Formulierensjabloon - Departement Cultuur, Jeugd, Sport en Media

Gecoördineerde aanvraag
van een
investeringssubsidie voor
het energiezuiniger
maken van culturele
infrastructuur:
De coördinerende
vereniging
Departement Cultuur, Jeugd en Media
Fonds Culturele Infrastructuur (FoCI)
Arenbergstraat 9, 1000 BRUSSEL
Contactpersoon: Ria Van Herck
E-mail:
[email protected]
CJSM-01-170615
In te vullen door de
behandelende afdeling
ontvangstdatum
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunt u een subsidie voor een gecoördineerde aanvraag voor het energiezuiniger maken van culturele
infrastructuur indienen. Op basis van de gegevens die u verstrekt, worden de toepasselijke subsidiëringsvoorwaarden en
-criteria beoordeeld. Dit formulier is een toepassing van het besluit van de Vlaamse Regering van 16 november 2012
(gewijzigd op 9 juni 2017) betreffende het verlenen van investeringssubsidies voor culturele infrastructuur met
bovenlokaal belang.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Bezorg dit formulier met de bijbehorende bewijsstukken uiterlijk op 15 september 2017l aan het Fonds Culturele
Infrastructuur op het bovenstaande adres. De postdatum geldt als bewijs. Mail dit formulier met de bijbehorende
bewijsstukken ook naar [email protected]. Vermeld de volgende gegevens in de
onderwerpsregel van uw e-mailbericht: Aanvraag investeringssubsidie prioriteit 3 /gecoördineerd.
1
2
Identificatie van de gecoördineerde aanvraag
Hoeveel organisaties dienen de gecoördineerde aanvraag in?
Bereikt de gecoördineerde aanvraag voor alle organisaties het vereiste energieverbruik van
100.000kWh?
Maak op basis van alle individuele rapporten uit de energiemeter die FoCI ter beschikking stelt, een Excel formulier
‘gecoördineerde aanvraag’ in en voeg als bewijsstuk toe.
3
Voeg van elke organisatie het rapport gemaakt op basis van de energie-gegevens van 2015 die
ingebracht zijn in de CO2calculator toe.
ja
nee
Specifieke voorwaarden voor het energiezuiniger maken van culturele infrastructuur in een
gecoördineerde aanvraag
4. Beschrijf de werking van de deelnemende organisaties aan de gecoördineerde aanvraag waarmee u
duidelijk aantoont dat de coördinatie he tlokale en interlokale niveau overstijgt.
5 Beschrijf het actieplan van deze gecoördineerde aanvraag aangaande het sensibiliseren van het
Gecoördineerde aanvraag van een investeringssubsidie voor het energiezuiniger maken van culturele infrastructuur:
deelnameformulier van de coördinerende organisatie
- pagina 2 van 2
personeel van alle deelnemende organisaties omtrent het energie zuinig beheren van de door hen
gebruikte infrastructuur?
6 Beschrijf het actieplan van deze gecoördineerde aanvraag aangaande het sensibiliseren van het publiek
van alle deelnemende organisaties omtrent het energie zuinig beheren van de door hen gebruikte
infrastructuur?
7 Elke vereniging die deelneemt aan deze gecoördineerde aanvraag, heeft het deelnameformulier per
vereniging ingevuld.
Voeg alle deelnameformulier per vereniging toe.
ja
nee
Ondertekening
8 De organisatie die deze gecoördineerde aanvraag trekt, vult de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.
datum
dag
maand
jaar
Naam organisaties
handtekening
voor- en achternaam
Hoe gaat het verder met uw subsidieaanvraag?
9 Uw aanvraag doorloopt de onderstaande procedure:
Stap 1: De stafdienst Infrastructuur bezorgt uw aanvraagdossier aan de adviescommissie.
Stap 2: De stafdienst Infrastructuur en de adviescommissie formuleren een advies aan de minister.
Stap 3: Uiterlijk op 1 december beslist de minister over uw aanvraag.
Privacy waarborg
10 De gegevens die u in uw subsidieaanvraag meedeelt, worden opgeslagen in een bestand dat de stafdienst Infrastructuur gebruikt voor de
behandeling van uw dossier. Uw gegevens worden ook gebruikt om informatie over de stand van zaken van culturele infrastructuur te
verspreiden. U heeft het recht om uw gegevens te raadplegen en zo nodig te laten verbeteren.