Aanvraagformulier subsidie

Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Gelieve het formulier en de bijlagen naar het volgende adres terug te sturen:
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Directie IT-Coördinatie
Kruidtuinlaan 20
1035 BRUSSEL
Contact voor informatie
Neem voor elke bijkomende vraag of inlichting contact op met de directie IT-Coördinatie
op het volgende adres: [email protected]
Deel 1: vragenlijst
De subsidieaanvraag gebeurt op basis van de administratieve verplichtingen die beschreven zijn in
de projectoproep. Enkel de in het Brussels Hoofdstedelijk gevestigde vzw's en feitelijke
verenigingen die actief zijn op het vlak van de digitalisering mogen een subsidieaanvraag indienen.
Naam van de
vereniging
Naam van het project
Gewenst
subsidiebedrag
1. ALGEMENE INLICHTINGEN BETREFFENDE UW VERENIGING
Rechtsstatus
Exacte en volledige naam van de vereniging
Adres van de maatschappelijke zetel
Aanvraagformulier voor een subsidie
Correspondentieadres
Pagina 1
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Webadres + Facebook
(indien van toepassing)
Rekeningnummer (met
IBAN en BIC) (op naam
van de vereniging)
Btw-nummer
Wat zijn de algemene doelstellingen van uw vereniging?
Beschrijf kort de expertise en ervaring van uw vereniging voor de uitvoering van dit project.
Wordt uw vereniging door andere openbare instanties gesubsidieerd?
Nee
Zo ja, welke?
Naam van de openbare instantie
Bedrag
Aard van de subsidie
2. GEGEVENS VAN DE PROJECTVERANTWOORDELIJKE
Vrouwelijk
Mannelijk
Familienaam
Andere genderidentiteit
Voornaam
Functie
Tel.
Fax
E-mail
Aanvraagformulier voor een subsidie
Pagina 2
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
3. BESCHRIJVING VAN UW PROJECT
Beschrijf bondig uw project.
Welk soort evenement bent u van plan te organiseren?
Naam van het
evenement
Bondige
beschrijving van
het evenement.
Openbaar karakter
van het
evenement
Datum van het
evenement:
Adres van het
evenement:
Welk(e) thema('s) wenst u aan te snijden in uw project? Hoe kadert u uw project in het (de)
thema('s) van het gewestelijke beleid op het vlak van digitalisering?
Thema('s)
Motiveer de troeven die uw project doen kaderen in het gewestelijke beleid inzake
digitalisering
Motivering:
Aanvraagformulier voor een subsidie
Pagina 3
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Beschrijf uw plan van aanpak.
Vermeld alle activiteiten in de planning en maak een zo nauwkeurig mogelijke evaluatie van de timing.
Periode/fase
Activiteiten
Uitgevoerd door
Bestede
tijd
4. (DOELGROEP)EN EN COMMUNICATIE
Tot welke doelgroep(en) richten uw communicatieacties zich?
Welke communicatieacties gebruikt u om uw project te promoten bij de beoogde groep(en)?
Belang van de creativiteit van de communicatie-initiatieven maar ook de manier waarop u uw project
definieert.
Wat is de geografische reikwijdte van uw project?
Aanvraagformulier voor een subsidie
Pagina 4
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
5.
RESULTATEN EN CONCRETE EFFECTEN
Na afloop van het evenement, welke concrete resultaten zou u behaald hebben op het
vlak van digitalisering? Kaderen ze in het beleid inzake ontwikkeling van Brussel tot een
Smart City?
Hoe denkt u de verwachte resultaten van het project concreet te implementeren (tijdens en na het
project)?
Hoe denkt u de resultaten in uw vereniging, op het terrein of in de doelgroep te verwerken en te
zorgen voor de verspreiding ervan?
Met welke organisaties werkt u samen? Beschrijf hun bijdrage aan het project.
Organisaties waarmee u samenwerkt
Naam van de organisatie
Bijdrage
Vermeld de andere instanties waaraan u een subsidie gevraagd heeft in het kader van dit
project.
Naam van de instantie
Bedrag
Lees aandachtig onderstaande informatie vooraleer het aanvraagformulier te ondertekenen!
1. Ik verbind me ertoe de logo's van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en Smart City te vermelden in elke
communicatie (promotie, publicatie, enz.) die met het project te maken heeft.
2. In het kader van de organisatie van een evenement verbind ik me ertoe:
de directie IT-Coördinatie een korte aankondiging te bezorgen waarin de datum, het uur, de plaats en de
eventuele inschrijvingsmodaliteiten vermeld staan.
3. Uit naam van mijn organisatie verklaar ik tijdens de uitvoering van dit project niemand te zullen
discrimineren op basis van zijn/haar geslacht, leeftijd, seksuele geaardheid, burgerlijke stand, geboorte,
vermogen, religieuze of filosofische overtuiging, politieke overtuiging, taal, gezondheidstoestand, handicap,
fysieke of genetische kenmerken, sociale afkomst, nationaliteit, zogenoemd ras, huidskleur, nationale of
etnische afkomst, herkomst, of vakbondsovertuigingen. Dit geldt zowel voor de interne personeelsleden als
voor derden, bezoekers, externe medewerkers,...
Aanvraagformulier voor een subsidie
Pagina 5
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
DATUM:
HANDTEKENING:
NAAM + FUNCTIE
Aanvraagformulier voor een subsidie
Pagina 6
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Deel 2: Bijlagen
BUDGET VAN HET PROJECT
Naam van de
vereniging
1
BUDGET
Verzekerde
inkomsten
Inkomsten
Verwachte
inkomsten
Gevraagde
subsidie ITCoördinatie
TOTAAL
Subsidies
Brussels Hoofdstedelijk Gewest
Franse Gemeenschapscommissie
Franse Gemeenschapscommissie
Vlaamse Gemeenschap
Franse Gemeenschap
Waals Gewest
Brusselse gemeente(n)
Andere
Sponsoring, privéfinanciering
Ontvangsten
uit het project
Eigen middelen
Andere
TOTAAL ONTVANGSTEN
Uitgaven
I.
II.
Administratieve kosten
Voertuig- en verplaatsingskosten
VI.
GERAAMD
TOTAAL
Promotie- en publicatiekosten
IV.
VII.
Gevraagde
subsidie ITCoördinatie
Huur en huurlasten
III.
V.
R
Betaling van derden / onderaannemers,
erelonen
Personeelskosten
Andere
(bijvoorbeeld: kosten i.v.m. de
toegankelijkheid)
TOTALE UITGAVEN
Aanvraagformulier voor een subsidie
D
Pagina 7
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Vormvoorwaarden betreffende het budget:
1.
2.
Schrijf niets in het grijze vak in de tabel "Inkomsten".
Wat betreft de tabel "Uitgaven":
- in de eerste kolom "Aan IT-Coördinatie gevraagde subsidie" de subsidie die
aan IT-Coördinatie gevraagd wordt
- in de tweede kolom "Geraamd totaal" vermeldt u het totaal van de per categorie geraamde uitgaven
voor
het gehele project.
3. Het budget moet in evenwicht zijn: het totaalbedrag van de geraamde uitgaven moet gelijk zijn aan
het totaalbedrag van de geraamde ontvangsten (Bedrag O = Bedrag U).
4. Het budget moet een realistische weergave zijn van de in het project beschreven activiteiten en moet
zo gedetailleerd mogelijk zijn. Bijgevolg moet het budget elke activiteit bevatten in een cijfermatige
weergave vermeld in het benaderingsplan (zie punt 3.4) van het aanvraagformulier.
5. Maak geen te voorzichtige raming.
6. In een budget mogen alleen kosten voorkomen die rechtstreeks met het project te maken hebben.
2. UITGAVENCATEGORIEËN
Vormvoorwaarden:
1.
2.
Rechtvaardig in het kort het per budgetcategorie gevraagde bedrag. Voeg, zo nodig, de berekeningen
en verdeelsleutels bij (verplicht voor de personeels- en administratieve kosten en afschrijvingen).
Denk goed na over de uitgavencategorieën waarvoor u een subsidie vraagt. Na een
eventuele goedkeuring van uw project zullen deze uitgavencategorieën opgenomen worden
in het ontwerpbesluit of de overeenkomst.
Huur en huurkosten:
€
Promotie- en publicatiekosten:
Administratieve kosten:
€
€
Voertuig- en verplaatsingskosten:
Aanvraagformulier voor een subsidie
€
Pagina 8
Directie IT-Coördinatie
Gewestelijke Overheidsdienst Brussel
Betaling van derden / onderaannemers, erelonen:
Personeelskosten:
€
€
Andere (bv. kosten die verband houden met de toegankelijkheid):
€
3. DOCUMENTEN DIE VERPLICHT BIJ DE OFFERTE GEVOEGD MOETEN
WORDEN
Een volledig budget van het project
Statuten van uw vereniging
Een recente balans en resultatenrekening;
Activiteitenverslag van het jaar dat aan het jaar van de aanvraag
voorafgaat.
Aanvraagformulier voor een subsidie
Pagina 9