Basis GGZ of GGZ aan de basis?

Basis GGZ
of
GGZ aan de basis?
Kortdurende behandelingen van psychische stoornissen
Rede 22 november 2013
Prof. dr. Annemieke van Straten
Klinische Psychologie
Vrije Universiteit
Meneer de rector, collega’s, familie, vrienden,
Over anderhalve maand, vanaf januari 2014, zal er een grote wijziging optreden in de structuur van de
Geestelijke Gezondheidszorg, oftewel de GGZ. Dat is het moment waarop de Basis GGZ in Nederland
wordt geïntroduceerd. Ik weet niet hoe het bij u zit maar ik heb zelf bij de term ‘Basis GGZ’ niet direct
positieve associaties. Het doet me denken aan de aller-noodzakelijkste oftewel aller-goedkoopste zorg
die er is. Niet iets dat ik direct toejuich. Het kán echter ook worden opgevat als een GGZ die aan de basis
staat van de samenleving. Een GGZ die effectief is, betrokken en kwalitatief hoogstaande zorg levert
dicht bij huis aan allen die dit nodig hebben. Ik wil vandaag betogen hoe de Basis GGZ eruit ziet, wat de
wetenschappelijke evidentie is voor enkele elementen uit de Basis GGZ, en wat de kansen en
uitdagingen zijn om te komen tot een GGZ aan de basis.
Omvang en ernst van veel voorkomende psychische stoornissen
Maar voordat ik dit ga doen wil ik eerst laten zien hoe belangrijk het is om een goede GGZ te hebben in
Nederland. Drie weken geleden verscheen een kop in de krant waarin werd vermeld dat Nederlanders
het depressiefst zijn. Deze kop had betrekking op de resultaten van een groot onderzoek van de
wereldgezondheidsorganisatie naar het vóórkomen van ziekten (Ferrari et al, 2013a) en de ziektelast die
zij met zich meebrengen (Ferrari et al, 2013a). Uit dit onderzoek bleek dat de gemiddelde
jaarprevalentie van depressie in de wereld 3% is maar in Nederland 5,2% (De Graaf et al, 2010; De Graaf
et al, 2013; Veerbeek et al, 2012). Een depressie is bovendien niet de enige psychische ziekte die vaak
voorkomt. Dit geldt ook voor angst- en slaapstoornissen (Morin et al, 2006; Ellis et al, 2012).
Het is overigens niet gebruikelijk om slaapproblemen onder psychische problemen te scharen.
Veel mensen menen dat slaapproblemen weliswaar vervelend zijn maar erkennen dit niet als psychisch
probleem. Ondanks het feit dat het wel opgenomen is als ‘stoornis’ in het handboek van psychiatrische
diagnosen, de DSM. Het is volgens mij juist wel van belang om aandacht aan slaapproblemen te
besteden. In de eerste plaats omdat veel mensen lijden onder hun slaapproblemen. Maar ook omdat er
steeds meer bewijs komt dat een slaapprobleem een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van
een depressies en angststoornis (Mill et al, 2010; Baglioni et al, 2011; Suh et al, 2013). Een collega van
mij noemde het laatst ‘de moeder van alle psychopathologie’. Misschien is dat een beetje overdreven
maar er is wel voldoende reden om slaapproblemen serieus te nemen. Overigens komen niet alleen
slaapproblemen vaak voor met depressie en angst. Depressie en angst komen ook vaak samen voor. De
schattingen lopen enigszins uiteen maar grofweg de helft van alle patiënten heeft zowel een
angststoornis als een depressie (Kessler et al, 2005; Lamers et al, 2011).
Deze stoornissen brengen bovendien ernstige gevolgen met zich mee. Ten eerste gaan ze lang
niet altijd vanzelf over. Bij zo’n 20% van de patiënten zijn de klachten min of meer chronisch (Spijker et
al, 2002; Morin et al, 2009; Penninx et al, 2011). Bij nog eens een aanzienlijk aantal patiënten herstellen
de klachten wel maar komen ze later weer terug (Bruce et al, 2005; Scholten et al, 2013; Hardeveld et
al, 2013). Ten tweede brengen de klachten ook een aanzienlijk ziektelast met zich mee. Het RIVM heeft
de ziektelast van vele somatische en psychische aandoeningen in kaart gebracht en met elkaar
vergeleken. Uit deze vergelijking blijkt dat depressieve en angststoornissen beide in de top 3 staan. Zij
veroorzaken dus meer ziektelast dan de meeste somatische aandoeningen (Poos & Gommer 2011). Dit
1
geldt niet alleen voor Nederland. Wereldwijd staan psychische aandoeningen op de tweede plaats als
het gaat om het veroorzaken van ziektelast (Vos et al, 2012).
De huidige GGZ
Iemand die psychische klachten heeft, kan er voor kiezen om geen professionele hulp te zoeken maar de
klachten zelf op te lossen, al dan niet met hulp van vrienden of familie. Als iemand toch professionele
hulp wil, gaat hij of zij doorgaans als eerste naar de huisarts. De huisarts schrijft vaak medicatie voor. Dit
geldt voor grofweg driekwart van de mensen met een depressie of angststoornis (Verhaak et al, 2010)
en voor ongeveer 60% van alle mensen met een slaapstoornis (Hoebert et al, 2012). Het voert te ver om
vandaag in te gaan op de vraag of het al dan niet terecht is dat er zoveel medicatie wordt
voorgeschreven. Daar zijn de meningen ook nog over verdeeld (zie o.a. Cuijpers et al, 2008a; Arrol et al,
2009; Fournier et al, 2010; Piek et al, 2011; Cuijpers et al, 2013). Wél duidelijk is in ieder geval dat niet
iedereen baat heeft bij pillen. Bovendien blijkt uit een hele grote meta-analyse, waarin 23 afzonderlijke
onderzoeken zijn samengevat, dat maar liefst driekwart van alle mensen een voorkeur heeft voor
gesprekstherapie boven medicatie (McHugh et al, 2013).
Op dit moment werkt bij ongeveer de helft van de huisartsen een “PraktijkOndersteuner
Huisarts GGZ (POH-GGZ)” in de praktijk. Dit is doorgaans een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige of
een psycholoog. De POH-GGZ kan helpen bij het vaststellen van het probleem en het zoeken van de
beste hulp. Hij of zij kan ook zelf kortdurend begeleiden of behandelen. Uit onderzoek blijkt dat er een
behoorlijke variatie is in de doelgroep die bediend wordt door de POH-GGZ en de activiteiten die
worden uitgevoerd (Heiligers et al, 2012; Verhaak et al, 2012; Dozeman & Van Straten 2012). Dit komt
deels omdat de huisarts de regie heeft en uiteenlopende dingen kan vragen aan de POH. Maar ook
omdat de POH’s over uiteenlopende competenties en vaardigheden beschikken.
De huisarts kan dus medicatie voorschrijven of verwijzen naar de POH-GGZ in de eigen praktijk.
Hij of zij kan echter ook besluiten om de patiënt door te verwijzen. De huisarts heeft dan twee opties: de
eerstelijns psycholoog of de tweedelijns GGZ. De eerstelijns psychologen zijn vooral bedoeld voor
mensen met milde klachten en de tweedelijns GGZ is bedoeld voor mensen met meer ernstige
problematiek. Veel instellingen in die tweede lijn hebben in de afgelopen jaren echter ook een poot
opgezet voor kortdurende behandelingen voor mensen met milde klachten. U kunt hierbij denken aan
instellingen zoals Prezens of Indigo.
Uiteindelijk wordt ongeveer 85% van de patiënten met een diagnose depressie of angst
behandeld in de huisartspraktijk. Het merendeel daarvan ontvangt medicatie al dan niet in combinatie
met enkele gesprekken met de POH-GGZ. Zo’n 10% wordt doorverwezen naar de eerstelijns-GGZ en 5%
naar de tweedelijns GGZ (Nuijen et al, 2012a).
Achtergrond voor wijziging in de structuur van de GGZ
Zoals iedereen weet lopen de uitgaven van de zorg in zijn geheel aardig uit de hand. In 2012 werd er in
totaal 93 miljard euro uitgegeven aan de zorg. Het aandeel van de GGZ hierin is zo’n 6%. Het probleem is
dat de kosten van de GGZ sneller stijgen dan in enige andere zorgsector (Bijenhof et al, 2012). De
uitgaven zijn de afgelopen 10 jaar meer dan verdubbeld. Het is dus ook weer niet zo heel vreemd dat we
hier iets aan moeten doen als we ook in de toekomst een goede GGZ willen houden. Bovendien, en dat
vind ik zelf het belangrijkste, moeten de beperkte financiële middelen ingezet worden daar waar ze het
2
meest nodig zijn. Teveel zorg voor sommigen kan namelijk ook betekenen dat anderen, die het ook hard
nodig hebben, zorg moeten ontberen.
En er zijn aanwijzingen dat mensen vaker worden verwezen naar de tweedelijn dan nodig is. Zo
verwijst de huisarts twee keer zo vaak door naar de GGZ bij een psychisch probleem, dan naar het
ziekenhuis bij een medisch probleem. Bovendien blijkt dat bij ongeveer 20% van de patiënten in de
tweedelijns GGZ de klachten relatief mild zijn (Nuijen et al, 2012b).
De GGZ vanaf 2014
Vanaf 2014 zullen de termen “eerste” en “tweede” lijn verdwijnen. De zorg wordt opgesplitst in drie
onderdelen: de GGZ-zorg van de huisarts die hierbij ondersteund wordt door een POH-GGZ, de Basis
GGZ, en de specialistische GGZ. De eerstelijnspsychologen gaan op in de Basis GGZ, evenals de
kortdurende behandelingen die voorheen in de tweede lijn werden gegeven. Het resterende deel van de
tweedelijns zorg heet vanaf januari specialistische zorg.
In de brief van minister Schippers wordt de structuur als volgt weergegeven (Schippers, 2013):
Figuur 1. De GGZ structuur vanaf 2014
In Figuur 1 ziet u aan de linkerkant de patiënt die er al dan niet voor kan kiezen om zelf iets aan zijn of
haar klachten te doen. Daarnaast staat de huisartsenzorg inclusief ondersteuning van de POH-GGZ. Deze
zorg is vooral bedoeld voor mensen met psychische klachten die nog geen stoornis hebben. Het doel van
de minister is vooral dat er minder medicatie wordt voorgeschreven en dat er minder wordt
doorverwezen. Goed nieuws is dat de financiering voor de POH-GGZ verruimd zal worden. Aanvankelijk
was de financiering gebaseerd op 4,5 uur POH per week per standaard huisartspraktijk. Dit jaar is dit al
uitgebreid tot 9 uur maar in de nieuwe GGZ zal dit worden uitgebreid tot 12 uur.
3
In het midden van figuur 1 staat de Basis GGZ. Mensen mogen alleen gebruik maken van deze zorg als zij
voldoen aan de DSM-criteria voor een psychische stoornis. Overigens mogen mensen met alleen een
slaapstoornis, ondanks dat het een DSM-stoornis is, hier geen gebruik van maken. Over de Basis GGZ zo
meer.
Aan de rechterkant staat de specialistische GGZ. Hierin mogen alleen nog maar mensen
behandeld worden met zeer ernstige of complexe problematiek (Bestuurlijk akkoord GGZ; brief minister
Schippers mei 2013).
Zoals eerder gezegd: de introductie van de Basis GGZ vindt niet (alleen) plaats om ideële
redenen. De minister verwacht dat 20% van de zorg die nu in de tweedelijn plaatsvindt, overgaat naar
de Basis GGZ. De behandeling in de Basis GGZ is korter en dus goedkoper. Dit alles moet uiteindelijk dus
tot een besparing leiden.
Figuur 2. De Basis GGZ
Voorwaarde binnen de Basis GGZ is dat er gebruik gemaakt moet worden van een verwijsmodel. Dit
betekent dat objectief beoordeeld moet worden hoe het met de patiënt gesteld is en wat de beste zorg
voor deze patiënt zou zijn. In opdracht van de minister heeft een adviesbureau de criteria hiervoor
uitgewerkt (Bakker en Jansen, 2013). Het zijn er vijf geworden: de aanwezigheid van een DSM-stoornis,
de ernst van de klachten, het risico dat de patiënt zichzelf of anderen iets aandoet, de complexiteit van
de klachten waarmee met name bedoeld wordt of er sprake is van co-morbiditeit, en tot slot het beloop
van de klachten waarmee vooral de duur bedoeld wordt.
4
In de Basis GGZ wordt een onderscheid gemaakt in vier zorgvraagzwaarteproducten: kort, middel,
intensief en chronisch. Elk product staat voor een aantal zorgminuten. Zo is het product ‘kort’
vastgesteld op 300 minuten, ‘middel’ op 500 minuten, en ‘intensief’ en ‘chronisch’ ieder op 750
minuten. Dit laatste product, het product ‘chronisch’, is bedoeld voor mensen die al behandeld zijn in de
gespecialiseerde GGZ maar chronisch stabiele klachten houden. Er wordt daarbij vooral gedacht aan
mensen met een ernstige aandoening zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis. Maar ook mensen
met chronische depressieve- of angstklachten kunnen hieronder vallen.
Voortaan moet al bij aanvang van de behandeling benoemd worden welk product iemand nodig
heeft. En dit gebeurt dus op basis van de vijf criteria. Binnen de vastgestelde zorgminuten valt ook alle
rondomtijd zoals administratie, overleg of het afnemen van vragenlijsten. Binnen de zorgminuten
mogen verschillende behandelcomponenten aangeboden worden. In de beleidsstukken wordt benadruk
dat E-health een belangrijke rol moet krijgen in deze zorg.
Een ander belangrijk punt in de Basis GGZ betreft het hoofdbehandelaarschap (brief Schippers,
juli 2013). Afgesproken is dat in de Basis GGZ een beperkt aantal typen professionals hoofdbehandelaar
mag zijn. De hoofdbehandelaar moet elke patiënt ook een aantal keren zelf zien. De tarieven zijn echter
ontoereikend om de hoofdbehandelaar alle behandelingen in zijn geheel te laten uitvoeren. In de
praktijk zal dit dus gaan betekenen dat de patiënt vaak met twee verschillende mensen te maken zal
krijgen. Dit bedreigt de continuïteit van zorg. Ik juich het toe dat er kwaliteitsnormen komen. Maar ik
denk niet dat de regeling zoals deze nu is ten goede zal komen aan de patiënten.
Academische Werkplaats Prezens
Voordat ik enkele elementen uit de Basis GGZ nader ga bespreken, wil ik eerst onze Academische
Werkplaats Prezens noemen. Prezens is onderdeel van een grotere GGZ-instelling, GGZ in Geest. Al een
aantal jaar werken medewerkers van Prezens als POH in de huisartspraktijk, momenteel al bij zo’n 75
huisartspraktijken in Amsterdam en regio Zuid- Kennemerland en de Meerlanden. Daarnaast levert
Prezens geïndiceerde preventie, begeleide zelfhulp en kortdurende individuele behandelingen aan zo’n
1500 patiënten per jaar. Zij levert dus precies die zorg die vanaf januari onder de Basis GGZ gaat vallen.
De afdeling Klinische Psychologie van de VU heeft samen met Prezens een Academische
Werkplaats opgericht. Hierin participeren ook de afdeling Huisartsgeneeskunde en Psychiatrie van de
VU. In deze academische werkplaats integreren we onderzoek, zorg en opleiding. Op dit moment
werken we hard aan het neerzetten van een zo’n goed mogelijke Basis GGZ die zo veel als mogelijk
gebaseerd is op wetenschappelijke evidentie. De komende jaren zullen we de resultaten van de
invoering van de Basis GGZ monitoren.
De Basis GGZ: enkele elementen
Ik wil in de rest van mijn lezing enkele elementen uit de Basis GGZ nader bekijken vanuit een meer
wetenschappelijk perspectief. Er zijn vele aspecten die ik zou kunnen bespreken. Ik denk aan het bereik
van de zorg, aan de vragenlijst die gebruikt moet worden om naar een bepaald product toe te leiden,
hoe het product voor chronisch zieken ingevuld zou moeten worden, aan de rol van preventie, aan de
manier waarop de zorg het best georganiseerd kan worden (collaborative care en stepped care). Mijn
leerstoel richt zich op al deze aspecten. Maar het is onmogelijk om vandaag al deze punten te
bespreken. Ik beperk me tot de effectiviteit van de behandelingen en de rol van E-health.
5
Effectiviteit van Kortdurende Behandelingen
Wanneer het gaat om effectiviteit van behandeling in de Basis GGZ is de eerste vraag waarin deze
behandeling zich onderscheidt, of zou moeten onderscheiden, van die in de specialistische GGZ.
Allereerst gaat het natuurlijk om de duur. In de Basis GGZ moet er per definitie kort behandeld worden.
De vraag is of de behandeling ook anders van aard moet zijn. Hierover bestaan uiteenlopende
meningen. Sommigen zijn er voorstander van om behandelingen die in de tweedelijn worden gegeven in
verkorte vorm aan te bieden. Dan wordt cognitieve gedragstherapie bijvoorbeeld cognitieve
gedragstherapie light. Dat is een optie. Het gaat immers ook om mensen met minder ernstige en
gecompliceerde klachten. Anderen menen echter dat de Basis GGZ zich niet als een light versie van de
specialistische GGZ moet ontwikkelen. Zij menen dat de Basis GGZ juist andere typen behandeling moet
aanbieden, met een andere focus. Meer gericht op de gezonde delen van de patiënt, het versterken van
diens eigen kracht, en het aanleren van vaardigheden. Een voorbeeld hiervan is het KOP-model dat door
Paul Rijnders is ontwikkeld, of oplossingsgerichte therapie. Zelf geloof ik het meeste in dit tweede
model. De vraag is echter of hier ook wetenschappelijk bewijs is.
Ik wil eerst de effectiviteit van psychotherapie in het algemeen bespreken.
Tabel 1. Effectiviteit psychotherapie ten opzichte van niet behandelde controlegroepen
Referentie
Diagnose
N
Cohen’s d
NNT
Behandeling
Cuijpers 2008
Depressie
83
0.69
2.67
CGT, IPT, PST, AS, counseling,
overig
Kok
submitted
Specifieke fobie
70
1.09
1.79
Exposure, systemat.
desensitisatie
Acarturk 2008
Sociale fobie
29
0.70
2.63
CGT, exposure, ontspanning,
sociale vaardigheden
Sanchez 2010
Agorafobie
42
0.78
2.39
CT, exposure, ontspanning
Sanchez 2010
Paniek
42
1.04
1.86
CT, exposure, ontspanning
Hanrahan
2013
Gegener. angst
15
1.81
1.25
CT
Van Straten
submitted
Insomnia
73
0.71
2.60
CGT
AS=Activity Scheduling; CT = Cogntitieve Therapie; CGT = Cognitieve GedragsTherapie; IPT = InterPersoonlijke
Therapie; NNT = Number Needed to Treat; PST = Problem Solving Therapie
6
Tabel 1 laat de resultaten zien van verschillende meta-analyses. In een meta-analyse wordt al het
onderzoek dat tot dan toe gedaan is op een specifiek gebied samengevat. Voor depressie zijn er 83
onderzoeken op een rij gezet (Cuijpers et al, 2008b). De grootte van het gemiddelde effect op
depressieve symptomen, over al deze 83 studies, is 0,69. Dit betekent dat de groepen die behandeling
kregen aan het einde van de behandeling 0,69 standaarddeviaties beter scoorden op de klachtenlijst
dan de controlegroepen. Dit komt overeen met een redelijk groot effect, maar is een nogal abstracte
manier om het effect uit te drukken. Daarom heb ik ook Number Needed to Treat (NNT) in de tabel
gezet. Dit getal geeft aan hoeveel mensen er behandeld moeten worden voor één positieve uitkomst.
Voor depressie lag dit aantal op iets minder dan 3. Om dit getal goed te kunnen interpreteren heb ik ook
de NNT opgezocht voor de behandeling van licht verhoogde bloeddruk. Deze blijkt op ongeveer 1000 te
liggen. Dit betekent dat 1000 mensen bloeddrukverlagende pillen moeten slikken om één beroerte of
hartinfarct te voorkomen (US Preventive Service Task Force). De psychotherapie steekt daar dus heel
gunstig tegen af. Voor sociale fobie (Acarturk et al, 2008), agorafobie (Sanchez et al, 2010) en
slapeloosheid (Van Straten et al, submitted) liggen de aantallen in dezelfde orde van grootte als voor
depressie. Voor specifieke fobie (Kok et al, submitted), paniekstoornissen (Sanchez et al, 2010) en
gegeneraliseerde angst (Hanrahan et al, 2013) lijken de effecten zelfs nog wat beter.
Een belangrijke vraag om de Basis GGZ goed te kunnen uitvoeren is: in hoeverre is de duur van
de behandeling gerelateerd aan het effect van de behandeling? Uit een meta-analyse van Cuijpers en
collega’s naar de relatie tussen frequentie en intensiteit van behandeling op het effect blijkt dat 10 extra
sessies een extra effectgrootte geven van 0,10 (Cuijpers et al, 2013). Dit is dus relatief veel extra energie,
tijd en kosten voor zowel de behandelaar als de patiënt terwijl het om en zeer klein extra effect gaat.
Ook blijkt uit deze meta-analyse dat het effect afneemt als de therapie langer duurt. Dit lijkt dus te
impliceren dat het beter is de therapiesessies kort na elkaar te geven.
7
Tabel 2. Effecten psychotherapie in huisartspraktijk ten opzichte van niet-behandelde controlegroepen
referentie
Diagnose
Cuijpers 2009
Depressie
Seekles 2013
N
Effectgrootte
NNT
Behandeling
15
d = 0.31
5.8
CGT, PST, IPT,
counseling
Angst
12
d = 0.57
3.2
CGT, exposure,
ontspanning
Van Straten
submitted
Insomnia
11
d = 0.67
2.75
CGT of elementen
Cape 2010
Depressie
Angst
Beiden
14
7
13
d = 0.33
d = 1.06
d = 0.26
5.4
1.8
6.9
CGT
Bower 2011
Psychische
klachten
9
d = 0.28
6.4
Counseling
CGT = Cognitieve GedragsTherapie; IPT = InterPersoonlijke Therapie; NNT = Number Needed to Treat; PST =
Problem Solving Therapie
Psychotherapie is dus effectief, ook als het aantal sessies beperkt is. Dan zou je mogen verwachten dat
de effecten van behandelingen in de huisartspraktijk ongeveer hetzelfde zijn als die in het algemeen
(Tabel 1). Dat blijkt inderdaad het geval te zijn voor de behandeling voor slapeloosheid (Tabel 2; Van
Straten et al, submitted). Maar voor angst en depressie zijn de effecten kleiner voor huisartspatiënten
(Cuijpers et al, 2009a; Seekles et al, 2013; Cape et al, 2010; Bower et al, 2011). Er is echter wel iets
bijzonders aan de hand. Bij het merendeel van de studies zijn de patiënten uit de huisartspraktijk actief
aangeschreven door de onderzoekers om mee te doen aan het onderzoek. Het ging dus niet om
patiënten die zelf hulp zochten en door de huisarts verwezen werden. Wanneer we alleen naar die
studies kijken, waarbij dus de huisarts verwijst, lijken de effecten wat beter, hoewel nog steeds minder
groot dan in de algemene studies. Tot nu toe is er geen goede verklaring waarom studies onder
huisartspatiënten minder goede effecten opleveren.
Ook blijft onduidelijk welk type behandeling het best werkt. De meeste behandelingen die
onderzocht zijn, zijn verkorte tweedelijnsbehandelingen zoals cognitieve gedragstherapie. Er is echter
wel wat bewijs voor de werkzaamheid van “echte” eerstelijns behandelingen. Zo heb ik bijvoorbeeld in
het verleden samen met Bea Tiemens aangetoond dat het KOP-model, met maar vijf sessies, even
effectief is als langerdurende cognitieve gedragstherapie (Van Straten et al, 2006; zie ook Van Orden et
al, 2009). Maar meer onderzoek hiernaar is hard nodig. Momenteel heb ik alvast een nieuw onderzoek
naar het KOP-model in voorbereiding.
Gezien onze, toch beperkte, kennis over kortdurende behandelingen meen ik overigens ook dat
het een illusie is om in de Basis GGZ nog drie verschillende intensiteiten (kort, middel, intensief) te
8
willen onderscheiden. Het zou naar mijn idee beter en realistischer zijn om een maximum aan het
gemiddelde aantal sessies te stellen. Ook over de rol van het type behandelaar weten we onvoldoende
om te rechtvaardigen dat de inzet van een hoofdbehandelaar altijd nodig is in de Basis GGZ.
Effectiviteit E-health
Naast de traditionele face-to-face behandelingen zijn er ook meer innovatieve vormen van kortdurende
behandeling. Dan doel ik op behandelingen die voor een belangrijk deel via het internet worden
uitgevoerd. Dit noemt men ook zelfhulpbehandelingen. Deze bestaan doorgaans uit een aantal lessen.
Iedere les bestaat uit informatie over de klachten en over manieren waarop deze te bestrijden zijn. Aan
het eind van de les krijgt de patiënt huiswerk. Een voorbeeld hiervan is het bijhouden van een
slaapdagboek of het oefenen met nieuw gedrag. Er is een coach die de patiënt begeleidt en online
feedback geeft op het huiswerk. Zo’n behandeling kan opzichzelfstaand worden aangeboden. Het kan
echter ook geïntegreerd worden in de reguliere behandeling. Dat betekent dat de patiënt zijn
behandelaar een aantal keer ziet en dat hij tussendoor werkt aan zijn of haar klachten via een
internetcursus. Dat noemen wij “blended” zorg.
Dit soort zelfhulpbehandelingen heeft een aantal voordelen. Je kunt het immers doen waar en
wanneer het jou het beste uitkomt en er is geen reistijd. Het is bovendien minder stigmatiserend. Het
lijkt ook passend in een tijd waarin bijna iedere Nederlander toegang heeft tot het internet en steeds
meer mensen, voor steeds meer dingen, het internet gebruiken. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan alle
sociale media, maar ook aan internetbankieren of online winkelen. Het betekent niet dat een
internetbehandeling voor iedereen is. Sommige mensen willen toch liever met een behandelaar praten
dan achter de computer zitten. Ook niet iedereen kan goed genoeg met een computer overweg. Ik zie
dit soort behandelingen met nieuwe technologie dan ook niet als een vervanging voor de bestaande
hulpverlening, maar vooral als een aanvullend aanbod.
Er zijn op dit moment al veel onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van
internetbehandelingen. Meta-analyses laten zien dat de effecten goed zijn. Voor depressie moeten er
2,4 mensen via internet behandeld worden om er één te genezen (Richards & Richardson, 2012), voor
angst 1,8 (Cuijpers et al, 2009b) en voor slapeloosheid 4,3 (Van Straten & Cuijpers 2009). Dit laatste
getal, over slapeloosheid, is overigens gebaseerd op een wat oudere meta-analyse. Er zijn sindsdien
veel studies verschenen die een veel hoger effect laten zien (Van Straten et al, 2013; Ritterband et al,
2009; Espie et al, 2012). De effecten van internetbehandelingen lijken ongeveer even groot te zijn als die
voor “gewone” therapie. Dat kun je echter pas met zekerheid zeggen als je deze twee soorten van
behandeling rechtstreeks met elkaar vergelijkt. Een meta-analyse naar 21 studies die direct de twee
manieren van behandelen met elkaar vergelijkt, laat een effectgrootte zien van vrijwel 0 (Cuijpers et al,
2010). Dit betekent dus dat internetbehandelingen even effectief zijn als traditionele therapieën.
Dit alles is hoopgevend voor gebruik van internetbehandeling in de Basis GGZ. Er is echter één
“maar”. De studies zijn vrijwel allemaal uitgevoerd bij mensen die geworven zijn in de algemene
bevolking. Het ging niet om mensen die hulp zochten. Bij “gewone” behandeling lijkt het uit te maken
welke mensen je werft voor een studie. Is dat ook zo bij internetbehandeling?
Dat blijft nog onduidelijk. Voor slaap zijn er nog helemaal geen studies gedaan naar
internetbehandeling in de huisartspraktijk. Op dit moment heb ik zo’n studie in aanvraag. Voor angst en
depressie zijn er slechts beperkt studies uitgevoerd, die geen of bescheiden effecten laten zien (De Graaf
9
et al, 2009; Proudfoot et al, 2003; Proudfoot et al, 2004). Echter: ook bij deze studies werd een groot
deel van de patiënten geworven via screening en ging het dus niet om patiënten die zelf hulp zochten.
Bovendien zijn dit studies waarbij de internetbehandeling niet begeleid werd. Het is bekend dat de
effecten doorgaans groter zijn als er wel begeleiding wordt gegeven.
Op dit moment zijn wij zelf bezig zijn met twee studies naar het effect van internettherapie bij
mensen die zelf hulp zoeken. Eén studie is gericht op mensen met een fobie (Kok et al, 2013) en de
andere op mensen met een depressie (Kenter et al, in press). Wij verwachten binnen het komende half
jaar de resultaten bekend te kunnen maken.
Tot slot over E-health. Ondanks het feit dat veel onderzoek aantoont dat internetbehandelingen
effectief zijn, wordt het nog maar weinig toegepast binnen de GGZ. De minister hoopt dat de komst van
de Basis GGZ hier een grote stimulans aan geeft. In de praktijk zien we dat instellingen dan de voorkeur
geven aan blended behandelingen waarbij internetbehandelingen ingebed zijn in de reguliere
behandelingen. Opmerkelijk is dat hier in het geheel nog geen onderzoek naar gedaan is.
Concluderend wil ik zeggen dat E-health effectief is. Voor een deel van de patiënten kan het een
groot voordeel bieden ten opzichte van traditionele therapieën. Het lijkt daarmee een erg passend
aanvullend aanbod binnen de Basis GGZ. Wel zouden de effecten en financiële opbrengsten nog beter
onderzocht kunnen worden. En dat geldt zeker voor blended vormen van behandeling.
Tot slot
Ik heb u vandaag laten zien dat er veel psychisch leed is in de bevolking en dat er een grote behoefte is
aan gesprekstherapie. Ik heb laten zien dat er aardig wat bewijs is dat deze therapie niet per se
langdurend hoeft te zijn. Ook met korte behandelingen kunnen goede resultaten worden behaald. Dat
lijkt ook voor begeleide internetbehandelingen te gelden. Er zijn wat mitsen en maren, en er moet nog
veel onderzoek gedaan worden, maar ik hoop dat ik u vandaag duidelijk heb kunnen maken dat de Basis
GGZ kansen biedt om goede, effectieve zorg te bieden aan allen die het nodig hebben. En dat is waar ik
me de komende jaren voor wil inzetten.
Dankwoord
Op de eerste plaats dank ik het College van Bestuur van de Vrije Universiteit voor het in mij gestelde
vertrouwen en voor de benoeming op een Fenna Diemer leerstoel. Ik dank de decaan en het bestuur
van de Faculteit Psychologie en Pedagogiek voor alle kansen die ze mij de afgelopen acht jaar aan de VU
geboden hebben en het vertrouwen dat zij in mij hebben gesteld.
Mijn interesse voor wetenschap, voor epidemiologie, voor kwaliteit en effectiviteit van zorg is
aangewakkerd tijdens mijn promotieonderzoek. Ik ben Martien Limburg en Rob de Haan nog steeds
dankbaar voor alles wat ik van hen geleerd heb. Daarna ben ik bij het Trimbos terecht gekomen waar ik
een aantal jaar met ontzettend veel plezier gewerkt heb. Ik kon daar mijn kennis toepassen op
psychische gezondheid. En bovendien heb ik veel geleerd over beleid van de zorg en de eerste lijn. Daar
wil ik Marianne Donker en Bea Tiemens voor danken.
Na een kleine uitstap ben ik vervolgens op de VU terecht gekomen, op de afdeling Klinische Psychologie.
10
Hooggeleerde collega Cuijpers, lieve Pim, ik wil jou enorm bedanken. Voor het vertrouwen dat jij vanaf
het begin af aan in mij had. En vooral voor de ruimte die je mij hebt geboden om me te ontwikkelen op
mijn eigen manier. Ik vind het een groot voorrecht dat ik de afgelopen jaren met jou heb mogen
samenwerken. En mee heb mogen bouwen aan die bloeiende afdeling, die klinische psychologie op dit
moment is.
Maar een van de fijne dingen aan het werken bij de VU is ook dat de afdeling klinische psychologie is
ingebed binnen het EMGO-instituut. Het is bijzonder prettig en inspirerend om op deze manier te
kunnen samenwerken met mensen uit andere belangrijke disciplines zoals de psychiatrie,
huisartsgeneeskunde en gezondheidswetenschappen. Ik wil met name Aartjan Beekman, Jan Smit,
Brenda Penninx, Henriette ter Horst, Harm van Marwijk en Judith Bosmans bedanken voor de
samenwerking tot nu toe. Ik hoop dat we die nog lang kunnen voortzetten.
En dan al mijn andere collega’s van de afdeling Klinische Psychologie. Ik denk aan Heleen Riper, Filip
Smit, Irma Verdonck, Ad Kerkhof, Leonore de Wit, Annet Kleiboer maar ook aan alle andere hoogleraren,
onderzoekers, promovendi en mensen van het secretariaat. Ik ben blij dat jullie er allemaal zijn. Zonder
jullie zou ik het niet zo naar mijn zin hebben op de afdeling. Ik vind het ontzettend leuk om met velen
van jullie te mogen samenwerken.
Collega Smeijers, lieve Jos, jou wil ik ook graag bedanken voor de goede samenwerking die we sinds
enige tijd opgebouwd hebben rond de Academische Werkplaats Prezens. Het is voor mij erg inspirerend
om te zien hoe het er in de praktijk van de zorg aan toe gaat, zeker in deze hectische tijden. Het is fijn
om te zien dat de Academische Werkplaats hierin gestalte krijgt en steeds meer gaat leven.
Voor alle andere collega’s bij Prezens ben ik een beetje vreemde eend in de bijt. Desondanks geven jullie
mij toch het gevoel erbij te horen. Dat maakt mijn dagen dat ik bij Prezens ben zeer aangenaam. Dank!
Lieve pa en ma. Ik ben heel blij dat ik deze dag samen met jullie kan beleven. Ik weet dat jullie supertrots
op mij zijn. Maar ik wil laten weten dat ik ook supertrots op jullie ben. Jullie hebben mij de mogelijkheid
geboden om te gaan studeren. Dat was niet iets vanzelfsprekends en heeft ook offers van jullie
gevraagd. Ik ben jullie daar erg dankbaar voor. Maar bovenal ben ik blij met al jullie liefde. Dat geldt ook
voor mijn “grote” broer Eric. Dank dat je er altijd voor me bent.
Het leven bestaat gelukkig niet alleen uit werken. Ik wil al mijn vrienden en vriendinnen bedanken
omdat zij ervoor zorgen dat ik dat niet vergeet. Dat geldt in het bijzonder voor Brigitte die me zo vaak op
sleeptouw neemt en zelfs probeert te laten sporten. En Renate, jij bent mijn paranimf for life.
Het laatste woord is voor Graham. Ik ben zó blij met jou.
Ik heb gezegd.
11
Referenties
Acarturk C, Cuijpers P, van Straten A, de Graaf R. Psychological treatment of social anxiety disorder: a
meta-analysis. Psychological Medicine 2009;39(2):241-54.
Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blashki G, Kerse N, MacGillivray S.
Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009(3). Art. No.: CD007954.
Baglioni C, Battagliese G, Feige B, Spiegelhalder K, Nissen C, Voderholzer U, Lombardo C, Riemann D.
Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological
studies. Journal of Affective Disorders 2011;135:10-19.
Bakker P, Jansen P. Generalistische basis GGZ. Verwijsmodel en productbeschrijvingen. Enschede: bureau
HHM, 2013.
Bijenhof AM, Folkertsma MA, Kommer GJ, Slobbe LCJ, Polder JJ. Kostenontwikkeling GGZ. Kosten van
ziekten notities 2012-1. Bilthoven: RIVM, 2012.
Bower P, Knowles S, Coventry PA, Rowland N. Counselling for mental health and psychosocial problems
in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;9: Art. No.: CD001025.
Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pagano M, Shea MT, Keller MB. Influence of
Psychiatric Comorbidity on Recovery and Recurrence in Generalized Anxiety Disorder, Social
Phobia, and Panic Disorder: A 12-Year Prospective Study. American Journal of Psychiatry
2005;162:1179–1187.
Cape J, Whittington C, Buszewicz M, Wallace P, Underwood L. Brief psychological therapies for anxiety
and depression in primary care: meta-analysis and meta-regression. BMC Medicine 2010,8:38.
Cuijpers P, van Straten A, van Oppen P, Andersson G. Are Psychological and Pharmacologic Interventions
Equally Effective in the Treatment of Adult Depressive Disorders? A Meta-Analysis of Comparative
Studies. Journal of Clinical Psychiatry 2008;69:1675–1685.
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Smits N. Characteristics of effective psychological treatments
of depression: A metaregression analysis. Psychotherapy Research 2008; 18(2): 225-236.
Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer‐Aided Psychotherapy
for Anxiety Disorders: A Meta‐Analytic Review. Cognitive Behaviour Therapy 2009;38(2):66-82.
Cuijpers P, van Straten A, van Schaik A, Andersson G. Psychological treatment of depression in primary
care: a meta-analysis. British Journal of General Practice 2009;59(559):e51-60.
Cuijpers P, Donker T, van Straten A, Li J, Andersson G. Is guided self-help as effective as face-to-face
psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and meta-analysis of
comparative outcome studies. Psychological Medicine 2010;40:1943–1957.
Cuijpers P, Huibers M, Ebert DD, Koole SL, Andersson G. How much psychotherapy is needed to treat
depression? A metaregression analysis. Journal of Affective Disorders 2013;149:1-13.
Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Anderson G, Beekman AT, Reynolds III CF. The efficacy of
psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a meta-analysis
of direct comparisons. World Psychiatry 2013;12:137–148.
De Graaf LE, Gerhards SAH, Arntz A, Riper H, Metsemakers JFM, Evers SMAA, Severens JL, Widdershoven
G, Huibers MJH. Clinical effectiveness of online computerized cognitive–behavioural therapy
without support for depression in primary care: randomised trial. British Journal of Psychiatry
2009;195:73–80.
12
De Graaf R, ten Have M, van Dorsselaer S. The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2
(NEMESIS-2): design and methods. International Journal of Methods in Psychiatric Research
2010;19(3):125–141.
De Graaf R, tenHave M, Tuithof M, van Dorsselaer S. First-incidence of DSM-IV mood, anxiety and
substance use disorders and its determinants: Results from the Netherlands Mental Health Survey
and Incidence Study-2. Journal of Affective Disorders 2013;149:100-107.
Dozeman E, van Straten A. De praktijkondersteuner GGZ in Amsterdam: op weg naar een sterke basis
GGZ. Amsterdam: Vrije Universiteit, 2012.
Ellis JG, Perlis ML, Neale LF, Espie CA, Bastien CH. The natural history of insomnia: Focus on prevalence
and incidence of acute Insomnia. Journal of Psychiatric Research 2012;46:1278-1285.
Espie CA; Kyle SD; Williams C; Ong JC; Douglas NJ; Hames P; Brown JSL. A randomized, placebocontrolled trial of online cognitive behavioral therapy for chronic insomnia disorder delivered via an
automated media-rich web application. Sleep 2012;35(6):769-781.
Ferrari AJ, Somerville AJ, Baxter AJ, Norman R, Patten SB, Vos T, Whiteford HA. Global variation in the
prevalence and incidence of major depressive disorder: a systematic review of the epidemiological
literature. Psychological Medicine 2013a;43:471-481.
Ferrari AJ, Charlson FJ, Norman RE, Patten SB, Freedman G, Murray CJL, Vos T, Whiteford HA. Burden of
Depressive Disorders by Country, Sex, Age, and Year: Findings from the Global Burden of Disease
Study 2010. PLoS Medicine 2013b;10(11): e1001547.
Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J. Antidepressant
Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-analysis JAMA 2010;303(1):47-53.
Hanrahan F, Field AP, Jones FW, Davey GCL. A meta-analysis of cognitive therapy for worry in
generalized anxiety disorder. Clinical Psychology Review 2013;33:120-132.
Hardeveld F, Spijker J, de Graaf R, Nolen WA, Beekman ATF. Recurrence of major depressive disorder
and its predictors in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey
and Incidence Study (NEMESIS). Psychological Medicine 2013; 43:39-48.
Heiligers PJM, Noordman J, Korevaar JC, Dorsman S, Hingstman L, van Dulmen AM, de Bakker DH.
Praktijkondersteuners in de huisartspraktijk (POH’s),klaar voor de toekomst? Utrecht: NIVEL, 2012.
Hoebert J, Souverein P, Mantel-Teeuwisse A, Leufkens H, van Dijk L. Benzodiazepinegebruik daalt als de
gebruiker zelf betaalt. Huisarts & Wetenschap 2012;55(7):286-288.
Kenter RMF, van Straten A, Hobbel S, Smit F, Bosman J, Beekman A, Cuijpers P: Effectiveness and costeffectiveness of guided online treatment for patients with major depressive disorder on a waiting
list for psychotherapy: study protocol of a randomized controlled trial. BMC Trials In press
Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV
Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry
2005;62:617-627.
Kessler D, Lewis G, Kaur S, Wiles N, King M, Weich S, Sharp DJ, Araya R, Hollinghurst S, Peters TJ.
Therapist-delivered internet psychotherapy for depression in primary care: a randomised
controlled trial. Lancet 2009;374:628–34.
Kok RN, Donker T, Beekman ATF, Cuijpers P, Van Straten A. Psychological treatment for specific phobia:
a meta-analysis. Submitted.
13
Kok RN, van Straten A, Beekman A, Bosmans J, de Neef M, Cuijpers P. Effectiveness and costeffectiveness of web-based treatment for phobic outpatients on a waiting list for psychotherapy:
protocol of a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2012;12:131.
Lamers F, van Oppen P, Comijs HC, Smit JH, Spinhoven P, van Balkom AJ, Nolen WA, Zitman
FG, Beekman AT, Penninx BW. Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large
cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Journal of Clinical
Psychiatry 2011;72(3):341-8.
McHugh RK, Whitton SW, Peckham AD, Welge JA, Otto MW. Patient preference for psychological vs
pharmacologic treatment of psychiatric disorders: a meta-analytic review. Journal of Clinical
Psychiatry 2013;74(6):595-602.
Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Merette C. Epidemiology of insomnia: Prevalence, self-help
treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors. Sleep Medicine 2006;7:
123–130.
Morin CM, Belanger L, LeBlanc M, Ivers H, Savard J, Espie CA, Merette C, Baillargeon L, Gregoire J-P. The
Natural History of Insomnia. A Population-Based 3-Year Longitudinal Study. Archives of Internal
Medicine 2009;169(5):447-453.
Nuijen J, Emmen M, Smit D, Stirbu-Wagner I, Veerbeek M, Verhaak P. GGZ in de eerste lijn. De rol van de
huisarts en de eerstelijnspsycholoog. Utrecht: Trimbos-instituut, 2012a.
Nuijen J, ten Have M, de Graaf R. Ernst van de psychische aandoening als voorspeller van de aard en
intensiteit van zorggebruik. Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence
Study-2’ (NEMESIS-2). Utrecht: Trimbos-instituut, 2012b.
Piek E, van der Meer K, Hoogendijk WJ, Penninx BW, Nolen WA. Most Antidepressant Use in Primary
Care Is Justified; Results of the Netherlands Study of Depression and Anxiety. PLoS ONE 2011;6(3):
e14784.
Poos MJJC, Gommer AM. Welke ziekten leiden tot het grootste verlies van gezonde levensjaren? In:
Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,
2011.
Proudfoot J, Goldberg D, Mann A, Everitt B, Marks I, Gray JA. Computerized, interactive, multimedia
cognitive behavioural program for anxiety and depression in general practice. Psychological
Medicine 2003;33:217–227.
Proudfoot J, Ryden C, Everitt B, Shapiro DA, Goldberg D, Mann A, Tylee A, Marks I, Gray JA. Clinical
efficacy of computerized cognitive behavioural therapy for anxiety and depression in primary care:
randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry 2004;185:46-54.
Richards D, Richardson T. Computer-based psychological treatments for depression: A systematic review
and meta-analysis. Clinical Psychology Review 2012;32:329-342.
Ritterband LM, Thorndike FP, Gonder-Frederick LA, Magee JC, Bailey ET, Saylor DK, Morin CM. Efficacy of
an Internet-Based Behavioral Intervention for Adults With Insomnia. Archives of General Psychiatry
2009;66(7):692-698.
Sánchez-Meca J, Rosa-Alcázar AI, Marín-Martínez F, Gómez-Conesa A. Psychological treatment of panic
disorder with or without agoraphobia: A meta-analysis. Clinical Psychology Review 2010;30:37–50.
Schippers EI. Voorhangbrief POH-GGZ en de generalistische basis GGZ. Den Haag: VWS, mei 2013.
Schippers EI. Hoofdbehandelaarschap GGZ. Den Haag: VWS, juli 2013.
14
Scholten WD, Batelaan NM, van Balkom AJLM, Penninx BWJH, Smit JH, van Oppen P. Recurrence of
anxiety disorders and its predictors. Journal of Affective Disorders 2013;147;180-185.
Seekles W, Cuijpers P, Kok R, Beekman A, van Marwijk H, van Straten A. Psychological treatment of
anxiety in primary care: a meta-analysis. Psychological Medicine 2013;43:351-361.
Spijker J, De Graaf R, Bijl RV, Beekman ATF, Ormel J, Nolen WA. Duration of major depressive episodes in
the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study
(NEMESIS). British Journal of Psychiatry 2002;181:208-213.
Suh S, Kim H, Yang H-C, Cho EO, Lee SK, Shin C. Longitudinal course of depression scores with and
without insomnia in non-depressed individuals: a 6-year follow-up longitudinal study in a Korean
cohort. Sleep 2013;36(3):369-376.
US Preventive Service Task Force:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/highbloodsc/hibloodrev.htm
Van Mill JG, Hoogendijk WJG, Vogelzangs N, van Dyck R, Penninx BWJH. Insomnia and sleep duration in a
large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders. Journal of Clinical
Psychiatry 2010;71(3):239-246.
Van Orden M, Hoffman T, Haffmans J, Spinhoven P, Hoencamp E. Collaborative Mental Health Care
Versus Care as Usual in a Primary Care Setting: A Randomized Controlled Trial. Psychiatric Services
2009;60:74–79.
Van Straten A, Tiemens B, Hakkaart L, Nolen WA, Donker MCH. Stepped care vs. matched care for mood
and anxiety disorders: a randomized trial in routine practice Acta Psychiatrica Scandinavica
2006;113: 468–476.
Van Straten A, Cuijpers P. Self-help therapy for insomnia: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews 2009;
13:61e71.
van Straten A, Emmelkamp J, de Wit J, Lancee J, Andersson G, van Someren EJW, Cuijpers P. Guided
Internet delivered cognitive behavioural treatment for insomnia: a randomized trial. Psychological
Medicine, 2013;4:1-12.
van Straten A, Lancee J, Kleiboer A, Cuijpers P, Morin CM. Full CBT or components in the treatment of
insomnia: a meta-analysis. Submitted
Veerbeek M, Knispel A, Nuijen J. GGZ in tabellen 2011. Utrecht: Trimbos-instituut, 2012.
Verhaak PFM, van Beljouw IMJ, van Dijk CE. Beleidsonderzoek GGZ: ondersteunende analyses. Utrecht:
NIVEL,2010.
Verhaak P,van der Zee D, Conradi M, Bos R. Praktijkondersteuner-ggz maakt verwachtingen waar.
Tijdschrift voor Praktijkondersteuning 2012; 2:41-46.
Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases
and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet
2012;380:2163–96.
15