Presentatie CVRM theorie - Wiki HOVUmc

Huisartsopleiding VUmc
NHG-Standaard CVRM 2012
Cardiovasculair Risicomanagement
“Begrijpen, toepassen en plaatsen van
de richtlijn CVRM”
Erik Fokke
huisarts/docent HOVUmc
Gebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZ
Herziening CVRM richtlijn 2012
Noodzaak herziening CVRM richtlijn 2006 =
Voortschrijdend inzicht
Gebaseerd op:
•
•
•
•
•
Wetenschappelijke ontwikkelingen
Ervaringen en wensen van gebruikers
Knelpunten en kritiek 2006
Consensus!
Geen betrokkenheid van industrie
Preventie Paradox 1
Risico ≠ Ziekte
maar …
Behandelen ≈ Ziekte
Risico dat meer mensen zich ongezond voelen
door preventieve behandeling
Preventie Paradox 2
• Weinig mensen met hoog risico
• Meer mensen met matig risico
• Veel mensen met laag risico
Populatie: meest effect preventie laag
risico
Maar wat te doen als huisarts ?????
Preventie paradox
Er klopt iets niet – de lucht is schoon, ons water is puur, we
krijgen voldoende beweging, we eten biologisch, en toch leeft
niemand langer dan 30 jaar!
Ethiek van ‘Primaire’ Preventie
Behandelen wat er nog niet is,
en misschien nooit zal komen?
NB: het gaat hier eigenlijk om
secundaire preventie
Ethiek van Preventie
• Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden
behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ
te voorkomen:
: ≥ 40
: 20 - 40
: < 20
• Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt
behandeld:
: ≥ 39
: 19 - 39
: < 19
Gezamenlijke besluitvorming!
Gezamenlijke besluitvorming
Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt:
• Effectieve risico communicatie
Shared decision making
• Beleid afgestemd op patiënt
Self management
• Haalbare doelen Motivational interviewing
Pas op voor verwijtend vingertje!
Richtlijn ≠ kookboek
• Handvat voor individuele kwalitatieve zorg
Noodzaak voor individueel beleid
Méér dan leefstijl
Méér dan gezond leven
• Hulp als je met eigen kennis er niet uitkomt
• Laat ruimte voor eigen inschatting en
kennis
Nieuwe risicotabel
70-jarigen
0-4%
5-9%
≥10%
Sterfte
vs
0-9%
10-19%
≥20%
Ziekte òf sterfte
Nieuwe tabel
• Tabel niet meer gebaseerd op Score
• Nieuwe tabel alleen geënt op
‘Nederlandse’ populatie (cohort
Morgen-project RIVM)
• 70-jarigen allemaal rood
• Veel meer geel gekleurd
• Richtlijn: eerder behandelen
Casus Dhr. Jansen, 61 jaar
VG: HT sinds 2002
R/ HCT 12,5 mg
Rookt
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 5
Komt in rode gebied:
• Statine
overwegen?
Nieuwe toepassing risicotabel
DM of RA +15 jaar
Ziekte òf sterfte
Casus Mw. v.d. Berg, 52 jaar
VG: RA
R/methotrexaat
Rookt
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 5
Komt in gele gebied:
•R/ CVRM?
Indicatie risicoschatting
Patiënten zonder HVZ:
• DM / RA
• SBD >140 mmHg
• TC  6,5 mmol/l
• Rokers  50 jaar
• Antihypertensiva- of statinegebruik
• Belaste familie-anamnese HVZ < 65 jaar
NB: Allochtone bevolkingsgroepen
• Chronische nierschade
Opties risicoschatting
Patiënten zonder HVZ, DM of RA:
• Wens van de patiënt
• Klachten
• Overgewicht
• (Post)menopauze (m.n. als VG/ zwangerschaps-DM,
• HT en pre-eclampsie)
Streefwaarden
• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg
• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L
(Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L)
Altijd behandelen
• SBD > 180 mmHg
• TC/HDL- ratio > 8
Behandelindicatie
• Leefstijl ± medicatie als:
– SBD >140 mmHg
– LDL > 2,5 mmol/L
• Leefstijl. Risicoverhogende factoren
wegen mee voor beslissing behandeling
• Leefstijl
Meewegen risicoverhogende factoren
Allèèn
:
Niet
Mild
Sterk
1e -gr familie
≥2x <65 jaar òf
Geen
1x <65 jaar
met HVZ
≥1x <60 jaar
Lichamelijke ≥30 min/d <30 min/d
Sedentair
activiteit
≥5 dgn/w <5 dgn/w
bestaan
BMI
< 30
30-35
> 35
<65 jr: >60 <65 jr: 30-60 Alle
eGFR
≥65 jr: >45 ≥65 jr: 30-45 leeftijden:<30
Geen ↑
= Risicoverlagend!
≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑ = Optie voor medicatie
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 6
Fam A/ Vader MI 64 jr
Tennist 3x/wk
BMI 32
eGFR ?
≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?
Nieuw in 2012
Beschrijving:
• Rol van Etniciteit: Variabel. NB: Familieanamnese
• Rol van Stress: Variabel. NB: Interventie?
• Jongere patiënten (<50 jaar)
• Oudere patiënten (>70 jaar)
• Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting
Verduidelijkt in 2012
•
•
•
•
Rol van diagnostiek
Leefstijladviezen
Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ
Follow-up
Leefstijl
• Stoppen met roken = belangrijkste
leefstijlinterventie
• Effect risicodaling al in 1e 2-3 jaar na #
• Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker:
– CVA na 5 jaar
– Coronaire hartziekte na 10 jaar
Leefstijl
Wetenschappelijk bewijsniveau van
Leefstijl <<< Medicatie
M.n. door ontbreken van randomisatie!
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar
Rookt niet
RR 140/75 mmHg
TC/HDL ratio 6
Fam A/ Vader MI 64 jr
Tennist 3x/wk
BMI 32
eGFR ?
≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?
Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)
Zelfde man, ½ jr later
• Op de fiets naar werk
• 4 kg ↓ (BMI 29)
• Beperkt zout in eten
• RR 125/75
• TC/HDL ratio 5
• Doorgaan leefstijl!!!
Hypertensie
• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg
Altijd behandelen SBD >180 mmHg
<50 jaar behandelen SBD >160 mmHg
>80 jaar behandelen SBD >160 mmHg,
streefwaarde ≤150 mmHg
Correctiefactor bloeddruk: thuismeting + 5 mmHg,
24-uursmeting +10 mmHg
• Stappenplan Therapieresistente Hypertensie
Hypertensie
• Bloeddrukverhogende middelen
–
–
–
–
–
–
–
–
NSAID’s (incl. acetylsalisylzuur)
Sympathicomimetica
Orale anticonceptiva
Alcohol
Glycyrretinezuur (drop, zoethout)
Cocaine
Erytropoetine
Cyclosporine
Hypercholesterolemie
• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L
– Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L
– Bij recidiverende HVZ ondanks adequate
behandeling: streefwaarde lager
– Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’
– Rol van andere cholesterolverlagers
Medicatie
• Antihypertensiva
– Stappenplan
– Voorkeursmedicatie klinische condities
• Statines
– Starten met simvastatine ≤ 40 mg
– Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit
– Bijwerkingen en interacties
• Thrombocytenaggregatieremmers
– CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol
Antihypertensiva
• Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’
Stap 1
Thiazidediureticum / Calciumantagonist
Stap 2
Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB),
bij voorkeur in combinatietablet
Stap 3
Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum
Stap 4
Overweeg Therapieresistente Hypertensie
Casus Mw. Albers, 54 jaar
VG/ M. Down, TIA???
Rookt
RR 160/85 mmHg
TC/HDL ratio 6
BMI 34
Fam A/ +HVZ
Gymt 1x/wk met groep
Moeite met veranderingen
Samenvatting aanpak casuistiek
Vaststellen risicoprofiel:
• Anamnese (geslacht, leeftijd, roken, familie, voeding,
alcohol, bewegen, )
• LO: bloeddruk, BMI (of buikomvang)
• Lab (lipidenspectrum, glucosegehalte, serumkreat)
Tabel => risicoprofiel => opstellen behandelplan
Take home (1)
Conclusie:
Je moet veel weten om iets te doen, maar
misschien nog wel meer om niets te doen.
Take home (2)
Meeste zorg:
Patiënt die streefwaardes nooit zal halen
Niels Bohr
‘Prediction is very difficult,
especially about the future’
Nobelprijswinnaar fysica (1922),
grondlegger kwantummechanica