voorschrift diabeteseducatie

LMN Maas en Kempen (21 juni 2011)
ZORGTRAJECT DIABETES MELLITUS TYPE 2
VERWIJSBRIEF AAN DE EDUCATOR
Identificatie van de patiënt
(klever patiënt)
Datum start zorgtraject:
Patiënt uit de conventie
/ /20
Ja /
Neen
Complicaties:
Cardiovasculair:
Retinopathie
Neuropathie
Nefropathie
Diabetische voet
Andere:
Huidige medicatie & dosering (of een medicatielijst in bijlage):
Insuline of
Incretinemimeticum
sinds
/
/
Relevante parameters (of recente laboresultaten in bijlage):
Eenheid
Patiëntwaarde
HbA1c
% (mmol/mol)
Bloeddruk
mmHg
Cholesterol
mg/dl
HDL
mg/dl
LDL
mg/dl
BMI (of gewicht en lengte)
(kg en cm)
Buikomtrek
cm
Voorschriften en monofilamenttest:
Verwijzing naar diëtist
Verwijzing naar podoloog
Voorschrift glucagen hypokit
Monofilamenttest gedaan
Specifieke aandachtspunten?
Met Collegiale Groet,
Handtekening en stempel
Ja
Ja
Ja
Ja
Neen
Neen
Neen
Neen
Referentiewaarde
< 7-7,5 % (53-58)
< 130/80 mmHg
< 190 mg/dl
> 40 mg/dl
< 100 mg/dl
20-25
Man < 94 cm
Vrouw < 80 cm
Niet nodig geacht
Niet nodig geacht
Niet nodig geacht
Niet nodig geacht
LMN Maas en Kempen (21 juni 2011)
ZORGTRAJECT DIABETES MELLITUS TYPE 2
DOKTERSVOORSCHRIFT DIABETESEDUCATIE
Identificatie van de patiënt
(klever patiënt)
Startdatum contract:
/
/20
Dient afgerond te zijn binnen de 12 maanden na de start van de
educatie. Niet mogelijk indien patiënt reeds educatie heeft
ontvangen buiten zorgtraject (via conventie of educatie tot
zelfzorg door referentieverpleegkundige).
Opstarteducatie: 5 x 30 min.
Bijkomende opstarteducatie:
Aantal: 5 x 30 min. (max. 5 x 30 min.)
Opvolgeducatie:
Aantal: 2 x 30 min. (max. 2 x 30 min.)
Vanaf het kalenderjaar volgend op de 1ste sessie van educatie,
indien deze 1ste sessie gegeven werd in de eerste lijn (in het
kader van zorgtraject of educatie tot zelfzorg door een
referentieverpleegkundige).
Mag in hetzelfde kalenderjaar als de 1ste sessie educatie indien
deze 1ste sessie gegeven werd in de tweede lijn (bij overgang
van conventie naar zorgtraject of bij hospitalisatie waarbij
zorgtraject werd afgesloten na ontslag).
Extra educatie bij problemen (1 x 30 min.):
Per 30 min. voor te schrijven, met nieuw afzonderlijk
voorschrift. Max. 4 x 30 min. per jaar.
Vanaf het kalenderjaar volgend op de 1ste sessie van educatie,
indien deze 1ste sessie gegeven werd in de eerste lijn (in het
kader van zorgtraject of educatie tot zelfzorg door een
referentieverpleegkundige).
Mag in hetzelfde kalenderjaar als de 1ste sessie educatie indien
deze 1ste sessie gegeven werd in de tweede lijn (bij overgang
van conventie naar zorgtraject of bij hospitalisatie waarbij
zorgtraject werd afgesloten na ontslag).
Eventuele redenen verplichte educatie:
Start van insuline/incretinemimeticum (5 x 30 min)
Van 1 naar 2 insuline-injecties (Min 2 x 30 min)
HbA1c > 7,5% of 58 mmol/mol(Min 2 x 30 min)
Hernieuwing/wijziging glucometer (Max 1 x 30 min)
23/07/2017
Stempel en handtekening huisarts