Subarachnoïdale bloeding (SAB) op de Intensive Care

Subarachnoïdale bloeding (SAB) op de Intensive Care
Inhoudsopgave
Klik op het onderwerp om verder te lezen.
Wat is een subarachnoïdale bloeding
Oorzaken
Verschijnselen
Diagnose
Behandeling
Endovasculaire behandeling
Operatieve behandeling
Mogelijke complicaties bij SAB
De opname
Herstel na SAB
Tot slot
Belangrijke telefoonnummers
1
2
3
3
3
3
5
6
7
7
7
8
Uw familielid/naaste is opgenomen op de afdeling Intensive Care (IC) in verband met een
‘subarachnoïdale bloeding’. Dit is een hersenbloeding. Naast de uitleg die u hebt gekregen van de arts
of de verpleegkundige kunt u in deze folder de informatie nogmaals lezen.
Het kan zijn dat uw familielid/naaste vanuit een ander ziekenhuis overgeplaatst is naar locatie ETZ
Elisabeth. Het ETZ heeft een boven regionale functie als het gaat om neurochirurgische behandelingen
en aandoeningen van vaatafwijkingen in de hersenen. Het ETZ is gespecialiseerd in deze zorg.
Wat is een subarachnoïdale bloeding
De hersenen worden omgeven door drie vliezen. Het middelste vlies wordt arachnoïdea of
spinnenwebvlies genoemd. De ruimte tussen dit vlies en het binnenste vlies, dat meteen tegen de
hersenen aanligt, noemt men de subarachnoïdale ruimte. In deze ruimte bevindt zich het hersenvocht,
liquor. Deze ruimte met liquor omgeeft de gehele hersenen en het ruggenmerg. Hier lopen ook de
bloedvaten die de hersenen van bloed voorzien. Als een bloeding ontstaat vanuit een slagader in deze
ruimte, spreekt men van een subarachnoïdale bloeding. Dit is dus een bloeding rondom de hersenen
tussen de hersenvliezen. In deze ruimte kan ook een ader knappen. Dit is een onschuldige vorm en
noemt men perimesencephale bloeding.
In deze folder wordt verder ingegaan op het acuut ontstaan van een subarachnoïdale bloeding vanuit
een slagader.
Figuur 1
Figuur 2
Figuur 1: schematische weergave van de hersenvliezen en de subarachnoïdale ruimte
Figuur 2: Rose gedeelte subarachnoïdale ruimte met liquor
Oorzaken
De meest voorkomende oorzaak is een bloeding vanuit een aneurysma.
Aneurysma
De bloeding ontstaat meestal doordat een zwakke plek in de wand van een slagader is uitgestulpt en
geknapt. Onder invloed van de bloeddruk is deze zwakke plek in de loop der jaren uitgerekt tot een
blaasvormige uitstulping; een aneurysma.
Een aneurysma kan gaan barsten doordat de wand van het aneurysma onder hoge druk steeds dunner
wordt en uiteindelijk stuk gaat. Bij druk verhogende momenten zoals niesen, toiletgang of een
orgasme kan een aneurysma ook barsten.
Figuur 3: Van een normale slagader (1) tot bloeding uit het aneurysma (4)
Wanneer een aneurysma is gebarsten komt er bloed rondom de hersenen en verspreidt zich onder en
tussen het spinnenwebvlies.
Naar schatting overlijdt 10 - 15% van de patiënten met een geknapt aneurysma voordat het ziekenhuis
is bereikt. Wanneer men het ziekenhuis wel bereikt komt overlijden nog steeds vaak voor.
Andere oorzaken die minder voorkomen zijn bijvoorbeeld, een aangeboren vaatkluwen in de
hersenen (AVM= arterioveneuze malformatie) of na een ongeval met ernstig hoofdletsel.
Verschijnselen
De verschijnselen zijn een acute, zeer heftige en aanhoudende hoofdpijn en soms nekpijn. Er kan
bewusteloosheid optreden en sprake zijn van misselijkheid en braken.
Van de patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen kan de neurologische conditie erg
verschillen, met in het gunstigste geval alleen hoofdpijn en nekpijn, en in het ergste geval diepe
bewusteloosheid; coma. Hierbij kunnen ook verlammingsverschijnselen voorkomen. De prognose is
sterk wisselend en is moeilijk te voorspellen.
Diagnose
Voor het stellen van de diagnose is het specifieke verhaal van de patiënt belangrijk. Wanneer men
denkt dat het gaat om een subarachnoïdale bloeding, volgen er een aantal onderzoeken.
 Er wordt een CT-scan gemaakt van het hoofd. Dit zijn afbeeldingen van een doorsnede van de
patiënt, in dit geval van het hoofd, gemaakt met behulp van röntgenstraling.
Als er op de CT-scan een subarachnoïdale bloeding wordt gezien, wordt er meestal meteen een CT-A
scan gemaakt.
 CT-A is hetzelfde onderzoek als de CT-scan alleen krijgt de patiënt dan via een infuus
contrastvloeistof toegediend. Hiermee kunnen de vaten in de hersenen en mogelijk een
aneurysma in beeld gebracht worden.

Aanvullend krijgt de patiënt een angiografie. Bij dit onderzoek wordt een katheter via de lies
ingebracht en opgeschoven tot de halsslagader. Door deze katheter wordt contrastvloeistof
ingespoten. Hierdoor kunnen de bloedvaten van de hersenen met behulp van röntgen
doorlichting nog beter in beeld gebracht worden. Een eventuele aneurysma kan dan goed
bekeken worden. De behandeling wordt hierop afgestemd.
Deze onderzoeken vinden plaats op de afdeling Radiologie.
In sommige gevallen wordt er op een CT-A en angiografie geen aneurysma gezien. Echter het verhaal
van de patiënt en de klachten die de patiënt heeft duiden wel op een subarachnoïdale bloeding op
basis van een aneurysma. Na ruim een week krijgt de patiënt opnieuw een angiografie. Het kan zijn
dat er wat gestold bloed in het aneurysma zit, waardoor deze niet zichtbaar wordt door middel van
contrastvloeistof. De patiënt wordt dan hetzelfde verpleegd als hij/zij een subarachnoïdale bloeding
heeft.
Behandeling
De behandeling is gericht op het voorkomen van een volgende bloeding, en om de mogelijke
bijkomende risico’s te beperken. Daarom blijft u altijd na de behandeling nog enkele dagen op de IC.
De behandeling van het aneurysma is mede afhankelijk van de bevindingen bij de angiografie.
Factoren als gezondheidstoestand, conditie, leeftijd, de plaats en grootte van het aneurysma en
eventuele risico’s spelen ook een rol bij het bepalen van de juiste behandeling.
Om een volgende bloeding te voorkomen wordt het aneurysma afgesloten. Dit kan door middel van
verschillende behandelingen.
Endovasculaire behandeling
Endovasculaire behandeling vindt plaats onder narcose op de afdeling Radiologie en wordt uitgevoerd
door de neuro-interventieradioloog.
De katheter van de angiografie blijft soms in de lies zitten. Deze kan dan weer worden gebruikt voor
de behandeling.
Er wordt gebruik gemaakt van contrastvloeistof en röntgendoorlichting net zoals bij de angiografie.
Er zijn twee endovasculaire behandelingen die gebruikt worden bij een aneurysma;
 coilen;
 WEB-device.
Welke behandeling wordt toegepast hangt af van de plaats en/of de vorm van het aneurysma.
Er wordt naar gestreefd om het aneurysma binnen enkele dagen na de bloeding op deze manier te
behandelen.
 Coilen
Via een katheter worden een aantal platina spiraaltjes, oftewel coils, in het aneurysma gebracht. De
coils krullen op en vullen de gehele ruimte van het aneurysma op, waardoor deze afgesloten wordt
en niet meer opnieuw kan gaan bloeden.
Figuur 4: coiling
Figuur 5: stent en coils
 Stent
In zeer zeldzame gevallen moet er ook een stent (een klein cilindertje van gewoven metaal) voor de
hals van het aneurysma geplaatst worden. In dit geval moet een patiënt gedurende minimaal 6
maanden extra bloedverdunners innemen.
 WEB-device (Woven EndoBridge)
Plaatsen van een WEB-device (een soort ballonnetje van fijnmazig gewoven nithinol) is een
endovasculaire behandeling.
Hierbij wordt er via de katheter een WEB-device voorzichtig in het aneurysma ontplooit.
Figuur 6: ontplooiing van web-device
Het WEB-device drukt tegen de wand van het aneurysma waardoor het vast gaat zitten. De katheter
wordt dan los gemaakt van het WEB-device en het aneurysma is afgesloten.
Soms gebeurt het dat er zowel coils als een WEB-device worden gebruikt voor de behandeling van
het aneurysma.
Risico’s en mogelijke complicatie bij endovasculaire behandeling
De meeste endovasculaire behandelingen verlopen voorspoedig en ongeveer 96% slaagt zonder
complicaties. Soms brengt het werken in de bloedvaten van de hersenen wel risico’s met zich mee.
Bijvoorbeeld:
 ontstaan van een bloedstolsel met een beroerte als gevolg;
 optreden van een nieuwe bloeding;
 ontstaan van een allergische reactie op de contrastvloeistof.
Angioseal
Na een endovasculaire behandeling wordt aan het einde van de behandeling het aangeprikte bloedvat
in de lies met een angioseal (soort klein ankertje) dicht gemaakt. Deze lost vanzelf op na 3 maanden.
Een patiënt krijgt een kaartje mee dat hij/zij 3 maanden bij zich moet dragen, zodat hij/zij andere
artsen hiervan op de hoogte kan brengen.
Als het niet mogelijk is om endovasculaire behandeling toe te passen, wordt er gekeken of een
operatieve behandeling kan worden uitgevoerd.
Operatieve behandeling
Clippen
Clippen is een operatieve behandeling waarbij er een luikje in de schedel wordt gemaakt; dit heet een
craniotomie. Via dit luikje kan de neurochirurg het aneurysma benaderen.
Er wordt een klemmetje (clip) op de hals/nek van het aneurysma aangebracht zodat er geen
bloedtoevoer meer mogelijk is naar het aneurysma toe. Zo kan er geen nieuwe bloeding meer
optreden vanuit het aneurysma.
Deze behandeling gebeurt onder narcose op de operatiekamer en wordt uitgevoerd door een
neurochirurg.
Figuur 7: Clippen
Er wordt naar gestreefd om binnen enkele dagen na het ontstaan van de bloeding het aneurysma te
clippen. Soms is het niet wenselijk om acuut te opereren omdat dit nadelige effecten kan hebben.
Bijvoorbeeld:
 wanneer de patiënt in een te slechte conditie verkeert;
 er te veel bloed tussen de hersenen zit;
 het een te ingewikkeld aneurysma is.
Risico’s en mogelijke complicatie bij clippen
Mogelijke risico’s en complicaties die bij clippen voor kunnen komen zijn:
 Een nabloeding in het operatiegebied. Een nabloeding kan ook de eerste paar dagen na de
operatie nog optreden.
 Uitval van functies na de operatie, zoals verlamming, kan door zwelling van het hersenweefsel
komen. Wanneer de zwelling weer afneemt kan de verlamming weer verbeteren. Ook kan functieuitval het gevolg zijn van verslechterde doorbloeding of ontstaan van een bloedstolsel.
Mogelijke complicaties bij SAB
Een subarachnoïdale bloeding is een ernstige bloeding die veel gevolgen kan hebben. Er zijn enkele
complicaties die veel voor komen.
 Re-bleed (opnieuw gaan bloeden vanuit het aneurysma)
Er kan vanuit het aneurysma opnieuw een bloeding ontstaan. Dit kan vlak na de eerste bloeding
gebeuren maar ook een aantal dagen later. Een tweede bloeding verloopt meestal ernstiger dan de
eerste en leidt vaak tot acute verslechtering. Door het aneurysma te behandelen wordt de kans op
deze complicatie verholpen.
 Vaatspasmen/ vaatkrampen
Vaatspasmen in het hoofd is een veel voorkomende complicatie die de eerste 2 weken na de
bloeding kan optreden. Bij vaatspasmen ontstaan vaatvernauwingen, waardoor de hersenen
plaatselijk te weinig bloed kunnen krijgen. Dit kan hersenschade zoals een herseninfarct tot gevolg
hebben. Om de vaatspasmen zoveel mogelijk tegen te gaan krijgt een patiënt tijdens de opname
hier medicatie voor.
Behandeling van vaatspasmen
Wanneer er aanwijzingen zijn voor vaatspasmen wil men voorkomen dat de hersenen hierdoor
extra schade oplopen. De doorbloeding van de hersenen moet zo optimaal mogelijk zijn. Dit
gebeurt door het geven van veel vocht en door een hogere bloeddruk te creëren. Om de bloeddruk
hoger te krijgen zijn vaak medicijnen nodig. Deze behandeling gebeurt altijd op de IC.
Vaatspasmen is een moeilijk behandelbare complicatie. Het verhogen van de bloeddruk heeft niet
altijd het gewenste effect.
 Hydrocefalus (waterhoofd)
De hersenen worden omgeven door het hersenvocht, liquor genaamd (zie figuur 2). Het beschermt
de hersenen en het ruggenmerg tegen schokken. Er is een voortdurende productie, stroming en
afvoer van liquor. Onder normale omstandigheden is er een evenwicht tussen productie en afvoer.
Dat evenwicht kan verstoord raken waardoor er ophoping van hersenvocht kan ontstaan. Bij een
subarachnoïdale bloeding zit er bij de liquor ook bloed, wat deze afvoer kan belemmeren. Hierdoor
ontstaat er een ophoping van hersenvocht. Dit noemt men hydrocefalus ofwel waterhoofd.
Hierdoor ontstaat er een verhoogde druk in het hoofd en kan sufheid, hoofdpijn en misselijkheid/
braken tot gevolg hebben.
Met een CT-scan kan men vaststellen of er sprake is van een hydrocefalus.
Behandeling van hydrocefalus
Om het overtollige hersenvocht af te kunnen voeren zijn er een aantal mogelijkheden.
 Er wordt door middel van een punctie/ruggenprik, liquor afgenomen. Bij het moment van
aanprikken kan ook de druk in het hoofd gemeten worden.
 Er wordt een tijdelijke drain in het hoofd geplaatst. Dit heet een externe ventrikel drain (EVD).
Deze wordt op de operatiekamer ingebracht door een neurochirurg.
 Er wordt een tijdelijke drain in de rug geplaatst. Dit heeft een externe lumbaal drain (ELD). Deze
wordt op de afdeling IC geplaatst door een neurochirurg of een neuroloog.
Soms is het noodzakelijk om deze drain na langere tijd inwendig te plaatsen omdat een patiënt niet
zonder kan.
De opname
Op de IC worden de vitale functies, zoals ademhaling, hartritme en bewustzijn bewaakt. Hiervoor ligt
een patiënt aan de monitor en indien nodig worden vitale functies overgenomen, zoals bijvoorbeeld
de ademhaling met een beademingsapparaat. Verpleegkundigen en artsen voeren regelmatig diverse
controles uit.
In de eerste dagen vindt de diagnose en de behandeling van het aneurysma plaats. Het verloop van de
opname verschilt per persoon, dit heeft te maken met de ernst van de bloeding, de neurologische
toestand en mogelijke complicaties die zijn opgetreden. Een patiënt is vaak erg moe, heeft veel
hoofdpijn en kan niet goed tegen het licht en geluid. De IC is een rumoerige omgeving vanwege alle
piepjes en belletjes. Het is daarom van belang voor een patiënt om ze rust te gunnen en niet te veel
prikkels aan te bieden. In de folder Niet Aangeboren Hersenletsel staat hier meer over beschreven.
Vraag ernaar bij de verpleegkundige.
De opname op de IC duurt minimaal 5 dagen voor de diagnostiek, behandeling, monitoren en om
mogelijke risico’s te beperken. Wanneer er complicaties optreden duurt het langer voordat de patiënt
naar de verpleegafdeling Neurochirurgie of Neurologie in het ETZ overgeplaatst wordt. Hier verblijft u
nog enige tijd voordat het ontslag uit het ziekenhuis volgt.
Herstel na SAB
Een patiënt heeft vaak maanden nodig om te herstellen. Dit hangt af van de mate van
hersenbeschadiging die door de bloeding is opgetreden en of er complicaties zijn opgetreden.
Veel patiënten hebben na een subarachnoïdale bloeding last van prikkelbaarheid,
concentratieproblemen, vergeetachtigheid, moeheid en hoofdpijn. Soms zijn er veranderingen in de
persoonlijkheid/karakter opgetreden. Er kan ernstige uitval van functies zijn, zoals verlammingen van
armen en/of benen, slikproblemen en/of spraak-/taalproblemen.
Soms is enige vorm van revalidatie in een revalidatiecentrum of op een reactiveringsplaats in een
verpleeghuis noodzakelijk. Er zijn ook patiënten die geen of nauwelijks restverschijnselen ervaren en na
enige tijd weer functioneren zoals voorheen.
Tot slot
Als u vragen hebt, kunt u altijd terecht bij de verpleegkundige van de unit waar uw familielid/naaste
ligt. Aanvullende informatie vindt u in de folder Niet Aangeboren Hersenletsel. Deze vindt u in het
folderrek op de afdeling of vraag ernaar bij de verpleegkundige.
Belangrijke telefoonnummers
ETZ (Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis):
(013) 221 00 00
Locatie ETZ Elisabeth
Secretariaat afdeling Intensive Care:
Route 63
(013) 539 38 08
Intensive Care, 21.1095 08-16
Copyright© ETZ
Afdeling Communicatie
Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.