Protocol Pijn meten, registreren en monitoren in het Jeroen

Protocol Pijn meten, registreren en
monitoren in het Jeroen Bosch Ziekenhuis
Oktoberber 2010
Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
Titel
: ‘Pijn meten, registreren en monitoren in het Jeroen Bosch
Ziekenhuis’
Datum
: Oktober 2010
Versienummer
:1
Status
: Protocol
Vastgesteld
: Centrale Commissie Pijn /Stuurgroep Duidelijk Beter
Auteur /verantwoordelijk
: G. Lambrou, anesthesioloog / voorzitter Centrale Commissie
Pijn
S. Verhage, projectleider Pijn
M. Casarotto, adviseur Cluster Kwaliteit en Organisatie
Gebruikers
: Verpleegkundigen, verpleegkundige aandachtsvelders Pijn,
unithoofden en kwaliteitsmentoren.
2
Inhoudsopgave
Pagina
Hoofdstuk 1 Inleiding
1.1
Aanleiding
1.2
Doel protocol
1.3
Doelstelling
1.4
Implementatie protocol
1.5
Borging protocol
5
5
5
5
5
5
Hoofdstuk 2 Algemeen
2.1
Definitie
2.2
Voorkomen
2.2
Gevolgen voor de patiënt
2.3
Vroege herkenning en behandeling van pijn
6
6
6
6
6
Hoofdstuk 3 Pijn meten en registreren
3.1
Belang van pijnmeting
3.2
Numerieke Beoordelingsschaal (NRS)
3.3
Afspraken
3.4
Stroomschema
3.5
Pijn registreren
3.6
Pijnanamnese
3.6.1 Supplement Pijn bij kanker /Pijndagboek
3.7
Pijn meten bij ouderen (VRS)
3.8
Gebruik een observatieschaal wanneer de NRS niet mogelijk is
3.9
Pijnmeetinstrumenten kinderen
7
7
7
7
8
8
8
9
9
9
9
Hoofdstuk 4 Normen pijn
4.1
Categorieën pijn
4.2
Normen
4.2.1 Externe normen
4.2.2 JBZ normen
10
10
10
10
11
Hoofdstuk 5 Pijn monitoren
5.1
Monitoring van kwaliteit van zorg
5.2
Afspraken monitoring
12
12
12
3
Bijlagen
Bijlage 1
Voorbeeld registratie pijn metingenblad
13
Bijlage 2
Zakkaart verpleegkundigen JBZ
‘Vroege herkenning en behandeling van pijn’
14
Bijlage 3
Stroomschema procedure rondom het meten, analyseren 15
en registreren van resultaten: pijn, ondervoeding en delier
4
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1
Aanleiding
De directe aanleiding voor dit protocol is de constatering dat in sommige gevallen patiënten
in het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) onnodig pijn lijden en geen adequate pijnbestrijding
krijgen.
1.2
Doel protocol
Het doel van dit protocol is:
• Dat alle professionals in het JBZ op een uniforme manier pijn meten en registreren
Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn door vroege herkenning en
behandeling van pijn
• Bevorderen van patiëntveilige zorg.
• Dat op eenduidige wijze de pijn wordt gemonitoord
1.3
Doelstelling
De doelstelling van het JBZ is:
• Bij 90% van de klinische patiënten worden gestandaardiseerde pijnmetingen (3 x daags)
uitgevoerd
• Bij 100% van de patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) vinden gestandaardiseerde
pijnmetingen (2 x) plaats: bij triage en ontslag
• < 5% postoperatieve patiënten heeft pijnscore > 7 in 72 uur na operatie (norm Inspectie
Gezondheidszorg: IGZ)
• < 10% van klinische patiënten met kanker heeft pijnscore > 5 (norm Zichtbare Zorg:
ZiZo)
• Percentage pijnscores < 4 van alle geregistreerde pijnscores.
1.4
Implementatie protocol
Met de deelnemende afdelingen zijn afspraken gemaakt over de uitrol van dit protocol, dit
zal gefaseerd verlopen.
Het doel is dat eind 2010 alle afdelingen werken volgens dit protocol.
Een bijzondere rol is weggelegd voor de verpleegkundige aandachtsvelders pijn van de
afdeling, zij begeleiden mede de implementatie, samen met de kwaliteitsmentor en de
projectleider.
1.5
Borging
Vier maal per jaar wordt op iedere verpleegafdeling de kwaliteit van zorg rondom pijn
gemeten.
De resultaten van de kwartaalmetingen worden op alle organisatieniveaus besproken,
geanalyseerd en verbeteracties worden ingezet.
5
Hoofdstuk 2
Algemeen
2.1
Definitie
Pijn is een onaangename ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende
weefselbeschadiging. Pijn is zowel een sensorische gewaarwording (men is zich bewust van
een prikkel die pijn veroorzaakt) als een emotionele gewaarwording (intense, onaangename
gevoelens, die tot bepaalde gedragingen leiden) (IASP, 1979).
Pijn is een persoonlijk gevoel. Pijn is wat de patiënt zegt dat het is, en pijn is zo erg als de
patiënt zegt dat het is (McCaffery, 1979).
2.2 Voorkomen
Pijn vormt binnen de zorg nog steeds een substantieel probleem.
Tweederde van de patiënten in ziekenhuizen ervaart pijn.
Onderzoek laat zien dat 40 tot 75% van de patiënten matige tot ernstige pijn (pijnscore ≥ 4)
aangeeft in de postoperatieve fase (Sommer 2008, Gramke 2007, de Rond 2001). Pijn is één
van de meest voorkomende redenen voor een bezoek aan de Spoedeisende Hulp (SEH).
Tussen de 50 en 80% van de patiënten op de SEH heeft matige tot ernstige pijn (Berben,
2008). Van de patiënten met kanker heeft een kwart matige tot ernstige pijn (van den
Beuken -van Everdingen, 2007).
2.3 Gevolgen voor de patiënt
Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?
Slecht behandelde acute pijn kan ernstige medische complicaties geven (b.v. infecties van de
luchtwegen, het optreden van thrombo-embolische en cardiale complicaties) en het herstel
vertragen (Kehlet, 2001). Uiteindelijk kan slecht behandelde acute pijn bij een groot aantal
patiënten resulteren in chronische pijnklachten.
Daarnaast kunnen pijnklachten het vermogen tot zelfzorg en kwaliteit van leven, van zowel de
patiënt als hun naaste negatief beïnvloeden.
Uit onderzoek blijkt dat pijn nog steeds te weinig herkend en behandeld wordt
(Oldenmenger, 2005).
Verpleegkundigen hebben het meest contact met patiënten en hebben om die redenen een
belangrijk aandeel in het vaststellen en bestrijden van pijn.
2.4
Vroege herkenning en behandeling van pijn
De basis van het verminderen van pijn is de vroege herkenning van pijn. Het niet regelmatig
meten van pijn is één van de belangrijkste redenen voor inadequate pijnbehandeling.
Registratie van pijnscores maakt het mogelijk om het effect van pijnbehandeling vast
te stellen en de behandeling zo nodig aan te passen.
6
Hoofdstuk 3
Pijn meten en registreren
3.2
Belang van pijnmeting
Een goede analyse door middel van het meten van pijn, is van belang voor een adequate
behandeling van pijn. De literatuur beschrijft dat gestandaardiseerde pijnmetingen leiden tot
meer inzicht in pijnervaringen van patiënten en daardoor tot een effectieve pijnbestrijding.
Het structureel meten van de pijnintensiteit draagt dan ook bij aan de effectiviteit van de
pijnbehandeling.
Zowel artsen als verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor pijn.
3.2
Numerieke Beoordelingsschaal (NRS)
Een betrouwbare en makkelijke manier om de pijnintensiteit te meten is door de patiënt te
vragen om een cijfer toe te kennen aan de mate waarin hij zijn pijn beleeft. Zo’n schaal
wordt de Numerieke beoordelings (Rating)Schaal genoemd (NRS). Bij de NRS wordt pijn
aangegeven met een rapportcijfer op een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare
pijn).
De NRS wordt niet toegepast bij patiënten met cognitieve beperkingen.
Indeling pijncijfers
• Milde pijn
0-3
• Matige pijn
4-6
• Ernstige pijn
7- 10
•
•
Leg aan de patiënt uit dat een NRS score < 4 beschouwd wordt als adequaat behandelde
pijn. Dit wil i.p. zeggen dat de patiënt geen extra medicatie of interventie nodig heeft om
zijn pijn te verminderen.
Bij een NRS score ≥ 4 dient de pijn behandeld te worden, tenzij de patiënt aangeeft geen
pijnstilling te willen ontvangen.
3.3
Afspraken
Onderstaande afspraken zijn gemaakt:
1.
2.
3.
4.
5.
Vraag standaard 3 x per dag naar pijn op dat moment
Meet de pijn met de NRS
Vraag naar pijn bij hoesten, bewegen of doorademen
Registreer de pijnscores op het metingenblad of digitaal
Pas bij een pijnscore van 4 of hoger, of wanneer de patiënt door pijn wordt gehinderd
in zijn functioneren, pijnbehandeling toe volgens protocol
6. Neem bij een patiënt met onconcologische pijn met een NRS > 4 een pijnanamnese af
7. Geef patiëntenvoorlichting en betrek patiënt bij zijn of haar behandeling.
7
3.4
Stroomschema
3.5
Pijn registreren
• De pijnscore wordt (met de kleur groen) genoteerd op het metingenblad of digitaal
geregistreerd. (zie bijlage 2).
•
Door de pijnscores te registreren krijg je inzicht in het verloop van de pijn. Stijgingen en
dalingen kunnen zo per patiënt gemeten worden. Door patiënten dagelijks op dezelfde
wijze naar pijn te vragen, wordt pijn meer objectief gemeten. Verpleegkundigen krijgen
op deze manier meer inzicht in de pijnklachten van patiënten.
Bij een pijnscore > 4 worden de interventies gerapporteerd in het verpleegdossier en
vervolgd totdat de pijn draaglijk is voor de patiënt.
•
Noteer altijd een NRS-score, ook als de patiënt aangeeft geen pijn te hebben.
Als een patiënt geen pijn heeft, noteer dan NRS = 0.
8
3.6 Pijnanamnese
Bij oncologische patiënten en patiënten met chronische benigne pijn met een pijncijfer > 4
wordt standaard een pijnanamnese afgenomen.
Het is een multidimensionele vragenlijst die aspecten zoals: plaats, voorgeschiedenis,
beloop, kwaliteit, intensiteit, verergerde en verlichtende factoren etc. in kaart brengt.
3.6.1 Supplement Pijn bij kanker /Pijndagboek
Dit supplement geeft informatie over pijn bij kanker en de behandeling ervan. Daarnaast is
het een hulpmiddel voor de poliklinische patiënt om een overzicht te geven hoe het met de
pijn gaat. In het pijndagboek kan de patiënt zijn pijncijfer noteren. Het kan gebruikt worden
als communicatiemiddel tussen de professionel en de patiënt.
3.7
Pijn meten bij ouderen (VRS)
Literatuur laat zien dat de NRS niet geschikt is voor gebruik bij kinderen onder de 5 jaar en
minder geschikt is voor gebruik bij ouderen boven de 67 jaar.
De Verbale beoordelings (Rating) Schaal (VRS) bestaat uit zorgvuldig gekozen
bewoordingen over de intensiteit van pijn, die oplopend gerangschikt zijn op volgorde van
intensiteit. De patiënt wordt gevraagd de bewoording te kiezen die het beste zijn/haar pijn
beschrijft.
Vier woordenschalen: VRS – 4: geen, licht, matig, ernstig.
3.8
Gebruik een observatieschaal wanneer de NRS niet mogelijk is
Als pijnmeting met de NRS niet mogelijk is, kan gekeken worden naar het non-verbaal
pijngedrag van de patiënt met een observatieschaal. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten
met communicatieve stoornissen of cognitieve beperkingen.
Voorbeelden van observatieschalen zijn:
• REPOS-schaal (Rotterdam Elderly Pain Observation Scale)
• PACSLAC-D (Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to
Communicate – Dutch Language)
• PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia).
Een observatieschaal wordt alleen gebruikt bij de daarvoor bedoelde patiëntengroep.
Hoewel de scores van observatieschalen een indicatie geven van de pijn, staat de score
niet gelijk aan een pijnintensiteitscore.
Ook voor patiënten op een Medium Care- of Intensive Care-afdeling zijn observatieschalen
beschikbaar, bijvoorbeeld de Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) en de Behavioral
Pain Scale (BPS) (Gélinas 2006, Li 2008, Payen 2001).
3.9
Pijnmeetinstrumenten kinderen
De leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind bepalen de te gebruiken methode.
• 0-4 jaar:
FLACC
• 5-7 jaar:
Gezichtenschaal
• vanaf 8 jaar:
Numerieke Rating Scale
9
Hoofdstuk 4
Normen pijn
4.1
Categorieën pijn
Het ziekenhuis hanteert onderstaande categorieën van pijn.
A
Oncologische pijn
Patiënten met kanker die pijn hebben.
B
Acute pijn
- Patiënten die op een SEH verblijven
- Patiënten die op de recovery verblijven
- Patiënten die een operatie hebben ondergaan
C
Chronische pijn
Patiënten met chronische benigne pijn (exclusief bovenstaande patiënten).
N.B
• Voor kinderen > 7 jaar gelden dezelfde normen als volwassenen
• Voor kinderen < 7 jaar zijn de normen en de keuze van bijbehorende meetinstrumenten
in ontwikkeling
• Voor patiënten met cognitieve beperkingen zijn de normen in ontwikkeling.
4.2
Normen
De normen voor pijn zijn onderverdeeld in externe normen van het IGZ, ZiZo en het
Veiligheids Management Systeem (VMS) en interne normen van het JBZ.
4.2.1 Externe normen
• Bij 90% klinische patiënten worden gestandaardiseerde pijnmetingen (3x daags)
uitgevoerd
• Bij 100% patiënten op SEH vinden gestandaardiseerde pijnmetingen (2x daags) plaats
• < 5% postoperatieve patiënten heeft pijnscore > 7 in 72 uur na operatie (IGZ-indicator)
• < 10% van klinische patiënten met kanker heeft pijnscore > 5 (normen Zichtbare Zorg)
• Percentage pijnscores < 4 van alle geregistreerde pijnscores
10
4.2.2
JBZ normen
A
Indicatoren oncologische pijn
• Bij 95% van de klinische patiënten met kanker worden gestandaardiseerde (3x)
pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd;
•
Minder dan 5% van de klinische patiënten met kanker heeft op enig moment een
pijnscore > 4;
•
Alle klinische patiënten met kanker hebben in 95% van de tijd ( 4 dagen na opname) een
pijnscore van < 4;
B
Indicatoren acute pijn
• Bij 95% van de patiënten met acute pijn op de SEH worden gestandaardiseerde (2x)
pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd;
•
Alle patiënten met acute pijn verlaten de SEH met een pijnscore < 4;
•
Bij 100% van post-operatieve patiënten op de recovery worden gestandaardiseerde
pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd;
•
Alle post-operatieve patiënten verlaten de recovery met een pijnscore < 4;
•
Bij 95% van post-operatieve patiënten op de dagbehandeling en verpleegafdeling worden
gestandaardiseerde (3x) pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd;
•
Alle klinische post-operatieve patiënten hebben in 95% van de tijd in de eerste 72 uur
postoperatief een pijnscore van < 4;
•
Minder dan 5% van de post-operatieve patiënten heeft in de eerste 72 uur postoperatief
op enig moment een pijnscore > 7.
C
Indicatoren chronische pijn
• Bij 95% van de klinische patiënten met overige pijn worden gestandaardiseerde (3x)
pijnmetingen uitgevoerd en geregistreerd;
•
Minder dan 5% van de klinische patiënten met chronische pijn heeft op enig moment een
pijnscore > 4;
•
Alle klinische patiënten met chronische pijn hebben in 95% van de tijd (4 dagen na
opname) een pijnscore van < 4.
11
Hoofdstuk 5
Pijn monitoren
5.1
Monitoring van kwaliteit van zorg rondom pijn
Het JBZ wil continu werken aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de patiënt.
Daarnaast dient het JBZ jaarlijks extern verantwoordelijkheid af te leggen aan de IGZ, ZiZo
en het VMS veiligheidsprogramma.
Hiervoor dient de kwaliteit van zorg regelmatig te worden gemonitord en dienen
verbeteracties te worden ingezet. Viermaal per jaar vindt er een steekproefsgewijze meting,
de kwartaalmeting, plaats op de om de kwaliteit van zorg te monitoren en te verbeteren.
5.2
Afspraken monitoring
Met betrekking tot het monitoren gelden de afspraken:
• Viermaal per jaar vindt er een steekproefsgewijze meting plaats. Dit gebeurt i.s.m. de
kwaliteitsmentor;
• De verpleegkundige aandachtsvelder pijn verzamelt de gegevens uit de patiëntdossiers
en voert deze digitaal in het daarvoor bestemde Excel formulier op de P schijf. Voor de
uitvoering van de meting zie: “Handleiding pijn monitoren”;
• De aandachtsvelder pijn en de kwaliteitsmentor maken een analyse en bespreken dit
met het unithoofd.
• Het unithoofd en de aandachtsvelder informeren de medewerkers over de analyse en
initiëren, zo nodig, verbeteracties op maat;
• De kwaliteitsmentor maakt een analyse op RVE bundel niveau.
• Bedrijfsmanagers monitoren de cijfers en intervenieren daar waar de cijfers aandacht
behoeven. Zij zijn verantwoordelijk voor de uiteindelijke resultaten.
• De projectleider pijn en CKO maken een analyse op JBZ niveau.
• Uitkomsten en analyses worden per kwartaal aangeleverd aan de Raad van Bestuur en de
Centrale Commissie Pijn JBZ.
• Centrale Commissie Pijn koppelt jaarlijks de resultaten en aanbevelingen terug aan de
het Bestuur van de Medische Staf, de Raad van Bestuur en de Stuurgroep Duidelijk
Beter;
• Medisch inhoudelijke protocollen worden geaccordeerd door de VMS.
12
Bijlage 1
Voorbeeld registratie pijn Metingenblad
13
Bijlage 2
Zakkaart vroege herkenning en behandeling van pijn
14
Bijlage 3
Procedure rondom het meten, analyseren en registreren van resultaten:
pijn, ondervoeding en delier
ACTIE
WIE
Meetformulieren en
handleidingen op p:/schijf
projectmedewerker
CKO
Meetmaand
- 1 maand
Informeren afdeling over
meting
Kwaliteitsmentoren
Meetmaand
(mrt, jun, sept,
dec)
Metingen op afdelingen
VECO/
aandachtsvelder
Meetmaand
+ 2 weken
Nakijken meetlijsten
TIJDSPAD
FORMULIEREN
Ieder kwartaal
Meetmaand
- 1 maand
Meetmaand
+ 2 weken
Invullen resultaten
op verzamelblad IGZ
p:/schijf
Meetformulieren
en handleidingen
Meetformulieren
p:/schijf
Kwaliteitsmentor
(en tijdelijk nog
CKO)
Invullen gegevens
in dashboard RvB
Kwaliteitsmentor
(en tijdelijk nog
CKO)
Verzamelbladen
IGZ: delier, pijn ,
ondervoeding.
Dashboard RvB
Analyse blad in
meetinstrument
Meetmaand
+ 2 weken
Analyse resultaten
op afdelingsniveau
Veco, (diëtist)
Max. Meetmaand
+ 4 weken
Gesprekken op
afdelingen en
invullen analyse
en actielijst
Unithoofd, Veco
(vullen lijst in),
en/of
Kwaliteitsmentor
diëtist , consulent
Max. Meetmaand
+ 4 weken
Analyse en rapportage RvE
(bundel) niveau adhv
resultaten en afd. analyse
Kwaliteitsmentor
Analyse blad in
meetinstrument
Analyse formulier
op p:/schijf
RvE bundel
rapportage
Informatie naar
RvE management
Max. meetmaand
+ 5 weken.
JBZ brede analyse
Informatie naar
cie’s
Consulenten: pijn,
delier en diëtetiek
Max. meetmaand
+ 6 weken
uitgeven
dashboard en
analyses aan RvB
Adviseur CKO
Meetmaand
– 6 weken
Evt. herzien van
meetformulieren
en/of handleiding
Afgevaardigde
commissie en
adviseur/
projectmedewerker
CKO
Analyse formulier
Dashboard +
analyses
Meetformulieren
15