TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR HET

TOESTEMMINGSFORMULIER
VOOR HET ONTDOOIEN VAN INGEVROREN MATERIAAL
(embryo’s / zaadcellen)
Cf. Belgische Wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide
voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en de gameten
Ondergetekenden,
Mevrouw ……………………………………………………
geboren op
…..../..…../..…...
geboren op
…..../..…../..…...
en
Mijnheer …………………………………………………….
□
vragen hierbij uitdrukkelijk om hun ingevroren embryo’s te ontdooien in het kader van een
ontdooicyclus met het oog op een embryotransfer.*
□
vragen hierbij uitdrukkelijk om ingevroren zaadcellen te ontdooien in het kader van een
behandelingscyclus.*
*
gelieve aan te duiden wat past
Datum: ………./……../………
Handtekening Mevrouw
Handtekening Mijnheer
……………………………………………..
………………………………………..
OPGELET !!! U KAN PAS STARTEN MET EEN CYCLUS WANNEER HET LEUVENS
UNIVERSITAIR FERTILITEITSCENTRUM IN HET BEZIT IS VAN DIT VOLLEDIG
INGEVULD EN DOOR BEIDE PARTNERS ONDERTEKEND FORMULIER.
Gelieve dit formulier ondertekend terug te sturen naar het Leuvens Universitair Fertiliteitscentrum,
‘Contractenadministratie’, UZ Leuven campus Gasthuisberg, Herestraat 49, 3000 Leuven. U kan dit
formulier ook deponeren in de postbus die zich bevindt aan de ingang van het Fertiliteitscentrum.
Leuvens universitair fertiliteitscentrum
UZ Leuven campus Gasthuisberg Herestraat 49
3000 Leuven
tel. 32 16 34 36 24
fax 32 16 34 36 07
“Toestemmingsformulier (Cf. Wet 6 juli 2007) voor het ontdooien van ingevroren materiaal - versie 15-11-2007”