Voorschrift voor diabeteszorg en educatie

Voorschrift voor diabeteszorg en educatie
Ondergetekende, Dokter in de geneeskunde, verklaart dat:
PATIËNT
Naam en voornaam:
Adres:
Geboortedatum:
Rijksregisternummer:
Mutualiteit:
Volgende verpleegkundige zorgen dient te ontvangen:
Insuline of Incretine SC; startdatum: …/…/…
Product(en) :………………………………………………
Eenheden:……………………………………………
Frekwentie:……………….. per dag
Begin- en einddatum van
……………………tot……………
Volgende begeleiding dient te ontvangen:
0 educatie eerstelijnsverpleegkundige (1)
0 educatie geconventioneerde dienst (2)
1. Educatie eerstelijnsverpleegkundige

Patiënt is opgenomen in een zorgtraject diabetes
Datum start zorgcontract : … / … / …
0 Opstarteducatie en instelling op insuline en/of incretinemimetica:(min 5x 30 min)
Aandachtpunten voor de educator:










Kennistoets
Bijbrengen ziekte inzicht
Info rond glucometer + meten +interpretatie waarden
Gebruik insulinepen en injectietechniek
Leefstijladvies (voeding en beweging)
Hypo en hyperglycemie
Gezonde voeding (uitgediept) en beweging
Complicaties op lange termijn en preventie
Voet en voetverzorging
Sociale voorzieningen en tegemoetkomingen Informatie mbt rijbewijs
 Bijzondere situaties (vakantie, ramadan, ziekte…)
0 Bijkomende educatie: …
x 30 min (max 5 x 30 min)
0 Opvolging van de patiënt met insuline en/of incretinemimetica: … x 30 min
(max 2 per kalenderjaar) Kan pas voorgeschreven worden vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de
‘educatie tot zelfzorg’ of de educatie ‘opstart met insuline of incretinemimetica’ of een educatie tot zelfzorg
0 Extra educatie bij probleemsituatie (max 1 x 30 min per voorschrift, max. 4x/kalenderjaar)
 Hba1c > 7.5
 Patiënt schakelt over van 1 naar 2 insuline injecties per dag
 Andere: ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
0 Patiënt kreeg educatie van een conventieziekenhuis
 Conventie ziekenhuis: ………………………………
 datum educatie … / … / ….

Patiënt is niet opgenomen in een zorgtraject
0 Patiënt behoort tot groep 3a van conventieziekenhuis
Conventieziekenhuis: …………………………………………
0
o
o

Ja / Nee
educatie tot inzicht :pt is niet in staat tot zelfzorg (2u)
Educatie tot zelfzorg (5u)
Nood aan opvolging na educatie tot zelfzorg (2x/j, 1u)
Patiënt wordt begeleid ’buiten een zorgtraject ‘
0 educatie tot zelfzorg
2. Ambulante educatie geconventioneerde dienst voor een periode van
12 maand.

Patiënt is opgenomen in een zorgtraject diabetes
Datum start zorgcontract : … / … / …
0 Opstarteducatie – nog geen educatie gehad:(min 2,5 u/jaar)
Aandachtpunten voor de educator:










Kennistoets
Bijbrengen ziekte inzicht
Info rond glucometer + meten +interpretatie waarden
Gebruik insulinepen en injectietechniek
Leefstijladvies (voeding en beweging)
Hypo en hyperglycemie
Gezonde voeding (uitgediept) en beweging
Complicaties op lange termijn en preventie
Voet en voetverzorging
Sociale voorzieningen en tegemoetkomingen Informatie mbt rijbewijs
 Bijzondere situaties (vakantie, ramadan, ziekte…)
0 Bijkomende (opvolg) educatie: (min. 1u/jaar)
0 Extra educatie bij probleemsituatie (min. 1u/jaar)
 Hba1c > 7.5%
 Patiënt schakelt over van 1 naar 2 insuline injecties per dag
0 Patiënt kreeg educatie van een eerstelijnsverpleegkundige
 Eerstelijnsverpleegkundige: ………………………………
 datum educatie … / … / ….
Stempel arts
Datum: …/…/…
Handtekening: