Hoorcollege 19 - Vaatlijden

Hoorcollege 19 – Vaatlijden
De grootste veroorzaker van vaatlijden is roken. Nog meer kans op atherosclerose dan op COPD door roken.
Casus
60 jarige obese man, rookt, verder blanco VG. Acuut ontstane hevig pijn in buik en rug, collaps, verminderd
aanspreekbaar. RR 70/50 mmHg.
Ademhaling frequentie heel hoog aorta dissectie (zoveel mogelijk zuurstof in lichaam krijgen)
Pols: hoog
Temperatuur: normaal
Links peri-umbilicaal pulsatie
Differentiaaldiagnose
Geruptureerd AAA
Niersteenkoliek
Perforatie
Bij dit soort klachten is het altijd een geruptureerd AAA tot het tegendeel bewezen is.
Neurogene shock  lage RR en lage pols
Wat doen
Aankondiging aan anbulance 4 x V
o Voorzichtig vullen  2 perifere lijnen
 Zolang iemand blijft praten kan je blijven vullen
 Bij bewustzijnsverlies meer vullen
o Vragen radioloog (CT-A), vaatchirurg, OK-team
o Visualiseren echo/ CT-A  <2cm diameter, dan geen AAA
Wat is een AAA
Aneurysma aorta abdominalis
Vaatverwijding waarbij alle drie de bloedvatwanden verwijd zijn (intima, media, adventitia). Dus een
abnormale verwijding van de aorta
Diameter
o Normaal: 2 cm
o Aneurysma: > 150%  > 3 cm
Aneurysma, dissectie, ruptuur
Aneurysma
Dissectie scheur in intima, maar bloed zit nog wel grotendeels in de vaten (bloed in media)
o Waarschuwingssignaal
o Stekende pijn
Ruptuur wand is volledig door (intima, media, adventitia) bloed bevindt zich in de buikholte en niet
in de vaten
Risicofactoren AAA
Leeftijd (ouderdom: afname vaatelasticiteit, incidentie neemt toe met de leeftijd)
Geslacht (man!)
Roken
Genetisch
Risicofactoren atherosclerose: hypertensie, DM, hypercholesterolemie, positieve familieanamnese
Bindweefselziekten: zoals ziekte van Marfan
Prevalentiecijfers AAA > 65 jaar
Mannen 7%
Vrouwen 2%
Onbetrouwbaar door vaak asymptomatisch AAA
Klinische presentatie
Hangt af van welk stadium het aneurysma begint
Intact  Meestal asymptomatisch
o Toevalsbevinding bij CT of echo abdomen voor andere indicatie
Symptomatisch rugpijn, pulserende massa die drukpijnlijk is
Ruptuur  hemodynamisch instabiele patiënt
o Acuut ontstane buikpijn en of rugpijn, diffuse peritoneale prikkeling
o Mictie en defecatiedrang
 Aantasting van zenuwen door bloed in het abdomen
o Collaps, shock
Onderzoek
Lichamelijk onderzoek
o Abdomen
o Liezen
Aanvullend
o Echo abdomen diagnose AAA, eventueel flow buiten aneurysmazak te zien.
o CTA (CT angio: met contrast) gouden standaard!!
 Anatomie in beeld brengen, maximale diameter van aneurysma opmeten
o MRA (MR angio) indien geen contrastvloeistof mag worden toegediend (slechte
nierfunctie, contrastallergie)
Verschil CT met contrast en CTA
o CT met iv contrast: contrast wordt in een vat ingespoten (v. Subclavia) en vervolgens komt
het in alle vaten terecht, er wordt gescand in arteriele en veneuze fase.
o CTA: combinatie van CT en angiografie. Bij angiografie wordt er met een holle naald naar het
vat gegaan zodat lokaal het contrast kan worden afgegeven.
Ruptuurkans
Diameter
Ruptuurisico (jaarlijks)
< 4 cm
0%
4 - 5 cm
0.5 - 5 %
5 - 6 cm
3 - 15 %
6 - 7 cm
10 - 20 %
7 - 8 cm
20 - 40 %
> 8 cm
30 - 50 %
Diameter < 5cm  laag risico gemiddeld 2%
Vanaf 5 cm weegt de ruptuurkans op tegen het operatierisico
Onder 5,5 cm surveillance middels echo (half)jaarlijks/driemaandelijks, afhankelijk van grootte/groei +
secundaire preventie cardiovasculair risicoprofiel
Vrouwen al bij 5 cm opereren, mannen bij 5,5
Geruptureerd AAA
50% overlijdt voordat het ziekenhuis bereikt wordt
50% van de patiënten die levend in het ziekenhuis komt, overlijden alsnog
Uiteindelijk overleeft maar 25% het
Behandeling
Conservatief
o < 5 cm diameter
o Management risicofactoren: secundaire cardiovasculaire risicopreventie  erger voorkomen
-
o Trombocyten aggregatieremmers, statines, antihypertensiva
Chirurgisch
o Open repair buis of broekprothese wordt ingehecht, aneurysmazak gesloten er omheen
 Veel ervaring mee
 Geen follow up noodzakelijk

Opname duur: 10-14 dagen
 Morbiditeit +/- 7%
 Mortaliteit +/- 5%
 2-3 maanden herstel
 Typen protheses:
 Buikprothese: bij aneurysma alleen in de buik. Gehele vat wordt open
gemaakt vanaf a. renalis tot aan bifurcatie.
 Broekprothese: via illiacaal vaten. Bij localisatie tot in a. iliaca.
 Indicaties: EVAR niet mogelijk door anatomie, ruptuur of dissectie (acute operatie
o Endovasculair aneurysm repair (EVAR)
 Minimaal invasief
 Geen IC verblijf nodig
 3 dagen opnameduur
 Volledig herstel 2-4 weken
 Nadelen
 Levenslange follow-up
 Niet altijd mogelijk
o Anatomisch
o Techniek
 Endoleakspersisterende bloedflow in de aneurysma zak. Na EVAR hoort
de gebruikte stent-graft te voorkomen dat het aneurysma nog deelneemt
aan de circulatie.
 Typen:
o Type I lekkage tpv graftaanhechting
o Type II aneurysma zak vult zich via een zijtak (meest
voorkomend)
o Type III lekkage door een defect in de graft
o Type IV lekkage door de graft stof door graft poreusiteit
o Type V continuerende uitbreiding van de aneurysma zak met
zichtbare lekkage op beeldvorming
 Re-ruptuur kans 0,7%
 Contra-indicatie
 Infrarenaal aneurysma
 Korte iliacale arteriën
 Aneurysma in iliacale arteriën
 Korte femorale arteriën
 Calcificatie fermorale arteriën
 Technisch soms niet mogelijk door gekantelde nek van het aneurysma
Casus
85-jarige dame, rookt 1 pakje shag/dag, al langere tijd wat irregulaire hartslag. Sinds vanochtend pijnlijke linker
voet, koud, wit van kleur.
DD: arteriële occlusie (embolus) of trombus
Huisarts: heparine IV
Acute perifere arteriële afsluiting
Symptomen: 5 P’s
Pijn  distaal het hevigst
Pallor witte huid
Pulselesness
Paresthesie tintelinge/doof gevoel
-
Paralyse  verlamming
Categorien in ernst
I = ledemaat niet direct bedreigd.
IIa = ledematen bedreigt, maar behandeling kan ledemaat redden
IIb = ledemaat is alleen te redden bij acute behandeling
III = irreversibele ischemie en niet meer te reden
Complicaties
Ulcera
Huidbeschadiging
Weefselnecrose
Oorzaken
Embolie versleping van bloedklont van elders in het lichaam
o Hart (bij hartritmestoornissen, aF)
o Aneurysma etc
o Cordis fiburcatie
Trombose bloedprop
Acute on chronic acute verstopping door stolsel op een bestaande atherosclerotische vernauwing
o Vaatpatiënten hebben vaak gegeneraliseerd vaatlijden
o Voorkeurslocatie arterie mesenterica superior en trifurcatie van beenarteriën
Diagnostiek
LO
o
o
o
o
o
o
-
Gemarmerd aspect
Witte voet
Temperatuurverschil rechts/links
Sensibiliteit veranderd
Capillary refill > 2 sec vertraagd
Geen perifere pulsaties palpabel
 Pulsaties over gehele been voelen: a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis, a. dorsalis
pedes.
 Als je arterie dorsale pedis en a. tibialis posterior voelt pulseren EAI per definitie >
0,70
Aanvullend
o Echo doppler geen dopplesignalen
o Duplex (echografie vd bloedvaten + meten van stroomsnelheid) occlusie
o Angiografie (digitale subtractie angiografie); opname zonder contrast, dan opname met
contrast en deze van elkaar aftrekken zodat botsructuren etc verdwijnen en vaten
overblijven. Geen collateraalvorming want acute afsluiting!
Behandeling
Niet/minimaal bedreigd trombolyse met urokinase
Motoriek of sensibiliteitsstoornis embolectomie
Evt. amputatie
Urokinase
10% kans op hele heftige bloeding
Trombolyse
Punctie van de liesslagader onder lokale verdoving (radioloog)
Via lies katheter bij het stolsel onder röntgendoorlichting
Lokaal toedienen van urokinase
Mag tot maximaal 72 uur na ontstaan. daarna elke 12 uur controle middels angio voor bloeding en
stolsel
Risico = bloeding
Chirurgische embolectomie
Eenvoudigste chirurgische behandeling is de embolectomie met de Fogarty-katheter
Via een arteriotomie in de liesslagader (mits embolie in onderste extremiteit) of in de a. brachialis
(mits embolie in de bovenste extremiteit)  ballonkatheter naar proximaal en distaal ingebracht
De top van de katheter passeert de stolsels, wordt daarna opgeblazen en teruggetrokken waarmee de
stolsels via de arteriotomie naar buiten komen.
Bij een embolie ter hoogte van de aortabifurcatie wordt een bilaterale embolectomie via de liezen
verricht.
Arteriele trombus vs. embolie
Onderscheid o.b.v. klinisch beeld met arteriele embolus is lastig.
Een thrombus ontstaat langzaam (wordt steeds erger) en zit er dus al een langere tijd
• Hierdoor kan collateraal vorming optreden en zijn er dus minder sterk de symptomen van
acute vaatafsluiting.
Arteriele trombose stolsel vorming op plaats waar vaak al een vaatwand afwijking aanwezig was
(bijv. Stenose.
Arteriele embolie stolsel op een plaats waar meestal juist nog geen pre-existente lokale
vaatafwijkingen waren.
• De embolus komt elders uit de circulatie (bijv hart na MI, atrium bij AF, hartklepvegetaties
zoals bij endocarditis, atherosclerotisch eplaques of aneurysmata in de aorta).
Perifeer arterieel vaatlijden (PAV)
Oorzaak
Atherosclerose
• Verdikking vd binnenkleding vh bloedvat (intima), ophoping gladde spiercellen, lipiden
bindweefsel en samenklonterende trombocyten waardoor het lumen vd arterie vernauwd.
• Later komt er calcium bij waardoor de massa verhardt (scleroseert) en er dus atherosclerose
ontstaat.
Chronisch ziektebeeld
Lokalisaties overal in het lichaam hart, hersenen, nieren
Levensverwachting beperkt
Eerste symptoom claudicatio etalagebenen
Harde cijfers PAV
- Prevalentie PAV: 3-10%
- Naast PAV ook cardio- en cerebrovasculaire ziekte: 40-60%
- Mortaliteit 15 jaar: 70%
- 40-60 % cardiaal, 10-20% cerebrovasculair
Anamnese
Etalagebenen krampende pijn bij inspanning, na voorspelbare loopafstand, vermindert door rust
Rustpijn/nachtpijn
Niet genezende wonden
Risicofactoren roken, DM, hypercholesterolemie, pos familie anamnese, obesitas, mannelijk
geslacht
Medicatie gebruikt pt al medicatie ter cardiovasculaire risicopreventie, antistolling
Niet genezende wonden, nagelafwijkingen, koude voeten
Fontaine classificatie
-
-
Fontaine I = asymptomatisch vaatlijden (geen klinische symptomen maar bij AO wel
stenosen/occlusies); geen klachten omdat zich collateralen hebben gevormd.
Fontaine II = inspanningsgebonden klachten (etalagebenen = claudicatio intermittens)
• IIA = lopen > 100 m, oftewel geen significante klachten
• IIB = lopen < 100m, oftewel significante klachten
Fontaine III = klachten in rust (rustpijn, nachtpijn)  kritieke ischemie; pijnlijke been uit bed hangen of
zittend slapen (toename perfusiedruk oiv de zwaartekracht)
Fontaine IV = weefselverlies (ulcera, gangreen)
Kritieke ischemie stadium III en IV
• Fontaine III en IV zijn indicaties voor invasieve therapie.
Let op: de klachten zijn meestal meer distaal gelokaliseerd dan de anatomische locatie van de stenose
of occlusie.
Let op: bijzonder vorm is claudicatio intermittens in de bil tgv afwijkingen in a. iliaca
communis/interna. Door een centrale obstructie kunnen mannen last hebben van een verminderde
bloedtoevoer naar de penis (erectiestoornissen)
Lichamelijk onderzoek
Pulsaties verminderd
Capillary refill
Kleur- en temperatuurverschil
Wonden
Trofische stoornissen: nagelafwijkingen, koude voeten, wondjes die niet genezen, geen beharing
AAA altijd onderzoeken, door gemeenschappelijke risicofactor (atherosclerose)
Aanvullend onderzoek
EAI
• Enkel arm index links = hoogste bloeddruk van de linker enkel (a. dorsalis pedis of a. tibialis
posterior) vd linker enkel / hoogste systolische bloeddruk (a. brachialis) van beide armen.
• Bij een lage enkel arm index dan is de bloeddruk in de enkelvaten dus erg laag, wat duidt op
slechte perfusie.
• A tibialis posterior = mediale malleolus
TCpO2
• Transcutane zuurstof meter
• Meet hoeveel zuurstof net onder stratum corneum zit
• Er komt alleen veel O2 als er veel bloed komt
• Classificatie
• < 20 mmHg ischemie
• 20-40 mmHg mild vaatlijden
• > 40 mmHg normaal
CTA/MRA
• Nadeel contrast
• Slecht voor de nieren
• Bij vaatpatiënten zijn nierarteriën als slecht, dus dan is het niet fijn om er ook nog
contract in te spuiten
Behandeling
• Conservatief:
• Secundaire preventie
• Risicofactoren: roken, glucoseregulatie, anti-hypertensiva, bewegen, voeding
• Ascal/clopidogrel (trombocytenaggregatieremmers) voorkomen van
stolselvorming
• Looptraining!!: collateralen vormen
• Operatief pas vanaf fontaine 2b!
• Endovasculair: percutane transluminele angioplastie (dotteren) + stent plaatsen
• TEA-endarterectomie trombo endarterectomie = trombus en intima van de arterie worden
verwijderd
•
•
•
Vat wordt weer dichtgemaakt en verstevigd met een patch, afkomstig van ofwel
vena saphena magna of van een rund
Remote endarterectomie met ring strip cutter binnenwand wordt weggehaald
Bypass omleiding
Bypass
Patency hoe lang gaat de bypass mee
Conclusie boven de knie geen verschil, onder de knie voorkeur voor vene
Materiaalkeuze
Veneus
Kunststof
Patency (locatie!)
Optimaal
Onder knie niet optimaal
Infectiegevaar
Laag
Hoog
Materiaalkosten
Laag
Hoog
Duur van de procedure
Lang
Korter
Beschikbaarheid
Niet altijd
Altijd
Amputatie
Indicaties
• Ernstige rustpijn (fontaine III en geen andere opties helpen of fontaine IV)
• Dreigende sepsis uit wond
• Geen revascularisatiemogelijkheid
Probleem je weet nooit zeker of je het op het juiste niveau amputeert
Mesenteriaal vaatlijden
Symptomen
• Postprandiaal buikpijn
• Gewichtsverlies, braken, angst om te eten
• Rectaal bloedverlies
• Verhoogd lactaat
• Vaak SMA
Langzaam progressief
Roken in VG
Geen infectie en geen peritoneale prikkeling
Vaak bij vrouwen
CT maken niets bijzonders in lab te zien
Risico abdominale sepsis bij necrose darmweefsel
Ligament om truncus coeliacus alleen bij vrouwen
• Kan zorgen dat TC geen bloed krijgt
• Ligamentum arcuatum
Behandeling: chirurgische resectie van aangedane darm, zsm ingrijpen om verdere ischemie te
voorkomen
Acuut vs. chronisch
Acuut
Oorzaak: embolie, trombus, dissectie,
vascoconstrictie
Symptomen: hevige buikpijn
LO: geen bijzonderheden
Complicatie: septische peritonitis
Behandeling revascularisatie, resectie
Mortaliteit > 60-70%
Chronisch
Oorzaak: atherosclerose
Symptomen: post-prandiale pijn, veranderde
defecatie
Diagnostiek
Duplex
• VoordeelNiet invasief
• Nadeel Geen conclusief bewijs, gas in darmen
Angiografie (gouden standaard)
• Voordeel Beeldvorming collateralen, interventie mogelijk
• NadeelInvasief, contrast allergie
CTA/MRA
• Voordeel Hoge sensitiviteit en specificiteit
Behandeling
Chirurgisch
• Endarteriectomie of bypass
• Voordeel effectief
• Nadeel invasief
Interventie radioloog
• PTA (evt. met stent)
• Voordeel
• Lagere morbiditeit/mortaliteit
• Kortere opname
• Nadeel
• Restenosering