Educatieverslag word
advertisement
EDUCATIEVERSLAG ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 Datum verslag: ……/……/…… Administratieve gegevens Patiënt Geboortedatum Geslacht Telefoon GSM Adres ….../….../………... m v kleefbriefje mutualiteit Huisarts Telefoon GSM E-mail Adres Endocrinoloog Telefoon GSM E-mail Adres Educatie Datum Diabeteseducator Soort educatie ….../….../………... Organisatie Bond Moyson Solidariteit voor het Gezin Wit-Gele Kruis Zelfstandig Conventie:…………………………….. Andere:…………………………………. Binnen 12 maanden na eerste educatiesessie Opstarteducatie 5 x 30 min Bijkomende educatie ………… x 30 min (max. 5) Vanaf 2de of volgend kalenderjaar na eerste educatiesessie Opvolgeducatie ……… x 30 min (max. 2) Extra educatie bij problemen (max. 4) Afspraken met de patiënt Voorstellen naar de huisarts Medische gegevens Algemeen Aangevraagd sinds ……/……/……… ………………./……………../…………. ………………./……………../…………. ja nee Diabetespas Start zorgtraject Einde zorgtraject Huidige parameters Gewicht Lengte BMI (kg/m²) Buikomtrek (cm) HbA1c LDL-cholesterol Glycemie (nuchter, postprandiaal, avond) Medicatie en materiaal OAD Naam Dosis Tijdstip Naam Insuline/incretinemimetica Aantal eenheden Patiënt spuit zelf Voorgeschreven Materiaal Voorschrijfdatum ….../….../………... ….../….../………... ….../….../………... Glucosemeter Strips Lancetten Naaldlengte Tijdstip Ja/Nee Volgende leveringsdatum ….../….../………... (na 3 jaar) …./…../…….. (na 6 maanden) ..../…../…….. (na 6 maanden) Educatie Onderwerp Begrip ziekte Wat is diabetes Wat is een zorgtraject HbA1c/glycemie Insuline Incretinemimeticum OAD Hypoglycemie/hyperglycemie Glucagon hypokit aanleren aan mantelzorger Chronische complicaties Retinopathie Nefropathie Neuropathie Cardiovasculair Zelfcontrole Keuze en gebruik glucosemeter Uitvoeren glycemiecontrole Interpreteren glycemiewaarden Bewaren strips + vervaldatum Invullen zelfcontroleschema/dagboekje Gegeven Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Begrip Therapietrouw Nog te behandelen (3 = goed, 2 = aanvaardbaar, 1 = niet goed) …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… (3 = goed, 2 = aanvaardbaar, 1 = niet goed) …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… Insuline/incretinemimetica/OAD Frequentie + tijdstip toediening Gebruik insuline/incretinepen + patroonwissel Injectietechniek + naaldgebruik Rotatie van injectieplaats Aanpassing dosis Houdbaarheid + bewaring insuline/incretinemimetica/OAD Gezondheid Belang van gezonde voeding Belang van bewegen Vermageringsdieet Sporten Maatregelen bij uitzonderlijke maaltijden Maatregelen bij fysieke inspanningen Rookstop Alcohol Tandhygiëne Voetverzorging Hygiëne/nagels/kleur huid Temperatuur/wonden/infectie Sensibiliteit/pulsaties Voetmisvormingen Schoenen Info allerlei Rijbewijs Oogarts Wat te doen op reis Wat te doen bij ziekte Seksualiteit Psychisch welbevinden Heelkunde/nuchter blijven Vasten Ramadan Corticotherapie Werken Sociale voorzieningen en tegemoetkomingen Doorverwijzen naar sociale dienst ziekenfonds Consult bij oftalmoloog aanbevolen Consult bij nefroloog aanbevolen Consult bij cardioloog aanbevolen Consult bij diëtist aanbevolen Consult bij tandarts aanbevolen Consult bij podoloog aanbevolen Volgende afspraak diabeteseducator Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee (3 = goed, 2 = aanvaardbaar, 1 = niet goed) …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… Ja/Nee …/…/… Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja Ja Ja Ja Ja Ja …/…/… (3 = goed, 2 = aanvaardbaar, 1 = niet goed) …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… (3 = goed, 2 = aanvaardbaar, 1 = niet goed) …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… (3 = goed, 2 = aanvaardbaar, 1 = niet goed) …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… …/…/… Nee Nee Nee Nee Nee Nee Handtekening educator
