Intakeformulier individuele therapie of relatietherapie

Intakeformulier De la Fosse Psychotherapie
Individuele therapie of relatietherapie
BELANGRIJKE INFORMATIE

Indien u vergoeding van uw zorgverzekeraar wenst, dan raad ik u aan om vooraf bij
uw zorgverzekeraar te informeren of deze de door mij verleende zorg vergoedt.
Dit zodat u achteraf niet voor verrassingen komt te staan. Let u daarbij op de
hoogte van uw eigen risico.

Indien u dit formulier invult in het kader van relatietherapie dan verzoek ik u dit
geheel naar eigen inzicht in te vullen en van tevoren niet de inhoud met elkaar te
overleggen.

Met een verwijzing van uw huisarts dient u minimaal 2 weken voorafgaande aan
het intakegesprek per post de volgende informatie op te sturen:

verwijsbrief van uw huisarts

kopie van uw zorgpas
Adres:
De la Fosse Psychotherapie
Amsterdamseweg 50
6712 GJ Ede

Naar het intakegesprek neemt u mee:


uw identiteitsbewijs zodat u zich bij mij kunt identificeren
Indien uw zorg gedeclareerd wordt bij uw zorgverzekeraar ontvangt u bij start en
einde van de behandeling, volgens afspraak met uw zorgverzekeraar, een beperkt
aantal vragenlijsten met betrekking tot uw klachten. Deze dient u per omgaande
aan mij te retourneren.

Vult u alle vragen op dit formulier indien van toepassing volledig in.
FEITELIJKE PERSOONSGEGEVENS
Voorletters en achternaam
Roepnaam
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoon (thuis)
Telefoon (mobiel)
E-mailadres
Geboortedatum
Heeft u een partnerrelatie?
Burgerlijke staat
Heeft u kinderen?
Zo ja, van welke leeftijd?
Beroep/opleiding(en)
Burgerservicenummer (BSN)
MEDISCHE INFORMATIE
Bent u momenteel onder
medische behandeling?
Zo ja, waarvoor en bij wie?
Gebruikt u medicatie?
Zo ja, wat voor medicatie en
waarvoor? Wat is de dosering?
MEDISCHE GEGEVENS (alleen invullen wanneer ik de zorg
rechtstreeks bij uw zorgverzekeraar declareer)
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Type polis: natura of restitutie
Naam huisarts
Adres huisarts
AGB-code huisarts
(te vinden op www.agbcode.nl)
PERSOONLIJKE VRAGEN IN VERBAND MET UW AANMELDING
Heeft u eerder psychologische
hulpverlening gehad?
Zo ja, bij wie? Hoeveel
zittingen? In welke periode?
Indien u eerder psychologische
hulpverlening gehad heeft, staat
u mij toe hierover
behandelinfor-matie op te
vragen?
Kunt u kort omschrijven wat de
aanleiding is dat u zich op dit
moment bij mij aanmeldt?
Wat zijn uw
klachten/problemen?
Spelen er naast bovengenoemde aanleiding nog
andere problemen een rol in
verband met uw hulpvraag?
Zoals werk, relaties(s), familie,
vrienden, financiën of iets
anders?
In geval van
relatieproblematiek:
A. Wat is naar uw beleving de
kern van de problematiek?
B. Wat is volgens u de mening
van de ander hierover?
(Alleen invullen indien u zich bij
mij aanmeldt voor
relatietherapie.)
Wat zou u graag willen
bereiken met behulp van
therapie?
Heeft u verslavingen? (Drank,
drugs, porno, seks, internet,
gamen, etc.)
Wat kunt u zeggen over de
mate van de verslaving?
Bijvoorbeeld in het geval van
drank en drugs: Hoe vaak en
hoeveel gebruikt u?
Zou u iets willen vertellen over uw levensverhaal?
Bijvoorbeeld:
Wat is uw (familie)achtergrond?
Hoe bent u opgegroeid?
Wat zijn voor u de belangrijkste vormende gebeurtenissen en ontwikkelingen
geweest in uw leven?
Indien u bij mij komt voor
relatietherapie: Wat is de naam
van de partner of het familielid
waarmee u samen bij mij komt?
Hoe bent u bij mijn praktijk
terechtgekomen?
Dank u wel voor het invullen. U kunt dit formulier per e-mail of post aan mij retourneren.
Met een verwijzing van uw huisarts declareer ik de zorg rechtstreeks bij uw
zorgverzekeraar. In dat geval ontvang ik graag de verwijsbrief van uw huisarts en een
kopie van uw zorgpas minimaal twee weken voor het intakegesprek per post.
Vriendelijke groet,
Feniks de la Fosse
E-mail: [email protected]
Postadres:
De la Fosse Psychotherapie
Amsterdamseweg 50
6712 GJ Ede