Beleid - VSV Zwolle

Definities / Diagnose
Placenta praevia: placenta (bij echoscopie) gelegen over, of tot dicht bij het ostium
internum van de cervix.

Totalis: geheel over het ostium internum gelegen.

Lateralis: lateraal deel van de placenta ligt over het ostium internum.

Marginalis: placenta tot op ≤ 2 cm van het ostium internum.
Laagliggende placenta:

De placenta ligt laag in de uterus, maar > 2cm van het ostium internum.
Beleid
Zie beleid polikliniek en kliniek
- polikliniek
Symptomen:
Vaginaal bloedverlies in de 2e helft van de zwangerschap (veelal, maar niet
noodzakerlijkerwijs pijnloos). Bloed(verlies) kan contracties veroorzaken en omgekeerd.
Liggingsafwijkingen van de foetus.
Diagnostiek:
Veelal kan de diagnose middels echoscopie bij 18-20 wk worden vermoed. Dit
vermoeden dient later in de zwangerschap (AD 32-34 weken) echoscopisch al dan niet
bevestigd te worden. De diagnose dient echoscopisch te worden gesteld, bij voorkeur
dmv transvaginale echoscopie. Beschrijf in niet mis te verstane termen de ligging van de
placenta in de uterus (voor/ achterwand), en ten opzichte van het ostium internum (hoe
ver over het ostium). Sluit een vasa praevia uit bij een placenta praevia marginalis en een
laagliggende placenta. Beschrijf bij een laagliggende placenta altijd de lokalisatie van de
navelstrenginsertie. Let tevens op eventuele kenmerken van een placenta increta/percreta:
afwezigheid van subplacentaire hypoechogene zone, irregulaire placentaire lacune’s
(“swiss cheese”), grote bloedvaten lopend door het myometrium. Leg beelden digitaal
vast.
Polikliniek








Controle 1e lijn indien geen klachten
Indien bij AD 32 wkn placenta praevia (marginalis, lateralis of totalis): controle in
2e lijn
Routine zwangerschapscontroles (NB indaling caput)
Laboratorium onderzoek: eenmalig bloedgroep, IRA, Hb.
Instructie van patiente: direct naar het ziekenhuis komen in geval van vaginaal
bloedverlies of contracties (tevoren bellen met planner 038-4247131). Bij
excessief bloedverlies ambulance te bellen (telefoon 112).
Coitusverbod.
Verricht geen vaginaal toucher.
Bespreken modus partus:
1. Indien placenta praevia lateralis of totalis: primaire sectio bij 38-39 weken. Bij
recidiverend vaginaal bloedverlies sectio plannen bij 36 weken.
2. Indien placenta praevia marginalis: patiente counselen. De literatuur hierover is
heterogeen, observationeel en retrospectief. Er bestaat een verhoogde kans op een
secundaire sectio omwille van fluxus durante partu1. Dit risico is met name
verhoogd indien de placenta op de achterwand ligt en dik is (deel van de placenta
dat nabij het ostium ligt >1cm). De RCOG adviseert het besluit van de modus
partus te laten afhangen van klinische faktoren (indaling caput, recidiverend
vaginaal bloedverlies) en echoscopische faktoren (placenta achterwand, dikte
placenta).
3. Indien laagliggende placenta: in opzet vaginale baring. Patiente heeft een kans
van >60% op een ongecompliceerde vaginale partus.

Bij bloedverlies: opname.
- kliniek
Anamnese:
Schatting hoeveelheid bloedverlies (indien mogelijk wegen), duur bloedverlies, coitus,
leven voelen, pijn.
Onderzoek:
Palpatie uterus: contracties, uterus en bois
IS: beoordeling bron en hoeveelheid bloedverlies
VT: niet verrichten
CTG
Echoscopie: controle diagnose placenta praevia, retroplacentair haematoom, hoeveelheid
vruchtwater en controle foetale groei.
Laboratorium onderzoek: Bloedgroep Rhesus, IRA (2x bekend), HbF, Hb, Ht. Indien
profuus bloedverlies (≥ 1000cc): idem + stolling (PT, APTT, Trombocyten, fibrinogeen).
Beleid:
Bij levensbedreigende bloeding en/of foetale indicatie: verricht sectio caesarea
onafhankelijk van de zwangerschapduur.
Indien klinisch acceptabel bloedverlies en goede foetale conditie:
Bedrust met verlof voor douche en toilet, verder uitbreiden indien helder rood vaginaal
bloedverlies gestopt is.
CTG 1dd
RR en pols 1dd
Bijhouden hoeveelheid bloedverlies (indien mogelijk wegen)
Bij persisterend bloedverlies wordt elke 72 uur IRA’s bepaald
Waakinfuus (tenminste 1 groene venflon)
Bij rhesus negatieve bloedgroep en bewezen rhesus positieve foetus: 1000 E anti-D,
tenzij er al voldoende anti-D in de circulatie is (tot 6wk na toediening).
Indien < 34 weken: start tocolyse (gunstig effect op verlenging zwangerschap en
geboortegewicht). Geef bij voorkeur Tractocile (geen haemodynamische consequenties).
Tevens Celestone bij een te verwachten partus binnen enkele dagen.
Wees verdacht op abruptio placentae.
Indien helder rood vaginaal is gestopt en patiente mobiliseert volledig dan ontslag en
verdere controle op polikliniek.
Partus:
In opzet vaginale partus:
(bij laagliggende placenta en (na counseling) bij placenta praevia marginalis):
Waakinfuus
Hb, Ht controle
2xPC op voorraad
Sectio Caesarea:
2xPC op operatiecomplex aanwezig
Nalador moet klaar liggen om gebruikt te worden. Pomp hoeft niet primair te worden
klaargemaakt.
In principe spinaal anaesthesie.
In principe Pfannenstiel incisie, met incisie in onderste uterus segment afhankelijk van
ligging placenta.
Stappen plan bij persisterend bloedverlies na verwijderen placenta:
1. Nalador (2 ampullen a 500ugr 50cc NaCl 0.9%, stand 15 ml/uur, maximale
dagdosering 1500ugr = 1 ½ spuit)
2. Tamponeren uterus met Bakri ballon of buikgazen (naar de vagina afgeleid via
cervix). Eventueel (afh van voorkeur operateur) kan een B-Lynch worden
aangelegd
3. selectief onderbinden aa uterine of aa iliaca interna
4. Emboliseren door interventie radioloog.
5. Uterusextirpatie
Referenties
NVOG richtlijn nr. 35: Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap.2001.
RCOG guideline: Placenta praevia and Placenta praevia accreta: Diagnosis and
Management. 2005.
1
Bhide A. Placental edge to internal os distance in the late third trimester and mode of
delivery in placenta praevia. BJOG 2003; 110: 860-864.
Auteur(s)
S.W.A. Nij Bijvank