Zorgtraject diabetes: verwijsbrief educator
advertisement
Zorgtraject Diabetes type 2 Verwijsbrief van huisarts naar diabeteseducator Datum: …………………….. Van: Huisarts: …………………………………………………………. Adres:…………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Telefoon: ……………………………………………………….. GSM: ………………………………………………………………. RIZIV-nr.: ………………………………………………………… Aan: Diabeteseducator:……………………………………………… Telefoon: …………………………………………………………… GSM: …………………………………………………………………. Betreft: Patiënt: …………………………………………………………… Rijksregisternummer: …………………………………….. Adres:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………… Telefoon:………………………………………………………… GSM: ………………………………………………………………. Verzekeringsinstelling (VI): …………………………….. Zorgteam: Diëtist: ……………………………………………………………. Podoloog: ………………………………………………………. Endocrinoloog: ………………………………………………. Oftalmoloog: ………………………………………………….. Andere: …………………………………………………………. 1. REDEN VAN VERWIJZING □ □ □ □ □ □ Start van insuline Start van incretinemimeticum HbA1c > 58 mmol/mol (7.5%) Overschakeling van 1 naar 2 insuline-injecties per dag Wijziging glucosemeter Hernieuwing glucosemeter ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. ADMINISTRATIEF Diagnose diabetes mellitus type 2 sinds: ……/……/……. Datum start zorgtraject diabetes type 2: ……/……/……. Patiënt heeft een zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: □ Nee □ Ja Patiënt heeft al diabeteseducatie gekregen: □ Nee □ Ja □ Via een eerstelijnsdiabeteseducator □ Via een referentieverpleegkundige diabetes □ Via een diabetesconventiecentrum 3. ANTECEDENTEN EN ACTUELE ZIEKTEN Antecedenten: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Actuele ziekten: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. ALLERGENEN EN INTOLERANTIES Allergenen: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Intoleranties: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. KLINISCH ONDERZOEK ANTROPOMETRIE: Gewicht: ………………… kg Lengte: …………………. m BMI: ……………………… kg/m² Buikomtrek: …………. cm Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… BLOEDDRUK: ……/…….. Datum: ……/……/……… 6. LEVENSSTIJL Voeding: Aantal stukken fruit per dag: ……. Aantal porties groenten per dag: …… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Alcohol: Aantal dagen alcohol per week: ………… Aantal eenheden alcohol per dag dat er gedronken wordt: ……….. Lichaamsbeweging: □ Onmogelijk □ Onvoldoende □ Voldoende □ Recreatiesport □ Competitiesport ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rookstatus: □ Roker □ Nooit gerookt □ Ex-roker: gestopt met roken sinds: ……/……/……… 7. MEDICATIEGEBRUIK Naam medicatie Dosis/dag ‘s morgens Tijdstip ‘s middags ‘s avonds voor slapen ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. LABORESULTATEN (of kopie van labo in bijlage) LABO: HbA1c: ………………… Hemoglobine: ……………………….. Totaal cholesterol: ………………….. LDL cholesterol: ……………………… HDL cholesterol: ……………………… Triglyceriden: …………………………. Serum creatinine:……………………. eGFR (MDRD formule): …………… Nuchtere glycemie: ………………… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… URINE: Proteïnurie: ………………………….. Microalbuminurie: ………………… Albumine/creatinine: ……………. Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… Datum: ……/……/……… 9. SPECIFIEKE AANDACHTSPUNTEN VOOR EDUCATIE □ Gezonde levensstijl □ □ □ □ Beweging Voeding Rookstop Alcohol □ Acute complicaties □ Hypo- en hyperglycemie □ Chronische complicaties □ □ □ □ □ Retinopathie Nefropathie Neuropathie Diabetische voet en wondzorg Seksuele problemen □ Sociale aspecten □ □ □ □ □ Reizen Patiëntenorganisaties Rijbewijs Verzekering Solliciteren □ □ Gebruik insulinepen en injectietechniek Gebruik glucosemeter en interpretatie □ Ziekte-inzicht □ Medicatie en materiaal □ Andere: ………………………………………… 10. AANDACHTSPUNTEN / OPMERKINGEN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Patiënt werd in het kader van het zorgtraject reeds doorverwezen naar de diëtist: □ Nee □ Ja Patiënt werd in het kader van het zorgtraject reeds doorverwezen naar de podoloog: □ Nee □ Ja Met vriendelijke groet, Dr. ………………………………………….. Stempel + handtekening huisarts
