Allochtonen en de geestelijke gezondheidszorg

Allochtonen en de geestelijke gezondheidszorg
W.A. Arrindell
en F.A. Albersnagel
Handboek Klinische Psychologie (december 1999)
1. Inleiding
De ontwikkeling van de Nederlandse samenleving tot een multi-etnische samenleving is één van de
demografische ontwikkelingen die verregaande consequenties zal hebben voor de gezondheidszorg in het
algemeen en voor de geestelijke gezondheidszorg ( GGZ) in het bijzonder. Door de aanwezigheid van
allochtonen in Nederland dienen zorgaanbieders te reageren op een andere ziektebeleving, op een ander
ziektegedrag, en op andere verwachtingen ten aanzien van de geboden hulpverlening, nog afgezien van
mogelijke communicatiestoornissen als gevolg van taalproblemen ( Veenman, 1996).
Rapportage minderheden 1997 van het Sociaal en Cultureel Planbureau vermeldt dat op 1 januari 1996
bijna 17% van de totale Nederlandse bevolking, dat zijn 2,6 miljoen personen, uit allochtonen bestond ( Tesser
& Veenman, 1997). Het begrip ‘allochtonen’ dient als aanduiding voor alle bewoners van Nederland die één of
twee in het buitenland geboren ouders hebben of daar zelf geboren zijn ( Sociaal en Cultureel Planbureau,
1998). Zo’n 36% van de allochtonen is zelf in Nederland geboren ( Sociaal en Cultureel Planbureau, 1998).
Herkomstgroepering ( niet verblijfsstatus) als criterium van het minderhedenbeleid van de rijksoverheid
resulteert in vele ‘etnische minderheden’. Beperken we ons tot de vijf grootste minderheidsgroeperingen naar
herkomst: Surinamers, Turken, Marokkanen, Arubanen en Antillianen, dan is tussen 1990 en 1997 de
bevolking van deze vijf groeperingen met ruim 203.000 personen toegenomen ( Sociaal en Cultureel
Planbureau, 1998). Door deze groei is de verwachting dat een steeds groter aantal allochtonen een beroep zal
gaan doen op de geestelijke gezondheidszorg, wat belangrijke consequenties zal hebben voor behandeling en
voor organisatie van de zorg. Hulpverlening aan een in cultureel opzicht gemengde patiëntenpopulatie nodigt
uit tot reflectie op de gangbare, westers-gekleurde theoretische en beleidsmatige uitgangspunten en mogelijk
ook tot aanpassing van de gangbare hulpverleningstechnieken ( Van Bekkum e.a., 1996; Paniagua, 1998). In
dit hoofdstuk zal worden ingegaan op de huidige stand van zaken met betrekking tot interculturalisatie van de
GGZ. Interculturalisatie van de gezondheidszorg houdt in dat de organisatiestructuur, het personeel, en het
product van die zorg worden afgestemd op de multiculturele bevolking ( De Jong & Van den Berg, 1996, p.
271). Hier zal worden ingegaan op de geestelijke gezondheid van allochtonen, op klachtenpresentatie,
hulpzoekgedrag, diagnostiek en behandeling, zoveel mogelijk toegespitst op de praktijk. Aspecten van
interculturalisatie die betrekking hebben op personeelsbeleid en management vallen buiten het bestek van dit
hoofdstuk. Men raadplege hiervoor De Jong en Van den Berg (1996, pp. 271-330) en Shadid (1998).
2. De geestelijke gezondheid van allochtonen
Zich vestigen in een vreemde cultuur (migratie) wordt vaak ingegeven door strikt persoonlijke motieven
(bijvoorbeeld de wens tot verdere ontplooiing) en soms door sociaal-economische (armoede, beperkte
maatschappelijke perspectieven), godsdienstige of politieke motieven (leven onder levensbedreigende
omstandigheden waaronder schending van mensenrechten, onderdrukking, achterstelling en dergelijke).
Migranten worden vaak beschreven als een risicogroep voor geestelijke-gezondheidsproblemen. De basis
hiervoor wordt wel gezocht in de volgende factoren ( Cochrane & Stopes-Roe, 1981; Littlewood & Lipsedge,
1981): (1) in internationaal empirisch onderzoek vanaf de jaren dertig is geconstateerd dat migranten, in
vergelijking met de autochtone bevolking, hogere prevalentiecijfers vertonen voor psychische stoornissen
(uitkomsten hierover zijn echter niet eenduidig, zie verderop); (2) stressvolle levensgebeurtenissen kunnen
negatieve gevolgen hebben voor de geestelijke gezondheid, en migratie wordt beschouwd als een stressvolle
levensgebeurtenis; (3) migratie brengt intensieve en continue aanpassingen met zich mee die negatieve
gezondheidsimplicaties kunnen hebben (bijv. het leren beheersen van een nieuwe taal, het aanleren van de
sociale normen en waarden van het gastland en vaak ook het zich verweren tegen vooroordeel en
discriminatie).
Volgens het rapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning ( VTV) 1997 ( Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu [ RIVM], 1997) zijn over de gezondheidstoestand van de allochtone bevolking in
Nederland weinig gegevens voorhanden. De informatie die er wel is, wijst in de meeste gevallen op een
achterstand ten opzichte van de autochtone bevolking, ook als er vergeleken wordt met de autochtone
bevolking met een lage sociaal economische status ( SES). Bij gebruikmaking van opname in een psychiatrisch
ziekenhuis als een grove en indirecte indicator voor de psychische gezondheidstoestand vindt het RIVM (1997)
dat de relevante opnamecijfers onder Surinamers (zowel mannen als vrouwen), Antillianen (zowel mannen als
vrouwen) en jonge Marokkaanse mannen hoger zijn, terwijl bij Turkse mannen en vrouwen de cijfers lager zijn.
Te snelle generalisaties uit deze uitkomsten over de allochtone bevolking als geheel zijn echter niet
gerechtvaardigd. Zo geeft ook het VTV-rapport ( RIVM, 1997, p. 54) terecht aan dat de allochtone bevolking
zeer heterogeen is en dat er onderling veel specifieke (diagnose-afhankelijke) verschillen zijn (zie verder
Mackenbach, 1996). Belangrijker is nog dat in de statistische analyses van de studies waarop het RIVM (1997)
zich baseert ( Uniken Venema & Wierdsma. 1993; Selten & Sijben, 1994; Mackenbach, 1996), geen rekening
wordt gehouden met de variëteit aan bevolkingsgroepen uit de landen van herkomst. Zo kan men zich
afvragen hoe de opnamecijfers voor Surinamers eruit zouden hebben gezien als deze voor de twee grootste
etnische groepen in Suriname, te weten Hindoestanen en Creolen, afzonderlijk waren becijferd. En verder, wat
zou een eventueel verschil hierin hebben uitgemaakt voor het in het VTV-rapport ( RIVM, 1997) beschreven
verschil met de autochtone Nederlandse bevolking? (Onderzoek naar de gezondheidstoestand van
Surinamers en autochtone Nederlanders laat inderdaad zien dat het misleidend is als de groep Surinamers niet
wordt uitgesplitst naar Creolen en Hindoestanen ( Knipscheer e.a.,1999). Bij de interpretatie van dit soort
gegevens dient men zich verder af te vragen in hoeverre de uitkomsten, behalve door groepsverschillen in
SES, ook kunnen worden verklaard door allerlei relevante verschillen tussen de culturele groepen zoals:
verschillen in sociale steun en sociodemografische factoren, verschillen in geboorteland van de allochtoon,
verschillen qua land waarin (middelbaar) onderwijs is genoten en qua niveau van acculturatie of aanpassing in
het gastland, verschillen ook voor wat betreft het in religieus opzicht al of niet praktiserend zijn, verschillen in
burgerlijke staat, werksituatie, woonsituatie, evenals in het aantal verhuizingen in het gastland en in de basis
waarop migratie heeft plaatsgevonden (gedwongen dan wel vrijwillig). Gegevens hierover ontbreken maar zijn
cruciaal omdat constant houden van de invloeden van deze achtergrondkenmerken vaak aanleiding zal geven
tot een sterke relativering van de aard en/of omvang van het oorspronkelijk geconstateerde verband tussen
migratie en psychiatrische opnames (zie Murphy, 1977; Betancourt & López, 1993; Berry & Sam, 1997, p. 304;
Johansson e.a., 1998; Lloyd, 1998).
Verder zouden sommige van de in het VTV-rapport ( RIVM, 1997) beschreven verschillen heel goed
kunnen berusten op vertekeningen die samenhangen met de wijze van gegevens-verzameling. Uniken
Venema en Wierdsma (1993), Selten en Sijben (1994) en Mackenbach (1996) specificeren de verschillen in
opnamecijfers ook naar diagnostische categorie. De auteurs rapporteren bijvoorbeeld dat de hogere
opnamecijfers in een intramurale psychiatrische voorziening van Surinaamse mannen en vrouwen vooral
gelden voor schizofrenie en andere psychosen en voor stoornissen door druggebruik ( Mackenbach, 1996, p.
34). Depressie of verslaving aan alcohol kwam echter als reden voor opname bij Nederlanders veel meer voor
dan bij Surinamers ( Uniken Venema & Wierdsma, 1993, p. 41). De diagnosen zijn gebaseerd op de
International Classification of Diseases ( ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie ( World Health
Organization, 1993). Overigens staat nog altijd ter discussie of westerse diagnostische criteria bij patiënten
met een niet-westerse of andere culturele achtergrond wel even valide zijn als bij Nederlandse ( Kortmann,
1993; De Jong, 1996; Mezzich e.a., 1996). Daarnaast is bekend dat patiëntgebonden variabelen als etniciteit,
ras, sekse en sociale klasse, het klinisch oordeel kunnen vertekenen wat kan leiden tot onder- of
overrapportage van bepaalde diagnosen ( Tanaka-Matsumi & Draguns, 1997). Vermeldenswaard in dit
verband is de hypothese van López (1989) dat:
a. de subjectieve drempelwaarden die clinici hanteren bij het stellen van bepaalde diagnosen voor
autochtonen en allochtonen verschillend zijn;
b. het proces van klinische informatie-verwerking een functie is van de culturele achtergrond van de
clinicus;
c. clinici bij het stellen van een diagnose geneigd zijn eigen hypothesen te toetsen (zie ook Kortmann,
1989, p. 27; De Jong, 1997, p. 29).
Op grond van relevante empirische gegevens concluderen Tanaka-Matsumi en Draguns (1997) dat
waardeoordelen en percepties van behandelaars, zelfs als deze gestandaardiseerde interviews hanteren, het
diagnostisch proces, de invulling van een behandeling en de kwaliteit van de communicatie met patiënten
kunnen beïnvloeden. Een laatste hypothetische factor ter verklaring van gezondheidsverschillen tussen
allochtonen en autochtonen betreft de geneigdheid (van allochtonen) tot somatiseren van psychosociale
problematiek. Zo zou somatisatie een gedeeltelijke verklaring zijn voor de relatief lagere GGZ-opname-cijfers
bij Turken ( Avezaat, 1990; Avezaat & Lutjenhuis, 1986). De hierbij gevolgde redenering gaat als volgt: de
huisarts is voor Turken een tamelijk laagdrempelige voorziening en veel huisartsen ervaren het als een groot
probleem om – bij allochtonen – het gesprek van de somatische klacht op vermoede psychosociale
achtergronden te brengen. Doorverwijzing naar GGZ-instellingen ligt zo minder voor de hand ( Uniken
Venema & Wierdsma, 1993). Aldus bestaat de mogelijkheid dat verschillen tussen allochtonen en autochtonen
in het traject dat meestal doorlopen wordt alvorens tot een opname wordt overgegaan, ook aard en omvang
van cijfers met betrekking tot opname in GGZ-instellingen beïnvloeden. In het verlengde hiervan wordt in een
internationaal overzicht naar het verband tussen migratie en geestelijke ongezondheid dan ook
geconcludeerd dat, wanneer rekening wordt gehouden met de invloed van demografische en culturele
factoren op ziekenhuisopname, geen eenduidige conclusies kunnen worden getrokken ( Berry & Sam, 1997, p.
304). Onder verwijzing naar het werk van Murphy (1977) benadrukken deze auteurs, dat het er niet zozeer om
gaat te vragen waarom migranten hogere prevalentiecijfers voor psychische stoornissen hebben (voor een
samenvatting van de theorieën die hierover voorspellingen doen, zie Knipscheer & Kleber, 1998). Het is
wellicht relevanter om de vraag te stellen: onder welke omstandigheden hebben migranten hogere
opnamecijfers? Hieraan gerelateerd is de constatering van Knipscheer en Kleber (1998) dat het opmerkelijk is
hoe in de wetenschappelijke literatuur steeds weer de problematische kanten van migratie en de daaraan
gerelateerde acculturatie-stress worden benadrukt. Knipscheer en Kleber stellen dat dit niet terecht is en dat
lang niet altijd de voorspelde gezondheidsproblemen bij migranten worden aangetoond. In sommige gevallen
hangt migratie juist samen met positieve gezondheidseffecten (zie bijv. Escobar, 1998; Vega e.a., 1998).
3. Het begrip nationale cultuur
Zowel het ontstaan, de beleving en de presentatie van psychische klachten als de wijze waarop een cliënt op
zoek gaat naar hulp voor deze klachten zijn in veel gevallen niet los te denken van zijn/haar achtergrond qua
nationale cultuur. Met de term ‘cultuur’ wordt hier bedoeld ‘een collectief verschijnsel, in meerdere of mindere
mate gedeeld door mensen die leven of leefden in dezelfde sociale omgeving: de plaats waar deze cultuur
werd verworven. [Cultuur] is de collectieve mentale programmering die de leden van één groep of categorie
mensen onderscheidt van die van andere’ ( Hofstede, 1991, p. 16). (Zie voor uitgebreide en nog altijd
belangrijke uiteenzettingen over cultuur (en psychische gezondheid): Fortmann, 1968, 1971).
Deze mentale programmering ontlenen we volgens Hofstede aan de sociale omgeving waarin we zijn
opgegroeid en waarin we onze levenservaring hebben opgedaan. Deze programmering begint in het gezin,
wordt voortgezet op school, op straat, in jeugdgroepen, op het werk en in de woongemeenschap. Met cultuur
wordt concreet bedoeld de diepgewortelde en daardoor vaak onbewuste normen en waarden die maken dat
wat voor de ene relatief homogene culturele groepering ‘normaal’, goed, rationeel, natuurlijk enzovoort is,
door de andere groepering als abnormaal, slecht, irrationeel en onnatuurlijk wordt beschouwd.
Volgens Hofstede (1991) worden nationale cultuurverschillen in essentie bepaald door vijf dimensies, te
weten: Machtafstand, de manier van omgaan met maatschappelijke ongelijkheid, waaronder de houding ten
opzichte van gezag; Individualisme vs Collectivisme, dat is de mate waarin mensen geïntegreerd zijn in
groepen; Masculiniteit vs Femininiteit, het verschil in sociale rollen tussen mannen en vrouwen: de
maatschappelijke gevolgen van het geboren worden als jongen of als meisje; Onzekerheidsvermijding, dat wil
zeggen manieren van omgaan met onzekerheid, waaronder de wenselijkheid van het beheersen van agressie
en van het uiten van emoties; en Korte-termijngerichtheid vs Lange-termijngerichtheid, de bereidheid tot
opofferingen op de korte termijn, terwille van een beloning op de lange termijn. Vooral de eerste vier
dimensies zijn bruikbaar voor het onderhavige betoog en zullen hier nader worden besproken.
Hofstede (1991, p. 39) definieert Machtafstand als de mate waarin de minder machtige leden van
instituties (of organisaties) in een land verwachten en accepteren dat de macht ongelijk is verdeeld. Instituties
staan voor bijvoorbeeld het gezin, de school, de kerk en de woongemeenschap. Tot de algemene normen in
landen met kleine machtafstand behoren onder meer, dat de ongelijkheid tussen mensen zo klein mogelijk
dient te worden gemaakt en dat wederzijdse afhankelijkheid tussen mensen met meer en met minder macht
gewenst is en tot op zekere hoogte ook wordt bereikt. In landen met kleine machtafstand is de emotionele
afstand tussen personen met veel versus personen met weinig macht relatief klein (bijvoorbeeld: ouders
behandelen kinderen als gelijken; kinderen behandelen ouders als gelijken). Daar tegenover staat dat in
landen met grote machtafstand, ongelijkheid tussen mensen zowel verwacht als gewenst wordt. Bovendien
geldt voor landen met grote machtafstand dat mensen met minder macht afhankelijk moeten zijn van
mensen met meer macht. In deze landen is de emotionele afstand tussen zij die betrokken zijn in
machtsrelaties relatief groot (bijvoorbeeld: ouders leren kinderen gehoorzaamheid; kinderen behandelen
ouders met respect).
Hofstede (1991, p. 71) definieert Individualisme-Collectivisme als volgt: een samenleving is individualistisch
als de onderlinge banden tussen individuen los zijn; iedereen wordt geacht uitsluitend te zorgen voor zichzelf
en voor zijn of haar naaste familie. Een samenleving is collectivistisch als individuen vanaf hun geboorte
opgenomen zijn in sterke, hechte groepen, die hun levenslang bescherming bieden in ruil voor
onvoorwaardelijke loyaliteit. In een individualistische samenleving ontleent het individu zijn/haar identiteit
aan zichzelf (kinderen leren te denken in termen van ‘ik’; een eerlijk mens zegt wat hij/zij denkt; misstappen
leiden tot schuldgevoel en verlies aan zelfrespect); in een collectivistische samenleving ontleent het individu
zijn/haar identiteit aan zijn/haar sociale netwerk (kinderen leren te denken in termen van ‘wij’; de harmonie
moet altijd bewaard blijven en directe confrontatie wordt vermeden; misstappen leiden tot schaamte en
gezichtsverlies voor zowel het individu als voor de groep). In collectivistische samenlevingen gaan
familiebelangen dan ook boven individuele belangen (het privé-leven is ondergeschikt aan het familieleven),
terwijl dat in individualistische samenlevingen net andersom is (iedereen heeft recht op privacy).
Een samenleving is masculien als sociale sekserollen duidelijk gescheiden zijn: mannen worden geacht
assertief, ambitieus en hard te zijn en gericht op materieel succes; vrouwen horen bescheiden en teder te zijn
en vooral gericht op de kwaliteit van het bestaan (bijvoorbeeld in het gezin houdt vader zich bezig met feiten
en moeder met gevoelens; meisjes huilen, jongens niet; jongens moeten terugslaan als ze worden
aangevallen, meisjes mogen niet vechten). Daarentegen is een samenleving feminien als sociale sekserollen
elkaar overlappen: zowel mannen als vrouwen worden geacht bescheiden en teder te zijn en gericht op de
kwaliteit van het bestaan (in het gezin houden vader én moeder zich zowel met feiten als gevoelens bezig;
jongens én meisjes mogen huilen, maar geen van beiden mogen ze vechten) ( Hofstede, 1991, p. 108).
Onzekerheidsvermijding wordt door Hofstede (1991, p. 144) gedefinieerd als ‘de mate waarin de leden van
een cultuur zich bedreigd voelen door onzekere of onbekende situaties; dit gevoel wordt onder andere
uitgedrukt in nerveuze spanning en in een behoefte aan voorspelbaarheid: aan formele of informele regels’.
Culturen met sterke onzekerheidsvermijding hebben veel formele regels/gedragscodes, leggen een grote
nadruk op culturele waarden en zijn bovendien agressief, emotioneel, angstig, expressief en intolerant en
conservatief. Dat wil zeggen: afwijkende ideeën en gedrag worden onderdrukt. Er is weerstand tegen
innovatie. Wat anders is, is gevaarlijk. Er is sprake van religieus, politiek en ideologisch fundamentalisme: er is
maar één Waarheid en dat is de onze. Onzekerheidsvermijding heeft verder te maken met het reduceren van
onduidelijkheid, hetgeen tot uitdrukking komt in het streven naar een duidelijke structuur in organisaties,
instituties en relaties. Daardoor kan dubbelzinnigheid worden vermeden en voorspelbaarheid worden
vergroot.
4. Klachtenpresentatie, hulpzoekgedrag en nationale cultuur
De culturen van de landen waaruit de minderheidsgroepen waar het hier om gaat stammen, laten zich in alle
gevallen in diverse opzichten onderscheiden van de autochtone cultuur: door grotere machtafstanden, door
een meer collectivistische oriëntatie, door een meer masculiene oriëntatie en door een grotere mate van
onzekerheidsvermijding (afgeleid uit Hofstede, 1991).
Een hoge mate van onzekerheidsvermijding voorspelt dat de betreffende migrantengroepen, ook als
rekening wordt gehouden met sociaal-economische achtergrond, meer klaaggedrag en/of
gezondheidsproblemen zullen uiten dan autochtonen.
Weide en Foets (1997) hebben in een overzichtsartikel de bevindingen uit twaalf studies naar de
gezondheid van minderheden (Turken, Marokkanen en Surinamers) en hun contacten met huisartsen
beschreven. Deze overzichtsstudie had tot doel bevindingen in kaart te brengen ten aanzien van verschillen
tussen migranten en autochtone Nederlanders in:
a. ervaren gezondheid (gezondheidsoordeel, gezondheidsklachten, gerapporteerde chronische
aandoeningen);
b. gebruik van huisartsenzorg (contact met de huisarts, contactfrequentie, gepresenteerde klachten,
diagnosen);
c. behandeling door de huisarts (voorgeschreven medicatie en verwijzing).
De algemene conclusie van dit onderzoek is dat personen uit minderheidsgroepen, ook bij inachtneming van
woonsituatie en opleiding, hun gezondheid vaker als minder goed rapporteren dan personen uit de
autochtone bevolking. Ook melden de eersten meer concrete chronische gezondheidsklachten, gaan zij vaker
naar de huisarts (dit geldt vooral voor Turkse patiënten) en gebruiken zij meer medicijnen op recept. Verder
consulteren allochtonen de huisarts eerder bij klachten als griep, verkoudheid en hoofdpijn. De verschillen in
medische consumptie (tevens gerepliceerd door Weide & Foets, 1998) lijken voor het grootste deel het directe
gevolg te zijn van het grotere aantal gezondheidsklachten en de als slechter ervaren gezondheid: ook wanneer
men met deze factoren rekening houdt, verdwijnen de verschillen in medische consumptie grotendeels. In
deze overzichtsstudie blijft echter onderbelicht in hoeverre de gerapporteerde lichamelijke klachten een
indicatie zijn voor psychische problematiek. Dát zij naar psychische problemen zouden verwijzen is slechts
gebaseerd op de veronderstelling, die overigens niet door iedereen wordt gedeeld (zie verder Weide & Foets,
1997), dat hoge scores op de gehanteerde meetinstrumenten voor ervaren gezondheid kunnen worden
geïnterpreteerd als indicatoren van stress. Vanuit dit twijfelachtig gegeven wordt vervolgens het vermoeden
uitgesproken dat de gerapporteerde klachten in feite naar psychische problemen verwijzen, die niet als
zodanig worden geuit (bijvoorbeeld Roode, 1995; Weide & Foets, 1997). Uit het onderzoek van Weide en Foets
(1997) komt echter naar voren dat Turken en Marokkanen minder psychische klachten aan de huisarts
presenteren dan Nederlanders, hetgeen, zo wordt geconcludeerd, ‘er op kan duiden dat Turken en
Marokkanen zelf psychische klachten minder snel benoemen’ (p. 10). Op deze manier voeren zowel hoge
rapportages van lichamelijke gezondheidsklachten als hoge én lage rapportages van psychische klachten (al
dan niet objectief gemeten) tot dezelfde conclusie, namelijk dat migranten meer psychische problemen
hebben dan autochtonen.
In Rapportage minderheden 1998 van het Sociaal en Cultureel Planbureau ( Tesser, Van Dugteren & Merens,
1998, p. 226) wordt gesteld dat overzichtsstudies zoals die van het RIVM (, 1997) en van Weide en Foets (1997)
vaak een bron van informatie vormen voor adviescommissies en dat de selectie die zij maken uit de conclusies
van dit type studies een belangrijke invloed kan hebben op de beeldvorming ten aanzien van een bepaald
verschijnsel. Zo stelt het rapport dat volgens de opvattingen binnen de Nationale Raad voor de
Volksgezondheid ( NRV) ‘een ongunstige gezondheidstoestand van de minderheden overtuigend [lijkt]
aangetoond’ (cf. Tesser e.a., 1998, p. 226). Verder, dat deze Raad zelfs meent dat het mogelijk is om de
onderscheiden minderheidsgroeperingen te rangschikken naar de mate waarin hun gezondheid in ongunstige
zin afwijkt van die van de totale bevolking: Marokkanen zouden er het slechtst aan toe zijn, Turken iets beter;
de verschillen tussen Surinamers/Antillianen en de totale bevolking zijn volgens de NRV het kleinst. De Raad
baseert zich hierbij op gepubliceerde gegevens en eigen analyses van registraties door huisartsen (cf. Tesser
e.a., 1998, pp. 226-227).
Het is dan ook niet verwonderlijk dat in de literatuur wordt benadrukt dat bij migranten een sterke neiging
tot somatiseren zou bestaan. Dit zou een adequate diagnostiek en behandeling wel eens in de weg kunnen
staan. Onder somatiseren kan worden verstaan het presenteren van lichamelijke klachten in plaats van
persoonlijke of sociale problemen, of: de presentatie van lichamelijke symptomen, terwijl organische
pathologie ontbreekt ( Kirmayer, 1984a, Kirmayer, 1984b). De aan migranten vaak toegeschreven somatisatie
blijkt echter uitsluitend gebaseerd op ongecontroleerde observaties en beoordelingen door kleine groepen
ervaringsdeskundigen werkzaam in de huisartspraktijk ( Avezaat, 1990; Knipscheer & Kleber, 1994), de RIAGG
( Limburg-Okken, 1990) of de maatschappelijke zorgverlening ( Ten Have, Rodrigues & Bijl, 1996, p. 90) [zie
ook Van der Meer, 1978; Six, Örücü & Botros, 1981, p. 652; Nederlands Centrum Buitenlanders, 1986].
Empirisch onderzoek bij kleine aantallen bezoekers van acht GGZ-instellingen ondersteunt slechts ten dele de
gangbare opvatting dat autochtonen sterker geneigd zijn tot het psychologiseren van gezondheidsklachten en
dat allochtonen slechts zouden somatiseren ( Hosper e.a., 1999). Hosper en medewerkers (1999) vonden dat
Turkse en Marokkaanse cliënten inderdaad vaker dan autochtonen lichamelijke klachten en slaapproblemen
rapporteerden, maar dat zij ook melding maakten van psychische klachten (angst en depressie), terwijl bij
autochtonen de nadruk meer eenzijdig lag op psychische klachten. Op depressie, angst, moeheid en
lusteloosheid bleken allochtonen en autochtonen niet van elkaar te verschillen. Ook bleken de verschillen in
soorten gezondheidsklachten tussen autochtonen en Surinamers zeer gering te zijn. In een ander recent
onderzoek naar de gezondheidstoestand van 78 Surinaamse en 62 Nederlandse respondenten bleken de
eersten meer gezondheidsklachten, vooral psychosomatische klachten, angst en slapeloosheid, te melden dan
de laatsten ( Knipscheer e.a., 1999). Volgens Knipscheer en zijn medewerkers (1999) bleek deze uitkomst
echter misleidend, omdat bij uitsplitsing van de groep Surinaamse respondenten in Creolen ( N=57) en
Hindoestanen ( N=21), de hoge scores afkomstig bleken te zijn van de Hindoestanen. Deze laatsten
rapporteerden meer gezondheidsklachten dan Nederlanders en Creolen, zowel meer psychosomatische
klachten, angst, slapeloosheid en sociaal disfunctioneren als depressieve klachten. Verschillen tussen Creolen
en Nederlanders waren er niet.
Niettemin blijft men onevenredig veel aandacht besteden aan de grotere geneigdheid tot somatiseren bij
allochtonen, welke bovendien, volgens sommige huisartsen, op een meer extraverte, dramatische en
theatrale manier tot uiting zou worden gebracht (zie Knipscheer & Kleber, 1994, p. 251). De Haan, Ince en
Örücü (1987, p. 79) stellen zelfs dat het wel lijkt alsof sommige publicaties eerder een schrikreactie onder
hulpverleners weerspiegelen dan dat zij een weergave zijn van de werkelijkheid. Zo treffen we bijvoorbeeld bij
Avezaat (1990) de volgende passage aan: ‘Migranten lijken … niet alleen vaker te somatiseren, maar ook
hardnekkiger vast te houden aan hun lichamelijke klachten, terwijl het aangeven van deze klachten regelmatig
gebeurt op een manier, die de Noord-Europeaan snel irriteert en die hij geneigd is als overdreven en theatraal
te bestempelen’ (p. 305). Giel (1997) wijst er echter op dat uit systematisch onderzoek van de literatuur door
Kirmayer (1984a, 1984b) is gebleken dat over de gehele wereld psychosociaal onbehagen vaker tot
uitdrukking komt in de vorm van somatische verschijnselen (somatiseren) dan in de vorm van verbaal uiting
geven aan emotionele klachten (psychologiseren). Giel stelt dat het daarom niet goed is vol te houden dat
somatisatie een anomalie is en zonder meer pathologisch:
‘In plaats daarvan zouden we eigenlijk psychologiseren een exotische gewoonte van een minderheid van
stedelijke intellectuelen in de westerse wereld moeten noemen, waarvoor een verklaring moet worden
gevonden’ (1997, p. 247). De mogelijkheid bestaat uiteraard dat Hofstedes cultuurdimensies met elkaar
interacteren ( Hofstede, 1991). Zo zouden autochtone hulpverleners er goed aan doen er rekening mee te
houden dat voor de meeste migranten die met de GGZ in aanraking komen hoge onzekerheidsvermijding
(grote nadruk op culturele waarden) niet los staat van collectivistische waarden (zoals gezichtsbehoud). Zo
kunnen het ontstaan van psychische klachten, de beleving ervan, de klachtenpresentatie en het
hulpzoekgedrag verbonden zijn met de religieuze belevingen van hun cliënten. Turkse cliënten bijvoorbeeld
kunnen ziekte en gezondheid zien als gaven van Allah, al vermeldt de Koran ook dat de moslim zelf
verantwoordelijk is voor zijn/haar gezondheid. Turken hechten veel waarde aan een sterk lichaam. Ziekte
wordt meestal geweten aan een lichamelijke oorzaak; psychische oorzaken zijn moeilijk te begrijpen en te
accepteren. Vaak worden ziekteoorzaken gezocht in het bovennatuurlijke, in geesten, het boze oog en zwarte
magie. Bij een klacht zijn Turken geneigd om zo snel mogelijk een huisarts te raadplegen. Relatief onschuldige
klachten als hoofdpijn of verkoudheid worden makkelijk aangezien als signalen van ernstige kwalen die een
dodelijke afloop kunnen hebben ( Shadid & Van Koningsveld, 1990; Van Es, 1995, p. 59).
Ook in Marokko bestaat ter verklaring van problemen en ziekte een sterk geloof in religieuze en magische
krachten. Ook hier worden ziekte en gezondheid gezien als gaven van Allah. Zo kunnen crisissituaties worden
gekoppeld aan het bestaan van demonen en andere kwade krachten. Personen die in overgangssituaties
(zoals huwelijk) verkeren zijn bijzonder kwetsbaar; zo ook angstige mensen. Veel Marokkanen huldigen de
gedachte dat de invloed van kwade demonen, iemands ‘zegenrijke kracht’ (‘ baraka’) kunnen verminderen, een
kracht die zich manifesteert in welvaart en gezondheid. In de ideeën over magische beïnvloeding door mensen
komen vooral problemen in relaties, meestal impotentie, jaloezie en wraak, tot uiting ( Hermans, 1986; Van
Bekkum e.a.,1996; Hoffer, 1996). Bovendien speelt in de Marokkaanse cultuur de beleving van ‘koude’ en
‘warme’ ziekten een grote rol. Koude ziekten worden veroorzaakt door slechte lucht, tocht, kou en wind. Men
meent dat deze de oorzaak zijn van verkoudheden en aandoeningen van de luchtwegen, die kunnen overgaan
in ernstiger aandoeningen (zoals verlammingen, hartaanvallen, impotentie) die een dodelijke afloop kunnen
hebben. Warme ziekten worden gekenmerkt door extra energie via het bloed ( Van der Meer, 1986; Van Es,
1995, p. 72). Uit angst voor gezichtsverlies zullen zowel Turken als Marokkanen hun leed en frustraties niet
gauw openlijk tegenover de buitenwereld of familie laten blijken. Aangenomen wordt dat dit de reden is
waarom somatiseren, vaak (onbewust), als wijze van communicatie (somatische idioom) wordt gekozen:
ongezondheid betekent falen/verlies van aanzien ( Kortmann, 1993; Van Es, 1995) en kan in sommige gevallen,
vooral bij vrouwen, leiden tot uitstoting uit de familie ( Limburg-Okken & Limburg, 1986).
Onder creoolse Surinamers speelt het winti-geloof vaak een belangrijke rol. Winti betekent letterlijk ‘wind’
en is de naam die creoolse Surinamers aan hun goden hebben gegeven. Winti geeft bovendien de totaliteit
van de goden en natuurgeesten en geesten van overledenen weer. Het ‘hebben van een winti’ houdt in dat
betrokkene ‘bezeten’ wordt door de geest van een overledene of door een natuurgeest. In winti nemen magie,
dans, trance en verschillende rituele handelingen een belangrijke plaats in; door rituele handelingen kunnen
de bovennatuurlijke wezens worden beïnvloed. Ziekte, tegenspoed en psychische en sociale problemen
worden in het algemeen spiritueel geduid ( Lionarons & Pengel, 1987; Van Es, 1995, p. 127 en verder; Van
Bekkum e.a.,1996).
Wat winti is voor de creoolse Surinamer, is brua (‘beheksen’) voor de Arubaanse en Antilliaanse patiënt (
Van den Brink, 1995, p. 1215; Van Es, 1995; Ten Have, Rodrigues & Bijl, 1996, pp. 112-114). Brua is een
verzamelnaam voor allerlei magische praktijken in een enigszins religieuze sfeer, die de grenzen van het
natuurlijke overschrijden. Naast overwegend Afrikaanse elementen bevat brua elementen uit het christelijk
geloof. Het volksgeloof in kwade geesten en zwarte magie, waardoor iemand ziek gemaakt kan worden,
speelt een grote rol in de Arubaanse en Antilliaanse bevolking. Bruá (niet te verwarren met het eerder
genoemde brua) betekent ‘verward’, maar is tevens de term waarmee zwarte magie wordt aangeduid.
Sommige mensen (zogenaamde bruamakers) zouden de macht hebben iemand anders ziek te maken door
naar hen te kijken (het boze oog) of bepaalde rituelen uit te (laten) voeren. Als iemand depressief is, tegenslag
ondervindt, onzeker is, liefdesproblemen heeft, zich machteloos voelt of iets van iemand gedaan wil krijgen,
kan de hulp van een bruamaker worden ingeroepen. Deze genezer kan als het ware geesten van anderen
beïnvloeden door ze te sussen, ze te verzoenen, ze welwillend te stemmen of door hen angst aan te jagen. Om
zich te beschermen tegen kwade invloeden van buiten draagt men amuletten of geluksmiddelen. Met name
pasgeborenen en zwangere vrouwen zouden kwetsbaar zijn voor kwade invloeden en dienen extra te worden
beschermd. Soms gelooft men voor slechte daden met ziekte te (zullen) worden gestraft. Patiënten die bij de
arts komen met lichamelijke klachten zonder lichamelijke oorzaak, verwachten vaak een somatische aanpak,
het liefst met medicijnen, vanwege de magische kracht die aan geneesmiddelen wordt toegekend (cf.
Kortmann, Smilde & Venema, 1987, p. 812). Ook Arubanen en Antillianen maken onderscheid tussen warme
en koude ziekten (zie verder Van Es, 1995).
Een meer collectivistische oriëntatie van een cultuur voorspelt dat het hulpzoekgedrag van allochtonen,
nog voordat welke vorm van diagnostiek of behandeling is geïmplementeerd, vaak gekenmerkt zal zijn door
bemoeienis van naaste familieleden. Vaak geschiedt dit om de eer en goede naam van de familie te bewaken.
Zo stelt Van den Brink (1995, p. 1214) – op grond van haar klinische impressies van de GGZ op de
Nederlandse Antillen – dat daar bij het eerste contact de familie vaak in groten getale meekomt en dat een
belangrijke reden voor hun komst is dat de patiënt hen – door zijn ziekte – te schande maakt. Schaamte wordt
openlijk benoemd, in tegenstelling tot in Nederland, en is belangrijker dan schuld. Nogal eens wil de familie
het psychiatrisch gestoorde familielid naar Nederland laten gaan, ‘om betere hulp te kunnen krijgen’. Naar de
mening van Van den Brink is echter de schande en de last die de patiënt zijn familie aandoet vaak de eigenlijke
reden de betrokkene van het eiland weg te willen (laten) sturen (1995, p. 1214).
Met betrekking tot Turkse en Marokkaanse patiënten stelt Stockman (1993) in dit verband het volgende:
1. Er zijn veel direct betrokkenen: ‘Je trekt op huisbezoek met een bagage aan individuele
begeleidingstechnieken en komt nietsvermoedend in het groepswerk terecht. Het is daarbij niet altijd
gemakkelijk om uit te maken wie je dan als belangrijkste gesprekspartner moet benaderen’.
2. Er is sprake van een sterke graad van onderlinge betrokkenheid: ‘… als één element binnen het
systeem wijzigt, komt de hele zaak ‘fel’ in beweging. … de onderlinge banden zijn sterk en de
wederzijdse betrokkenheid en afhankelijkheid zijn groot’.
3. De indruk wordt gewekt dat in deze migrantenfamilies de psychologische ruimte van het individu
beperkt is of zelfs niet bestaat. Alles gaat iedereen aan.
4. De keerzijde van de medaille is hun onuitputtelijke zin voor verantwoordelijkheid en hun sterke
solidariteit – een gevolg van hun collectief dragen van menselijke ellende (pp. 195-196).
5. Diagnostiek, behandeling en nationale cultuur
De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM; American Psychiatric Association, 1995) en de
ICD ( World Health Organization, 1993) zijn in de westerse wereld ontstaan en wereldwijd gepresenteerd als,
voor wat de diagnostiek betreft, hulpmiddelen bij het classificeren van psychopathologie. Beide systemen zijn
echter geïntroduceerd met de pretentie universele geldigheid te bezitten en wereldwijd toepasbaar te zijn
(universaliteitshypothese). De bruikbaarheid van beide systemen bij niet-westerse groepen, vooral wanneer
het gaat om de diagnostiek van beelden waarbij socioculturele factoren een rol kunnen spelen, zoals de
neurotische en persoonlijkheidsstoornissen, wordt echter ernstig betwijfeld ( Kortmann, 1993; Hellinga, 1994;
De Jong, 1996; Hughes, 1998; Thakker & Ward, 1998). De Jong (1996) oppert dat dit deels komt doordat er
tenminste vier sociale en culturele processen zijn die van invloed zijn op de zogenaamde universaliteit van
psychopathologie, te weten (1) de selectieve studie van mensen en gedrag, (2) de hantering van een westers
begrippenapparaat dat de basis vormt voor de descriptieve psychopathologie, (3) de ingeslopen selectie ten
aanzien van bepaalde emoties zoals somberheid en depressie, (4) de opgetreden selectie wat betreft de
doelstellingen van de behandeling die uiteindelijk de basis vormen voor de keuze van de constructie van de
beschreven beelden. In DSM- IV wordt op diverse plaatsen gemeld dat de gebruiker rekening dient te houden
met culturele factoren. Om een voorbeeld te noemen: ‘The diagnosis Paraphilias across cultures or religions is
complicated by the fact that what is considered deviant in one cultural setting may be more acceptable in
another setting’. Hughes (1998) stelt terecht dat dergelijke meldingen nutteloos zijn bij gebrek aan kennis en
ervaring van de diagnosticus met de cultuur van ‘anderen’ (zie ook Kortmann, 1993), nog afgezien van het
betreurenswaardige gegeven dat ‘no operational suggestions are provided (in DSM- IV) for how to take
cultural factors into account’ ( Hughes, 1998, p. 416). Ook in Nederland wordt naar de mening van Knipscheer
en Kleber (1998) bij de diagnosestelling vaak geen rekening gehouden met de culturele achtergrond van de
patiënt, waardoor ten onrechte een ‘te zware’ diagnose wordt gesteld. Oog hebben voor de mogelijke invloed
van deze achtergrond zal ten goede kunnen komen aan de invulling van een interventie ( De Jong, 1996, De
Jong, 1997) en zal de kans op therapie ontrouw kunnen verkleinen ( Kortmann, 1995, 1996a).
Er zijn enkele pogingen gedaan om de kloof te overbruggen die vaak bestaat tussen de opvattingen van
allochtonen over ziekten en de behandeling daarvan en die van Nederlandse werkers in de GGZ. Zo
ontwikkelden Limburg-Okken en Sidali (1996) een wel doordacht anamneseprotocol dat specifiek te
gebruiken is voor de eerste contacten met volwassen Marokkaanse en Turkse cliënten. Deze auteurs (zie ook
Limburg-Okken &Limburg, 1986) laten in de wijze waarop zij het protocol hebben samengesteld – met kennis
van de taal en cultuur van de betreffende cliënten – zien waar de gevoeligheden op de loer liggen in het
contact tussen hulpzoekende en hulpverlener. Ten aanzien van de uitgangspunten bij het protocol stellen de
auteurs bijvoorbeeld dat een goede vertrouwensbasis een eerste vereiste is die in de intakefase dient te
worden gelegd (gemiddeld een tot drie gesprekken). Voorts, dat uitdrukkelijke bespreking van het
beroepsgeheim op zijn plaats is, omdat in de betreffende culturen angst voor roddels (schaamte,
gezichtsverlies, schade aan de familie-eer) prominent aanwezig is. De bespreking van het beroepsgeheim
verdient dan ook aandacht en respect: de contacten met hulpverleners in Nederland zouden wel eens de enige
contacten kunnen zijn waarin de cliënt vrijuit kan spreken! Verder is erkenning van de ziekte aanvankelijk het
belangrijkst. In het algemeen zijn onverwerkte krenkingen en onzekerheid omtrent de eigen persoonlijkheid
de belangrijkste problemen. Deze worden geuit als lichamelijke klachten waarbij de cliënt in wezen tracht
eerherstel, respect en fundamentele zekerheid te verkrijgen. Om het gezichtsverlies voor de patiënt niet te
vergroten, dient de hulpverlener zich in deze zeer voorzichtig op te stellen, en eventueel óók op symbolische
wijze met de klachten om te gaan (zie verder Limburg-Okken & Limburg, 1986).
Tegenstrijdige verwachtingen tussen hulpvrager en hulpbieder kunnen effectieve communicatie,
therapietrouw en de effectiviteit van een interventie nadelig beïnvloeden (zie Kortmann, 1991, 1996a, 1996b
over de relationele onzekerheid van de hulpbieder). Draguns (1990) stelt dat zulke communicatiestoornissen
kunnen worden voorspeld uit de dimensies van Hofstede (1991). Volgens Draguns zou in individualistische
culturen (zoals de Nederlandse) bij autochtonen de voorkeur uitgaan naar inzichtgevende therapieën waarin
de therapeut professioneel en afstandelijk werkt. Belangrijke thema’s in de behandeling zijn dan: schuld,
vervreemding en eenzaamheid. In collectivistische culturen daarentegen zal de voorkeur meer uitgaan naar
een beduidend minder afstandelijke (dus meer persoonlijke) en meer expressieve benadering. Van de
therapeutische relatie wordt verwacht dat deze sterk directief en paternalistisch is (zie verder MacLachlan.
1997, pp. 54-56). De hogere masculiniteitsscores (sekserollen overlappen elkaar niet) van allochtonen, al dan
niet in combinatie met hun grotere machtafstand, voorspellen in relatie met behandeling verder dat er een
voorkeur zal bestaan voor de sekse van de behandelaar c.q. vertrouwenspersoon. Met name bij (traditioneel
belijdende) moslims (zie Shadid & Van Koningsveld, 1990) zal de voorkeur uitgaan naar een seksegenoot (zie
ook Stockman, 1993, p. 196).
Ten aanzien van de behandeling zelf zijn therapievormen met een meer directief karakter voorgesteld,
zoals gedragstherapie ( Örücü, 1996) en biofeedback ( Kortmann, Smilde & Venema, 1987) die soms beter
aansluiten bij de verwachtingen van allochtonen dan de introspectieve therapieën en om die reden soms
gemakkelijker worden geaccepteerd (cf. Kortmann, 1995, Kortmann, 1996a). Op grond van vele ervaringen uit
de praktijk meldt bijvoorbeeld Örücü (1996) dat analyses die in het gedragstherapeutisch proces thuishoren,
met een zekere ruimdenkendheid en creativiteit zeker ook kunnen worden uitgevoerd bij allochtonen van
Turkse en Marokkaanse afkomst. Etiologische opvattingen over ziekte bij Turkse, Marokkaanse en
Surinaamse cliënten zoals hekserij, boze oog of de (voorouder)geesten bezitten volgens De Jong (1991)
uitgesproken systemische kenmerken: hekserij bijvoorbeeld kan worden beschouwd als een idioom waarin
jaloezie of agressie wordt geuit of als een middel om sociale normen te handhaven. In aansluiting op het
groeps-ego (of de collectivistische/wij-cultuur) fungeert deze interpretatie van hekserij als een groepssuperego, en heeft zo een homeostatische functie voor de groep. Een aan migrantengezinnen aangepaste
systeemtherapie kan eventueel ook zinvol worden toegepast, mits rekening wordt gehouden met de gevaren
van etnocentrisme bij de diagnostiek (zie De Jong, 1991, pp. 932-936). Systematische gecontroleerde studies
naar de effecten van de betreffende behandelvormen ontbreken doorgaans echter. Daarmee blijft onduidelijk
of de bij autochtone (en Angelsaksische) groepen aangetoonde behandeleffecten kunnen worden
gegeneraliseerd naar allochtone groepen. In het adapteren van bestaande behandelingen en het ontwikkelen
van nieuwe behandelvormen die toepasbaar zijn bij etnische minderheden, lopen vooral de Angelsaksische
landen momenteel nog ver voor op Nederland (zie bijvoorbeeld Tanaka-Matsumi & Draguns, 1997; GopaulMcNicol, 1997; Gopaul-McNicol & Brice-Baker, 1998; Paniagua, 1998).
6. Meetinstrumenten en cultuur
Voor de evaluatie van behandelingen en diagnostiek zijn zelfbeoordelingslijsten en (semi-) gestructureerde
interviews onontbeerlijk. In geen enkele van de hier geciteerde studies waarin autochtonen met allochtonen
werden vergeleken, zijn gegevens gerapporteerd met betrekking tot de zogenoemde vertaal-equivalentie, de
dimensionele equivalentie (dit houdt onder andere factoriële validiteit in) en de item-equivalentie van de
gehanteerde meetinstrumenten ( Van de Vijver & Leung, 1997; Van de Vijver & Poortinga, 1997). Toch werden
vergaande conclusies getrokken ten aanzien van de gevonden groepsverschillen. Dit is een uiterst
merkwaardige en onacceptabele situatie. Ingleby (1996) merkt terecht op dat de huidige verwaarlozing van
het probleem van cross-culturele validiteit als voorwaarde voor het uitvoeren van vergelijkingen in termen van
gemiddelden tussen groepen, ‘uiterst gevaarlijk’ is (p. 424). De recente studie van Van Tilburg, Wekking en
Dingemans (1996) waarin zij Antillianen, Arubanen en Surinamers hebben samengenomen ( N=38) en
vergeleken met een autochtone normgroep ( N=282) op de MMPI-2 is nog zo’n – in potentie – gevaarlijke
studie vanwege de stigmatiserende werking die van de uitkomsten ervan kan uitgaan. Zwakke punten in deze
studie zijn: de veel te kleine omvang van de (allochtone) onderzoeksgroep, de heterogeniteit van de
allochtone groep en de recrutering van de meeste allochtone respondenten in een opleidingscentrum waar
langdurig werklozen omgeschoold werden om hun kansen op de arbeidsmarkt te vergroten. Dit laatste
impliceert dat de groepen niet vergelijkbaar waren in termen van werksituatie en wellicht ook niet in termen
van andere factoren die daarmee kunnen samenhangen, zoals lage beroepsstatus en gezondheidsproblemen.
Het belangrijkste bezwaar tegen dit onderzoek is echter dat ook deze auteurs verzuimden om de equivalentieproblematiek onder de loep te nemen. Aldus kan men grote vraagtekens zetten bij de waarde van de uitspraak
dat ‘op het overgrote deel van de MMPI-2-schalen ... de allochtonen significant hoger [scoren] dan de
autochtonen’ (p. 123). In Angelsaksische landen pakt men ook deze gesignaleerde methodologische
problemen sinds jaar en dag beter aan, alvorens over te gaan tot het trekken van conclusies uit verschillen in
gemiddelden. Sterker nog: men neemt tegenwoordig de moeite om cultuurspecifieke validaties uit te voeren
door een nieuw instrument te construeren dat voor een specifieke allochtone groep zal worden gehanteerd
(zie bijvoorbeeld Manson, Shore & Bloom, 1985; Malgady, Rogler & Cortés, 1996; Abas e.a., 1998). Deze
cultuurspecifieke werkwijze ( Berry, 1979) heeft tot doel om vooringenomenheid bij westerse onderzoekers
zoveel mogelijk te minimaliseren.
Het betreft hier geen academische kwestie. Het Landelijk Bureau Racismebestrijding ( LBR) heeft in
overleg met het Nederlands Instituut van Psychologen ( NIP) enkele jaren geleden twintig (in Nederland) veel
gebruikte tests door de Testscreeningscommissie ( TSC) laten onderzoeken – collectieve en individuele
intelligentietests, interessentests en persoonlijkheidsvragenlijsten ( TSC, 1990). De commissie concludeerde
onder meer dat etnocentrisme ten gunste van de dominante (Nederlandse) cultuur in deze tests een ‘bijna
universeel verschijnsel’ is (p. 41) en dat vanwege het gebrek aan onderzoek naar cross-culturele validiteit, de
toepasbaarheid van deze tests ‘sterk beperkt’ is. Bijna tien jaar later lijkt in deze situatie geen verbetering te
zijn opgetreden ( Knipscheer & Kleber, 1999, pp. 71-72; Van den Berg & Van Leest, 1999).
Van den Berg en Van Leest (1999) citeren uitkomsten van recent onderzoek waaruit zou blijken dat
specifieke subschalen van een aantal gangbare Nederlandse persoonlijkheidstests (waaronder
Neurosomatisatie) bij allochtone groepen te weinig betrouwbaar zijn. Zij concluderen dat geen van de
onderzochte vragenlijsten zonder meer voor individuele diagnostiek bruikbaar is. De auteurs stellen verder dat
niet is onderzocht of een bepaalde score van iemand met een autochtone achtergrond rechtstreeks kan
worden vergeleken met dezelfde score van iemand met een allochtone achtergrond. Hierdoor is de
bruikbaarheid van autochtone normgroepen dan ook uiterst beperkt.
7. Tot slot
De multiculturele samenleving zal ook van GGZ-werkers de nodige kennis en kunde vragen. Kennis is niet
alleen nuttig om landgenoten met een andere culturele achtergrond beter te begrijpen, het maakt het GGZwerkers ook mogelijk om niet voortdurend te hoeven improviseren en helpt hen om allochtonen adequaat te
bejegenen. Het gaat hier om een breed scala van kennisgebieden ( Hofstede, 1991; Van Es, 1995):
– het land van herkomst en de geschiedenis van dat land en de redenen om naar Nederland te komen
(politieke, religieuze, sociaal-economische, enz., motieven);
–
gezinsleven en opvoeding (eventueel tegen de achtergrond van religie);
–
de mogelijk bijzondere plaats van ouderen tegenover jongeren, meisjes tegenover jongens,
maatschappelijk hoger geplaatsten tegenover lager geplaatsten, enzovoort;
–
klachten- en ziektebeleving en klachtenpresentatie;
–
traditionele diagnostische inzichten, geneesmiddelen en interventies;
–
lichamelijke klachten door niet-lichamelijke oorzaken naast psychische klachten door lichamelijke
oorzaken;
–
lichaamsverzorging, voeding (en religie);
–
seksualiteit, anticonceptie, zwangerschap, bevalling (en religie);
–
sterven en dood (en religie);
–
communicatie;
–
de plaats van de groep tegenover het individu en van het individu tegenover de groep;
– enzovoort.
Belangrijker nog dan deze kennis is de kunde, dat wil zeggen de houding, de taakopvatting van de GGZhulpverlener ten opzichte van de patiënt met een allochtone achtergrond. Echte belangstelling, respect en
geduld zijn – algemeen – onontbeerlijke houdingskenmerken voor een hulpverlener, ook in de GGZ. Dergelijke
aspecifieke therapeutvariabelen hebben – sinds Rogers – in brede kring erkenning gevonden. Maar zoals
kennis alleen niet voldoende is, zo is een adequate hulpverlenershouding – al is het een voorwaarde zonder
welke niet – niet genoeg: beide zijn nodig. Een van de moeilijkst te overwinnen handicaps hierbij is de
algemeen menselijke geneigdheid om de eigen normen en waarden als vanzelfsprekend te beschouwen en als
maatgevend voor anderen. Door de ogen van anderen, bijvoorbeeld allochtonen, ziet ‘de’ werkelijkheid er
weer heel anders uit. Een recent, humoristisch boekje van Kaldenbach (1994) getuigt hiervan. Met als titel Doe
maar gewoon, 99 tips voor het omgaan met Nederlanders wordt de zelfgenoegzame landgenoot een
(lach)spiegel voorgehouden. Ook voor GGZ-werkers valt hieruit het nodige te leren wat hun bejegening van
allochtonen ten goede kan komen.
Literatuur
1. Abas, M.A., Phillips, C., Carter, J., Walter, J., Banerjee, S. & Levy, R. (1998). Culturally sensitive validation
of screening questionnaires for depression in older African-Caribbean people living in south London. British
Journal of Psychiatry, 173, 249-254.
2. American Psychiatric Association (1995). Diagnostic and statistical manual of mental Disorders, Fourth
edition, International version. Washington, DC: American Psychiatric Association.
3. Avezaat, J. (1990). Psychosomatiek bij migranten. The Practitioner, 7, 305-310.
4. Avezaat, J.J.M. & Lutjenhuis, M.J.Th. (1986). Ulcus pepticum bij allochtone Nederlanders. Huisarts en
Wetenschap, 29, 218-219.
5. Bekkum, D. van, Ende, M. van den, Heezen, S. & Hijmans van den Bergh, A. (1996). Migratie als transitie:
De liminele kwetsbaarheid van migranten en implicaties voor de hulpverlening. In J. de Jong & M. van den
Berg (Red.), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse:
Swets & Zeitlinger.
6. Berg, R. van den & Leest, P. van (1999). Praktisch testgebruik bij allochtonen: Wanneer zinnig, nuttig, of
waardeloos? De Psycholoog, 34, 256-260.
7. Berry, J.W. (1979). Research in multicultural societies: Implications of cross-cultural methods. Journal of
Cross-Cultural Psychology, 10, 415-434.
8. Berry, J.W. & Sam, D.L. (1997). Acculturation and adaptation. In J.W. Berry, M.H. Segall & C. Kagitçibasi
(Eds.), Handbook of cross-cultural psychology, Second edition, Volume 3: Social behavior and applications.
Boston, MA: Allyn and Bacon.
9. Betancourt, H. & López, S.R. (1993). The study of culture, ethnicity, and race in American psychology.
American Psychologist, 48, 629-637.
10. Brink, T. van den (1995). Een impressie van de GGZ op de Nederlandse Antillen. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 50, 1206-1219.
11. Cochrane, R. & Stopes-Roe, M. (1981). Psychological symptom levels in Indian immigrants to England-A
comparison with native English. Psychological Medicine, 11, 319-327.
12. Draguns, J.G. (1990). Normal and abnormal behavior in cross-cultural perspective: Specifying the nature of
their relationship. In J.W. Berry, J.G. Draguns & M. Cole (Eds.), Nebraska symposium on motivation, 1989:
Cross-cultural perspectives. Lincoln: University of Nebraska Press.
13. Es, D. van (1995). De migrant als patiënt: Een oriëntatie voor hulpverleners in de gezondheidszorg. Utrecht:
De Tijdstroom.
14. Escobar, J.I. (1998). Immigration and mental health. Why are immigrants better off? Archives of General
Psychiatry, 55, 781-782.
15. Fortmann, H.M.M. (1968). Als ziende de onzienlijke: Een cultuurpsychologische studie over de religieuze
waarneming en de zogenaamde religieuze projectie, 3b: Religie en geestelijke gezondheid. Hilversum: Paul
Brand.
16. Fortmann, H. (1971). Inleiding tot de cultuurpsychologie. Deel I. Bilthoven: Ambo.
17. Giel, R. (1997). Transculturele psychiatrie. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin & P.M.G. Emmelkamp,
Handboek Psychopathologie, Deel 2: Ontwikkelingen, (2e druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
18. Gopaul-McNicol, S.-A. (1997). A multicultural/multimodal/multisystems approach to working with culturally
different families. Westport, CT: Praeger.
19. Gopaul-McNicol, S.-A. & Brice-Baker, J. (1998). Cross-cultural practice: Assessment, treatment, and training.
New York: Wiley.
20. Haan, W. de, Ince, D. & Örücü, H. (1987). Relaxatietherapie bij Turkse migranten: Een psychologisch
onderzoek naar het effect van een relaxatietherapie op psychosomatische klachten van Turkse migranten.
Amsterdam: Averroès Stichting.
21. Have, M. ten, Rodrigues, M. & Bijl, R. (1996). Hulpverlening aan allochtone vrouwen met psychische
problemen. Utrecht: Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid.
22. Hellinga, G. (1994). Over de culturele gebondenheid van As II van DSM-III-R. Tijdschrift voor Psychiatrie, 36,
20-31.
23. Hermans, Ph. (1986). Marokkaanse etnopsychiatrie. In Nederlands Centrum Buitenlanders (Red.),
Psychische problemen bij migranten: Een verzameling artikelen over somatiseren, ziekte-beleving en de sociale
context. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.
24. Hoffer, C.B.M. (1996). Alternatieve vormen van zorg: Islamitische geneeswijzen als voorbeeld. In H.B.
Haveman & H.P. Uniken Venema (Red.), Migranten en gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.
25. Hofstede, G. (1991). Allemaal andersdenkenden: Omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam: Contact.
26. Hosper, K., Knipscheer, J., Kleber, R. & Vollebergh, W. (1999). Culturele diversiteit en gelijkheid in de
geestelijke gezondheidszorg: cliënten en hulpverleners vergeleken. De Psycholoog, 34, 278-284.
27. Hughes, C.C. (1998). The glossary of ‘culture-bound syndromes’ in DSM-IV: A critique. Transcultural
Psychiatry, 35, 413-421.
28. Ingleby, D. (1996). Het belang van interculturalisatie voor de psychologie. De Psycholoog, 31, 422-425.
29. Johansson, L.M., Sundquist, J., Johansson, S.-E. & Bergman, B. (1998). Immigration, moving house and
psychiatric admissions. Acta Psychiatrica Scandinavica, 98, 105-111.
30. Jong, J.T.V.M. de (1991). Vreemde gezinnen? Systeemtherapie met Marokkaanse, Turkse en Surinaamse
migranten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 46, 924-937.
31. Jong, J. (1996). Psychodiagnostiek met behulp van DSM of ICD: classificeren of nuanceren? In J. de Jong &
M. van den Berg (Red.), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid.
Lisse: Swets & Zeitlinger.
32. Jong, J.T.V.M. de (1997). Psychodiagnostiek bij immigranten en vluchtelingen. In Nederlandse Vereniging
voor Psychotherapie (Red.), Transculturele psychotherapie, Dag van de Nederlandse psychotherapie 1997.
Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie.
33. Jong, J. de & Berg, M. van den (Red.) (1996). Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor
hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger.
34. Kaldenbach, H. (1994). Doe maar gewoon, 99 tips voor het omgaan met Nederlanders. Amsterdam:
Prometheus.
35. Kirmayer, L.J. (1984a). Culture, affect and somatization. Part I. Transcultural Psychiatric Research Review,
21, 159-188.
36. Kirmayer, L.J. (1984b). Culture, affect and somatization. Part II. Transcultural Psychiatric Research Review,
21, 237-262.
37. Knipscheer, J., Klaveren, M. van, Kleber, R. & Jessurun, R. (1999). Surinamers in de ambulante geestelijke
gezondheidszorg: Een onderzoek naar hulpzoekgedrag en gezondheidsklachten. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 54, 591-604.
38. Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (1994). Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele huisartspraktijk:
Gezondheidsklachten, verwijzingen en knelpunten. Gedrag & Gezondheid, 22, 248-254.
39. Knipscheer, J. & Kleber, R. (1998). Migranten, psychische(on)gezondheid en hulpverlening. De Psycholoog,
33, 151-157.
40. Knipscheer, J.W. & Kleber, R.J. (1999). Conceptual and methodological issues in mental health research
with migrants in the Netherlands. Gedrag & Gezondheid, 27, 67-75.
41. Kortmann, F. (1989). Psychiatrische ziekten: universeel of cultuur-gebonden? Een spanningsveld in de
transculturele psychiatrie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 44, 16-30.
42. Kortmann, F. (1991). Culturen in de geestelijke gezondheidszorg. Relationele en professionele
onzekerheden in de hulpverlening aan migranten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 46, 938-946.
43. Kortmann, F. (1993). Westerse normen in de geestelijke gezondheidszorg. In F.A.M. Kortmann, H.J.G.
Kempen & H. Procee (Red.), Westerse normen in de geestelijke gezondheidszorg. Baarn: Ambo.
44. Kortmann, F. (1995). Psychotherapie met ‘anderen’. Tijdschrift voor Psychotherapie, 21, 337-348.
45. Kortmann, F.A.M. (1996a). Geestelijke gezondheidszorg: de kleurenblinde GGZ. In H.B. Haveman & H.P.
Uniken Venema (Red.), Migranten en gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
46. Kortmann, F. (1996b). Psychotherapie met ‘anderen’. In J. de Jong & M. van den Berg (Red.), Transculturele
psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger.
47. Kortmann, F., Smilde, A. & Venema, J. (1987). Buitenlanders behandelen met biofeedback. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid, 42, 810-821.
48. Limburg-Okken, A.G. (1990). Gezins- en relationele problemen bij allochtonen. The Practitioner, 7, 302304.
49. Limburg-Okken, A. & Sidali, S. (1996). Intakeprocedures: voorbeeld van een anamneseprotocol. In J. de
Jong & M. van den Berg (Red.), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en
beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger.
50. Limburg-Okken, A.G. & Limburg, J.J.M. (1986). De betekenis van somatiseren bij Marokkaanse patiënten.
In Nederlands Centrum Buitenlanders (Red.), Psychische problemen bij migranten: Een verzameling artikelen
over somatiseren, ziektebeleving en de sociale context. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.
51. Lionarons, W.H. & Pengel, C. (1987). Winti en psychiatrie. In P.A.Q.M. Lamers (Red.), Hulpverlening aan
migranten: De confrontatie van culturen in de geestelijke gezondheids-zorg. Alphen aan den Rijn: Samsom
Stafleu.
52. Littlewood, R. & Lipsedge, M. (1981). Some social and phenomenological characteristics of psychotic
immigrants. Psychological Medicine, 11, 289-302.
53. Lloyd, K. (1998). Ethnicity, social inequality, and mental illness. British Medical Journal, 316, 1763.
54. López, S.R. (1989). Patient variable biases in clinical judgment: Conceptual overview and methodological
considerations. Psychological Bulletin, 106, 184-203.
55. Mackenbach, J.P. (1996). Migranten, migratie en volksgezondheid. In H.B. Haveman & H.P. Uniken
Venema (Red.), Migranten en gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
56. MacLachlan, M. (1997). Culture and health. Chichester: Wiley.
57. Malgady, R.G., Rogler, L.H. & Cortés, D.E. (1996). Cultural expression of psychiatric symptoms: Idioms of
anger among Puerto Ricans. Psychological Assessment, 8, 265-268.
58. Manson, S.M., Shore, J.H. & Bloom, J.D. (1985). The depressive experience in American Indian
communities: A challenge for psychiatric theory and diagnosis. In A. Kleinman & B. Good (Eds.), Culture
and depression: Studies in the anthropology and cross-cultural psychiatry of affect and disorder. Berkeley,
CA: University of California Press.
59. Meer, Ph.J. van der (1978). Psychische ziekten bij Marokkaanse migranten. Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde, 122, 1555-1558.
60. Meer, Ph. van der (1986). Ziektebeleving, ziektegedrag en psychosomatische klachten. In Nederlands
Centrum Buitenlanders (Red.), Psychische problemen bij migranten: Een verzameling artikelen over
somatiseren, ziektebeleving en de sociale context. Utrecht: Nederlands Centrum Buitenlanders.
61. Mezzich, J.E., Kleinman, A., Fabrega, Jr, H. & Parron, D.L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric diagnosis: A
DSM-IV perspective. Washington, DC: American Psychiatric Press.
62. Murphy, H.B.M. (1977). Migration, culture and mental health. Psychological Medicine, 7, 677-684.
63. Nederlands Centrum Buitenlanders (Red.) (1986). Psychische problemen bij migranten: Een verzameling
artikelen over somatiseren, ziektebeleving en de sociale context. Utrecht: Nederlands Centrum
Buitenlanders.
64. Örücü, H. (1996). Gedragstherapie en allochtonen. In J. de Jong & M. van den Berg (Red.), Transculturele
psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger.
65. Paniagua, F.A. (1998). Assessing and treating culturally diverse clients: A practical guide. Second edition.
Thousand Oaks, CA: Sage.
66. Roode, A.L. (1995). Gezondheidszorg en allochtonen. Rotterdam: Instituut voor Sociologisch-Economisch
Onderzoek, Erasmus Universiteit.
67. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (1997). Volksgezondheid toekomst verkenning 1997: De som
der delen. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.
68. Selten, J.-P.C.J. & Sijben, A.E.S. (1994). Verontrustende opnamecijfers voor schizofrenie bij migranten uit
Suriname, de Nederlandse Antillen en Marokko. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 138, 345-350.
69. Shadid, W.A. (1998). Grondslagen van interculturele communicatie: studieveld en werkterrein. Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
70. Shadid, W.A. & Koningsveld, P.S. van (1990). Religie en gezondheidszorg voor moslims. The Practitioner, 7,
285-288.
71. Six, M.J.A., Örücü, H.Z. & Botros, A. (1981). Migratie en geestelijke gezondheid. Een literatuurstudie.
Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 36, 645-655.
72. Sociaal en Cultureel Planbureau (1998). Sociaal en cultureel rapport 1998: 25 jaar sociale verandering.
Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau.
73. Stockman, R. (1993). Allochtonen in de hulpverlening: een getuigenis. Psychiatrie en Verpleging, 69, 193198.
74. Tanaka-Matsumi, J. & Draguns, J.G. (1997). Culture and psychopathology. In J.W. Berry, M.H. Segall & C.
Kagitçibasi (Eds.), Handbook of cross-cultural psychology, Second edition, Volume 3: Social behavior and
applications. Boston, MA: Allyn and Bacon.
75. Tesser, P.T.M. & Veenman, J. (1997). Rapportage minderheden 1997. Van school naar werk; de
arbeidskansen van jongeren uit de minderheden in verband met het door hen gevolgde onderwijs. Rijswijk:
Sociaal en Cultureel Planbureau.
76. Tesser, P.T.M., Dugteren, F.A. van & Merens, J.G.F. (1998). Rapportage minderheden 1998: De eerste
generatie in de derde levensfase. Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau.
77. Testscreeningscommissie (1990). Toepasbaarheid van psychologische tests bij allochtonen. Utrecht:
Landelijk Bureau Racisme-bestrijding.
78. Thakker, J. & Ward, T. (1998). Culture and classification: The cross-cultural application of the DSM- IV.
Clinical Psychology Review, 18, 501-529.
79. Tilburg, R.S. van, Wekking, E.M. & Dingemans, P.M. (1997). Op weg van zand naar beton. Een pilotonderzoek naar de verschillen tussen allochtonen en autochtonen op de MMPI-2. Psychologie & Computers,
14, 123-130.
80. Uniken Venema, H.P. & Wierdsma, A.I. (1993). Opnames van migranten in psychiatrische ziekenhuizen.
Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 71, 37-43.
81. Veenman, J. (1996). Ontwikkelingen binnen een multi-etnische samenleving: Demografie en sociaaleconomische positie. In H.B. Haveman & H.P. Uniken Venema (Red.), Migranten en gezondheidszorg.
Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
82. Vega, W.A., Kolody, B., Aguilar-Gaxiola, S., Alderete, E., Catalano, R. & Caraveo-Anduaga, J. (1998).
Lifetime prevalence of DSM- III-R psychiatric disorders among urban and rural Mexican Americans in
California. Archives of General Psychiatry, 55, 771-778.
83. Vijver, F. van de & Leung, K. (1997). Methods and data analysis of comparative research. In J.W. Berry, Y.H.
Poortinga & J. Pandey (Eds.), Handbook of cross-cultural psychology, Second edition, Volume 1: Theory and
method. Boston, MA: Allyn and Bacon.
84. Vijver, F.J.R. van de & Poortinga, Y.H. (1997). Towards an integrated analysis of bias in cross-cultural
assessment. European Journal of Psychological Assessment, 13, 29-37.
85. Weide, M.G. & Foets, M. (1997). Migranten en de huisarts. Bevindingen uit twaalf onderzoeken in kaart
gebracht. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg, 75, 4-12.
86. Weide, M.G. & Foets, M. (1998). Contacten van migranten in de Nederlandse huisartspraktijk. Huisarts en
Wetenschap, 41, 179-183.
87. World Health Organization (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: Diagnostic
criteria for research. Geneva: World Health Organization.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
http://www2.bsl.nl/corp/common/framecreator.asp?ak=welkom&ap=vakb&altp=http://vb23.bsl.nl/t
otalecollectie