Dieeteducatie bij allochtonen met diabetes in de praktijk

diabetologie okt 08:diabetologie okt 08
17-10-2008
12:38
Pagina 33
Dieeteducatie bij allochtonen met diabetes
in de praktijk: aandachtspunten
VOEDINGSEDUCATIE
Els Boeynaems, dr. Ann Verhaegen*
Ziekenhuis Netwerk Antwerpen, Dienst Endocrinologie, Campus Jan Palfijn,
Merksem.
E. Boeynaems & A. Verhaegen
* Corresponderend auteur
Adres voor correspondentie:
Dienst Endocrinologie
ZNA Jan Palfijnziekenhuis
Lange Bremstraat 70, B-2170 Merksem, België.
Tel: + 32-(0)2/640.28.17
E-mail: [email protected]
Referentie: Boeynaems E, Verhaegen A. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2008
nr. 2, 33-36.
Inleiding
Meer en meer worden we geconfronteerd met toenemende verscheidenheid in ons patiëntenbestand. De hoge prevalentie van type 2 diabetes die vastgesteld wordt bij Noord-Afrikaanse allochtone bevolking
alsook bij de Aziatische populatie, uit zich al enige tijd in een flinke toename van deze patiënten op de verschillende dieet- en diabetesraadplegingen. De laatste jaren zien we daar bovenop nog een sterke stijging van immigranten uit de oude Oost-Europese, de Balkanstaten,
Aziatische landen, en de oude Sovjetstaten. Zo veel landen, zo veel
talen en zo veel verschillende gewoonten … De toename aan al deze
patiënten met verschillende culturele, religieuze en taalachtergrond,
biedt dan ook een flinke uitdaging bij de educatie tot zelfzorg in diabetes. Geconfronteerd met een toenemend aantal allochtone patiënten,
initieel voornamelijk van Noord-Afrikaanse origine, hebben we geprobeerd om de dieeteducatie voor deze doelpopulatie aan te passen met
visuele instrumenten.
Specifieke barrières in de zorg voor allochtone
patiënten
Taalbarrière
Zeker bij de oudere generaties maar eveneens bij nieuwe (al dan niet
illegale) inwijkelingen worden we met een taalbarrière geconfronteerd.
Ook bij jongere allochtonen kan het nuttig zijn naar de taalvaardigheid
te peilen. Indien mogelijk is het best beroep te doen op een professionele tolk voor de educatie van de patiënt. Familieleden die tolken kunnen voor problemen zorgen met de machtsverhoudingen binnen het
gezin. Zeker tussen verschillende geslachten en/of generaties worden
boodschappen uit respect vaak onvolledig overgebracht.
Hiërarchische regels
De man-vrouw relatie en de relatie tot de kinderen is geheel anders. Een
patiënt is veel minder dan bij de autochtone bevolking een individu. Hij
of zij maakt integraal deel uit van een familie en deze familieband met
zijn verhoudingen is zeer belangrijk. Vrouwen en mannen tezamen educeren in groep kan bijvoorbeeld in de Marokkaanse gemeenschap niet,
bij de Turken daarentegen is er minder een probleem. Mannen houden
zich meestal niet met het huishouden bezig. Een aanpassing van het
voedingsschema wordt dan ook best met de echtgenote van een mannelijke patiënt besproken. Iemand iets weigeren of “neen” zeggen is in
de moslimgemeenschap ongebruikelijk. Ja/neen vragen zullen dan ook
meestal met een “ja” beantwoord worden. Beter is het dan ook om open
vragen te stellen.
Analfabetisme
Daar waar we bij autochtone bevolking slechts zelden (maar toch nog
steeds!) met echt analfabetisme worden geconfronteerd, is dit bij allochtonen nog vaak het geval. Etiketten lezen, glycemiewaarden aflezen of
noteren, zijn in deze situaties erg moeilijk. Patiënten komen daar meestal niet zelf voor uit, actief navragen naar hun kennis van schrijftaal is dan
ook noodzakelijk.
Gebrekkige kennis van het menselijk lichaam
Slechte kennis van het menselijk lichaam: anderstaligen of migranten
hebben vaak een (nog) slechtere kennis van het menselijke lichaam dan
dat bij autochtonen het geval is. Het is belangrijk rekening te houden met
het cultuurverschil (en eventueel analfabetisme) bij het geven van voorlichting.
Ziektebeleving
Ziekte en gezondheid worden bij moslims gezien als gaven van Allah.
Allah maakt ziek, maar heeft er ook voor gezorgd dat het medicijn voorhanden is. Daar waar de meeste Westerlingen hun lot in eigen handen
nemen, zijn moslims eerder fatalistisch. De houding “Allah zal me
beschermen” leeft nog vaak. Actieve preventie wordt daarom minder
belangrijk geacht. Hier ligt zeker een reden tot de lagere therapietrouw
in het kader van chronische aandoeningen.
Alternatieve geneeskunst
Zeker in de thuislanden wordt nog vaak beroep gedaan op alternatieve
geneeskunst (hakim = moslimgenezers). Zeker bij ouderen speelt het
volksgeloof nog een rol in de gezondheids- en ziektevisie: magie, het
boze oog, geesten of djinns en de Baraka of zegenbrengende kracht zijn
de centrale begrippen die hierin een rol spelen. Om de compliantie te
verbeteren, kan men best polsen naar de overtuiging van de patiënt hierrond. Soms kan het beter zijn beperkt gebruik toe te laten om te voorkomen dat patiënten in België de “Westerse” middelen innemen, om tijdens hun zomerverblijf over te stappen naar de alternatieve of natuurgeneeswijzen en hun behandeling te onderbreken. Karela poeder
(Momordica charantia) is zo’n product met vermeende hypoglycemiërend effect. Onderzoek heeft echter nooit een duidelijk effect op glycemie kunnen aantonen.
Ander lichaamsbeeld
Overgewicht wordt meer gezien als een teken van welzijn. Sporten
behoort niet tot de gewoonten, zeker niet bij allochtone vrouwen. Daar
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
33
diabetologie okt 08:diabetologie okt 08
17-10-2008
12:38
waar zij in de thuislanden veel lichaamsbeweging doen door lange
afstanden te voet, zijn zeker de vrouwen hier vaak erg sedentair. Educatie
tot voldoende beweging is dus zeker een must.
Andere misvattingen
Momenteel is het bij ons niet meer te verkrijgen, maar varkensinsuline is
taboe bij moslims. Wanneer wij spreken van menselijke insuline, wordt
dit eveneens soms verkeerdelijk geïnterpreteerd als “afkomstig van de
mens”, waardoor potentieel verminderde therapietrouw.
Voedingseducatie: enkele specifieke aandachtspunten
• Allochtonen hebben vaak andere etenstijden. Daarom is het beter om
de maaltijden niet te benoemen maar de inname aan de hand van de
tijden na te gaan. Bijvoorbeeld: Waar begint u ’s morgens mee? Hoe
laat is dat dan?...
• Het is voor de voedingseducatie essentieel om producten en gerechten van andere culturen te leren kennen. Dit kan bijvoorbeeld via kookboeken, door op restaurant te gaan, kooklessen te volgen, enz.
• Anderzijds eten allochtonen vaak eveneens “westerse” voeding. Zo is
bijvoorbeeld spaghetti een vaak klaargemaakt gerecht.
• De sociale functie van eten is of lijkt bij mensen met allochtone achtergrond nog belangrijker dan bij autochtonen. Een gast geen eten
aanbieden, ook al komt die onaangekondigd op bezoek, is in de meeste buitenlandse culturen zeer onbeleefd. Hetzelfde geldt voor het weigeren van een aangeboden maaltijd. Bovendien krijgt de gast vaak ook
nog het grootste of het beste deel van het gerecht. Over een feest
waarop onvoldoende te eten was, wordt in sommige culturen nog lang
nagepraat.
Voedingsmiddelen in de moslimcultuur
Hieronder volgt een overzicht van de islamitische verboden en toegestane producten, en de maaltijden met de belangrijkste voedingsmiddelen.
“Verboden” producten
• Onreine dieren (“haram”)
(Varkens, insecten, wormen, slakken, roofdieren en roofvogels)
• Vlees en vrijgekomen bloed van door ziekte gestorven dieren
• Wilde dieren: indien met slagtanden, giftanden of klauwen
• Dieren zonder oren
• Gifproducerende dieren
• Edele dieren: paard en ezel
• Alcohol en andere verslavende / toxische stoffen
Opmerking: onreine producten kunnen enkel in nood
Toegestane producten
• Water en voedsel zijn geschenken van Allah
• Suiker is een bron van wijsheid en kracht
• Groenten, melkproducten, eieren en alle zeedieren
• Ritueel geslachte dieren
• Reine dieren (“halal”): schaap, geit, rund en pluimvee
Overzicht van de maaltijden en hun belangrijkste voedingsmiddelen
Veel “allochtone” gerechten zijn vrij vetrijk, maar gelukkig wordt bij de
bereiding voornamelijk gebruik gemaakt van plantaardige olie, zoals olijfolie. Ten onrechte wordt vaak gedacht dat allochtonen flinke vleeseters
zijn. Wel houden de meeste allochtonen van goed gekruid vlees, waarbij het vlees in kleine stukken gesneden wordt om de kruiden beter te
laten trekken. Ook wordt meestal vlees met bot gebruikt, omdat dit
smaakvoller gevonden wordt. De ervaring is dat adviezen met betrekking
tot het soort vlees (vet of mager) wel noodzakelijk zijn. Een goed hulp-
34
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
Pagina 34
middel in de dieeteducatie voor de Marokkaanse en Turkse gemeenschap is de voedingsdriehoek voor deze gemeenschappen die besteld
kan worden bij het VIG (www.vig.be). Hier volgt een overzicht van de
maaltijden bij Turkse (T) en Marokkaanse (M) allochtonen.
De eerste maaltijd
• Vaak laat of geen ‘ontbijt’
• Brood, pannenkoeken
• Gevuld met suiker en/of amandelen
• Olijfolie, boter, smen is een soort ‘ranzige boter’
• Groenten, olijven
• Karnemelk (M), ayran een soort verdunde yoghurt (T)
• Eieren (T)
• Honing (met lepeltje), kaas, gezouten vlees
• Thee en koffie met heel veel suiker
Warme maaltijd(en)
• Brood als bijgerecht
• Olie ,boter, smen
• Maaltijdsoepen, harira (M)
• Stoofpotten, opgevulde gerechten
• Frieten, aardappelen, peulvruchten, bieten (beschouwd als
groenten)
• Couscous (M), bulgur (T)
• Karnemelk (M), ayran (T)
• Rauwkostsalade, olijven
• Vaak vers fruit als dessert
Tussendoortjes
• 16u: als het ware een 2de ontbijt
• Karnemelk (M), ayran (T)
• Thee, koffie, suiker
• Vers, gedroogd fruit
• Koekjes, gebak, gevulde pannenkoeken
• Nootjes, zonnebloempitten
Symbolische waarde van enkele voedingsmiddelen
• Melk = welkom
• Noten en eieren = vruchtbaarheid
• Suiker = bron van wijsheid en kracht
• Brood – delen = vriendschap en samenhorigheid
• Dadels = ‘Baraka’, goddelijke genade die voorspoed en genezing
brengt
• Vlees = mannelijkheid en kracht
Voorstelling van de visuele bundel als educatieinstrument
Om de communicatie tijdens de voedingseducatie van allochtonen te
bevorderen heeft de werkgroep diabetesdiëtisten Ziekenhuis Netwerk
Antwerpen een visuele bundel samengesteld. We zijn gekomen tot een
basiseducatiepakket met als specifieke thema’s de nadruk op het verschil
tussen snelle en trage koolhydraten, regelmaat, gezonde tussendoortjes,
gezonde en ongezonde vetten. Uitbreiding met een schema, met koolhydraatruilwaarden… kan en moet, afhankelijk en op maat van de allochtone patiënt. Op die manier verloopt ons educatiemoment vlotter en
aangenamer. De patiënt voelt zich meer betrokken en we moeten niet
telkens beroep doen op een tolk. Het blijft belangrijk telkens te toetsen
of de patiënt het begrepen heeft door hem/haar te vragen of hij/zij wil
navertellen wat hij/zij nu juist geleerd heeft. Volgende figuren illustreren
de verschillende thema’s in de bundel.
diabetologie okt 08:diabetologie okt 08
17-10-2008
12:38
Pagina 35
Figuur 1: Visuele voorstellingen gebruikt in de educatie rond koolhydraten. A: Trage suikers, B: Fructose, C: Lactose, D: Snelle suikers, E: Gezonde koolhydraatrijke tussendoortjes, F: Voorbeelden van voedingsmiddelen met (te mijden) snelle suikers., G: Schema met mogelijkheid tot aanduiding van uren, maaltijden/tussendoortjes en eventueel koolhydraatruilwaarden.
A
B
C
D
E
F
G
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie
35
diabetologie okt 08:diabetologie okt 08
17-10-2008
12:38
Figuur 2: Visuele voorstelling van het thema “vetten”. A: Voedingsmiddelen met “goede” en “slechte” vetten, B: Illustratie van het belang van een gezond
gewicht.
Pagina 36
Figuur 3: Voorbeeld uit de lijst van een “goede keuze” en een “minder
goede keuze van voedingsmiddelen.
A
REFERENTIES:
1. Mulder H. Handboek Diabetesvoorlichting aan allochtonen (Leven met diabetes), Leusden: Diabetesvereniging Nederland, 2003.
B
2. DiabeteSpecialist, themanummer oktober 2003.
3. Aandacht voor Voeding van Turkse, Marokkaanse en Nederlandse kinderen en
moeders, Voeding Nu, januari 2000, nummer 1.
4. Malki FS, Nieuwelink JJC, Traa, MJ.A, Waterval LA. Voeding bij diabetes mellitus.
Dieetbegeleiding van Turkse, Marokkaanse en Hindostaanse bevolkingsgroepen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2005.
5. Noelmans S, Smit M, Spileers K, Wouters C, Vanderstraeten R, Vanhauwaert E.
De actieve Voedingsdriehoek voor de Turkse gemeenschap, VIG 2005.
6. Noelmans S, Smit M, Spileers K, Wouters C, Vanhauwaert E. De actieve
Voedingsdriehoek voor de Marokkaanse Gemeenschap, VIG 2005.
Verder werd er nog een lijst ontwikkeld die een visueel overzicht geeft van de
‘goede keuze’ en ‘minder goede keuze’ van de voedingsmiddelen. Aan de hand
van deze lijst (voorbeeld zie Figuur 3) kan de allochtone patiënt of de minder
begaafde autochtone patiënt de kwaliteit van zijn/haar voeding op een voor
hem/haar eenvoudig te verstane manier aanpassen.
36
Vlaams tijdschrift voor Diabetologie