NIL (Nij Smellinghe Indicatie Lijst) Pre

NIL (Nij Smellinghe Indicatie Lijst)
Leidraad voor gezamenlijke intake met eerste lijn.
Bronnen: VSV protocollen, NVOG richtlijnen, Verloskundig Vademecum (2003).
A= Begeleiding eerste lijn (verloskundige / huisarts)
B= Overlegsituatie
C= Begeleiding tweede lijn (verloskundige / gynaecoloog)
D= Medium risk bevalling (eerste lijns verloskundige / huisarts in ziekenhuis)
Pre-existente aandoeningen
Astma / COPD
B
Longpatienten met ruime klachtenvrije perioden, al dan niet met medicatie, horen in de eerste lijn.
Overleg met behandelend arts (huisarts / longarts) is aanbevolen.
Maternale hartafwijking en/of ritmestoornis
B
Elke maternale hartafwijking en/of ritmestoornis horen geëvalueerd te worden in de tweede lijn
door middel van consult. De zwangerschap en baring zijn van invloed op de preëxistente,
hemodynamische verhoudingen. Afhankelijk van de evaluatie zal een advies t.a.v. zwangerschap en
baring gegeven worden.
Stollingsstoornissen
C
De VIL (2003) zegt C indicatie.
Elke stollingsstoornis horen geëvalueerd te worden in de tweede lijn door middel van een consult.
Een eventuele trombose in de anamnese zal dan meegenomen worden in het advies. Indien het
advies uiteindelijk alleen Fraxiparine in het kraambed is, kan er afgeweken worden van de VIL, en
patiënte dus mogelijk retour eerste lijn gaan.
zwangerschap
kraambed
- asymptomatisch
A
B
- symptomatisch
B
C
proteïne C-, S-deficiëntie, FII-mutatie
heterozygoot, FV Leiden-mutatie, heterozygoot
1
antitrombine, FII-mutatie homozygoot, FV
Leiden-mutatie, homozygoot
- asymptomatisch
B
B
- symptomatisch
B
C
- asymptomatisch
B
B
- symptomatisch
B
C
- asymptomatisch
A
B
- symptomatisch
B
C
- 1x VTE idiopatisch
B
B
- 1x VTE Immobilisatie/chir/gips
A
B
- 1x VTE tijdens pil
B
B
- 1x VTE in zwangerschap/kraambed
B
B
- ≥ 2x VTE
C
C
FII en FV Leiden-mutatiecombinatie
hyperhomocysteïnemie
VTE in VG zonder trombofilie
Asymptomatisch: geen VTE doorgemaakt
Symptomatisch: VTE doorgemaakt
A In principe geen profylaxe; keuze afhankelijk van geschat risico op basis van soort trombofiele
afwijkingen of combinatie van trombofiele defecten, familieanamnese, BMI, wens patiënte. Indien
wel profylaxe, geen uitspraak over dosering.
B LMWH (overwegen) geen advies over dosering gegeven.
C Therapeutisch ontstollen.
Diabetes Mellitus
C
Zowel insuline afhankelijke, als niet-insuline afhankelijke Diabetes Mellitus.
Schildklieraandoeningen
B
Hyperthyreoidie:
-
Geen medicatie én euthyreood: A Bij geen antistoffen, C Bij wel antistoffen.
Wel medicatie: C
Hypothyreoidie:
-
T.g.v. behandelde hyperthyreoidie, én met medicatie goed ingesteld:
A Bij geen antistoffen, C Bij wel antistoffen.
T.g.v. Hashimoto, én met medicatie goed ingesteld: A
2
T.a.v. TSH-receptor antistoffen:
- Een titer van 1,5 IU/l en hoger is positief.
- Antistoffen bepalen bij: alle zwangeren met een Graves, nu of in het verleden . Dus ook bij
een moeder met hypothyreoïdie moet duidelijkheid verkregen worden of er in het verleden
sprake is geweest van de ziekte van Graves. Zwangeren met een Hashimoto die in het
verleden een hyperthyreoïdie hebben gehad.
Hemoglobinopathie
B
Een zwangere met een bekende hemoglobinopathie horen geëvalueerd te worden in de tweede lijn
door middel van consult. Er zal overleg door ons plaatsvinden met de internist en/of behandelend
haematoloog.
Sikkelcelziekte en Thalassemie intermedia/major is sowieso een C indicatie. Alle andere vormen van
hemoglobinopathie afhankelijk van de kliniek en advies internist.
-
-
Complicaties:
6% spontane abortus (minder bij HbSC)
45% premature partus
20% pre-eclampsie
20% UWI
25% pulmonale complicaties
4% sepsis
Meer kans op groeivertraging en IUVD
Risico cardiale problemen m.n. bij thalassemie major: Hb > 6 mmol/L houden.
Crohn / Colitis Ulcerosa
C
Psychiatrische stoornissen / middelenmisbruik
B
Evaluatie in tweede lijn van vrouwen (in overleg met zwangere):
-
met een ernstige psychiatrische aandoening (in de voorgeschiedenis)
die psychofarmaca gebruiken / gebruikten
met een 1e of 2e lijns verwante met een psychiatrische stoornis
met verslavingsproblematiek (alcohol, drugs en/of medicatie)
met een complexe sociale setting (evt verstandelijke beperking, tienerzwangerschap)
met AMK bemoeienis (thans “veilig thuis” genoemd) in anamnese
-
Zie checklist druggebruik (VSV protocollen)
Eventueel ook Eenmalig Verloskundig Advies (EVA pop) verwijzing.
Portio behandeling in anamnese
B
Eenmalig een LETZ is een A indicatie.
3
Bij twee maal een LETZ of een Conisatie hoort de zwangere twee maal een cervixlengte meting te
hebben in de tweede lijn: tussen 14-17 weken en tussen 18-22 weken. Bij een cervixlengte kleiner
dan 25 mm, zal de zwangere dan een C indicatie krijgen. Dan wel retour eerste lijn bij 34 weken.
Obstetrische anamnese
PIH in de anamnese
A
PE / HELLP in de anamnese
B
Bij een vroege PE (primi, <34 wk, zonder onderliggende ziekte) in anamnese, is het herhalingsrisico
op PIH 25% en HELLP 2-6%. De gemiddelde partus is 1 maand later, en het kind is gemiddeld 13001400 gram zwaarder.
Indien een zwangere in een 2e of latere graviditeit PA ontwikkeld, is er een 2x hogere recidiefkans in
de volgende zwangerschap.
Beleid t.a.v. A of C indicatie zal per specifieke casus bepaald worden tijdens een consult in de 2e lijn.
Vroeggeboorte in de anamnese
-
B
Partus <33 weken in de anamnese: C indicatie.
Partus ≥33 weken in de anamnese: A indicatie ͣ.
ͣHet advies is wel bij een partus ≤ 35 weken twee maal een cervixlengte meting te hebben in de
tweede lijn: tussen 14-17 weken en tussen 18-22 weken. Bij een cervixlengte korter dan 25 mm bij
patiënten met een verhoogd risico (60% had een partus prematurus < 32 wk in de voorgeschiedenis)
wordt een RR voor een herhaalde partus prematurus ( < 35 wk) gevonden van 4,8 (95%-BI 2,1-11,1).
Is er na de vroeggeboorte vervolgens een normaal verlopen zwangerschap geweest, dan hoort
begeleiding van een volgende zwangerschap en baring in de eerste lijn plaats te vinden (A indicatie).
Dysmaturiteit in de anamnese
B
De VIL (2003) zegt C indicatie.
Maar met de toenemende integratie, enige aanpassingen aan de VIL:
VIL (2003) heeft als definitie geboortegewicht <p5. Deze hanteren we in de NIL ook.
NVOG richtlijn (2008) heeft als definitie geboortegewicht <p10.
Belangrijk is te realiseren dat risico op pathologie een glijdende schaal is. Dus risico op pathologie is
tussen p5 – p10 niet vergelijkbaar met risico bij groei >p10.
4
-
Eerst volgende zwangerschap:
C indicatie. Biometrie 3-wekelijks vanaf Am 28 weken.
Indien er in een opvolgende zwangerschap een kind met normaal gewicht is geboren:
A indicatie. Biometrie 3-wekelijks vanaf Am 28 weken (in 2e lijn).
Bij meerdere opvolgende zwangerschappen kinderen met normaal gewicht:
A indicatie. Biometrie 3-wekelijks vanaf Am 28 weken (in 1e lijn).
Fluxus en/of MPV in de anamnese
D/C
Fluxus (met of zonder MPV) in de anamnese:
-
1000 – 1500 cc : D indicatie met waakinfuus en Hb/Ht. Oxytocine1. Retentio placentae2.
≥ 1500 cc: C indicatie voor de partus. Zwangerschap A indicatie.
MPV in anamnese, zonder fluxus de in anamnese:
-
D indicatie met waakinfuus en Hb/Ht. Oxytocine1. Retentio placentae2
In de Nederlandse setting wordt HPP gedefinieerd als bloedverlies van meer dan 1000 ml. De WHO
geeft in haar richtlijn aan dat een afkapwaarde van klinische relevatie niet exact aan te geven is. Er
dient rekening te worden gehouden dat bij een pre-existent lijden (bv anemie) ook bij geringer
bloedverlies al mogelijke klinische consequenties kunnen optreden.
1Oxytocine
is het uterotonicum van eerste keus in de preventie van (recidief) HPP. Bij hoog risico
vrouwen na een vaginale baring: 5 IE langzaam iv, gevolgd door 10 IE in 4 uur erna (2.5 IE per uur).
2Bij
40 weken wordt 90% van de placenta’s binnen 15 minuten geboren en 98% binnen 30 minuten.
De laatste versie van de WHO-richtlijn adviseert om na 30 minuten nog eenmaal oxytocine 10 IE te
geven en controlled cord tractie toe te passen alvorens over te gaan tot het in gang zetten van een
manuele placentaverwijdering.
Ontstaan / vastgesteld tijdens de zwangerschap
Geneesmiddelen gebruik
B
Advies t.a.v. teratologie en lactatie / neonatale periode moet gegeven worden. Als voorbereiding op
de gezamenlijke intake kan het RIVM informatie nummer gebeld worden voor advies op maat (073 64 69 702).
Hyperemesis gravidarum
B
De VIL (2003) zegt C indicatie.
5
Bij terugkerende opname i.v.m. hyperemesis gravidarum zal er een POP evaluatie plaatsvinden.
Afhankelijk van dat advies zal er een A of C indicatie volgen. Bij opstarten van psychiatrische
medicatie eventueel een D indicatie voor de partus.
Prenatale diagnostiek
B
De VIL (2003) zegt C indicatie.
Bij het grootste deel van de GUO indicaties hoort bij geen afwijkingen de verdere zorg in de eerste
lijn plaats te vinden. Nuances zullen in de gezamenlijke intake per zwangere besproken worden.
Diabetes gravidarum
A/C
Zie VSV protocol.
Risicofactoren GDM:
-
Eerdere GDM
BMI > 30
Eerder kind >p95 of > 4500 gram
1e graads familielid met diabetes (zowel type 1 en 2 als GDM)
Bij vrouwen met eerdere GDM: nuchtere glucose bij intake, en OGTT bij 16 wk en 24-28 wk.
Bij vrouwen met andere risicofactoren: nuchtere glucose bij intake, en OGTT bij 24-28 wk.
Zwangerschapshypertensie
C
De VIL (2003) zegt A/B/C indicatie, afhankelijk van de bloeddruk.
Gezien de huidige NVOG richtlijn hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap (2005) en de
resultaten van de Hypitat studie, is een C indicatie goed te verdedigen.
Macrosomie
-
-
B
Definitie is biometrie >p90.
Evaluatie door middel van consult in de 2e lijn (biometrie, OGTT, evalueren VG / BMI etc).
Bij vermoeden op macrosomie is een primaire sectio Caesarea niet geïndiceerd alleen ter
preventie van schouderdystocie. Tussen 2300 en 3700 electieve sectio's nodig zijn om 1
plexus brachialis laesie met blijvend functieverlies te voorkomen.
Inleiden van de baring bij verdenking op macrosomie vermindert de kans op maternale en
neonatale complicaties niet, echter de power van de beschikbare studies is beperkt.
Indien er behoudens de macrosomie, geen andere afwijkingen gevonden zijn, hoort de
zwangere retour eerste lijn te gaan.
Gezien het spoedeisende karakter van een schouderdystocie, is een D indicatie te
overwegen.
6