Intake-formulier (Checklist) nummer 2 van 4

Hieronder bevinden zich 4 lijsten voor de ouders om in te vullen.
Graag meenemen naar het eerst volgende consult.
Intake-formulier (Checklist) nummer 1 van 4
Belangrijke gezondheidsaspecten en medicatie van de ouders voor de
zwangerschap
Vaccinaties:
Wel / niet (Tropen)vaccins: DTP, typhoid (buiktyfus), gele koorts, hep.A, hep.B, cholera, rabies
(hondsdolheid)
Wel / niet Mantoux (controle op TBC via armprikje).
Wel / niet Tetanus herhalingsvaccin bij verwondingen (tetanustoxoid)
Wel / niet Hepatitis B vaccin:- voor artsen, verpleegkundigen, zorgverleners, etc. of als
tropenvaccin.
Wel / niet (Mexicaanse) griepvaccinatie
Wel / niet Malaria preventie: Malarone, Lariam
Overigen:
Wel / niet Ziektes die een blijvende verstoring hebben achtergelaten: Pfeiffer, Lyme, colitis, astma,
epilepsie, depressies, migraine, etc. én hun behandeling.
Wel / niet Medicijnen (antibiotica, slaapmedicatie, paracetamol)
Wel / niet Narcoses
Wel / niet Operaties
Wel / niet Echo, CT-scan, MRI
Wel / niet Tandheelkundige behandelingen: o.a. Amalgaamvullingen, Verdovingen
Wel / niet IVF, KI: Clomid (Clomifeen = diwaterstofcitraat), Pregnil (choriongonadotrofine)
Wel / niet Chronische medicatie bij astma, colitis, epilepsie of andere ziektes
Wel / niet Geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk (nifedipine, …)
Wel / niet Gebruik van cortisonenzalf (hydrocortison)
Wel / niet Orale anticonceptiva of spiraaltje oid
-1-
Wel / niet Antihistaminica voor hooikoorts (Aeries)
Wel / niet Geneesmiddelen tegen braken
Wel / niet Maagzuurremmers: Maalox, Antagel en Gaviscon (aluminiumoxide), Rennies (met 10 mg
aspartaam/tablet)
Wel / niet IJzer bij bloedarmoede (ferogradumet of ferrofumeraat)
Wel / niet Vaginaaltabletten voor schimmelinfectie: Canesten (dotrimazol)
Wel / niet Sterk emotionele gebeurtenissen soms met kalmerende medicijnen
Wel / niet Alcoholgebruik
Wel / niet Roken
Intake-formulier (Checklist) nummer 2 van 4
Belangrijke gezondheidsaspecten en medicatie van de moeder tijdens de
zwangerschap van het ongeboren kind:
Vaccinaties:
Wel / niet (Tropen)vaccins: DTP, typhoid (buiktyfus), gele koorts, hep.A, hep.B, cholera, rabies
(hondsdolheid)
Wel / niet Mantoux (controle op TBC via armprikje).
Wel / niet Tetanus herhalingsvaccin bij verwondingen (tetanustoxoid)
Wel / niet Hepatitis B vaccin:- voor artsen, verpleegkundigen, zorgverleners, etc. of als
tropenvaccin.
Wel / niet (Mexicaanse) griepvaccinatie
Wel / niet Malaria preventie: Malarone, Lariam
Overigen:
Wel / niet Ziektes die een blijvende verstoring hebben achtergelaten: Pfeiffer, Lyme, colitis, astma,
epilepsie, depressies, migraine, etc. En hun behandeling.
Wel / niet Medicijnen (antibiotica, slaapmedicatie, paracetamol)
Wel / niet Narcoses
Wel / niet Operaties
-2-
Wel / niet IVF, KI: Clomid (Clomifeen = diwaterstofcitraat), Pregnil (choriongonadotrofine)
Wel / niet Vruchtwaterpunctie
Wel / niet Tandheelkundige behandelingen: o.a. Amalgaamvullingen, Verdovingen
Wel / niet Injectie tussen 28-30 weken met AntiRhesus (D)-globuline (RhedQuin of Rhophylac)
Wel / niet Chronische medicatie bij astma, colitis, epilepsie of andere ziektes
Wel / niet Geneesmiddelen tegen hoge bloeddruk (nifedipine, …)
Wel / niet Gebruik van cortisonenzalf (hydrocortison)
Wel / niet Antihistaminica voor hooikoorts (Aeries)
Wel / niet Geneesmiddelen tegen braken
Wel / niet Maagzuurremmers: Maalox, Antagel en Gaviscon (aluminiumoxide), Rennies (met 10 mg
aspartaam/tablet)
Wel / niet IJzer bij bloedarmoede (ferogradumet of ferrofumeraat)
Wel / niet IJzerinjectie tijdens zwangerschap
Wel / niet Vaginaaltabletten voor schimmelinfectie: Canesten (dotrimazol)
Wel / niet Injecties voor longrijping: Celestone (bètametason)
Wel / niet Weeënremmers (Prepar = ritodrinehydrochlorine, Nifedipine)
Wel / niet Sterk emotionele gebeurtenissen soms met kalmerende medicijnen
Wel / niet Alcoholgebruik
Wel / niet Roken
Wel / niet Vinyl in de slaapkamer of in andere vertrekken in huis
Wel / niet Drugs, marihuana, cocaine, xtc etc.
Wel / niet
Intake-formulier (Checklist) nummer 3 van 4
Medicatie tijdens de bevalling
-3-
Wel / niet Weeënopwekkers (oxytocine)
Wel / niet Pijnmedicatie
Wel / niet Narcose
Wel / niet Kalmerende medicatie
Wel / niet Slaapmedicatie
Thuisproducten:
Wel / niet Deodorant (bevat meestal aluminium)
Wel / niet Neusspray: Otrivin (xylometazoline), Flixonase (Fluticason met conserveringsmiddelen)
Wel / niet Kalmerende medicatie
Wel / niet Slaapmedicatie
Intake-formulier (Checklist) nummer 4 van 4
Belangrijke gezondheidsaspecten de eerste twee levensjaren van het kind en
van de moeder tijdens de periode van borstvoeding:
Vaccinaties:
Wel / niet DKTP/HIB/Pneumococcen,
Wel / niet BMR, Meningococcen C, DTP,
Wel / niet BCG, Hepatitis B,
Wel / niet Tropenvaccinatie
Wel / niet (Mexicaanse) griepvaccinatie
Wel / niet HPV.
Overigen:
Wel / niet Antibiotica
Wel / niet Narcoses (o.a. bij plaatsing van buisjes)
Wel / niet Medicatie moeder tijdens borstvoeding
Wel / niet Paracetamol
-4-
Wel / niet Reflux medicatie (voor maagzuur en opgeven van voeding)
Wel / niet Onderzoeken met contrastvloeistof (met tinchloride)
Wel / niet Inhalators voor COPD (benauwdheid)
Wel / niet Anti-diarree middelen: Imodium (loperamide)
Wel / niet Maagzuurremmers met aluminium (Gaviscon, Maalox, Antagel)
Wel / niet Opwarmen van fles in de magnetron.
Thuisproducten:
Wel / niet Deodorant (bevat meestal aluminium)
Wel / niet Neusspray: Otrivin (xylometazoline), Flixonase (Fluticason met conserveringsmiddelen)
Wel / niet Paracetamol 500, bevat tevens 40mg aspartaam
Wel / niet Zoetjes: aspartaam; kauwgom met aspartaam; light-producten met aspartaam
Wel / niet Homeopathische middelen.
Extra uit te vragen invalshoeken, tijdens zwangerschap en eerste 2
levensjaren
Wel / niet Vinyl in de slaapkamer of andere vertrekken in huis
Wel / niet Koken in aluminium pannen
Wel / niet Vaak reizen met het vliegtuig (of werk als steward(ess) of piloot)
Wel / niet Veel mobiel bellen of bellen met DECT telefoon (of het bij zich dragen van de mobiele
telefoon).
Wel / niet Draadloze antenne (Wifi), draadloos internet in huis.
Wel / niet Echo, CT-scan, MRI
Wel / niet Babyfoon
-5-