Schouderdystocie - Kennisnet Geboortezorg

Schouderdystocie
Doelstelling
Met behulp van deze richtlijn op uniforme wijze handelen tijdens een schouderdystocie ter
voorkoming van ernstige foetale morbiditeit en mortaliteit.
Tevens op een uniforme wijze de verslaglegging tijdens het optreden van een
schouderdystocie voeren zodat duidelijk beleid met betrekking tot volgende partus kan
worden bepaald.
Doelgroep
Gynaecologen
Verloskundigen 1e en 2e lijn
Definitie en prevalentie
Schouderdystocie kan gedefinieerd worden als het niet geboren worden van de schouders
nadat het hoofd is geboren. Prevalentie zou ca. 1 % zijn. Schouderdystocie is dus een
zeldzame complicatie, die meestal onverwacht optreedt en ernstige perinatale morbiditeit
(8-20 %), zoals laesie van de plexus brachialis, cerebrale schade en zelfs mortaliteit kan
veroorzaken.
Ook komt bij schouderdystocie maternale morbiditeit, zoals het optreden van een fluxus post
partum (11%) en (sub)totaalruptuur (3,8 %) meer voor. Door het onvoorspelbare karakter
van de schouderdystocie is preventie niet goed mogelijk en daarom dient de zorgverlener
steeds te zijn toegerust met een adequaat actieplan.
Voorspellen van een schouderdystocie
Risicofactoren
Preconceptioneel bekende risicofactoren van de moeder
 Schouderdystocie in anamnese
 Macrosomie in anamnese
 Diabetes mellitus of diabetes gravidarum in anamnese
 Maternale obesitas
 Afwijkend maternaal bekken
Antepartale risicofactoren:
 Excessieve maternale gewichtstoename
 Gestoorde suikerstofwisseling
 Macrosomie
 Serotiniteit
Risicofactoren durante partu:
 Traag verloop van ontsluiting en uitdrijving
 Kunstverlossing wegens niet vorderende uitdrijving met name bij multipara
 Traag of onvolledig geboren worden van het caput (turtle sign)
Richtlijn geldend op 27 maart 2015
Advies tot poliklinische partus (in overleg tussen 1e en 2e lijn)
 Schouderdystocie in anamnese (met of zonder letsel bij het kind)
 30 minuten persen bij een multipara
 geschat kindsgewicht > 4500 gram
Advies tot klinische partus
 Maternale adipositas (BMI > 40)
 Diabetes mellitus
Preventie
Het optreden van schouderdystocie is moeilijk te voorspellen. Het moet dan ook gezien
worden als een complicatie. Preventieve maatregelen, zoals een sectio Caesarea zijn niet
geïndiceerd. Een uitzondering hierop zou gemaakt kunnen worden indien bij een eerdere
partus een ernstige schouderdystocie optrad.
Inschatten van het risico
Wanneer bij de antenatale controles een positieve discongruentie wordt vastgesteld moet
worden overwogen een echo te verrichten bij 36 weken en moet de glucose worden
gecontroleerd. (zie protocol positieve discongruentie).
Inleiden bij vermoeden op macrosomie is niet bewezen zinvol.
Handelen
Als het risico hoog wordt ingeschat:
 Blaas leegmaken
 Bevalling poliklinisch
RAAK NIET IN PANIEK, ORGANISEER DE MENSEN OM JE HEEN
Algemeen




Dwarsbed maken
Plaats een voldoende grote episiotomie
Niet meer trekken of draaien aan het caput
Bel de kinderarts/gynaecoloog bij een bevalling in het ziekenhuis / laat bij
thuisbevalling een ambulance bellen
Hoe te handelen bij poliklinische partus olv 1e lijn:
Hierbij wordt o.a. het ezelsbruggetje HELPERR gebruikt:
 Laat het voeteneind van het bed zakken en druk op de noodbel
 Help: laat een extra verpleegkundige komen en schakel de 2e lijns
verloskundige in. Deze waarschuwt de dienstdoende kinderarts en
gynaecoloog.
De extra verpleegkundige noteert alle handelingen nauwgezet.
 Episiotomie: overweeg in ieder stadium en na iedere manoeuvre een
episiotomie om ruimte te maken voor manipulatie. Gedurende de volgende
handgrepen wordt per handgreep 30-60 seconden rustig tractie aan het hoofd
gegeven tot geboorte, bij blijvende stagnatie volgt de volgende handgreep
 Legs (Mc Roberts manoeuvre): maximale flexie in de heupen, geeft meer
ruimte voor de voorste schouder. Opnieuw het hoofd sacraalwaarts bewegen.
 Push(Suprapubische impressie) en hoofd sacraalwaarts bewegen. Zeker
geen fundusexpressie geven.
Richtlijn geldend op 27 maart 2015
 Enter = Rotatie-manoeuvres.
Tijdens rotatiepogingen niet laten persen en ook geen expressie geven.
 Methode Woods: schroefbeweging: d.m.v. druk op de achterste schouder
trachten schouders 180 graden te draaien en zo de voorste schouder vrij te
maken.
 Methode Rubin: door druk op schouderblad van voorste of achterste schouder
trachten de omvang van de schoudergordel te doen afnemen en de
schoudergordel in schuine of dwarse diameter te brengen.
 Remove posterior arm: breng de hand in via de sacraalholte en probeer de
achterste arm af te halen: spalken humerus en met vinger afvegen langs het
hoofd.
 Roll = “All fours methode”: patiënte in knie-ellebooghouding laten
plaatsnemen. Op deze manier wordt er meer ruimte gecreëerd om de
schouders alsnog geboren te laten worden.
 Eventueel breken van de clavicula om omvang schoudergordel te verkleinen.
 Na schouderdystocie altijd actief nageboorte tijdperk 10 IE Syntocinon IM of
10 IE IV
De volgorde kan naar eigen inzicht of kunde uitgevoerd worden.
Indien geen succes, herhaal de handelingen vanaf punt 1.
Zavanelli-manoeuvre:
Indien al het bovenstaande mislukt dan is de Zavanelli-manoeuvre te overwegen. Het caput
wordt teruggebracht in Aav en het kind geleidelijk teruggeduwd in utero, zo mogelijk onder
een bolus Tractocil ter relaxatie van de uterus. Indien er nog foetale hartactie is kan een
spoedsectio volgen.
Verslaglegging
Na het optreden van schouderdystocie is een uitgebreide verslaglegging van belang.
Vraag hulp om notities te maken (verpleegkundige/kraamverzorgster).
Vul het formulier “verslaglegging na schouderdystocie” in (dit zit in de verpleegkundige
rapportagemap) Hierin dient ten minste vermeld te worden:
 Geboortetijdstip van het hoofd
 Kant van de uitwendige spildraai, welke schouder is voor.
 Welke manoeuvres zijn uitgevoerd, in welke volgorde en op welk tijdstip
 Geboortetijdstip van het lichaam
 Wie waren er aanwezig bij de partus en op welk tijdstip zijn ze op de
verloskamer gearriveerd.
 Conditie van het kind (Apgar-score, navelstreng pH )
 Advies voor een eventuele volgende partus.
Beleid bij zwangere met een schouderdystocie in de anamnese
In de literatuur wordt een herhalingsrisico van 1% tot 16% beschreven. De grootste
voorspeller voor het optreden van een schouderdystocie is een schouderdystocie in de
anamnese.
 Tracht zoveel mogelijk gegevens over een eerdere partus met
schouderdystocie te achterhalen. Overweeg consult gynaecoloog
bij 12 weken om beleid rondom partus door te spreken.
Verdere prenatale controles kunnen plaatsvinden in de eerste lijn.
 Eventueel verwijzen naar 2e lijn bij 36 weken.
 Eventueel partus poliklinisch o.l.v. 1e lijn
Richtlijn geldend op 27 maart 2015
Op dit moment is er geen reden om in alle gevallen een electieve sectio Caesarea te
adviseren. Bij de afweging vaginale partus dan wel primaire sectio is het volgende van
belang:
 Ernst van de foetale en maternale morbiditeit
 Geschat foetaal gewicht in de huidige zwangerschap
 Voorkeur van de zwangere en haar partner.
Bij een klinische partus bij patiënte met een schouderdystocie in anamnese dient de
gynaecoloog aanwezig te zijn.
Literatuur
 Handboek obstetrische interventies, P.J. Dorr, 2012
 NVOG richtlijn “schouderdystocie”, 2008
Richtlijn geldend op 27 maart 2015