TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR HET
advertisement
TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR HET ONTDOOIEN VAN INGEVROREN MATERIAAL (embryo’s / zaadcellen) Cf. Belgische Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en de gameten Ondergetekenden, Mevrouw …………………………………………………… geboren op …..../..…../..…... geboren op …..../..…../..…... en Mijnheer ……………………………………………………. □ vragen hierbij uitdrukkelijk om hun ingevroren embryo’s te ontdooien in het kader van een ontdooicyclus met het oog op een embryotransfer.* □ vragen hierbij uitdrukkelijk om ingevroren zaadcellen te ontdooien in het kader van een behandelingscyclus.* * gelieve aan te duiden wat past Datum: ………./……../……… Handtekening Mevrouw Handtekening Mijnheer …………………………………………….. ……………………………………….. OPGELET !!! U KAN PAS STARTEN MET EEN CYCLUS WANNEER HET LEUVENS UNIVERSITAIR FERTILITEITSCENTRUM IN HET BEZIT IS VAN DIT VOLLEDIG INGEVULD EN DOOR BEIDE PARTNERS ONDERTEKEND FORMULIER. Gelieve dit formulier ondertekend terug te sturen naar het Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum, ‘Contractenadministratie’, UZ Leuven campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven. U kan dit formulier ook deponeren in de postbus die zich bevindt aan de ingang van het Fertiliteitscentrum. Leuvens universitair fertiliteitscentrum UZ Leuven campus Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven tel. 32 16 34 36 24 fax 32 16 34 36 07 “Toestemmingsformulier (Cf. Wet 6 juli 2007) voor het ontdooien van ingevroren materiaal - versie 15-11-2007”
