post partum - VSV Zwolle

Inleiding
Incidenties
Ruptuur anale sfincter:
Primipara - 2.9%
Multipara - 0.8%
Isala Klinieken 2009: 4%
Kans op faecale incontinentie :
Na Graad 3a ruptuur: 21%
Na Graad 3b ruptuur: 31%
Na Graad 4 ruptuur: 64%
Risicofactoren:






Primipara
Gewicht > 4000 gram
Achterhoofdsligging met achterhoofd achter (Aaa)
Mediolaterale episiotomie
Langdurig tweede tijdperk
Forcipale extractie
Definities / Diagnose
Perineumruptuur
 Graad 1 ruptuur: enkel de perineale huid of vaginawand

 Graad 2 ruptuur: huid en bekkenbodemspieren



Graad 3 ruptuur: ruptuur anale sfincter
o 3a: < 50% externe sfincter
o 3b: > 50% externe sfincter
o 3c: 3a of 3b met letsel van interne sfincter
o
Graad 4 ruptuur:Graad 3 ruptuur met schade rectovaginale slijmvlies
Beleid
Bij elke ruptuur: rectaal toucher!
Iedere ruptuur classificeren op basis van bovenstaande definities
Vaginawandruptuur:
Alleen hechten bij bloeding: doorlopend met vicryl 2-0.
Labiumruptuur:
Hechten bij bloeding. ( vicryl rapide 3-0). Indien ruptuur in beide labia minora een vet
gaasje ertussen ter voorkoming van fusie.
Verdoving met spray te overwegen.
Cervixruptuur:
Hechten bij bloedverlies. ( vicryl 2-0 atraumatisch )
Episiotomie of 2e graads ruptuur:
Doorlopend hechten (vagina/perineum/huid) geeft minder postoperatieve pijn.


Lokale analgesie met lidocaine 1% (max 20cc)
Vaginawand doorlopend hechten met vicryl 2-0



Perineum doorlopend hechten met vicryl 2-0
Huid met vicryl-rapide (intracutaan)
3e of 4e graads ruptuur:
In principe zo spoedig mogelijk ter voorkoming van bloeding of infectie.







Op OK-complex: steriele omgeving, beter licht, meer instrumentarium,
diathermie mogelijk (> graad 3a)
Onder algehele anesthesie of spinale analgesie
Antibiotica pre-operatief: 1000mg Kefzol/500mg flagyl
Evaluatie ruptuur: rectaal toucher! Beoordeel opnieuw vaginawand, externe
sfincter, interne sfincter, rectovaginale slijmvlies
Indien schade rectovaginale slijmvlies: los geknoopt hechten met vicryl 3-0 of
PDS 3-0 met knoop intraluminaal.
Indien schade interne sfincter: los geknoopt hechten met matrashechting (vicryl 20)
Indien schade externe sfincter: Allisklemmen op uiteinden. Zo nodig mobiliseren
van de spier door dissectie.
Indien < 50% ruptuur -> approximerende end-to-end hechtingen. Indien > 50%: Hechten
volgens overlappende techniek. Streven naar overlap van circa 1,5cm. Ook hier gebruik
oplosbaar hechtmateriaal (vicryl 2-0). Overlappende techniek geeft significant minder
fecale incontinentie, urgency en perineale pijn.
Postoperatief


Zo nodig CAD
Laxantia gedurende 2 weken:
o Magnesiumoxide 2dd500mg
o Zo nodig combineren met Movicolon 1 sachet per dag


Algemene hygiëne maatregelen
Advies bekkenfysiotherapeut
- preconceptioneel
Indien totaalruptuur in voorgeschiedenis:
Indicaties voor primaire sectio caesarea bij volgende zwangerschap:


vrouwen met fecale incontinentie
na succesvol secundair herstel van de anale sfincter
Geen bewijs voor profylactisch toepassen van episiotomie bij volgende partus
- post partum
Nacontrole


Revisie na 6-8 wkn (door operateur)
Aandacht voor mictie/defaecatieproblemen en seksualiteit
o Milde incontinentie (fecale urgency, flatus incontinentie) kan verbeteren
met dieetadviezen, constiperende middelen (loperamide), fysiotherapie
door een geregistreerd bekkenfysiotherapeut
(http://www.defysiotherapeut.com), adviezen door een
continentieverpleegkundige.
o
o Ernstige incontinentie: evt secundair herstel door chirurgie

Zo nodig endo-echo
60-80% asymptomatisch na 12 maanden. Meest voorkomende klacht dan incontinentie
voor flatus.
Referenties
Fernando RJ, Sultan AH, Kettle C, et al. Repair techniques for obstetric anal sphincter
injuries: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 107: 1261-1268
Sultan AH, Thakar R. Lower genital tract and anal sphincter trauma. Best Pract Res Clin
Obstet Gynaecol 2002; 16: 99-115.
Fernando R, Sultan AH, Kettle C , et al. Methods of repair for obstetric anal sphincter
injury. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD002866.
Eogan M, Daly L, Behan M, et al. Randomised clinical trial of a laxative alone versus a
laxative and a bulking agent after primary repair of obstetric anal sphincter injury.
BJOG 2007; 114: 736-740.
Kettle C, Hills RK, Ismail KM. Continuous versus interrupted sutures for repair of
episiotomy or second degree tears. Cochrane Database Syst Rev 2007; 17: CD000947.
Sultan AH, Thakar R. Repair of 3rd and 4th degree tears. Hands-on workshop
Auteur(s)
M. Oonk
S.W.A. Nij Bijvank