Anamnese/intake formulier Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen
advertisement
Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen Anamnese/intake formulier Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden . Dit formulier graag retourneren per mail, voorafgaand aan de eerste afspraak. De ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld. Persoonsgegevens: Burger Service Nr. (sofinummer) Achternaam Voornaam Adres Postcode/woonplaats Geboortedatum Sterrenbeeld Telefoon E-mail Ziektekostenverzekeraar Polisnummer: Huisarts Burgerlijke staat Kinderen Beroep Intakeformulier Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen – versie januari 2013 1 Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen Heeft u op dit moment lichamelijke of psychische klachten? Zo ja, welke? Bent u momenteel beroepsmatig of privé onderhevig aan een bepaalde stress? Heeft u lichamelijke zwakke plekken die reageren op stress? Hoe is uw slaap? Lijdt u aan slaapstoringen en zo ja op welk tijdstip wordt u meestal wakker? Zijn er nog andere klachten waar u misschien al mee heeft leren leven? Wanneer is/zijn deze klacht(en) begonnen? Onder welke omstandigheden? Zijn er omstandigheden die uw klachten positief of negatief beïnvloeden? Is er een regelmaat of patroon in de klachten te ontdekken? Bent u momenteel onder behandeling bij een huisarts, specialist of anders? Waarvoor? Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke? Gebruikt u medicijnen? Welke en sinds wanneer? Heeft u last van allergieën? Zo ja, waarvoor bent u allergisch? Draagt u een bril, contactlenzen, gehoorapparaat, pacemaker? Intakeformulier Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen – versie januari 2013 2 Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen Heeft u problemen met het gebit? (kunstgebit, kronen, amalgaamvullingen) Heeft u eerdere (alternatieve) therapieën ondergaan? Zo ja Welke? En wat was hier de diagnose? Bij vrouwen Hoe is de menstruatie? Bent u in de memopauze? Zwangerschap en geboorte, aantal en evt miskramen Kindertijd Welke ziektes/aandoeningen had u als kind? Hoe verliep de zwangerschap van u als kind ? Hoe verliep de geboorte van u als kind? Hoe was in de kindertijd de relatie tussen uw ouders? Hoe was in de kindertijd uw relatie met uw vader en met uw moeder? Intakeformulier Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen – versie januari 2013 3 Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen Welke gebeurtenissen uit uw kindertijd komen spontaan bij u naar boven? Vanaf wanneer kunt u uw kindertijd herinneren? Zijn er psychische trauma’s of lichamelijke trauma’s? Hoe verliep de pubertijd? Hoe is op dit moment de relatie met uw ouders? Familiegeschiedenis Welke ziektes komen voor in uw familie? alcoholisme/ verslavingen overgewicht allergieën beroerte schildklieraandoeningen tbc diabetes vaataandoeningen hartinfarct hoge bloeddruk zenuw- of geestelijke aandoeningen jicht zweren kanker anders: reuma miskramen nierstenen Hoe is de gezondheid van uw ouders, grootouders, broers/zusters? Welke stemming en/of gevoel hoort bij u? Intakeformulier Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen – versie januari 2013 agressief uitgeput depressief verdrietig eenzaam vrolijk gelukkig anders: 4 Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen Wat verwacht u van de behandeling? Zijn er dingen die naar uw mening van invloed zijn op uw klachten, maar die nog niet genoemd of gevraagd zijn en/of aandoeningen welke niet vermeld zijn? Zo ja, wilt u deze hieronder dan alsnog vermelden. Datum invulling formulier: Dank voor uw informatie! Gelieve dit formulier na invulling op te slaan en als bestand via email door te sturen naar: [email protected] Hartelijk dank! Intakeformulier Medisch Shiatsu Praktijk Kaizen – versie januari 2013 5
