Aanmeldingsformulier

Aanmeldingsformulier RTJH
Beste Aanmelder,
u wenst beroep te doen op onze modules voor Rechtstreeks Toegankelijke Jeugdhulpverlening meer
bepaald op de module contextbegeleiding en/of dagbegeleiding in groep.
Om optimale hulpverlening te kunnen bieden, is het belangrijk over de nodige informatie te
beschikken. We vragen u dan ook dit formulier in te vullen en terug te mailen naar:
[email protected]
In eerste instantie zullen we op basis van deze informatie onderzoeken of HSA goed geplaatst is om
met de gestelde hulpvraag aan de slag te gaan.
Binnen de 10 werkdagen krijgt u antwoord of u vraag weerhouden wordt of niet.
Indien we inschatten dat we gepaste hulpverlening kunnen aanbieden, wordt een oriëntatiegesprek
met alle betrokkenen gepland waarin we kijken welk zorgaanbod het dichtst aansluit bij de
veranderwensen en doelstellingen van het cliëntsysteem. We lichten in dit gesprek ook de werking
van HSA toe aan het cliëntsysteem.
Wie zou u, in overleg met het kind/de jongere/ het gezin uitnodigen om deel te nemen aan het
oriëntatiegesprek?
Na het oriëntatiegesprek krijgt u binnen de 5 werkdagen feedback van ons.
We trachten ook een perspectief te bieden omtrent de periode waarop wij onze hulpverlening
kunnen opstarten. Houd er rekening mee dat we in geen geval garanties kunnen bieden! Het gaat
steeds om een inschatting.
Het kind/de jongere en het gezin heeft tevens de nodige ruimte en tijd om te beslissen of ze al dan
niet willen ingaan op ons hulpverleningsaanbod.
Indien u over eerdere verslaggeving beschikt, doch deze liever persoonlijk toelicht, willen we u
vragen deze mee te brengen naar het eventuele oriëntatiegesprek.
Aanmelding
Datum aanmelding
:
Naam en voornaam
Relatie tot de jongere
o Ouder
o Hulpverlener
voorziening of dienst
o Andere
Adres
Telefoon
E-mailadres
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Wie nam het initiatief om dit aanmeldingsformulier in te vullen?
o Ouders/jongere zelf
o Instantie/dienst verbonden aan gezin
o Andere contextfiguur (belangrijke betrokken persoon)
Welke vraag naar RTJH is er?
o Mobiele / ambulante begeleidingsvraag (context na verblijf/thuisbegeleiding)
o Vraag voor dagbegeleiding in groep (dagcentrum) met contextbegeleiding
o Gecombineerde vraag
o Weet niet goed wat het beste is
Administratieve gegevens
Het kind/de jongere
Naam
Voornaam
Geboortedatum
Rijksregisternummer
Adres
Telefoon/e-mail ouders
:
:
:
:
:
:
Is de jongere:
o Nederlandstalig
o Anderstalig, welke taal?
o Niet begeleide minderjarige
Belangrijke derde (contextfiguren)
Naam
:
Adres
:
Telefoon
:
Email
:
Relatie tot de jongere :
Dagbesteding
Bestaat de dagbesteding van het kind/de jongere uit:
o Onderwijs en scholing
o Werk
o Andere zoals langdurige time-out of vrijwilligerswerk
Huidige school
:
Adres
:
Contactpersoon
:
Telefoonnummer
:
Richting / Studiejaar :
Eventuele leerproblemen/leerstoornissen:
Werk van de jongere :
Werkervaring
:
Huidige werkgever(s) :
Persoonlijke problematiek
Is er bij het kind/de jongere sprake van:
o een ernstige verslavingsproblematiek
o een ernstige psychiatrische stoornis (bv. psychotische symptomatologie)
o acting out of ernstige geweldpleging
o een ernstige fysieke of sensoriële (visueel of auditief) beperking
Indien ja op één van voorgaande vragen, licht toe:
Zijn er andere persoonlijke problemen die volgens u hierboven niet vernoemd zijn?
Werden er diagnoses gesteld? Zo ja, welke en door wie?
Medische informatie
Algemene medische problemen of aandachtspunten (bril, steunzolen,…)
Heeft de jongere een VAPH (Vlaams Agentschap Personen met een Handicap)-dossier?
Neemt de jongere medicatie? Zo ja, welke en wie volgt deze medicatie op?
De gezinscontext
Ouders/opvoedingsverantwoordelijken
Biologische ouders
Naam en voornaam vader :
Nationaliteit
:
Wie is betrokken op de jongere?
o biologische vader die ook de wettelijke vader is
o biologische vader die niet de wettelijke vader is
o wettelijke vader die niet biologische vader is
Naam en voornaam moeder :
Nationaliteit
:
Thuistaal ouders
O Nederlandstalig
O Anderstalig (welke taal):
Opvoedingsverantwoordelijken: (plusouders, meeouders, pleegouders, adoptieouders…)
Naam en voornaam:
Nationaliteit:
Broers/zussen
1. Naam en voornaam
Geboortedatum
Schrap wat niet past
:
:
broer/halfbroer/plusbroer/zus/halfzus/pluszus
2. Naam en voornaam
Geboortedatum
Schrap wat niet past
:
:
broer/halfbroer/plusbroer/zus/halfzus/pluszus
3. Naam en voornaam
Geboortedatum
Schrap wat niet past
:
:
broer/halfbroer/plusbroer/zus/halfzus/pluszus
Context/Netwerk
Belangrijke contextfiguren
1. Naam
:
Adres
:
Telefoon
:
Relatie tot de jongere :
2. Naam
Adres
Telefoon
Relatie tot de jongere
:
:
:
:
Professioneel netwerk
1. Dienst
:
Betrokken dienstverlener:
Sinds
:
Adres
:
Telefoon
:
Email
:
2. Dienst
:
Betrokken dienstverlener:
Sinds
:
Adres
:
Telefoon
:
Email
:
Zorg gebonden vragen
Welk voorafgaand zorgaanbod heeft de betrokkene reeds ontvangen? Van wie/welke instantie? (bv
therapie/thuisbegeleiding/opname leefgroep/opname kinderpsychiatrie/opvoedingswinkel…)
Heeft betrokkene hier positieve effecten van ondervonden? Zo ja, welke?
Omschrijf de huidige gezinssituatie/omstandigheden (genogram, leefsituatie…)
Wat is de hulpvraag?
Waarom wordt voor het kind/de jongere/het gezin RTJH aangevraagd?
Geef aan op welke levensdomeinen u moeilijkheden ziet bij de jongere (en het gezin)
o Gezin en opvoeding
o Veiligheid
o Zingeving
o Wonen
o Financiën
o Sociale relaties
o Lichamelijke gezondheid
o Psychische gezondheid
o Daginvulling
o Praktisch functioneren
Wat wensen de betrokkenen veranderd te zien?
Wat verwacht men van de hulpverlening?
Toetsing aan de opstartcriteria
Leeftijd aangemeld kind/jongere tussen 0 – 18
o Ja
o Nee
Het gerechtelijk arrondissement Tongeren. Dit zijn de gemeenten van het bestuurlijk arrondissement
Tongeren (daaronder vallen de gemeenten: Alken, Bilzen, Borgloon, Heers, Herstappe, Hoeselt,
Kortessem, Lanaken, Maasmechelen, Riemst, Tongeren, Voeren, Wellen) uitgebreid met de
gemeenten Bocholt, Bree, Kinrooi, Meeuwen-Gruitrode, Dilsen-Stokkem, Maaseik, As, Genk,
Opglabbeek en Zutendaal.
o Ja
o Nee
Sprake van opvoedingsproblematiek
o Ja
o Nee
Aanwezigheid van een minimum aan positieve krachten in het gezin die groei en verandering
mogelijk maken.
o Ja
o Nee
Geen onmiddellijke gevaarsituatie voor het kind/de jongere
o Ja
o Nee
Geen eerstelijnshulp mogelijk
o Ja
o Nee
Indien jongere ouder dan 12 jaar: akkoord met hulpverlening (tenzij op doorverwijzing de
Jeugdrechtbank)
o Ja
o Nee
Akkoord van ouders met hulpverlening (tenzij op doorverwijzing de Jeugdrechtbank).
o Ja
o Nee
_____________________
Dit verslag kan enkel gebruikt worden voor hulpverleningsdoeleinden. Indien u dit voor andere doeleinden wenst te gebruiken, dient u voorafgaandelijk het
uitdrukkelijk akkoord van alle betrokkenen te hebben.