ZorgSaam leuven - Zorgzaam Leuven

Geïntegreerde
chronische zorg
in Leuven
Waarom dit project?
https://vimeo.com/192896884
2
OMDAT ZORG IN REALITEIT COMPLEX IS
Maria is
mentaal goed
maar
vergevorderde
kanker
Jef (93) en
Maria (92)
Jef is mild
dement, sterk
eigen karakter,
brak recent een
heup
4 kinderen
Één ervan heeft
terminale
kanker
invullen van
recente
zorgnoden ><
jarenlange
gewoonten
3
Het zorgteam
huisapotheker
?
huisarts
WIE MISSEN WE?
• Thuishulp
• Ergotherapeut
• hulp van buren of
omwonenden
• Thuisleveringen
• Sociale assistente
kinesitherapeut
4 kinderen
thuisverpleegkundige
Wat is het probleem?
5
DE ZORG MOET HOLLEN OM OP DEZELFDE PLAATS TE BLIJVEN
EN SPRINTEN OM VOORUIT TE KOMEN
6
Toekomst huidige gezondheidszorgsysteem?
7
8
Zorgzaam Leuven
één van de 20 pilootprojecten in België
Timing
sept 2017 - sept 2021
Doel: geïntegreerde zorg in Leuven
Zorgzaam Leuven
Focus op Leuven Fusiegemeente
100.000 inwoners in 8 buurten en 24
wijken
14
Fase 1
Analyse van regio Leuven
Populatie, zorgverleners, voorzieningen, sterktes en zwakten
15
Demografie Leuven
100.000
inwoners
16
© Copyright Showeet.com
Leuven
23 % alleenstaanden
= 23.000 mensen
23%
17
© Copyright Showeet.com
Leuven
8000 mensen
statuut
chronische
aandoening
Gemidd leeftijd = 66 j
58 % is
18
© Copyright Showeet.com
8000 mensen met statuut chronische
ziekte…
Hiervan is 46 %
alleenstaande
19
© Copyright Showeet.com
8000 mensen met statuut chronische
ziekte…
Hiervan heeft 91% een
huisarts
gemidd 11,4
contacten/jaar
20
© Copyright Showeet.com
8000 mensen met statuut chronische
ziekte…
Hiervan bezoekt 69% een
specialist
met gemidd 3,7
contacten/j
21
© Copyright Showeet.com
Van 8000 mensen met statuut
chronische ziekte
verblijft 15% in een RVT
22
© Copyright Showeet.com
Van 8000 mensen met statuut
chronische ziekte
wordt 30% jaarlijks
opgenomen in ziekenhuis
23
© Copyright Showeet.com
Van 8000 mensen met statuut
chronische ziekte
wordt 30% jaarlijks
opgenomen in ziekenhuis
en 10% heeft meer dan 1
opname
24
© Copyright Showeet.com
Van 8000 mensen met statuut
chronische ziekte
heeft 25% minstens 1
spoedcontact
25
© Copyright Showeet.com
Aantal personen die medicijnen gebruiken
Hele populatie
41% chronisch
Stat chron aand 97%
38% neemt > 5 GM
26
© Copyright Showeet.com
Van 8000 mensen met statuut
chronische ziekte
heeft 19% contact met
psychiater
27
© Copyright Showeet.com
Verhoogde tegemoetkoming
Leuven:
heterogene
buurten
Donkerrood = hoogste tegemoetkoming
% statuut chronische aandoening
29
Demografie
Meer ouderen
95+
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
Effect kennisinstellingen???
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
0,00
2,00
4,00
6,00
Vlaanderen
8,00
Leuven
10,00
12,00
Kosten ziekteverzekering voor Leuven
100
90
gelijke verdeling
remgeld
80
supplement
ziv
70
26
27
%
% uitgaven
60
50
61
%
40
30
20
10
0
0
5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100
% verzekerden
(geklasseerd volgens ZIV-uitgaven)
5% staat in voor 61% van de ZIV kosten
10 % staat in voor 75% van de ZIV kosten
75% staat in voor amper 10% van de ZIV kosten
31
Leuvenaars en kosten ziekteverzekering
Per Leuvenaar
gemidd € 2300
Per Leuvenaar met
statuut chron aandoening:
gemidd € 13000
32
Fase 2
Plan uitgewerkt in co-creatie
33
Co-creatie
vroegtijdig
e zorgplanning
Co-creatie
flexibele
thuiszorg
Werkgroep interventies
Co-creatie
zorg-programma
Co-creatie
medicatie
Werkgroep
populatiemanagement
Co-creatie
mondzorg
Co-creatie
zelfmanageme
nt
Co-creatie
bewegen
Klankbordgroep: consortium (54 partners)
Projectgroep
Stuurgroep
Werkgroep zorgzame
buurten
Co-creatie
casemana
gement
Co-creatie
WZC beter
ondersteund
Coördinatie en schrijfteam
Inspraak burgers
Werkgroep financiële
modellen
Consortium Leuven
SEL
Ziekenhuis
Specialistische
teams
Logo
LMN
huisarts
Thuisverpleegkundige
apotheker
Thuis-en
gezinszorg
Mantelzorg
Paramedici
tandarts
Psycholoog
Informele
zorg
Wijkgezondheids
centra
WZC
Kinesitherapeut
organisaties
ptn en
mantelzorg
kenniscentra
GGZ
LDC’s
Overheid
Verzekeraars,
mutualiteiten
OCMW
CAW
InnovAge
Bedrijven
Doelpopulatie Zorgzaam Leuven
Groep
Kwetsbaren
KWETSBAREN
DISEASE
MANAGEMENT Ernstig chronisch Zieken =
chronisch zieken met risico op
kwetsbaarheid
SELF CARE
SELF CARE
Idea 01
Risico op ziekte: pre-diabetes,
rokers, HTA
SELF CARE Gezonde populatie
Doelstelling
Patiënt zo lang als mogelijk thuis
= comfortzorg
Onnodige interventies vermijden
De natuurlijke evolutie van de
ziekte naar complicaties en
kwetsbaarheid afremmen door
proactief management
De evolutie naar ernstig
chronische ziekte afremmen
36
Gezondheidsbevordering
Principes in het actieplan
●
Eerstelijns en tweedelijnsteams krijgen vrijheid over wie
wat doet binnen het team, er zijn geen dogma’s over
beroepstitels
●
Essentieel is coaching, kwaliteitsverbetering (inclusief
meting) en evaluatie, intervisie team overschrijdend
●
We voorzien een groeiproces:
●
● Voor
zorgverleners om in team samen te werken
● Voor
de implementatie en uitrol van interventies
● Voor
de uitbouw van zorgzame buurten
Coaches ondersteunen deze groeiprocessen.
37
Acties
Er zijn drie types van acties:
● Acties
met een concrete doelgroep volgens chronische
ziekte of volgens risico (bv. valrisico)
● Acties
gericht naar een brede doelgroep of de hele
populatie (bv. zorgplanning)
● Een
actie rond het uitbouwen van een integrator in de
regio, vertrekkende van bestaande structuren en
organisaties
38
Acties
Acties worden geleidelijk aan geïmplementeerd, de
aanpak hierin kan verschillen:
● Sommige
acties zullen breed geïmplementeerd worden
op verschillende niveaus
● Andere
acties zullen vooral op het buurt en wijkniveau
uitgewerkt worden
● Bij
andere zal de implementatie zich vooral richten op
de eerstelijns- en/of tweedelijnsteams
39
De kwetsbare chronisch zieke, doelgroep I:
Zorgintegratie waar de nood het hoogst is en winstverwachting aan
kwaliteit en performantie het grootst.
●
driesporen-identificatie van de kwetsbaarste
doelpopulatie: een permanente sensibilisatie
●
aanklampend en outreachend werken om kwetsbare
groepen te bereiken
●
een pool van complex casemanagers: als nieuwe
aanvulling voor de “natuurlijke en nabije” zorgcoördinator
●
thematische coaching inbedden: uitgaande van de
valcoach, beweegcoach, urgentcoach
40
De kwetsbare chronisch zieke, doelgroep I:
Zorgintegratie waar de nood het hoogst is en winstverwachting aan
kwaliteit en performantie het grootst.
●
24/7 flexibel thuiszorgaanbod: langer en intenser thuis
door meer coördinatie en zorgcontinuïteit
●
een zorgpad medicatiebegeleiding: als actieve
rationalisering van medicatiebeleid, mits aandacht voor
medicatieveiligheid
●
tijdelijke overname zorg: het OOTT-project
●
tijdelijke revalidatie in de eerstelijn: revaliderend
kortverblijf en herstelbedden
41
De complexe chronisch zieke,
doelgroep II:
Integratie rond de persoon i.p.v. rond de ziekte
●
geïntegreerde zorgprogramma’s: inspelend op de
multimorbiditei
●
zelfmanagement en therapietrouw: uitgaande van het
medicatiegebruik
●
empowerment van de complexe chronisch zieke: via
zelfmanagement en health literacy
42
Welzijn en gezondheid voor de hele
populatie, doelgroep III: de ultieme preventie
van chronisch ziek worden
●
mantelzorgers ondersteunen: het onmisbare thuisfront
●
bevorderen van empowerment via zelfmanagement:
een gids en een beslisboom
●
aandacht voor meer gezonde levensstijl: uitgaande van
Leuven gezonde stad
●
globaal psychisch welzijn verhogen
●
(vroegtijdige) zorgplanning: ontwikkeling en brede
implementatie
43
Aandacht voor kostenefficiëntie:
gericht op het voordeel van de patiënt
●
aandacht voor kostenefficiënt werken: doelgericht werken
vb: medicatie, vroegtijdige zorgplanning
●
rationeel geneesmiddelengebruik in WZC
●
groepssessies kinesitherapie in de eerste lijn
●
georganiseerde thuislevering van medicatie en
farmaceutische zorg op afstand
44
Een zorgende maatschappij: de bottom
up bijdrage vanuit zorgzame buurten
●
de geïntegreerde zorgkaart per buurt/wijk
●
iedereen lid van de buurt: uitbouw van een lokaal
ondersteunend buurtweefsel
●
naar multidisciplinaire zorgnetwerking en zorgteams per
buurt
●
integratie welzijn en gezondheid op buurtniveau
45
Een bloemlezing van andere initatieven
●
farmaceutische zorg en medicatiereview door apothekers
●
evolutie naar organisatorische integratie op mesoniveau
●
teamwerking binnen eerstelijn versterken en uitbreiden
taakpakket van deze teams
●
aangepaste betalingsmechanismen ontwikkelen
●
performante communciatie en gegevensuitwisseling
46
Hoe gaan we dit doen?
●
Stap 1: elkaar goed leren kennen en elkaar vertrouwen
●
Stap 2: draagvlak creëren voor verandering
●
Stap 3: verandering ondersteunen en continu bijsturen
●
Nood aan gezamenlijke structuren
47
Operationele rol
Sturende rol
1 centraal aanspreekpunt per organisatie >< ambassadeur(s) microniveau
GGZ
Gespecialiseerde zorg
1 FTE ondersteuning
Project-groep
1 FTE Centrale team
Coaching
Generalistische zorg
Pop. Management
Nieuwe
ontwikkelingen
Welzijn en buurtwerk
LMN, SEL, LOGO
Stuurgroep (19 leden)
Bevolking
INTEGRATOR
Kennisinstellingen
EVALUATIE EN
MONITORING
Behoeften rond
organisatie van
zorg – integratie
ACTIE CLUSTERS
ACTIES – als een
rode draad
doorheen alle
clusters
PIJLERS
FUNDAMENTEN
Hervormen kost geld. Hoe betalen?
●
Pilootprojecten krijgen alleen financiering voor de coordinator
(150.000€)
Waar halen we dan middelen voor innovatie?
●
Budgetverschuivingen vanaf werkingsjaar 2 ?
●
Savings realiseren. Toppers = verminderde opnames, polyfarmacie,
patiëntenvervoer, …
●
Regelluwte
Kwaliteitsbevorderend werken
51
Engagement zorgverleners is nodig!
 Teams
van zorgverleners zullen vrijwillig kunnen instappen
 Zorgverleners
die akkoord gaan om volgens de werkingsprincipes, waarden
en doelstellingen van ZZL te werken voor hun ingeschreven patiënten.
 Engagementsverklaring
 Inhoudelijke
ondersteuning, procesbegeleiding, inspirerende voorbeelden,
gegevens voor reflectie komen vanuit het ZZL team
0°de lijn
Meetsystemen
1° lijn
Signalisatie
kwetsbaarheid
-> het
zorgteam
Inclusie
Centrale Databank
2° lijn
Zorgteam
includeert
Centrale
search
-Informed consent
-BelRai screener afnemen
-Zorgverlener vlagt in MCN
53
Wat betekent dit voor jou?
Hoe kan jij je werk organiseren in een
Zorgzaam Leuven?
Hangt sterk af van hoe je nu werkt
●
Eerste stap kan zijn nauwer in team(s) te gaan
samenwerken
●
Of kwaliteitscirkels in te voeren
●
Of taakverdeling te doen binnen een team
●
Of beginnen met alle hartfalen-patienten in een
wijk/buurt
Het wordt een individueel groeipad… met sterke sturing
en ondersteuning
En voor Jef en Maria
●
Zorgcordinatie beter geregeld (ook financieel)
●
Tijdelijk nood aan casemanager (bij haar opname, …) ook meer
afstemming met familie
●
Meer gegevensdeling met bv. huisarts van wacht
●
Uniforme aanmelding voor WZC’s, uniforme info voor de kinderen
●
Snellere hulp aan huis
●
Thuishulp tijdelijk (bv. tijdens wintermaanden)?
●
Mantelzorger uit de buurt?
●
Farmaceutisch zorg op afstand en medicatieleveringen aan huis?
●
Betere interactie met een kine die aan huis komt?
●
Sneller een aangepaste woning waardoor opname in WZC
uitgesteld wordt
55
Dank voor uw aandacht
Vragen?
56
Uitnodiging
Zorgprogramma COPD, hartfalen en
chronisch psychisch lijden
●
Wat: 3 zorgprogramma’s om de samenwerking te
bevorderen
●
Waarom: resultaten huisartsenbevraging door LMN
●
Wanneer: 20 juni van 9u tot 16u
●
Waar: Zaal Rotonde in het OPEK (Vaartkom)
●
Inschrijving: [email protected] of [email protected]
TAFELS
SAMENWERKING
VERSPILLING
KWETSBAARHEID
© Copyright Showeet.com
TAFELS
SAMENWERKING
WAT LOOPT AL GOED? WAT KAN BETER? HOE KUNNEN WE BETER SAMENWERKEN EN WAT
IS DAARVOOR NODIG?
VERSPILLING
WAAR WORDEN MIDDELEN VERSPILD IN ZORG EN WELZIJN? WAAR ZIJN MIDDELEN TEKORT?
KWETSBAARHEID
WAT
IS VOOR U KWETSBAARHEID?
AANMELDEN IN HET PROJECT?
WELKE
KWETSBARE MENSEN ZOU U KUNNEN
© Copyright Showeet.com