde regels
KENNIS
(verschillende soorten)
OVERTREDING
Routine overtreding
Uitzonderlijke overtreding
Sabotage
BEDOELD
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
14
14
Inhoud
1.
2.
3.
4.
Hoe komt het tot een incident?
Systeemanalyse: methoden & technieken
Praktische voorbeelden
Preventie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
15
15
Systeemanalyse
Prospectief (zonder voorafgaand incident)
Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
Bow Tie model
Retrospectief (op basis van een gebeurd incident)
Root Cause Analysis
PRISMA
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
16
16
Failure Mode Effect Analysis (1)
~ Health Failure Mode Effect Analysis
~ SAFER: Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s
Prospectief
Zeer breed, gehele proces
Multidisciplinair panel
Moeilijkheid: kans/gevolg inschatting; tijdsinvestering
Wat zijn de
stappen?
Wat zijn de
risico’s?
Wat zijn de
oorzaken?
Wat zijn de
gevolgen?
‘failure modes’
‘failure causes’
‘failure effects’
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
17
17
Failure Mode Effect Analysis (2)
Risico matrix: kans / gevolg inschatting:
Gevolg
Dood
Zeer
ernstige
permanente
schade
Permanente
schade
Geen
permanente
schade, extra
zorg, verlengd
verblijf
Geen
permanente
schade,
extra zorg
Geen
Maandelijks
25
20
15
10
5
0
Jaarlijks
20
16
12
8
4
0
Om de 1-2 j.
15
12
9
6
3
0
Om de 2-5 j.
10
8
6
4
2
0
Om de 5-30 j.
5
4
3
2
1
0
Nooit
0
0
0
0
0
0
Kans
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
18
18
Failure Mode Effect Analysis (3)
Wat zijn de
risico’s?
Wat zijn de
oorzaken?
Wat zijn de
gevolgen?
‘failure modes’
‘failure causes’
‘failure effects’
Monitoring &
evaluatie
Maatregelen
ontwikkelen
Risico’s
beoordelen
Wat zijn de
stappen?
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
19
19
Bow tie model
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
20
20
Root cause analysis (1)
~ SIRE: Systematische Incident Reconstructie & Evaluatie
Retrospectief
Zoeken naar de bron van het probleem (‘root cause’)
‘Root cause = what needs to be changed to prevent the problem
from reoccuring’
Vb: The Five-Why Root Cause Analysis Process
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
21
21
RCA voorbeeld:
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
22
22
PRISMA (1)
~ Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis
Ontwikkeld door de Veiligheidsmanagement Groep van de Technische
Universiteit Eindhoven (dr. T. van der Schaaf)
Oorspronkelijk toegepast in de chemische industrie
Medische versie werd ontwikkeld (10 jaar PRISMA-medisch)
Retrospectief, actieve betrokkenheid van medewerkers
Zoeken naar basisoorzaken:
Technisch (T)
Organisatorisch (O)
Menselijk (H)
Databasedominant latent probleem (conclusies trekken uit een
verzameling van incidenten)
Advies en evaluatie optimale maatregel
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
23
23
PRISMA (2)
BIJNA verkeerde
toediening medicatie
Lijnen op
dezelfde plek
Verpleging niet
ingelicht
Dezelfde lijnen
(qua soort en
kleur)
O
Connectie
mogelijk
T
Katheters niet
verwijderd
Controle niet
afdoende
H
Patiënt had
twijfels
NP-PRF
Geen codering
T
Geen protocol
O
FAALKANT
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
HERSTELKANT
24
24
PRISMA (3)
Classificatie faaloorzaken: database
Code basisoorzaak
Beschrijving basisoorzaak
T-EX
TECHNISCH
Extern
TD
Ontwerp
TC
Constructie
TM
Materialen
O-EX
Extern
ORGANISATORISCH
OK
Kennisoverdracht
OP
Protocollen
OM
Management prioriteiten
OC
Cultuur
H-EX
Extern
MENSELIJK
HKK
Knowledge-based
Redeneren
HR (Q / C / V / I / M)
Rule-based
Kwalificaties, Coördinatie, Verificatie,
Interventie, Bewaken
HS (S / T)
Skill-based
Fijne motoriek, Grove motoriek
PRF
PATIËNT GERELATEERD
NIET TE CLASSIFICEREN
X
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
25
25
Voorbeeld PRISMA profiel (falen)
25
Percentage (%)
20
15
10
X
HSS
HST
PRF
HRI
HRM
HRQ
HRC
HRV
H-EX
HKK
OP
OM
OC
TM
O-EX
OK
TD
TC
0
T-EX
5
PRISMA categorie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
26
26
Nog andere technieken
HACCP: Hazard Analysis and Critical Control Point
HAZOP: Hazard and Operability Study
CIT: critical incident technique (Flanagan)
SEA: Significant event auditing
OACM: Organisational accident causation model
CWS: comparison with standards
Software toepassingen
Marsh
GreCom
HICT
…
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
27
27
Aandacht voor ‘terug-blik bias’
~ hindsight bias (Henriksen, Qual Saf Health Care 2003; 12:46-50)
= tendens die mensen met kennis van het resultaat hebben om de mate
waarin zij de gebeurtenis vooraf zouden voorspeld hebben te
overdrijven
= neiging om te verwachten dat anderen zouden moeten voorzien
hebben wat wij via terugblik gevonden hebben
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
28
28
Mosterd halen… in Nederland…
Willems R. Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Sneller Beter. De
veiligheid in de zorg. Shell Nederland; 2004. www.snellerbeter.nl
Project Medicatieveiligheid: topprioriteit van de NVZA (PW
2006;11:363-367)
Toolkit risicoanalyse NVZA (PW 2007;2:36-37)
Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR)
Sinds 1/1/08: VeiligheidsManagementSysteem (VMS) verplicht in
zorginstellingen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
29
29
Inhoud
1.
2.
3.
4.
Hoe komt het tot een incident?
Systeemanalyse: methoden & technieken
Praktische voorbeelden
Preventie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
30
30
Voorbeeld 1
Incident:
Patiënt krijgt bij ontslag uit het ziekenhuis de verkeerde
medicatie mee
Details:
methylprednisolone (Medrol) i.p.v. omeprazole (Mepral, It)
aflevering vanuit de apotheek
duurtijd incident: 10 dagen
Classificatie:
non-intercepted potential ADE
NCCMERP severity graad D (patiënt bereikt, verhoogde monitoring nodig)
niveau: voorschrift + apotheek
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
31
31
1.
Actieve onveilige acties:
de arts schrijft een Italiaanse specialiteit voor (Belgisch alternatief,
Belgische zhapotheek)
een bedoelde onveilige actie
nl. een overtreding, wellicht uitzonderlijk
2.
de naam van het geneesmiddel op het voorschrift is leesbaar als
“Meprol” (bedoeld wordt “Mepral”); hierdoor is verwisseling met
“Medrol” waarschijnlijker
een bedoelde onveilige actie
nl. een overtreding; routine of uitzonderlijke overtreding
3.
de apotheker interpreteert “Meprol” als “Medrol” en stelt zich geen
vragen bij de dosis, nl. Medrol tabletten van 20 mg bestaan niet
(echter de combinatie van verschillende sterktes Medrol tabletten is
theoretisch mogelijk)
een bedoelde onveilige actie
nl. een vergissing, nl. fout toepassen van goede regels
(N.B. bediscusieerbaar gezien niet expliciet is vastgelegd nl. vanaf wanneer de
apotheker contact opneemt met de arts; is dit ook bij een dosis die niet bestaat
© 2008hoewel
Universitair Ziekenhuis
Gent
32
theoretisch
mogelijk door combinatie van verschillende sterktes?)
32
Latente condities
papieren systeem
niet expliciet vastgelegde procedures geneesmiddelenproces
communicatie met chirurgen is niet evident
laag bewustzijn omtrent het belang van een goed voorschrijfproces
laag bewustzijn omtrent de gevaren van het maken van fouten
(lage veiligheidscultuur)
Fout-triggers
Werkdruk?
Taalprobleem
Op elkaar lijkende namen
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
33
33
Preventie
Enkel geneesmiddelen op de markt in België voorschrijven
(tenzij geen Belgisch alternatief bestaat)
Elektronisch voorschrift, uit een database met specialiteiten
gekend in de ziekenhuisapotheek
Expliciete procedure omtrent contactname met de arts bij de
minste twijfel omtrent geneesmiddelnaam en dosis
Communicatie met chirurgen verbeteren (moeten bereikbaar
zijn voor vragen omtrent geneesmiddelen, ook tijdens OK)
Bewustmaking omtrent noodzaak veilig geneesmiddelenproces
(o.a. goed voorschrijfproces)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
34
34
Voorbeeld 2
Incident:
Kind krijgt verkeerde medicatie toegediend
Details:
theofylline i.p.v. calcium
toediening op de verpleegeenheid
duurtijd incident: éénmalig
Classificatie:
non-intercepted ME, ADE
niveau: toediening
NCCMERP severity graad H (vergissing heeft de overleving bedreigd)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
35
35
Actieve onveilige actie:
De verpleegkundige neemt en manipuleert de verkeerde ampulle
een onbedoelde onveilige actie
nl. een onoplettendheid (aandacht)
wellicht uitzonderlijk
Latente condities:
Geen controle van het klaarmaken van infuzen
Geneesmiddelkennis?
Bewustzijn van risico’s?
Fout-triggers:
Werkdruk
Theofylline: nauwe therapeutisch-toxische marge
Niet: op elkaar lijkende namen / verpakkingen
Niet: onvoldoende getraind personeel
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
36
36
Preventie
Decentrale stockering nog nodig?
Fractionering in kleinere dosissen?
Invoeren systeem voor controle vóór toediening
Verhogen geneesmiddelenkennis (medicatie met nauwe
therapeutisch / toxische marge)
Verhogen bewustzijn risico’s
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
37
37
Voorbeeld 3
Incident:
Patiënt is hypotensief onder 2 cardiovasculaire
geneesmiddelen
Details:
combinatie van molsidomine en nitraatpleister
duurtijd incident: 10 dagen
Classificatie:
non-intercepted ME, ADE
niveau: voorschrift
NCCMERP severity graad D (patiënt bereikt, verhoogde monitoring nodig)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
38
38
Actieve onveilige actie:
De arts voegt een geneesmiddel toe (consult) en ziet een
interactie over het hoofd
een onbedoelde onveilige actie
nl. een onoplettendheid (aandacht)
wellicht uitzonderlijk
Latente condities:
Onvoldoende communicatie tussen diensten
Geen waarschuwing bij of na voorschrijven
Fout-triggers:
Meerdere voorschrijvers
Werkdruk
Patiënt > 80 jaar: meer kans op ADR?
Niet: onvoldoende getraind personeel
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
39
39
Preventie
Waarschuwing bij het voorschrijven
Snellere feedback vanuit de apotheek (klinische farmacie –
klinische module elektronisch voorschrift)
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
40
40
Inhoud
1.
2.
3.
4.
Hoe komt het tot een incident?
Systeemanalyse: methoden & technieken
Praktische voorbeelden
Preventie
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
41
41
Preventie
→
→
Cultuur
Systeem
Prioriteit toekennen: - kans (p)
- gevolg (o)
- effect (e)
- kost (€)
pxoxex€
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
42
42
Preventie (systeem)
Transmurale communicatie
Elektronische data-uitwisseling
Elektronisch medicatiedossier
Opname – en ontslaggesprekken
Medicatie-ontslagbrief
Voorschrijven van medicatie
Elektronisch voorschrift (PAP)
Klinische farmacie
Opleidingen
Bereiden van medicatie
CIVA
Elektronische controles
Richtlijnen
Toedienen van medicatie
Richtlijnen
Elektronische toedieningsregistratie
Controle door 2e persoon (vb. complexe bereidingen)
SMART pumps
opleidingen
© 2008 Universitair
Ziekenhuis Gent
43
43
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
44
44