Vul het voedingsformulier in, bel of stuur een e-mail. De

Het invullen van de onderstaande enquête is volkomen
vrijblijvend. De gegevens uit de enquête zullen worden
gebruikt voor een correcte samenstelling van het
voedingsprogramma en de voorkeuren van de klant.
VOEDINGSENQUȆTE
DE HEER/MEVROUW:
 Geboortedatum (dd.mm.jj):
 Lengte (cm):
 Huidig lichaamsgewicht (kg):
 Lichaamsgewicht welke u wilt bereiken (kg):
INFORMATIE MET BETREKKING TOT HET LEVEREN VAN Yourbox5
Leveringsadres:
Telefoonnummer:
E-mail:
Gewenst tijdstip van leveringen:
Aantal leveringen per week (vanaf maandag t/m vrijdag of inclusief weekend):
Aantal maaltijden per dag (voor de hele dag of alleen: lunch, snack, diner):
Duur van de overeenkomst (wekelijkse of maandelijkse overeenkomst):
Hoe bent u bij Yourbox5 terechtgekomen?
• internet zoekmachine (welke?)
• website (welke?)
• folder
• aanbeveling (familie, vrienden, collega’s)
• een andere bron
GEZONDHEID INTERVIEW
VOEDSELALLERGIEEN
(omschrijven)
MEDICIJNEN
(omschrijven)
DOORGEMAAKTE ZIEKTEN*
(omschrijven)
PROBLEMEN MET
SPIJSVERTERINGSSTELSEL**
* met uitzondering van kinderziekten
** elke aandoeningen die zich meer dan een keer herhaalden, ongeacht de gegeten
producten
VOEDINGSGEWOONTEN
Gelieve aangeven of u de onderstaande producten gebruikt. Zo ja, in welke
hoeveelheden per dag:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koffie:
Thee:
Water:
Suiker / snoep:
Zout / zoute specerijen:
Peper / pittige specerijen:
Koolzuurhoudende gezoete dranken:
Fast-food gerechten:
Alcohol:
Sigaretten:
DAGELIJKSE VOEDING
Gelieve te beschrijven wat en hoe laat u gewoonlijk eet. Vermeld het hieronder:
Ontbijt
Snack
Lunch
Snack
Diner
• Toegepaste diëten / effecten ervan:
• Levensstijl:
• Lichamelijke activiteiten:
VOEDSELVOORKEUREN:
Kruis de voorkeuren of afkeuren in op de juiste plaats in de tabel.
PRODUCTEN
VOORKEUR
AFKEUR
VLEES
VIS
GROENTEN
FRUIT
GRAAN
ZUIVEL
ANDERE
Bedankt voor het invullen van de enquête. Wij zullen z.s.m. contact met u
opnemen om de details en de datum van het begin van het dieet te bespreken
(het dieet wordt geïntroduceerd op zijn vroegst twee werkdagen na het
versturen van de enquête).