Aanmeldingsformulier jongere voor verwijzers

Aanmelding Jongeren Perspectief Fonds
Algemeen gedeelte
Datum aanmelding:
1.Gegevens jongere algemeen
Achternaam
Voornaam
BSN
Geboortedatum
Leeftijd (JPF 18-27)
Adres
Woonsituatie/Woonvorm
Geen huisvesting-postadres / thuiswonend /kostganger /op
kamers/ Inrichting/ begeleidt wonen /zelfstandige huurwoning
Koopwoning /samenwonend met partner/ samenwonend
/anders
Postcode / Woonplaats
Telefoonnummer (Mobiel)
E-mail
2. Gegevens jongere financieel
- bij studiefinanciering tevens aangeven of er sprake is van lening/collegekrediet
Soort inkomen 1
Hoogte inkomen per maand
€
Soort inkomen 2
Hoogte inkomen per maand
€
Soort inkomen 3
Hoogte inkomen per maand
€
Werk (indien van toepassing)
Naam werkgever
Adres
Postcode / Woonplaats
Contactpersoon
Telefoonnummer / e-mail
Soort arbeidsovereenkomst
Begin- en einddatum/type overeenkomst/type werkzaamheden
3. Gegevens jongere schulden
- Indien aanwezig een overzicht van schuldeisers en bijbehorende saldo’s toevoegen.
Aantal schuldeisers (schatting)
Hoogte totale schuldenpakket (schatting)
Bedreigende schulden aanwezig (specificeer)
<dreigende ontruiming, afsluiting, bankbeslag, boedelbeslag>
Eerder schuldhulpverlening aangevraagd/doorlopen?
Schuldeiser/ hoogte bedrag/dreiging/acties ondernomen
Wanneer?/wat is het resultaat?
4. Aanmelder JPF
Naam organisatie
Naam aanmelder
Telefoon / e-mail
Werkdagen en tijden
Werkzaamheden aanmelder
5. Overige begeleiding/ondersteuning betrokken
Naam organisatie
Naam begeleider
Telefoon / e-mail
Werkdagen en tijden
Inhoud begeleiding
Op welke onderdelen wordt begeleid/werkafspraken met
jongere/aandachtspunten/doel(en)
Naam organisatie
Naam begeleider
Telefoon / e-mail
Werkdagen en tijden
Inhoud begeleiding
Op welke onderdelen wordt begeleid/werkafspraken met
jongere/aandachtspunten/doel(en)
6. Opleiding (indien van toepassing)
Naam school
Soort onderwijs
Voortgang/prestaties op school
Aanspreekpunt binnen opleiding voor jongere
Naam/functie/contactgegevens/bereikbaarheid
Aanmelding Jongeren Perspectief Fonds
Toelichting aandachtsgebieden jongere
1. De situatie van de jongere op dit moment, per deelgebied
Financiën
Denk aan: Inkomen – Uitgaven – Bestedingspatroon –
Administratie – Verzekeringen – Financiële zorg voor anderen
Wonen
Denk aan Huisvesting – Buurt of wijk – Vervoer- Huishoudelijke
dagelijkse levensverrichtingen
Sociale relaties
Denk aan: Gezin – Familie – Relaties en vrienden – Buurtgenoten
– Professionele contacten – Sociale vaardigheden – social media
Lichamelijke gezondheid
Denk aan: Eten – Drinken – Sport - Bewegen – Zelfzorg – Fysieke
conditie – Ziekte – Handicap
Is er sprake van verslavingen? Aan welke middelen?
Psychische gezondheid
Denk aan: Welbevinden – Zelfzorg – Autonomie – Ziekte –
Handicap
Werk en activiteit: daginvulling van de jongere
Denk aan: Werk (betaald of onbetaald) – Dagactiviteiten –
Activiteiten – Opleiding en scholing – Vrijetijdsbesteding
2. Motivatie (Waarom wil de jongere meedoen aan JPF?)
3. Bereidheid (is de jongere in staat tot deelname aan JPF? (Commitment/leerbaarheid)
Dit aanmeldformulier ingevuld mailen naar [email protected]
- Indien aanwezig een overzicht van schuldeisers en bijbehorende saldo’s toevoegen.