Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair
advertisement
Versie 22-09-10KK 1. Basistekst van de Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening 2010) 1 Versie 22-09-10KK Organisatie Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Participerende verenigingen/instanties: De Hart & Vaatgroep Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Hartstichting Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Cardiologie Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaat Verpleegkundigen Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Reumatologie Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde en Sociaal Geriaters (Verenso) Vereniging voor Epidemiologie Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers / KNMP 2 Versie 22-09-10KK Colofon Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, herziening 2010 © Copyright 2010 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en Nederlands Huisartsen Genootschap Postbus 20064, 3502 LB Utrecht Tel. 030 284 39 00 Fax. 030 294 36 44 E-mail: [email protected] Internet : www.cbo.nl De herziene multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ is tot stand gekomen met subsidie van ZonMw in het kader van het programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ). Naast deze richtlijn is een gelijknamige NHG-Standaard verschenen, waarvan de inhoud overeenkomt met deze richtlijn. Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedt via programma’s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is de wetenschappelijke vereniging en het kenniscentrum van de huisartsen in Nederland. Het NHG werkt aan de bevordering van een wetenschappelijk onderbouwde en kwalitatief hoogstaande uitoefening van de huisartsgeneeskunde. Als kwaliteitsinstituut draagt het NHG in belangrijke mate bij aan de professionalisering van de beroepsgroep en de ondersteuning van het werk van de individuele huisarts in de dagelijkse praktijk. 3 Versie 22-09-10KK Inhoudsopgave 4 Versie 22-09-10KK Samenstelling van de werkgroep Dr. J.D. Banga, internist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Utrecht Dr. J.S. Burgers, huisarts, programmaleider Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (voorzitter a.i. tot 1 september 2008) Prof. Dr. E. Buskens, hoogleraar MTA, Universitair Medisch Centrum Groningen J.L. van Dijk, klinisch arbeidsgeneeskundige, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. D.W.J. Dippel, neuroloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Mw. ir. S.J. van Dis, epidemioloog, beleidsmedewerker team Wetenschap, Nederlandse Hartstichting, Den Haag Mw. dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. A.N. Goudswaard, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Prof. Dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Utrecht Prof. Dr. A.W. Hoes, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. O.H. Klungel, farmaco-epidemioloog, Universiteit Utrecht Mw. dr. L. Kok, arts-epidemioloog, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (secretaris vanaf 1 september 2008) Mw. dr. K. Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Maastricht, HartVaatHAG Dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, voorzitter Commissie Cardiovasculaire Preventie en Hartrevalidatie (vanaf 1 januari 2009) Prof. Dr. Ir. D. Kromhout, epidemioloog, Wageningen Universiteit H. van Laarhoven, De Hart & Vaatgroep, Soesterberg (vanaf 1 januari 2009) Mw. J. Lanphen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Blaricum (voorzitter) (vanaf 1 september 2008) HartVaatHAG M.W.F. van Leen, verpleeghuisarts, Stichting Avoord, Etten-Leur Mw. C. Lelieveld, verzekeringsarts, Leusden (tot 15 maart 2009) Dr. F.U.S. Mattace Raso, klinisch geriater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. M.T. Nurmohamed, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam A. Oostindjer, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Oldenzaal, HartVaatHAG Prof. Dr. R.J.G. Peters, cardioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Mw. A. van Rijssen, nurse practitioner, Diakonessenhuis, Zeist, NVHVV Prof. Dr. Y.M. Smulders, internist, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam Prof. Dr. C.D.A. Stehouwer, internist, Maastricht Universitair Medisch Centrum I. Stoel, cardioloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht (tot 1 januari 2009) Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, senior-adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (secretaris tot 1 september 2008) A.E. de Vries, nurse practitioner, Cavari Clinics, Groningen Dr. E.P. Walma, huisarts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Mw. mr. M. Weerts, De Hart & Vaatgroep, Soesterberg (tot 1 januari 2009) Dr. Tj. Wiersma, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht 5 Versie 22-09-10KK Inleiding Aanleiding In 2006 verscheen de eerste Nederlandse multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Aangezien er in het veld van CVRM constant nieuwe ontwikkelingen zijn, is het noodzakelijk dat de richtlijn regelmatig wordt herzien, actueel en toepasbaar wordt gehouden. De ervaren knelpunten vanuit de praktijk en de meest relevante nieuwe literatuur tot voorjaar 2010 vormen de basis voor de herziening van de tekst van de richtlijn. De uitgangspunten zijn enkel gewijzigd waar dat nodig bleek om knelpunten op te lossen. Onderwerp en doel In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. In 2008 stierven er ruim 40.000 Nederlanders aan HVZ. Dit is 30% van alle sterfte. Risicofactoren voor het ontstaan van HVZ komen veelvuldig voor. Van de volwassen Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l), en de helft een verhoogde bloeddruk ( 140/90). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt, en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht (noot 1). Verbetering van deze risicofactoren kan de cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk doen verminderen. Deze richtlijn behandelt de preventie van HVZ veroorzaakt door atherotrombotische processen. Daartoe behoren onder andere: hartinfarct, angina pectoris, hypertensief hartfalen, herseninfarct (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden (noot 2). Het doel van deze richtlijn is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ en de kans op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. In de richtlijn wordt aangegeven op welke wijze patiënten met een verhoogd risico op HVZ kunnen worden geïdentificeerd en hoe de hoogte van dit risico kan worden bepaald. Tevens worden adviezen gegeven over het verlagen van dit risico door verandering van voeding en leefstijl, al dan niet gecombineerd met medicamenteuze behandeling. In de praktijk blijkt dat juist de patiënt die streefwaardes niet bereikt, vaak de meeste zorg en aandacht nodig heeft. Omdat het risico op HVZ multifactorieel is bepaald, moeten de risicofactoren in samenhang worden beoordeeld. De behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ is dan ook gebaseerd op een beoordeling van alle belangrijke risicofactoren bij de betreffende patiënt, het zogenoemde risicoprofiel. De richtlijn richt zich niet op de opsporing of screening van risicofactoren in de algemene bevolking. Hiervoor is de richtlijn ‘Het Preventieconsult’ bedoeld. Het beleid bij de volgende afwijkingen, aandoeningen of groepen patiënten valt eveneens buiten het bestek van deze richtlijn: familiaire hypercholesterolemie; hypertriglyceridemie (> 5 mmol/l); specifieke aandoeningen, zoals nierziekten, als oorzaak van verhoogde bloeddruk; specifieke interventies bij patiënten met HVZ; 6 Versie 22-09-10KK patiënten met diabetes mellitus (DM) jonger dan 18 jaar; bloedglucoseverlagende behandeling bij DM. Voor het beleid in de voorgenoemde situaties kunnen de betreffende richtlijnen, vermeld in bijlage 1, worden geraadpleegd. Doelgroep Deze richtlijn is geschreven ten behoeve van zorgverleners die patiënten met een verhoogd risico op HVZ adviseren over maatregelen om HVZ te voorkómen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Hieronder vallen artsen (huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, vaatchirurgen, vasculair geneeskundigen, bedrijfsartsen, specialisten ouderenzorg, geriaters, reumatologen etc.) maar ook paramedici, zoals diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen in ziekenhuizen en praktijkondersteuners in de huisartspraktijk. Selectie van de werkgroep Voor de herziening van de richtlijn werd in 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die te maken hebben met cardiovasculair risicomanagement (zie samenstelling werkgroep) en epidemiologen. Tevens nam een gezondheidseconoom aan de werkgroep deel voor het uitvoeren van kosteneffectviteit- en budget-impact-analyses. Bij het samenstellen van de werkgroep is zoveel mogelijk gestreefd naar een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. Informatie uit deze belangenverklaringen kan worden geraadpleegd op de website van het CBO. Werkwijze werkgroep De werkgroep van de richtlijn uit 2006 is na het verschijnen van de richtlijn actief gebleven en reageerde regelmatig op artikelen en commentaren waarin werd verwezen naar de richtlijn. In 2008 is er een Engelstalige samenvatting van de richtlijn gepubliceerd. Voor de herziening van de richtlijn is de deelnemende organisaties en verenigingen gevraagd opnieuw afgevaardigden te leveren. Tevens zijn een aantal verenigingen benaderd die niet eerder geparticipeerd hebben bij de totstandkoming van de richtlijn. Bij de herziening van de richtlijn is vooral gebruik gemaakt van de versie uit 2007 van de European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice en van de literatuur die tussen het uitkomen van de vorige versie van de richtlijn en voorjaar 2010 is gepubliceerd. De herziene versie van de richtlijn is tot stand gekomen op basis van nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen en meningsvorming en discussies binnen de werkgroep. Een belangrijk aspect hierbij was de vertaling van de literatuur naar de context van de Nederlandse gezondheidszorg. De wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen en overige overwegingen zijn beschreven in het kennisdocument in de vorm van een notenapparaat. De bijlagen bevatten achtergrondinformatie, onder andere met schattingen van de kosten van medicamenteuze behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ op populatieniveau. De conceptrichtlijn is schriftelijk becommentariseerd door vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen, alsmede patiëntorganisaties en zorgverzekeraars. 7 Versie 22-09-10KK Verschillen met de versie uit 2006 De belangrijkste wijzigingen in de herziene richtlijn CVRM zijn: Een gewijzigde risicotabel; Het risico op sterfte èn ziekte door HVZ in 10 jaar wordt weergegeven i.p.v. het risico op sterfte alleen. Ook is de tabel uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. Voortaan wordt ook bij patiënten met DM het gebruik van de risicotabel geadviseerd. Dat is mogelijk door 15 jaar op te tellen bij de actuele leeftijd van de patiënt. Er zijn specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) toegevoegd. Ook bij hen wordt voor risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld. De rol van etniciteit in het risico op HVZ wordt beschreven. De rol van (werk)stress als risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ wordt toegelicht. De consequenties van risicofactoren die niet in de risicotabel verdisconteerd zijn (zoals overgewicht, een belaste familie anamnese en linker ventrikelhypertrofie) zijn verduidelijkt. De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek. De indicaties voor bloeddrukthuismetingen en 24-uurs bloeddrukmetingen zijn verduidelijkt. Risicoschatting op HVZ bij jongere (<50 jaar) en oudere (>70 jaar) patiënten is nader beschreven. Tevens wordt besproken wanneer preventieve maatregelen voor deze groepen kunnen worden toegepast. Na TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen. Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva. De aparte aanbevelingen voor de 1e lijn zijn komen te vervallen. Als gekozen wordt voor behandeling met een cholesterolverlager, wordt in alle gevallen (zowel bij primaire als secundaire preventie) gestart met simvastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect kan een sterkere statine worden gegeven. De kosteneffectiviteit bij het voorschrijven van andere statines is daarbij geëxpliciteerd. Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l. De rol van bijwerkingen en interactief tijdens statinegebruik zijn beschreven. Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk en/of het cholesterolgehalte is gespecificeerd. Juridische en verzekeringstechnische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten expliciete, zoveel mogelijk op evidence gebaseerde aanbevelingen en inzichten waaraan zorgverleners gemiddeld genomen [Smulders, 2008b] zouden moeten voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Omdat deze aanbevelingen gericht zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van individuele patiëntkenmerken zonodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de individuele patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn kan worden gezien als een papieren weergave van een best practice. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit gedocumenteerd en beargumenteerd te doen. Herziening De richtlijn zal in ieder geval driejaarlijks worden getoetst aan de wetenschappelijke ontwikkelingen door een multidisciplinaire commissie. De commissie draagt de verantwoordelijkheid om tussentijdse peilingen bij de beroepsgroepen te verrichten naar 8 Versie 22-09-10KK behoefte voor herziening(en) van de huidige richtlijn. Bij belangrijke ontwikkelingen kan er besloten worden om tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de verschillende beroepsgroepen te verspreiden. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. 9 Versie 22-09-10KK Hoofdstuk 1 Begrippen, uitgangspunten en -vragen 1.1 Begrippen Cardiovasculair risicomanagement behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladviezen en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico op eerste of nieuwe manifestaties van HVZ. Met HVZ worden in deze richtlijn door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals myocardinfarct, angina pectoris, hypertensief hartfalen, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Deze begrippen zijn als volgt gedefinieerd: Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon. alkoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte, geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Een risicofunctie is een wiskundige vergelijking, gebaseerd op longitudinaal bevolkingsonderzoek, waarmee op basis van een risicoprofiel de kans op een bepaalde uitkomst - zoals ziekte en sterfte ten gevolge van HVZ binnen tien jaar - kan worden voorspeld. Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op ziekte en sterfte door HVZ binnen 10 jaar met behulp van de risicofunctie voor één patiënt aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze richtlijn worden hiervoor gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC/HDL-ratio. De body mass index (of Quetelet-index) is het lichaamsgewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (kg/m2). In deze richtlijn wordt hiervoor de afkorting BMI gebruikt. Waar in deze richtlijn de termen SBD, DBD, TC, HDL, LDL, DM, RA en CVA staan, worden respectievelijk bedoeld: systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, totaal cholesterolgehalte, high density lipoprotein cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, diabetes mellitus, reumatoïde artritis en cerebro vasculair accident. De termen ACE-remmer en ARB staan voor respectievelijk angiotensine converting enzyme-remmer en angiotensine receptor blokker (synoniem voor angiotensine-II-antagonisten). FH staat voor familiaire hypercholesterolemie. 1.2 Uitgangspunten Aan alle patiënten met een verhoogd risico op HVZ worden adviezen gegeven met betrekking tot de voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit en stress. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel. De indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt individueel en in overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico op HVZ, de leeftijd en levensverwachting, familieanamnese, leefstijl en motivatie voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. 10 Versie 22-09-10KK Bij een 10-jaarsrisico op ziekte en sterfte door HVZ <10% is medicamenteuze behandeling van licht tot matig verhoogde bloeddruk (SBD 140-160 mmHg) en/of licht tot matig verhoogd cholesterolgehalte (TC/HDL-ratio 5-8) meestal niet zinvol. Een gezonde leefwijze, waaronder gezonde voeding, voldoende beweging en stoppen met roken, dient ook bij 10-jaarsrisico’s op ziekte en sterfte door HVZ <10% te worden geadviseerd. Patienten met HVZ, DM en RA die ook andere risicofactoren voor HVZ hebben, worden het meest intensief behandeld en gecontroleerd. 11 Versie 22-09-10KK Hoofdstuk 2 Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ In de klinische praktijk kunnen patiënten met een verhoogd risico op HVZ zich op allerlei manieren aandienen. In deze richtlijn onderscheiden we twee categorieën. 2.1 Patiënten met HVZ, DM of RA Patiënten met doorgemaakte HVZ hebben een duidelijk verhoogd risico op progressie van de ziekte en nieuwe manifestaties van HVZ (noot 3). Ook patiënten met DM hebben een risico op HVZ dat aanzienlijk hoger is dan patiënten zonder DM van dezelfde leeftijd en geslacht, maar gewoonlijk lager dan patiënten met reeds manifeste HVZ (noot 4). Hetzelfde geldt voor patiënten met RA (noot 5). Bij deze patiënten wordt voor de risicoschatting door 15 jaar bij de leeftijd opgeteld, en worden de risicofactoren vastgelegd, zodat de uitgangswaarden bekend zijn en veranderingen gevolgd kunnen worden. 2.2 Patiënten zonder HVZ, DM of RA Bij patiënten zonder HVZ, DM of RA kunnen klachten, een belaste familieanamnese, rookgedrag, overgewicht, of de wens van de patiënt aanleiding zijn om het nut van het opstellen van het risicoprofiel voor HVZ uit te leggen. Het opstellen van een risicoprofiel dient altijd te worden aangeboden aan patiënten die bekend zijn met (noot 6): - SBD 140 mmHg; - TC 6,5 mmol/l; - roken bij man 50 jaar of vrouw 55 jaar; - een belaste familie-anamnese voor HVZ, gedefinieerd als een vader, moeder, broer of zus die voor het 60ste levensjaar HVZ heeft (noot 7). Patiënten met het metabool syndroom worden in deze richtlijn niet als een aparte risicogroep benaderd omdat het metabool syndroom kan worden beschouwd als een combinatie van reeds bij de risicoschatting verdisconteerde risicofactoren voor HVZ. 12 Versie 22-09-10KK Hoofdstuk 3 Diagnostiek 3.1 Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren vast te stellen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek: Anamnese leeftijd; geslacht; roken (duur en intensiteit); familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ voor het zestigste levensjaar) (noot 7); voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout); alcoholgebruik; lichamelijke activiteit Lichamelijk onderzoek systolische bloeddruk (noot 8); body mass index en/of middelomtrek (noot 9); Laboratoriumonderzoek lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio) (noot 10); glucosegehalte; serum-creatinine met (via MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid: eGFR (noot 11). Een aantal factoren zijn mogelijk eveneens risicofactoren voor HVZ, maar worden om verschillende redenen niet in de risico inventarisatie meegenomen. Het betreft o.a. etniciteit (noot 12) en (werkgerelateerde) stress (noot 13) Ook het routinematig verzamelen van informatie over andere biochemische factoren (zoals CRP, homocysteine) en het gebruik van beeldvormende technieken wordt niet geadviseerd (noot 14). 3.1.1 Bepaling van de bloeddruk De bloeddruk kent een aanzienlijke spontane variatie, zowel van minuut tot minuut als van dag tot dag, van maand tot maand en met de seizoenen. Daarom dient de hoogte van de bloeddruk te worden vastgesteld op basis van meerdere metingen, op verschillende momenten, gedurende een wat langere periode. Bij een licht verhoogde bloeddruk (SBD 140160 mmHg) kunnen de metingen over een periode van enkele maanden worden verspreid om zodoende zo nauwkeurig mogelijk een indruk te krijgen over de gemiddelde bloeddruk van de patiënt. Bij alarmsignalen zoals een sterk verhoogde bloeddruk (SBD >180 mmHg), tekenen van eindorgaanschade, of een zeer slecht cardiovasculair risicoprofiel, zal echter bij voorkeur gedurende een korte periode worden gemeten (weken of dagen). In het algemeen geldt dat de diagnose hypertensie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen op meerdere dagen. Bij zeer ernstig verhoogde bloeddruk (>200/110) kan de diagnose worden gesteld op basis van een serie metingen tijdens één consult. Stress, lichamelijke klachten en sommige 13 Versie 22-09-10KK medicatie of voedingsstoffen kunnen leiden tot (voorbijgaande) hoge bloeddruk. Na verloop van tijd opnieuw gemeten bloeddruk kan dan normaal blijken. Meten van de bloeddruk in de dagelijkse praktijk In de dagelijkse praktijk wordt de bloeddruk gemeten door een arts, verpleegkundige of praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis (spreekkamerbloeddrukmeting) of door de patiënt zelf thuis (thuisbloeddrukmetingen). Men spreekt van ambulante bloeddrukmetingen bij automatische herhaaldelijke metingen (bijvoorbeeld elk half uur) over een bepaalde periode (bijvoorbeeld 24 uur) buiten de setting van de kliniek of huisartsenpraktijk. Noot 15 behandelt de indicaties en methoden van de verschillende metingen. Bloeddrukgrenswaarden voor het behandelen van hypertensie zijn gebaseerd op clinical trials. Hierin werden bloeddrukmetingen veelal gestandaardiseerd uitgevoerd. Het is waarschijnlijk dat aan deze gestandaardiseerde omstandigheden bij spreekkamermetingen meestal niet wordt voldaan. Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat de bloeddruk, gemeten in de spreekkamer, gemiddeld 10/7 mmHg hoger is dan bij gestandaardiseerd meten. Spreekkamermetingen zijn gemiddeld ook hoger dan de gemiddelden van ambulante en thuismetingen (tabel 1). Tabel 1: Grenswaarden (mmHg) voor hypertensie bij verschillende meetprocedures 3.1.2 Laboratorium en aanvullend onderzoek Voor de risicoschatting wordt gebruik gemaakt van de ratio tussen TC en HDL-cholesterol. Hiervoor is nuchtere bloedafname niet vereist. Voor bepaling van het triglyceridengehalte, dat noodzakelijk is voor berekening van de LDL-concentratie, is nuchtere bloedafname wel noodzakelijk. De LDL-concentratie wordt gebruikt voor de monitoring van het effect van behandeling. Dat betekent dat voor een eerste inventarisatie van het risico, afname van nuchter bloed de meeste voordelen heeft; een gestandaardiseerde interpretatie van het glucosegehalte en de mogelijkheid om ook het triglyceridengehalte en de LDL-concentratie te bepalen. Er kan echter ook worden volstaan met een niet-nuchtere bloedafname. Voor controle van het effect van statines op het LDL zijn nuchtere bloedafnames noodzakelijk. Het tijdstip van afnemen is niet relevant voor het creatininegehalte. Herhaald meten van het cholesterolspectrum en creatinine is bij patiënten zonder HVZ, DM of RA zinvol als op basis van een eenmalige meting de risicoschatting juist rond de behandelgrens uitkomt. Er wordt aanbevolen voor de start van behandeling wegens verhoogde bloeddruk het het serumkaliumgehalte te bepalen. Tevens wordt overwogen de urine te onderzoeken op de aanwezigheid van microalbuminurie en een ECG te laten maken (noot 16). Bij hypokaliëmie en/of de aanwezigheid van een verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid moet het effect van de behandeling op het serumkalium- en serumcreatininegehalte na korte tijd (twee weken) en ook op lange termijn worden gecontroleerd. Een sterk verhoogde bloeddruk of symptomatologie kan wijzen op ziektebeelden zoals een hypertensive crisis en secundaire hypertensie. Nader onderzoek een verhoogde bloeddruk wordt overwogen bij: klinische aanwijzingen zoals tekenen van het syndroom van Cushing; hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken; cardiovasculaire complicaties zoals dyspnoe, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen; cerebrale complicaties zoals veranderde gemoedstoestand, sufheid, 14 Versie 22-09-10KK neurologische uitvalsverschijnselen; bij lichamelijk onderzoek verminderd bewustzijn, verwardheid, neurologische uitval, convulsies, aanwijzingen voor (acuut) hartfalen, en graad III of IV hypertensieve retinopathie (zie paragrafen 4.2.2.2.); sterk verhoogde bloeddruk (SBD >180 mmHg) (zie paragrafen 4.2.2.2.); hypokaliëmie (<3,5 mmol/l); vermoeden van een nierfunctiestoornis op grond van het serumcreatininegehalte en de eGFR <60 ml/min/1.73m2 (zie noot 11); therapieresistente hypertensie (TRH) (gedefinieerd als een bloeddruk boven de streefwaarde ondanks gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen in adequate doses) (zie paragrafen 4.2.3.1.) Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC >8 mmol/l of LDL >5 mmol/L) dient gedacht te worden aan familiaire hyperlipidemie (FH). Overweeg de mogelijkheid op FH ook bij een patiënt met HVZ voor het 60ste levensjaar, arcus lipoides voor het 45e levensjaar, peesxanthomen, of een belaste familieanamnese voor FH (een eerstegraads familielid met sterk verhoogde cholesterolwaarden of HVZ voor het 60e levensjaar). Voor meer details zie het NHG-standpunt Familiaire hyperlipidemie. Een nuchter glucosegehalte ≥7,0 mmol/l of een random-glucose van >7.8 mmol/l wijst in de richting van DM. De diagnose DM mag pas worden gesteld nadat het vermoeden daarop is bevestigd door een afwijkende nuchtere bepaling enkele dagen later. Voor aanvullende diagnostiek na vaststelling van de diagnose DM wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. 3.2 Risicoschatting Bij patiënten zonder HVZ, DM2 en RA worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het risico op HVZ in de komende 10-jaar te schatten. De vorige versie van deze richtlijn werkte daartoe met de SCORE- risicofunctie. Beperking van deze functie is dat deze uitsluitend risicoschattingen genereert over het risico op sterfte door HVZ, terwijl ziekte door HVZ evenzeer van groot belang is. Bovendien genereert ziekte door HVZ de meeste kosten, zodat morbiditeitcijfers onmisbaar zijn als men bij adviezen over de keus van medicatie rekening wil houden met kosteneffectiviteit. Om deze bezwaren te ondervangen is in het kader van deze richtlijn gewerkt aan de vervaardiging van een risicotabel die betrekking heeft op zowel het 10-jaarsrisico op sterfte als het 10-jaarsrisico op ziekte door HVZ (tabel 2, toelichting in bijlage 2). De risicotabel is niet zonder meer geschikt voor de schatting van het 10-jaarsrisico op HVZ bij patiënten zonder HVZ maar met DM of RA. Voor wat betreft patiënten met DM kan het risico geschat worden door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen (noot 4). Het risico van patiënten met RA ligt in dezelfde orde van grootte (noot 5). Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie daarvan is per definitie hoog. Te risicotabel heeft voor deze patiënten geen functie. Toelichting bij het gebruik van de risicotabel Het 10-jaarsrisico op ziekte èn sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico’s van 40, 50, 55, 60, 65 en 70-jarigen. De risico’s behorende bij tussen liggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt. De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt om de globale indicaties voor medicamenteuze behandeling te stellen. 15 Versie 22-09-10KK Bij aanvullende risicofactoren zoals: belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit, adipositas, en vermindering van nierfunctie, is het risico hoger dan in de tabel aangegeven. Slechts in de categorie patiënten waar het 10-jaars risico tussen 10 en 20% valt, wegen deze aanvullende risicofactoren mee bij de keuze om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten. Dit wordt besproken in paragraaf 4.2.1.1. De tabel kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien gestopt zou worden met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct, maar geleidelijk in de loop der jaren bereikt (noot 17). Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van de patiënt met een gegeven TC/HDL-ratio en SBD te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep. Tabel 2. Risicotabel. 10-jaars kans op ziekte en sterfte aan hart- en vaatziekten voor patiënten zonder HVZ, DM en RA 16 Versie 22-09-10KK Hoofdstuk 4 Richtlijnen beleid Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de hoogte van het risico op HVZ, de specifieke omstandigheden van de patiënt en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Het is van belang een goed gemotiveerde keuze te maken, omdat het gewenste effect van de behandeling alleen bij langdurige therapietrouw haalbaar is. 4.1 Niet-medicamenteuze behandeling Bij iedereen met modificeerbare risicofactoren, worden de volgende leefstijladviezen gegeven om het risico op HVZ te verlagen: Niet roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de herziene richtlijn ‘Behandeling van tabaksverslaving’ van het CBO uit 2009 en de NHG-Standaard Stoppen met roken. (noot 18). Stoppen met roken vermindert de kans op HVZ op alle leeftijden. Dit effect treedt al op in de eerste twee tot drie jaar. Het wordt aanbevolen het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort (noot 19). Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn (noot 20): o Gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, ter verlaging van het cholesterolgehalte; o Eet twee porties (100-150 gram) vis per week, waarvan tenminste 1 portie vette vis; o Gebruik per dag 150-200 gram groente en 200 gram fruit, ter verlaging van de bloeddruk; o Beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag. Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 à 2 glazen per dag, voor mannen 2 à 3 glazen per dag (noot 21). Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI <25 kg/m2 (noot 22). Er is aangetoond dat per kilogram afname in lichaamsgewicht het HDL-cholesterol met ±0,01 mmol/l toeneemt. Een afname in lichaamsgewicht met 3-9% is bij obese personen geassocieerd met 3 mmHg reductie in de bloeddruk. Bij obese personen met DM type II kan een laagcalorisch dieet leiden tot een significante daling van het totaal cholesterol, LDLcholesterol, triglyceriden en bloeddruk. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Bij overgewicht of obesitas kan een gestructureerde leefstijlinterventie aangewezen zijn(zie de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen’ en de NHG-Standaard Obesitas. Tracht stress te voorkomen, dan wel tijdig te herkennen en te reduceren (noot 13). Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het beste ondersteund kan worden hangt af van de behoefte van de patiënt en de lokale mogelijkheden. Eenmalig leefstijladvies kan al effectief zijn, maar de effectiviteit neemt toe naarmate de interventie intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat (noot 23). In de huisartspraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners (POH). Patiënten kunnen verwezen worden naar gespecialiseerde verpleegkundigen (nurse practitioners), fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-roken programma’s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. 17 Versie 22-09-10KK 4.2 Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten zònder en mèt HVZ, DM, of RA. Overwegingen bij oudere en jongere personen worden beschreven in paragrafen 4.2.1.1.. Specifieke aanbevelingen over de keuze en dosering van de medicatie betreffen de trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers (4.2.2). Het beleid bij therapieresistente wordt beschreven in paragrafen 4.2.3. 4.2.1 Patiëntencategorieën 4.2.1.1 Patiënten zònder HVZ, DM en RA Voor patiënten zonder HVZ, DM en RA is de beslissing om al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico op HVZ en van de hoogte van de SBD en de TC/HDL-ratio (tabel 2). Daarnaast worden de voordelen van preventieve behandeling afgewogen tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelgebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Bij rokers heeft stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met antihypertensiva of cholesterolverlagers, omdat daarmee het risico op HVZ al aanzienlijk wordt verlaagd (noot 18); Bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ 20% wordt behandeling met leefstijlmaatregelen en antihypertensiva en/of statine geadviseerd, tenzij hiertegen ernstig bezwaar bestaat of streefwaarden al zijn bereikt (SBD <140 mmHg en LDL <2,5 mmol/l) (noot 24); Bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ tussen de 10 en 20% wordt medicamenteuze behandeling overwogen indien er aanvullende risicoverhogende factoren in de familieanamnese, activiteitenpatroon, lichaamsbouw en/of eventueel nierfunctie aanwezig zijn: Als gèèn van deze factoren risicoverhogend is, hoeft er geen medicamenteuze behandeling gestart te worden. Indien 1 van deze andere risicofactoren sterk risicoverhogend is, is behandeling geïndiceerd. Wanneer 2 of meer van deze factoren risicoverhogend zijn is behandeling eveneens geïndiceerd (noot 14). Het is aan de behandelende arts om op basis van de totale informatie een afgewogen oordeel te vellen over al dan niet medicamenteus behandelen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van eventueel aanwezige informatie over etniciteit, (werk)stress, proteïnurie (microalbuminurie), linkerventrikelhypertrofie, enkel-arm index, etc. (noot 14). Patiënten met een SBD >180 mmHg en/of DBD >100 mmHg komen in aanmerking voor behandeling met antihypertensiva ongeacht de hoogte van het risico op HVZ. Oudere en jongere personen met risicofactoren voor het ontstaan van HVZ Het risico op HVZ neemt toe met de leeftijd. Bij jongere mensen (arbitrair 50 jaar of jonger) kan een laag absoluut risico zeer hoog relatief risico ten opzichte van leeftijdsgenoten verbergen, en bij ouderen mensen kan een hoog absoluut risico het voor de leeftijd gemiddelde risico zijn. 70-plussers De SCORE risicotabel is niet van toepassing voor personen ouder dan 70 jaar (noot 25). Het ligt in de lijn der verwachting dat oudere personen een zelfde -of hoger- risico op HVZ hebben dan 70-jarigen. Dit betekent echter dat vrijwel alle mensen van 70 jaar of ouder die roken, of een verhoogde tensie of TC/HDL-ratio hebben in aanmerking komen voor 18 Versie 22-09-10KK (medicamenteuze) begeleiding vanwege hun 10-jaars risico op ziekte en sterfte door HVZ, dat groter is dan 20%. Daarnaast toont de tabel voor 70-jarigen dat ook individuen zònder afwijkende risicofactoren boven de behandelgrens uitkomen. Hierbij ontstaat de vraag of deze algemene behandelgrens niet leidt tot overbehandeling van ouderen. De afweging wel of niet starten met behandeling moet in ieder geval met de patiënt besproken worden. Bij de zeer oudere groepen lijkt preventie van sterfte niet het primaire doel, maar wel de gevolgen van (nieuwe) ziekte. In diverse studies is gebleken dat antihypertensieve behandeling van 70-plussers de kans op macrovasculair lijden (CVA, HVZ en hartfalen) vermindert. De verschillende studies hebben personen onderzocht waarbij de gemiddelde leeftijd oploopt tot meer dan 83 jaar. Voor de effecten bij zeer oude groepen mensen kan men alleen extrapoleren. Bij 70-plussers met hypertensie (SBD >140 mmHg), wordt geadviseerd te behandelen met leefstijlmaatregelen en desgewenst te starten met antihypertensieve medicatie, en zeker met continuering van al gestarte behandeling van hypertensie. Om coronaire events te voorkomen valt het te overwegen om ook bij ouderen te starten met een statine tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan. Er zijn voldoende aanwijzingen om het gebruik van aspirine, antihypertensiva en statines te continueren, tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan, aangezien ze een significante daling van ziekte en sterfte aan HVZ geven bij ouderen met macrovasculair vaatlijden. Jongere personen (≤ 50 jaar) Er zijn geen risicotabellen personen jonger dan 40 jaar. Ook bij personen jonger dan 50 jaar wordt de risicodrempel van 10% kans op ziekte en sterfte aan HVZ in de komende 10 jaar maar zelden bereikt, terwijl er een groep is die door hun leefstijl en risicofactoren met het vorderen van de tijd op een cardiovasculaire aandoening afstevent. Vaak komen deze mensen pas in aanmerking voor de diagnose van verhoogd cardiovasculair risico en (medicamenteuze) behandeling als de ziekte klinisch manifest is. Het is daarbij de vraag of de huidige richtlijn niet leidt tot relatieve onderbehandeling van ‘jongeren’. Er zijn echter geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige medicamenteuze behandeling in de fase waarin het 10-jaars ziekte en sterfterisico nog kleiner dan 10% is. Daarentegen zijn gezonde leefstijlaanpassingen juist op jongere leeftijd zinvol omdat deze jarenlange cardiovasculaire belasting voorkomen. Wanneer er geconstateerd wordt dat een individu weliswaar een laag absoluut 10-jaarsrisico op HVZ heet maar evidente risicofactoren heeft en daardoor ten opzichte van leeftijdsgenoten een verhoogd relatief risico heeft, dient de hierop gewezen te worden, en gezonde leefstijl te worden geadviseerd. Voor de beslissing of er medicamenteuze behandeling moet worden gestart bij jongere individuen dient uitdrukkelijk te worden meegewogen dat het aantal jongere mensen dat dan behandeld dient te worden om èèn ziekte- of sterfgeval te voorkomen zeer hoog is. Slechts in bijzondere gevallen zou kunnen worden overwogen om al op jongere leeftijd niet alleen leefstijladviezen te geven, maar na verloop van tijd eventueel zelfs medicamenteuze behandeling te starten. Deze overweging zou bijvoorbeeld gemaakt kunnen worden bij patienten met clustering van risicofactoren (noot 14) die ondanks leefstijlaanpassingen een sterk verhoogde bloeddruk (SBD >160 à 180 mmHg, DBD >90 à 95 mmHg) houden (noot 26). Voor het beleid bij een sterk verhoogd lipidenspectrum bij jongere personen zie 3.1.2. Bij personen jonger dan 40 jaar met clustering van risicofactoren of een sterk verhoogde bloeddruk wordt geadviseerd te starten met leefstijlmaatregelen 19 Versie 22-09-10KK Indien het ongunstige risicoprofiel persisteert, kan slechts in bijzondere gevallen worden overwogen om –in overleg met de patiënt- al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling. 4.2.1.2 Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en vaatprothesen) (noot 28). Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of een coronaire stent kan clopidogrel worden voorgeschreven. Patiënten met een TIA of een onbloedig CVA komen tevens in aanmerking voor dipyridamol indien de bijwerkingen dit toelaten (noot 28). Patiënten met een TIA of onbloedig CVA ten gevolge van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron blijven in aanmerking komen voor een cumarinederivaat. Gelijktijdige toediening van een cumarinederivaat en een plaatjesaggregratieremmer wordt niet aanbevolen. Bij een indicatie voor een cumarinederivaat kan de plaatjesaggregratieremmer doorgaans gestopt worden. Patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD 140 mmHg) worden behandeld met antihypertensiva, waarbij de voorkeursgroep afhangt van de aandoening (noot 29). Bij patiënten met coronaire ziekte zijn bètablokkers geïndiceerd, ongeacht de hoogte van de bloeddruk. Na coronaire revascularisatie of een hartinfarct en bij hartfalen wordt de prognose verbeterd met ACE-remmers. Dit effect wordt deels verklaard door de bloeddrukverlagende werking en deels door andere mechanismen (noot 29). Behandeling met ACE-remmers (als deze niet verdragen worden ARB’s) bij deze patiënten is ook geïndiceerd als ondanks een normale bloeddruk en andere interventies (leefstijl, medicatie) een belangrijk cardiovasculair risico resteert. Bij patiënten die een herseninfarct of TIA hebben doorgemaakt wordt ook bij een normale bloeddruk overwogen een bloeddrukverlagende behandeling in te stellen (noot 30). Bij patiënten met HVZ en een LDL > 2,5 mmol/l wordt behandeling met een cholesterolverlager (statine) geadviseerd (noot 31). Bij patiënten met HVZ en een LDL < 2,5 mmol/l kan een sterk verhoogd risico (bijvoorbeeld recidiverend hartinfarct, sterk belaste familie-anamnese of clustering van risicofactoren) toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. 4.2.1.3 Patiënten met HVZ Patiënten met DM Alle patiënten met DM en een verhoogde bloeddruk (SBD 140 mmHg) worden ongeacht hun risico op HVZ behandeld met antihypertensiva, met als doel om zowel het risico op HVZ als het risico op nefropathie te verlagen. De streefwaarde wordt hierbij 130 mmHg. Voor patiënten met DM wordt het 10-jaarsrisico op HVZ geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen (noot 4). Diabeten met een 10-jaarsrisico op HVZ tussen 10% en 20% een LDL <2,5 mmol/l kan een slechte metabole controle, microvasculaire complicaties, of clustering van risicofactoren toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen (noot 32). Wat betreft de glucoseregulatie worden patiënten met DM behandeld volgens de vigerende richtlijnen voor huisartsen en specialisten (bijlage 1). Adequate glucoseregulatie is bij hen vooral van belang om microvasculaire complicaties te voorkomen. Het CVRM bij patiënten met DM is verder identiek aan dat van patiënten zonder HVZ, DM, en RA, gebaseerd op hun individuele risicoscore. 20 Versie 22-09-10KK 4.2.1.4 Patienten met RA Voor patiënten met RA wordt het 10-jaarsrisico op HVZ geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen (noot 5). Patienten met RA en een 10-jaarsrisico op HVZ tussen 10% en 20% een LDL <2,5 mmol/l kan een sterke ziekte-activiteit, of clustering van risicofactoren toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. Het CVRM bij patiënten met RA is verder gebaseerd op hun individuele risicoscore. 4.2.2 Geneesmiddelengroepen 4.2.2.1 Trombocytenaggregatieremmers Aan alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur (80-100 mg/d) voorgeschreven (noot 33), tenzij er een indicatie is voor orale antistolling. Patienten met een TIA of een onbloedig CVA komen behalve voor acetylsalicylzuur tevens in aanmerking voor tweemaal daags 200 mg dipyridamol met gereguleerde afgifte (noot 28). De hoofdpijn die geregeld optreedt, lijkt deels voorkomen te kunnen worden door insluipend te doseren. Voor patiënten die dipyridamol niet verdragen kan worden volstaan met voorschrijven van alleen acetylsalicylzuur. Bij een allergie voor aspirine is clopidogrel in combinatie met dipyridamol een goede keuze. Voor patiënten zonder HVZ is er onvoldoende bewijs om standaardbehandeling met acetylsalicylzuur te adviseren omdat het welliswaar het aantal myocardinfarkten verminderd, maar dit niet opweegt tegen de verhoogde kans op bloedingscomplicaties (noot 34). Aspirine wordt niet standaard aanbevolen als primaire preventie bij DM. Overweeg aspirine bij oudere diabeten (>65 jaar) met uitzonderlijk ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. 4.2.2.2 Antihypertensiva Alle genoemde klassen antihypertensiva zijn gemiddeld even geschikt voor de behandeling van hypertensie, met een lichte voorkeur voor diuretica (noot 35). Bloeddrukverlaging kan het best geleidelijk gebeuren (in enkele maanden), vooral bij ouderen en patiënten met een geïsoleerde verhoogde SBD, ernstige HVZ of DM. Er wordt gestreefd naar een SBD van 140 mmHg, en bij diabeten (afhankelijk van microvasculaire schade) naar een SBD van 130 mmHg of 120 mmHg (noot 36). Indien de streefwaarde niet wordt bereikt (bij voldoende therapietrouw), wordt aanbevolen een tweede middel toe te voegen, dit is effectiever dan het verhogen van de dosis van èèn enkel antihypertensivum en beperkt de bijwerkingen. Combinaties van renineangiotensinesysteem (RAS)-afhankelijke bloeddrukverlagers (bètablokkers, ACE-remmers en ARB’s) met RAS-onafhankelijke bloeddrukverlagers (diuretica en calciumantagonisten) hebben de voorkeur. Combinatietherapie gaat gepaard met betere compliantie als de middelen in één tablet gecombineerd worden. Bij sterk verhoogde bloeddruk kan overwogen worden direct te starten met combinatietherapie. Mocht de SBD, ondanks voldoende therapietrouw en ondanks toediening van de toegestane dosering aan geneesmiddelen, toch nauwelijks dalen, volg dan het stappenplan bij therapieresistente hypertensie (paragrafen 4.2.3.1.). Denk aan een hypertensieve crisis bij een sterk verhoogde bloeddruk (>220/120 mmHg, plotse sterke bloeddrukstijging of symptomen als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken; cardiovasculaire complicaties zoals dyspnoe, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen; cerebrale complicaties zoals veranderde gemoedstoestand, sufheid, neurologische uitvalsverschijnselen; bij lichamelijk onderzoek verminderd bewustzijn, 21 Versie 22-09-10KK verwardheid, neurologische uitval, convulsies, aanwijzingen voor (acuut) hartfalen, en graad III of IV hypertensieve retinopathie (noot 37). Keuze van antihypertensiva Bij de keuze voor een middel wordt vooral rekening gehouden met de co-morbiditeit, de specifieke kenmerken van de patiënt en de voorgaande ervaringen van de patiënt met bloeddrukverlagende middelen en verder uiteraard met potentiële bijwerkingen, interacties en contra-indicaties. Bij gelijkwaardige alternatieven moeten ook de kosten van het geneesmiddel bij de keuze worden betrokken. Op grond van de verschillende overwegingen, is een eenvoudig stappenplan verdedigbaar bij patiënten die niet onder een der verder genoemde ‘speciale groepen’ vallen (tabel 3). Tabel 3. Stappenplan bij behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 55 jaar Hypertensie behandeling bij specifieke klinische condities Bij diverse aandoeningen is er sprake van voorkeursmedicatie voor hypertensie. Aanbevolen medicatie voor deze condities omvat vaak al medicatie met antihypertensieve effecten, ook zonder dat er sprake is van hoge bloeddruk. In het geval dat hypertensie wél aanwezig is, blijft deze zelfde medicatie als voorkeurs-antihypertensive medicatie gelden. In tabel 4 wordt deze voorkeursmedicatie aangegeven. Tabel 4. Voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities Bij ouderen wordt monotherapie met een bètablokker niet aanbevolen. Combinaties met diuretica hebben de voorkeur. 4.2.2.3 Cholesterolverlagers Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ verminderen (noot 38). Geadviseerd wordt de behandeling te starten met simvastatine (1 dd 40 mg). Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. De LDL-streefwaarde is <2,5 mmol/l (noot 39). Indien de streefwaarde dan niet bereikt is geeft verhoging van de dosering van simvastatine een duidelijke kans op ongewenste bijwerkingen en wordt dus niet geadviseerd. In de eerste plaats komen dan rosuvastatine ≥10 mg/dag, of atorvastatine ≥20 mg/d in aanmerking. Omzetting naar pravastatine geeft geen verdere verlaging van LDL, en is dus alleen zin vol wanneer de patiënt ongewenste bijwerkingen ervaart en de minder potente werking wordt geaccepteerd (noot 38). Als hiermee een LDL <2,5 mmol/l niet haalbaar is, zie paragrafen 4.2.3.2. Als bijwerking van statines is myopathie (spierpijn mèt forse creatinekinase (CK) stijging) gerapporteerd, hoewel dit niet vaak (0,1-0,5%) voorkomt. Veel meer mensen (10-20%) klagen over spierpijn (zonder verhoogd CK). Rabdomyolyse is een zeer zeldzaam voorkomende complicatie bij het gebruik van statines (1 op de miljoen gebruikers) (noot 40). De kans op bijwerkingen van statines is het hoogst bij leverziekten en alcoholmisbruik, ouderen, kleine en magere patiënten, patiënten met chronische ziekten die meerdere organen aantasten en patiënten die veel verschillende medicijnen gebruiken. Het is belangrijk te letten op onverklaarbare spierpijn, spierzwakte of spierkramp, vooral als deze gepaard gaat met malaise of koorts, en dan de CK waarde te bepalen. NB: Myotoxiciteit door statinegebruik is ook beschreven bij normaal blijvende CK waarden. De anamnese is dus belangrijker dan een CK bepaling! Voor preventie of detectie van lever- of spierschade door statines is 22 Versie 22-09-10KK routinematige controle van CK niet zinvol (noot 41). Zie ook noot 41 voor indicaties om de transaminasen en CK wel te controleren. Bij klinische verdenking op myositis en bij CK stijgingen >5x de bovengrens van de normaalwaarde dient de statine gestaakt te worden. Bij spierklachten of een stijging van de transaminasen >3x de bovengrens van de normaalwaarde kan men de statinetoediening staken, en hervatten in een lagere dosering of een andere statine voorschrijven na evaluatie van de spierklachten en/of normalisatie van de leverenzymen. Sommige geneesmiddelen (veel voorgeschreven) hebben door remming of inductie van het enzym dat statines afbreekt in de lever en darmwand (CYP3A4), een belangrijke invloed op de statinespiegels. Dit geldt vooral bij simvastatine en atorvastatine. Combinatie van deze statines met de betreffende medicamenten dient te worden vermeden (noot 42). Indien er bij een enkele patiënt een fibraat naast een statine is geïndiceerd, dient de combinatie van simvastatine of atorvastatine met gemfibrozil vermeden te worden. Tabel 5. Onwenselijke interacties met statines (m.n. simvastatine en atorvastatine (CYP 3A4)). 4.2.3 Beleid bij therapieresistentie Indien om welke reden dan ook streefwaardes voor de tensie of LDL niet haalbaar blijken, is het zinvol om het risico op HVZ verder te verlagen door vermindering van de andere risicofactoren. Ook leefstijlverbetering heeft in deze situatie (nog) zin. 4.2.3.1 Therapieresistente hypertensie Naar therapieresistente hypertensie (TRH) is nog weinig systematisch onderzoek verricht. TRH is gedefinieerd als een bloeddruk boven de 140 mmHg ondanks gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen, idealiter inclusief een diureticum en in adequate doses. De diagnose van TRH vergt een juiste techniek van bloeddrukmeting en uitsluiten van pseudoresistentie door slechte therapietrouw of een wittejaseffect. TRH is vrijwel altijd multifactorieel bepaald. Behandeling vergt leefstijlverandering, diagnose en behandeling van secundaire hypertensie en gebruik van effectieve combinaties van antihypertensiva. Medicamenteuze behandeling is empirisch, gezien het ontbreken van systematisch onderzoek van combinaties van 3 of meer antihypertensiva. Zie voor oorzaken en verdere informatie noot 43. Stappenplan bij therapieresistente hypertensie Stap 1: Stel de diagnose therapieresistente hypertensie (zie definitie). Sluit pseudoresistentie uit met thuis- of ambulante bloeddrukmetingen. Bij de evaluatie wordt stoppen van antihypertensiva niet aanbevolen vanwege het hoge cardiovasculaire risico. Stap 2: Identificeer en behandel bijdragende leefstijlfactoren -obesitas -lichamelijke inactiviteit -excessief alcoholgebruik -hoge zoutinname: bepaal de 24-uurs excretie van Na+ en creatinine in de urine om een indruk te krijgen van de zoutinneming. Beperking tot <100 mmol Na (6g NaCl) per dag wordt aanbevolen. Stap 3: Stop of verminder (zo mogelijk) potentiële bloeddrukverhogers (tabel 6) Stap 4: Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie (tabel 7) Stap 5: Verwijs naar een specialist bij verdenking op secundaire hypertensie als oorzaak van TRH. Stap 6: Intensiveer medicamenteuze behandeling 23 Versie 22-09-10KK -bevorder therapietrouw. Deze neemt toe bij minder pillen; eenmaal daagse toediening; frequente controles; en thuisbloeddrukmeting -gebruik een diureticum in een adequate dosis (hydrochloorthiazide 25 mg of het equivalent hiervan) -er is weinig onderzoek naar de effectiviteit van 3 of meer antihypertensiva, maar het lijkt logisch antihypertensiva met verschillende mechanismen van werking met elkaar te combineren -het toevoegen van een mineralocorticoïdreceptorantagonist (spironolacton 12,5-50 mg/d; bij bijwerkingen eventueel te vervangen door eplerenon) aan de medicatie geeft vaak een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie -ook het toevoegen van amiloride 2,5 tot 10 mg/d (een natriumkanaalblokker en daardoor indirect een aldosteronantagonist) geeft vaak een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie Stap 7: Verwijs naar een specialist bij tekenen van hypertensieve crisis (zie noot 37). Overweeg verwijzing naar een specialist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij a. patiënten jonger dan 65 jaar b. patiënten van 65 jaar en ouder, indien de systolische bloeddruk >160 mmHg De commissie maakt hier een onderscheid naar leeftijd, omdat bij individuen ouder dan 55 jaar arteriële verstijving een steeds belangrijkere oorzaak wordt van systolische hypertensie (en dus van TRH) en de werkgroep verwijzing van zulke patiënten niet zonder meer zinvol acht. 4.2.3.1 Niet bereiken van LDL-streefwaarde Er is nog weinig systematisch onderzoek verricht naar wat de beste strategie is als de LDLstreefwaarde niet haalbaar terwijl statinebehandeling geïndiceerd is. Anderzijds is de hoeveelheid bewijs over de effectiviteit van statines zeer veel groter dan die over welke andere vorm van medicamenteuze behandeling van dislipidemie dan ook. Daarom verdient hierbij -indien mogelijk- behandeling met een statine altijd de voorkeur. Er zijn niettemin situaties waarin andere cholesterolverlagende medicatie dan statines in de praktijk overwogen wordt. De commissie beveelt echter aan zeer terughoudend te zijn met het toepassen van deze middelen, aangezien niet is aangetoond dat de incidentie van HVZ verder daalt met een van deze middelen dan met een statine alleen, en er beperkt of geen bewijs is dat deze middelen op zichzelf de incidentie van HVZ verlagen. Zie voor verdere overwegingen noot 44. Bij hypertriglyceridemie boven een zekere grenswaarde (de literatuur noemt >6, >11 en >17 mmol/L) is verlaging van het triglyceridengehalte overigens geïndiceerd vanwege het gevaar van pancreatitis. 24 Versie 22-09-10KK H5. Follow-up Voor een blijvend effect van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling dient een duidelijke follow-up te worden afgesproken. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen. Het is van groot belang bij elk contact te informeren naar de therapietrouw en daar bij de behandeling rekening mee te houden (noot 45). Bij patiënten die roken is het belangrijk stoppen met roken te bevorderen door hier regelmatig op terug te komen. Voor alle patiënten geldt dat er na juiste instelling van de medicamenteuze behandeling reguliere controle van het risicoprofiel moet plaatsvinden (noot 46). Gedurende instelling van medicamenteuze antihypertensieve therapie wordt de bloeddruk iedere 2-4 weken gecontroleerd. Bij hypokaliëmie zijn thiaziden gecontraïndiceerd als monotherapie. Indien gekozen wordt voor een niet-kaliumsparend diureticum, wordt na twee weken het serumkaliumgehalte gecontroleerd. Bij een kaliumgehalte < 3,5 mmol/l moet onderzoek naar de oorzaak daarvan worden verricht Na start van behandeling met statines wordt 3 maandelijks het LDL gecontroleerd en de medicatie geëvalueerd tot streefwaarde bereikt is. Bij patiënten met HVZ, DM of RA is stringentere controle aangewezen dan bij patiënten zonder HVZ, DM of RA. Voor het controlebeleid bij patiënten met DM2 wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Voor patiënten zonder HVZ, DM of RA zijn de volgende aanbevelingen van toepassing: - Na instelling van de behandeling is jaarlijkse evaluatie van de therapie gewenst, waarbij tevens wordt nagegaan of er veranderingen hebben plaatsgevonden in het risicoprofiel (bijvoorbeeld roken, HVZ in de familie, SBD, BMI). - Bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of ARB’s worden ook het serumkalium- en serumcreatininegehalte jaarlijks gecontroleerd. - Pogingen om na een goede instelling de medicatie te staken of de dosering te verlagen worden niet aangeraden (noot 47). Tenzij bij de indruk bestaat dat de bloeddruk tijdelijk verhoogd was door lichamelijke of geestelijke stressoren. - Aangezien patiënten met een verhoogd risico van HVZ eveneens een verhoogde kans hebben op DM, wordt aanbevolen eens per drie tot vijf jaar het nuchtere glucose te bepalen. - Tijdens de instelling van de antihypertensieve therapie wordt de bloeddruk twee- tot vierwekelijks gecontroleerd. Mocht de tensie onvoldoende reageren ondanks behandeling met 3 middelen in maximale dosering, evalueer dan het beleid (paragraaf 4.2.3. en noot 43). Verwijzen Een hypertensieve crisis (hypertensie met acute (verergering van) orgaanschade) is een spoedindicatie voor behandeling in de 2e lijn (noot 37). Bij (vermoeden op) secundaire hypertensie (noot 43). Bij verdenking op familiaire hypercholesterolemie kan verwijzing naar internist of klinisch geneticus zinvol zijn (zie ook het NHG-standpunt Familiaire hyperlipidemie). Bij een sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood op jonge leeftijd kan verwijzing naar cardioloog of klinisch geneticus zinvol zijn. 25
