interpretatie van labuitslagen

INTERPRETATIE VAN
LABUITSLAGEN
2 December 2014
Raoul Oude Engberink & Edwin van Mirre
INHOUD
INTERPRETATIE VAN
LABUITSLAGEN
Het Gedachte Experiment
Casus: Party On…
Party On !
SEH Feb - 2010
• Patiënt. D, vrouw uit 1992
• Gevonden bij tramhalte
• Ondefinieerbaar ‘drankje’ bij ‘vrienden’
• Presentatie: collaps, spierrigiditeit, hyperthermie (42.7 °C)
BELEID
Koelen + Dormicum
Interne – ICU (intubatie)
Cito toxicologie screening
Lever en Nierfunctie !!
LABUITSLAGEN
16:00
18:00
…
ALAT
13
52
10234
< 35
ASAT
30
238
9779
< 31
GGT
24
35
< 38
AF
67
84
55 - 114
CK
513
9824
Kreatinine
130
144
Klaring
(MDRD)
46
41
202793
< 145
50 - 95
> 71
LEVER
LEVER
LEVERFUNCTIE
• Detoxificatie (afvalstoffen)
- alcohol, geneesmiddelen
- bilirubine, ammoniak
• Synthese functie
- aanmaak vetzuren (cholesterol metabolisme)
- gluconeogenese
- aanmaak stollingsfactoren
- hydroxylering Vitamine D (25 OH)
• Opslag
- glycogeen, ijzer, koper enz.
LEVER ENZYMEN
Aminotranferase
ALAT (alanine)
ASAT (aspartaat)
Activiteits assay !
Altijd beide bepalen ?
ASAT veel minder specifiek
LEVER ENZYMEN
Enzymen in het galweg epitheel
GGT gamma-glutamyltranspeptidase
AF
alkalische fosfatase
- schade aan galwegepitheel
- cholestase aandoeningen
- enzym inductie
- botziekten (geisoleerd verhoogd AF)
BILIRUBINE
(in serum 95% ongeconjugeerd)
bacteriën
bilirubine  urobilinogeen (kleurloos)
oxidatie
urobilinogeen  stercobiline (bruin)
LEVER AANDOENINGEN
Hepatitis
Anamnese
Cholestase
Portale
hypertensie
Lever
insufficiëntie
Leverconsisten
tie hard-vast
milt
vergroting
spider naevi
trombo’s
bilirubine
albumine
INR
Jeuk
Lich.ond.
Biochemie
Cirrose
ALAT
ASAT 
AF
GGT
NOG MEER LEVER
• Ammoniak (ureum cyclus)
• Albumine (indicatie tijd)
• Stollingsfactoren (indicatie ernst)
• bepaling PT, APTT
Hemostase; een delicate balans
Stimulatie
Inhibitie
Hemostase imbalans
Trombose
Stimulatie
Inhibitie
Hemorragische diathese
Hemostase
Adhesie
Secretie
Aggregatie
Klinische verschijnselen bij afwijkingen in
primaire hemostase
Type bloedingen:
• vooral slijmvliesbloedingen,
• doorbloeden van kleine wondjes,
• hematomen
• en petechieën (kleine rode vlekjes op de huid).
Primaire hemostase
afwijkingen in de primaire hemostase verhinderen de
vorming van een stevige trombocytenprop.
Oorzaken:
• Trombocytopenie
• Trombocytopathie
Indeling afw. primaire hemostase
Erfelijke afwijkingen;
Bijv. vWD (von Willebrand disease)
vs
Verworven afwijkingen (veel frequenter);
geneesmiddelen;
aspirine, NSAIDs, clopidogrel en SSRI’s.
Klinische verschijnselen bij afwijkingen
van de secundaire hemostase
•
•
•
•
•
Type bloedingen:
hematomen,
spier- en gewrichtsbloedingen,
ecchymose (blauwe plek; uitgebreide onderhuidse bloeding) en
postoperatieve nabloedingen.
Secundaire hemostase
• Het doel van de secundaire hemostase is het omzetten van
protrombine (FII) naar trombine (FIIa). FIIa zet vervolgens
fibrinogeen om in fibrine.
• Afwijkingen in de secundaire hemostase verhinderen de efficiënte
vorming van fibrine en daarmee de vorming van een stevig
onoplosbaar stolsel.
Overzicht factoren PT vs aPTT
APTT
PT-INR
XIIa
XIa
VIIIa
IXa
VIIa/TF
X
Xa
Va
II
trombine
fibrinogeen
fibrine
Indeling afwijkingen secundaire hemostase
Erfelijke afwijkingen; Vb:
hemofilie A (FVIII-activiteit afwezig of verlaagd) en
hemofilie B (IX-activiteit afwezig of verlaagd) beide
aandoeningen zijn X-linked recessief.
Andere congenitale aandoeningen zijn veel zeldzamer
door hun autosomaal recessieve manier van overerven.
Indeling afwijkingen secundaire hemostase
Verworven afwijkingen; Vb: veelal globale deficiënties van
meerdere factoren zoals bij:
Synthesestoornis van de lever;
Verdunningscoagulopathie door bloedverlies;
Diffuus intravasale stolling (DIS);
Gecombineerde deficiënties van FIX, X, II en VII (ezelsbruggetje;
1972) bij vitamine K-tekort (danwel diëtair, danwel door gebruik van
antagonisten; coumarines of door malabsorptie van vit. K).
Interpretatie PT en aPTT
Intepretatie stollingsonderzoek
Verlengde aPTT
Verlengde aPTT en PT
FVIII-deficiëntie (hemofilie A)
FII-deficiëntie
FIX-deficiëntie (hemofilie B)
FV- deficiëntie
FXII-deficiëntie
(= Hageman factor; GEEN bloedingsneiging).
FX- deficiëntie
Gebruik heparine /LMWH
fibrinogeendeficiëntie
Lupus anticoagulans (trombose-neiging)
Dys-/afibrinogenemie
vWD (vWF bindt FVIII)
DIS
Verlengde PT
Verdunningscoagulopathie (bloedverlies)
FVII-deficiëntie
Synthesestoornis van de lever
Vitamine K-deficiëntie
Vitamine K-deficiëntie
Verlengde trombinetijd
Gebruik vitamine K-antagonisten
Gebruik heparine/LMWH
Dys-/afibrinogenemie
LMWH = ‘low molecular weight heparin’
Oriënterend lab.
•
•
•
•
•
•
Trombocyten aantal.
PFA/bloedingstijd.
PT(-INR)
aPTT
Nierfunctie onderzoek.
Leverfunctie onderzoek.
Denk bij een volstrekt normaal oriënterend lab, maar een positieve
anamnese voor hemorragische diathese aan:
• Ernstige vitamine C-deficiëntie
• Henoch-Schönlein
• Rendu Osler Weber
ICU
• Nierfunctie in gevaar
• CVVH (hemodialyse)
Hoe was het ook alweer met … !?
• Terminaal leverfalen
• In aanmerking voor levertransplantatie
• Overplaatsing LUMC
• Nierfunctiestoornissen
• Acuut/chronisch
•
Renale oorzaken?
• Laboratorium Diagnostiek
• Formules
&
LAB
Glomerular Filtration Rate
Filtersnelheid:
120 ml/min ~ 170 L/24h
Urine productie:
1-2 L/24h
Glomerular Filtration Rate
GFR is leeftijdafhankelijk
Nierfunctie parameter
Creatinine
Referentiewaarden
~
80 – 125 mmol/L (m)
70 – 100 mmol/L (v)
• Vleesconsumptie kan tot 30% verhogen
• Zwangeren verlaagd door hemodilutie
• Specifieke kinder referentiewaarden
• Spiermassa & Nierfunctie
Nierfunctie parameter
Ureum
• Eindprodukt van de eiwitafbraak
• Lever: detoxificatie van ammonia
• Referentiewaarden
1.8 – 6.4 mmol/L
• Goede parameter !?
•
•
•
zeer eiwitrijk dieet
verhoogde eiwitafbraak bij bv infecties, operaties
afhankelijk van de leverfunctie
Maat voor de nierfunctie – GFR !?
Idealiter: Inuline klaring (geen routine)
Creatinine klaring – 24 uurs (veel variabelen)
Glomerular Filtration Rate
Schatten van de klaring: eGFR
Formule Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Patiëntenpopulatie met chronische
nier insufficiëntie
Glomerular Filtration Rate
1.2 (negroïd)
Formule MDRD :
eGFR = 175 x
0.742 (vrouw)
(
[creatplasma]
88.4
-1.154
)
x (Leeftijd) -2.03 x
extra factoren
www.renal.org/eGFR
Voordelen:
- correctie voor leeftijd, geslacht, ras
- beter geschikt bij obesitas
- geen gewicht nodig
eGFR waarde boven 60 ml/min vermelden als > 60 ml/min
Gevoelig voor langzame verslechtering nierfunctie
BELEID
Beleid Laboratorium
…aan elke aanvraag van creatinine in plasma wordt
de klaring berekend met MDRD-formule toegevoegd…
Voordelen automatische MDRD nierfunctie:
• Veel sensitievere maat voor nierfunctie verlies (dan creatinine alleen)
• Contrast nefropathie (angiografie, CT-onderzoek)
• Aanpassen medicatie ziekenhuisapothekers (<50 ml/min)
• Screening chronische nierinsufficiëntie
INTERPRETATIE
≥ 90 ml/min
Normaal. Kleine veranderingen in dit gebied niet
relevant
60-89 ml/min
Licht afwijkend. Kijk naar leeftijd, creatininebeloop,
eiwit in urine. Wees bedacht op langzame verslechtering.
30-59 ml/min
Matig afwijkend. Verwijzing internist-nefroloog.
Verhoogd risico cardiovasculaire sterfte.
15-29 ml/min
Sterk afwijkend. Verwijzing internist-nefroloog. Grote kans op
contrastnefropathie.
< 15 ml/min
Preterminale nierinsufficientie. Mogelijke indicatie
nierfunctievervangende behandeling. Internist-nefroloog!
COMPLICATIES
Hoge bloeddruk:
renine
Botproblemen:
activering Vitamine D (1,25)
Bloedarmoede:
erytropoetine (EPO)
Volledig bloedbeeld
•
•
•
•
•
•
•
Leukocyten
Basofiele granulocyten
Erytrocyten
Hb
Ht
Trombocyten
NRBC
• MCV
• MCH
• MCHC
Welke erytrocytenparameters worden eigenlijk
gebruikt?
• Uit onderzoek blijkt dat de meeste huisartsen slechts
alleen naar het Hb of Ht kijken.
• De meeste internisten kijken naar het Hb/Ht icm het
MCV.
• Sommige hematologen kijken ook nog naar het MCH en
heel soms het MCHC.
• Maar wat kun je er nou allemaal mee?
Differentiatie van een anemie
• MCV; microcytair vs macrocytair  ferriprief vs vit
B12/foliumzuur deficientie…
• Zijn we er dan?
Betekenis MCH, MCHC, RDW en
erytrocytengetal in de differentiatie van een
microcytaire anemie
Erytrocyten Indices
• Ontwikkeld in 1932 door Wintrope
• Hulpmiddelen voor het classificeren van afwijkingen in
bloedvolume en Hb inhoud
• Gebruikt bij de diagnostiek van anemie
Ht (l / l )
ery (10^12 / L)
Hb(mmol / L)
MCH ( fmol ) 
ery (10^12 / L)
Hb(mmol / l )
MCHC (mmol / L) 
Ht (l / l )
MCV ( fl ) 
Red cell Distribution Width (RDW)
Mean corpuscular volume (MCV)
• Oftewel; de gemiddelde grootte van erytrocyten.
• Afwijkingen in grootte (icm anemie) geven richting in de
oorzaak van de anemie.
• MCV <80 fL; Fe-gebrek of thalassemie
Mean Corpuscular Haemoglobin (MCH)
• Gemiddelde massa Hb per ery
• Formule: Hb(mmol/L)/ Ery (1012/L)
• Eenheid is fmol
• Ref: 1,70 – 2,10 fmol
• Het MCH is verlaagd bij verminderde
hemoglobinesynthese
Mean Cell Haemoglobin Concentration (MCHC)
•
•
•
•
De Hb concentratie per erytrocyt.
Formule: Hb (mmol/l) /Ht (l/l)
Referentiewaarde: 19,0 – 22,5 mmol/L
MCHC redelijk constant bij hematopoietische
aandoeningen
• Mooie parameter voor interne QC
• MCHC is verlaagd bij Fe-gebrek
• MCHC is normaal bij thalassemie
RDW
• wordt gebruikt bij nadere analyse van de MCV.
• Grootteverdeling van de erytrocyten:

bij een homogene distributie zal de RDW normaal
zijn

bij een heterogene distributie verhoogd.
• De RDW zegt niets over de aard van de individuele
erytrocyt maar over die van de totale erytrocytenpopulatie.
• Afhankelijk van de gebruikte methode.
Histogrammen v/d eryvolumedistributie bij
verschillende aandoeningen.
a. Normaal
b. Fe-gebrek
c. B + transfusie (RDW ↑ door
transfusie met normocytaire ery’s),
d. -thalassemie (RDW ↓)
e. Anemie bij chron ziekte
f. Megaloblastaire anemie
Zo makkelijk kan ‘t zijn…
TAKE HOME MESSAGE
• METEN is WETEN … maar
• WETEN is BETER METEN
• BEL DE KLINISCH CHEMICUS !!