Incisie en thrombus eruit halen is obsoleet!

Een mevrouw die niet kan
zitten van de pijn
Klinische stage
SEH Waterland Ziekenhuis
Itske Mantel
Augustus 2007
Vrouw 70 jaar
• Anamnese
Sinds 2 dgn hevige pijn rond de anus en nu ook pijn in onderbuik
Kan niet zitten en slapen
Heeft drie dagen geen ontlasting gehad, normaal def: hard 1x/2dgn, bl-, slMictie: gb
Verder niet ziek, geen koorts
• Voorgeschiedenis
Cholecystectomie
Appendectomie
MI
HT
Obstipatie
3 vaginale bevallingen
• Medicatie
Coversyl
HCT
Ascal
Temazepam
Homeopathisch middel voor obstipatie
• Allergie
geen
• Lichamelijk onderzoek
• Pijnlijke vrouw, RR 145/85, P80/min, geen koorts
• Abdomen: iets opgezette buik, levendige peristaltiek, diffuse
drukpijn, geen loslaatpijn of defence.
• Inspectie anus: vier zeer forse geprolabeerde hemorroiden,
doorsnede 4 cm, glanzend roze-rood, bij palpatie zeer pijnlijk,
soepel aanvoelend
• Rectaal toucher: niet verricht ivm pijn
Hadden jullie deze patiënte
ingestuurd?
Wat kan je in dit geval zelf doen als
huisarts?
Anatomie anorectale regio
Stadiering hemorroiden
Stadium
Prolaps
symptomen
1
in anale kanaal
bloedverlies
2
bij defaecatie naar
buiten, spontaan
terug
bloedverlies
prolaps
3 minor
bij defaecatie
bloedverlies
Afscheiding
jeuk
3 major
ook bij andere
gelegenheden
vaak repositie nodig
4 minor
prolaps niet te
reponeren
bloedverlies,
prolaps, pijn,
afscheiding, jeuk
4 major
getromboseerde
inwendige en
uitwendige
hemorroiden
forse pijn, soms
necrose, ulceratie
Behandeling gethromboseerde
hemorroiden
• Conservatief
Orale pijnstilling
Warme zitbaden
Laxantia
• Hemorroidectomie
Bij zeer hevige pijn
Lokale excisie van een huidovaaltje met het hemorroid en de thrombus
Wond open laten
Incisie en thrombus eruit halen is obsoleet!
Hemorrhoidectomie
Conservatief of chirurgisch?
• Kans op recidief bij hemorroidectomie kleiner (4x)
• Tijd voordat er een recidief optreedt bij hemorroidectomielanger (3x)
• Symptomen sneller verdwenen bij hemorrhoidectomie (4 dagen vs.
24 dagen)
• Patiënten die voor hemorroidectomie kozen hadden vaker al een
getromboseerd hemorroid in de voorgeschiedenis
Advies
• Bij weinig/matige pijn of pijn die al aan het verminderen is, eerst
conservatief beleid
• Snelle chirurgische interventie bij patiënten die al eerder
getromboseerd hemorroid hebben gehad
Vervolg casus
• Conclusie
Graad IV geprolabeerde inwendige hemorroiden, niet getromboseerd
• Beleid
Zitbaden en hygiene
Pijnstilling: pcm en diclofenac (+pantozol)
Lidocaine zalf
Movicolon
• TREFWOORDEN: hemorroiden
gethromboseerde casus