praktisch voorbeeld van `disease management`

zorgtraject diabetes: doelgroep
type 2 diabetici
GMD
1 of 2 injecties insuline of incretine mimeticum
zorgtraject diabetes: principes
huisarts (coördinatie) – diabetoloog (coaching) – patiënt
bereid tot samenwerking
bereid tot deelname aan kwaliteitsbevordering:
- automatische extractie uit huisarts-EMD (A1c, BDsyst, LDL, BMI): e-Care
vergoeding van educatie en zelfcontrolemateriaal in 1ste lijn
diabetescentrum :
- jaarlijkse consultatie
- coaching van 1ste lijn door 2de lijnsteam
beperking attesten, automatisch recht op prestaties van diabetespas
financieel:
- patiënt geen remgelden
- huisarts forfait 80 €/j
- diabetoloog forfait 80 €/j
ZTJ-dm: patiëntenzorg
huisarts
-
coördineert beleid (R/ en FU): glycemie, cv. risico, complicaties
organiseert de educatie
schrijft zelfcontrolemateriaal voor
bereidt jaarlijks consult in diabetescentrum voor
educator 1ste lijn
- educatie
- verslaggeving aan huisarts
diabetescentrum 2de lijn
-
jaarlijks consult : advies over therapie (incl. over educatie 1ste lijn)
(educatie : enkel op vraag van de huisarts)
verslaggeving aan huisarts
bereid om tussentijds advies te geven (tel., mail, consultatie z.n.)
zorgtraject diabetes: educatie
op voorschrift van huisarts
door diabetesverpleegkundige-educator in 1ste lijn
-
door referentieverpleegkundige diabetes in overgangsfase van 2,5 j
in toekomst ook andere educatoren (diëtisten, …)
mag ook in diabetescentrum zolang onvoldoende mankracht in 1ste lijn
educatiemodules, vergoed per prestatie (20 €/ ½ u)
-
opstarteducatie: max. 5u
opvolgingseducatie: max. 1u
extra educatie bij probleemsituaties: max. 2u.
verplicht in volgende situaties:
-
bij start van zelfcontrole
bij start van insuline of incretinomimeticum: ≥ 2.5u, ≤ 5u
bij overgang van 1  2 insulineinjecties: ≥ 1u, ≤ 3u
bij onvoldoende metabole controle (HbA1c > 7.5%): ≥ 1u, ≤ 3u
educator wordt gecoached door diabetescentrum
(verbonden aan diabetescentrum of locaal multidisciplinair netwerk)
zorgtraject diabetes: zelfcontrolemateriaal
op voorschrift van huisarts
bij start educatie verplicht, nadien afh. van situatie
materiaal via apotheek, thuiszorgwinkels, VDV-ABD
25 strips/m
zelfcontrolemateriaal buiten zorgtrajecten:
bij start van insuline of incretinomimetica
huisarts geeft zelf educatie
patiënt krijgt meter, en 100 strips en lancetten /j
jaarlijks verlengbaar als A1c < 7.5%
zorgtraject diabetes: contract
3 partners ondertekenen het contract nav een raadpleging
huisarts maakt contract over aan adviserend geneesheer
- op papier, in de toekomst elektronisch
- éénmalig (in de periode van 4 jaar dat project loopt)
contract gaat in vanaf de datum van ontvangst bij
verzekeringsinstelling  betaling forfaits
automatische verlenging:
- na j 1:
- na j 2:
- na j 3:
indien geen ZTJ diabetes met andere partners afgesloten
indien 2 raadplegingen bij huisarts en honorarium voor
GMD aangerekend
indien 1 raadpleging bij specialist en 2 raadplegingen bij huisarts
RIZIV: locaal multidisciplinair netwerk (in voorbereiding)
contract met één of meerdere huisartsenkringen
of een geïntegreerde dienst voor thuisverzorging (GDT)
of een door deze gemachtigde organisatie
voor zorg aan populatie van ≥ 75.000 inwoners
taken, gefaciliteerd door zorgtrajectenpromotor
- gericht naar zorgverleners betrokken bij en patiënten met een zorgtraject
- netwerk voor lokaal overleg creëren
- uitwerken van initatieven (protocollen, samenwerkingsafspraken,
opleidingen, afspraken over coaching, …)
- faciliteren van implementatie van initiatieven
- in kaart brengen van bevorderende en belemmerende factoren
- maatregelen nemen om bij te sturen