aanvraagformulier_werkingssubsidie_internationale_samenwerking

Aanvraagformulier werkingssubsidie
werkjaar ….
! belangrijk:
gelieve eerst grondig het subsidiereglement door te nemen
1. Gegevens van de aanvrager
Naam vereniging:
……………………………………………………………………………………..
Naam voorzitter of
dossierverantwoordelijke:
……………………………………………………………………………………..
Correspondentieadres:
……………………………………………………………………………………..
Email:
……………………………………………………………………………………..
Tel:
……………………………………………………………………………………..
Rekeningnummer:
BE…………………………………………………………………………………..
Op naam van:
……………………………………………………………………………………..
Eventuele website:
……………………………………………………………………………………..
2. De organisatie
2.1
Welke band heeft de organisatie met de gemeente Koksijde?
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
2.2
Bij 1e aanvraag: Kan de organisatie min. 1 jaar actieve werking
aantonen binnen Koksijde?
□ neen
□ ja (statuten, begroting en ledenlijst bij te voegen)
2.3
Werd er reeds eerder een aanvraag tot subsidie ingediend?
□ neen
□ ja, wanneer:
1
2.4
Wordt deze organisatie nog door andere gemeentes, overheden,
instellingen,… ondersteund?
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
2.5
Werkt u samen met scholen, organisaties, bedrijven,… uit
Koksijde? Zo ja, beschrijf deze samenwerking.
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
3. Duiding project
3.1
Waar situeert het project zich?
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
3.2
Is er een plaatselijke organisatie verantwoordelijk voor de
uitvoering van het project (naam, adres, verantwoordelijke)?
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
3.3
Wat is de doelgroep van het project?
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
3.4
Wat is de doelstelling van het project? En welke resultaten worden
verwacht?
Wat wil je met het project bereiken?
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
3.5
Omschrijf op welke manier de doelgroep of lokale bevolking
betrokken is?
(bv. Als uitvoerder, beheerder, begunstigde, eindverantwoordelijke,…)
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
2
3.6
Omschrijf hoe de lokale of regionale overheid betrokken is?
(indien er geen contact is, omschrijf dan waarom niet)
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
3.7
Omschrijf hoe het project op lange termijn zal blijven bestaan.
(duurzaamheid, continuïteit, onderhoud, beheer)
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………...
4. Acties dit werkjaar
4.1
Geef een overzicht van acties die u, op eigen initiatief, in Koksijde
plant met als doel informatie te geven over uw project. Activiteiten
die enkel als doel hebben geld in te zamelen, komen niet in
aanmerking.
Datum
Activiteit
Doelgroep
4.2 Wat zijn de geplande initiatieven dit jaar in het Zuiden?
Datum
Activiteit
3
4.2
Geef een financiële planning + korte duiding waarvoor subsidie
aangewend zou worden.
4
5. Werkingsverslag
(enkel in te vullen indien vorig jaar subsidie ontvangen werd)
5.1
Welke activiteiten vonden vorig jaar plaats in Koksijde?
datum
5.2
Activiteit
Doelgroep
Aantal
aanwezigen
Welke activiteiten werden vorig jaar uitgevoerd in het Zuiden?
Datum
Activiteit
5
5.3
Geef een financieel verslag + korte duiding waarvoor subsidie
aangewend werd.
6
6. Bijlages
□
□
□
□
□
Ledenlijst (verplicht bij 1e aanvraag)
Statuten (verplicht bij 1e aanvraag)
Begroting (verplicht bij 1e aanvraag)
Stavingsstukken, foto’s, …
…
7. Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat alle vermelde inlichtingen correct zijn en dat de
toegekende subsidie enkel zal gebruikt worden voor de financiering van het
omschreven project. Hij/zij verklaart eveneens kennis genomen te hebben van
het subsidiereglement en in te stemmen met de inhoud en de voorwaarden.
Naam:
Datum:
Handtekening:
7