Vrijdag 2 September

Vrijdag 2 September
9.00-10.30 Session 7: Diabetes master class
1. What’s new in diabetes? Door dr. Neil Munro, uit Esher, Groot Brittanie. Verslag door
Robert Willemsen
Systematisch, min of meer opgedeeld per orgaansysteem, worden we bijgepraat over ontwikkelingen op
het gebied van diabetes mellitus type 1 en 2. Het belang van dit praatje wordt op dia 1 nog eens, terecht,
onderstreept met een nieuwe cijfermatige variant van de boodschap dat er zoveel diabeten zijn en
aankomen: in 2050 is 1/3 deel van de inwoners van de V.S. diabeet.
Vervolgens worden we geïnformeerd over diabetes en het hart. Hier wordt met name het belang van
(ongemerkte) hypo's onderstreept. In West-Europa maakt een type 2 diabeet 0,1 tot 0,7 hypo's per jaar
mee. Met name nachtelijke hypoglycaemieën verlopen in 35% van de gevallen ongemerkt.
Cardiovasculaire gevolgen daarvan zijn talrijk. Hypo's leiden tot een hogere sympaticotonus, een hogere
hartfrequentie, een langer qt-interval, meer inflammatie, meer endotheliale dysfunctie, meet arteriële
stijfheid, meer plotse dood ongeacht de mate van glucose controle (zoals bekend uit de ACCORD studie) en
tot hogere stollingsactiviteit.
Op de vraag of het steeds hoger doseren van statines ook betere uitkomsten geeft is nog geen antwoord.
Dan gaan we over op andere orgaansystemen, in vogelvlucht. T.a.v. de lever zijn met name de nonalcoholic fatty liver disease (gecorreleerd met hogere sterft bij diabeten) en de non-alcoholic steatosis
hepatis (waarbij progressie naar cirrose in 15% van de gevallen optreedt) veel voorkomende bedreigingen
die optimale behandeling van de diabetes vragen. Bij vrouwen worden bij diabeten meer fracturen
gevonden. aangestipt wordt ook dat sommige glucoseverlagers schadelijk voor de blaas zijn. De
consequenties zijn nog onduidelijk, pioglitazon dient in elk geval niet voorgeschreven te worden bij
haematurie of bij een doorgemaakte maligniteit in de blaas.
We worden aan het einde van dit deel nog bijgepraat over aankomende ultralngwerkende insulines en
GLP-1 analogen, die in implanteerbare vorm mogelijk drie maanden gaan werken. SGLT2 inhibitoren zijn
ook onderwerp van onderzoek, de resultaten zijn aardig, de gemelde blaascarcinomen bij de behandelarm
zijn zorgwekkend. Ander aandachtsgebied van onderzoekers is het fenomeen van darmflora en
glucosespiegels. Dit pathofysiologisch mechanisme is nog niet opgehelderd. Technologische
ontwikkelingen lijken voorts op korte termijn non-invasieve glucosemetingen mogelijk te maken.
Er worden aan het einde nog twee interessante vragen gesteld. Hieruit kunnen we nog het volgende
destilleren. Ten eerste is het koppelen van nieuwe middelen aan daaadwerkelijke harde uitkomstmaten
moeilijk, zelfs in de UKPDS was het macrovasculaire resultaat mager. Wél was er onomstotelijk een ultra
lange termijn effect, wat adequate behandeling meer dan rechtvaardigt. Ten tweede is objectieve postmarketing surveillance (objectief blijven meten wat een medicijn doet, nadat het geregistreerd is) een
belangrijk wapen om veilig te blijven werken.
Al met al was niet alles nieuw, wel was het een zorgvuldig overzicht van alle beweging rond het
ziektebeeld. Voorlopig zal het niet tot verandering van de richtlijn / ons dagelijks handelen leiden, maar
wel leidt het op de hoogte houden van ons als buitengewoon geïnteresseerde huisartsen tot goede
affiniteit met alles wat er speelt en begrip van toekomstige ontwikkelingen.
2. Residual risk of CVD, does targeting HDL have a role? Sponsored specialist lecture
door prof. John Deanfield, cardioloog uit Birmingham, Groot Brittanie
3. Chronic Kidney Disease – what GP’s should know about this ‘new’ CVD epidemic. Door
prof. Richard McManus, huisartsgeneeskundige uit Birmingham, United Kingdom.
Verslag van Ester de Braal
Algemene indruk presentatie
De presentatie was eigenlijk een samenvatting van de LTA nierfalen die wij in Nederland hebben en die ik
tijdens mijn casuspresentatie heb besproken. Helaas dus geen nieuwe of inspirerende feiten.
Inhoud presentatie
1. Wat is de definitie van CKD?
2. Hoe vaak komt het voor?
3. Waarom is het belangrijk?
4. Wat is de behandeling van de RR bij de verschillende fases van CKD?
5. De rol van statines bij CKD
6. CKD en metabole complicaties
Wat is de definitie van CKD en hoe vaak komt het voor?
Chronische nieraandoeningen onderverdeeld in vijf stadia. De indeling is gebaseerd op de aanwezigheid
van afwijkingen in de urine en de met de MDRD-formule geschatte GFR, waarbij in alle stadia gesproken
wordt van chronische nierschade. Verder besprak hij nog het fysiologisch beloop van de MDRD. Op
veertigjarige leeftijd is de eGFR gemiddeld 80. Vanaf deze leeftijd neemt de nierfunctie geleidelijk af met
ongeveer 0,4 ml/min per jaar. Dit betekent dat een eGFR < 90 ml/min/1,73m2 bij een jong persoon voor
de leeftijd abnormaal kan zijn, en een eGFR < 60 ml/min/1,73m2 bij een oudere voor de leeftijd normaal.
Een daling van MDRD met meer dan 3 per jaar is afwijkend.
Stadium CKD
1
> 90 ml/min/1,73 m
2
89-60 ml/min/1,73 m
3
4
5
GFR
Albuminurie
Ja
Prevalentie in NL
1,3%
2
Ja
3,8%
2
Ja/nee
5,3%
2
Ja/nee
0,04%
2
59-30 ml/min/1,73 m
29-15 ml/min/1,73 m
2
Ja/nee
<0.04%
<15 ml/min/1,73 m
Waarom is CKD belangrijk?
Bij CKD is een verhoogde kans op HVZ en morbiditeit. Hoe lager de MDRD hoe groter deze kans wordt.
De mortaliteit wordt nog hoger als je ouder bent en een laag MDRD hebt.
Wat is de behandeling van de RR bij de verschillende fases van CKD?
Bij CKD fase 3 is de streefwaarde van de RR 140/890. Is er echter ook proteïnurie dan wordt de
streefwaarde 130/80. Bij DM patiënten hanteer je de normale streefwaardes. Streef niet naar te lage
bloeddruk omdat dit weer een te hoge kans op mortaliteit geeft. Overigens heeft meer dan 50% van
de mensen met CKD heeft hypertensie.
De 1e keus voor de medicamenteuze behandeling van hypertensie bij pt met CKD en DM en/of
proteïnurie is een ACE-remmer of een ARB. Indien er een ongecompliceerde CKD is dan is normotensie
het streven, hiervoor gaf hij geen medicatie advies.
Kortom een RR <110 of > 140 geeft een verhoogde kans op mortaliteit bij CKD.
De rol van statines bij CKD
Er zijn sommige die menen dat statines geen rol hebben bij de verlaging van de kans op HVZ of
mortaliteit bij CKD, maar dit geldt met name voor stadium 5. In de cochrane review uit 2009 wordt
aangetoond dat het statines een verlaagde kans geven op cardiovasculaire dood en all cause
mortaliteit bij CKD.
Advies:
Primaire preventie
Secundaire preventie
bereken het normale risico op HVZ, maar hou in je achterhoofd dat CKD het
risico vergroot
altijd statines geven
CKD en metabole complicaties
De richtlijn die hij hiervoor gaf voor opsporing van metabole complicaties zijn conform onze LTA
richtlijn. De LTA splitst dit uit naar leeftijd, hij deed dat niet.
Patiënten < 65 jaar en een eGFR van 45 tot 60 en patiënten > 65 jaar en een eGFR van 30 tot 45 ml
moeten het volgende lab onderzoek. De patiënten die overigens lager zitten dan deze waardes horen
thuis bij de nefroloog die deze labonderzoeken dan ook doet. De patiënten in bovengenoemde
groepen horen nog thuis in de 1e lijn.
Het aanvullend laboratoriumonderzoek omvat:
Hb
Kalium
Calcium
Fosfaat
PTH
Serumalbumine
11.00-12.15 Session 8: Cardiovascular disease prevention masterclass
1. Should we adopt lifetime rather than 10 years cardiovascular risk? Door prof. John
Deanfield, cardioloog uit Londen, Groot Brittanie. Verslag door Monique Tjon-aTsien
Prof. John Deanfield laat eerst een paar dia’s zien waarin het belang van risicomanagement wordt
besproken. Hij laat zien, dat de target van 40% reductie aan HVZ al vroegtijdig behaald is in 1997.
De vraag is waar de volgende 15% reductie vandaan gehaald kan worden?
Zijn hoofdboodschap is, dat vroege interventie het ‘lifetime’ risico op HVZ verlaagd.
In de nieuwe UK JBS3 richtlijn wordt het gebruik van het ‘lifetime’ risico in plaats van de 10 jaarsrisico
aanbevolen. Met het gebruik van het ‘lifetime’ risico kunnen ook de jongere mensen en vrouwen
effectiever behandeld worden in een vroege fase om HVZ te voorkomen.
Er volgen dia’s van verschillende studies over de aanvang van atherosclerose op jonge leeftijd
Prevalentie atherosclerose bij donoren
Leeftijd (jaar)
< 20 20-29 30-39 40-49 ≥50
% atherosclerose 17
37
60
71
85
Hoe meer risicofactoren op jongere leeftijd, hoe meer kans op HVZ (Lloyd-Jones Circ 2006:113:791798).
Risicofactoren in de eerste 50 jaar hebben een groot effect op HVZ latere leeftijd (Cohen NEJM 2006;
354:1264-72).
Voor behandeling met statine geldt mbt het LDL: ‘the lower, the better’. Uit studies blijkt, dat er ook
geldt: ‘hoe vroeger, hoe beter’.
Framingham score met 10 jaars risico wordt afgezet tegen een ‘lifetime’ risico. ‘lifetime’risico lijkt
beter om leefstijlveranderingen bij jongere mensen te vervolgen. Bijvoorbeeld vroeg stoppen met
roken kan men weer op een normaal risico uitkomen; hoe later stoppen met roken, hoe minder goed
het risico kan terugkomen op een normaal risico. Kleine veranderingen aan leefstijl kan significante
veranderingen in ‘lifetime’risico geven.
Van belang lijkt een actieve aanpak waarin niet alleen het individu, maar ook de gemeenschap
overtuigd zou moeten worden.
De nieuwe UKJBS 3 lifetime risk calculator kan aan de hand van verschillende variabelen en de
risicofactoren berekenen hoe het risico na een interventie veranderd. Zie de onderstaande dia.
Mijn mening:
Een goede spreker en een goed overzicht van de literatuur over het belang van vroegtijdige
interventie. Realiserende dat dáár de meeste winst behaald kan worden, omdat al op jongere leeftijd
atherosclerotische processen beginnen. Het gebruik van een ‘Lifetime’Risk calculator lijkt dan een
beter hulpmiddel voor vooral deze jongere groep (en vrouwen) dan het 10 jaarsrisico. Ik ben benieuwd
of dit ook in de toekomst tot Nederland en de rest van Europa door zal dringen?
2. Do biomarkers have a role in CVD prevention or follow-up? Door prof. Arno Hoes,
huisarts uit Utrecht, Nederland
12.15-12.45 Session 9: clinical challenges with clinical cases. Casusbespreking door prof.
Richard Hobbs, huisarts uit Oxford, Groot Brittanie
12.45-13.30 Session 10: What’s new in ESC guidelines – headline recommendations.
Verslag van Paul Vlake
1. Lipids. Door prof. Richard Hobbs, huisarts uit Oxford, Groot Brittanie
Voor de volledige tekst verwijst hij naar de website van de European Society of Cardiology (ESC):
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelinesdyslipidemias-FT.pdf


Als veranderingen / opmerkingen t.o.v. de vorige versie noemt hij onderstaande punten:
Bij iedereen met één of meerdere cardiovasculaire risicofactoren wordt geadviseerd het lipidenprofiel
te bepalen.
Vervolgens wordt het absolute risico op sterfte bepaald in de SCORE-tabel, waarna het risico wordt
gemodificeerd op geleide van het HDL-cholesterol.

De aard van de behandeling (leefstijladviezen en/of medicatie) is afhankelijk het LDL-cholesterol,
waardoor 5 behandelgroepen ontstaan.

De behandeldoelen worden vertaald naar LDL-streefwaarden, waarbij een indeling is gemaakt in 3
groepen, afhankelijk van het onderliggend CV-risico.



Behandeld wordt in eerst instantie met statines.
De keuze welk statine te gebruiken is afhankelijk van het te verwachten cholesterolverlagend effect.
voor de cholesterolresorptieremmers is alleen plaats indien:
 statines niet worden verdragen
 de streefwaarden niet worden gehaald met alléén een statine.

voor de opsporing van Familiaire Hypercholesterolaemie zijn een aantal criteria ontwikkelt en
verwerkt in een score-tabel.



Het was een helder betoog, waarin mij een aantal dingen opvielen:
In de SCORE-tabel van de ESC wordt het totaal cholesterol gebruikt ipv de TC/HDL-ratio die wij in NL
gebruiken; vervolgens wordt de invloed van het HDL-cholesterol weer via een aparte tabel berekend,
hetgeen ik erg omslachtig vind.
De ESC houdt nog steeds vast aan gelijkstelling van het CVR bij diabetes aan dat van een
infarctpatiënt; hiervoor werden zeer oude data/grafieken (1998) gebruikt.
Wij lopen in NL met de nieuwe CBO-richtlijn / NHG-Standaard CVRM vóór op Europa!
2. CV Prevention. Door prof. Arno Hoes, huisarts uit Utrecht, Nederland
Arno begon met de mededeling dat de 5e versie van de European Guidelines on CVD Prevention in
clinical practice nog onder embargo is en hij er derhalve niets over mocht vertellen!?
Vervolgens ging hij vluchtig in op de totstandkoming van de eerder versies (#3 en #4) en schetste hij
enkele dilemma’s in de 5e versie.
Hij sloot af met de mededeling dat de 5e versie van de European Guidelines on CVD Prevention in
clinical practice volgend jaar op het EPCCS-congres in Athene gepresenteerd zal worden.
Kortom: een nietszeggend verhaal dat hij net zo goed niet had kunnen houden en dat mij, na zijn
performance op het CVRM-congres in Utrecht, erg teleurstelde!
3. Atrial Fibrillation: Dr. Frans Rutten
Ook Frans verwijst, na de opmerking dathet een zeer uitgebreide richtlijn is geworden, naar de
website van de European Society of Cardiology (ESC): http://www.escardio.org/guidelines-surveys/escguidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-afib-FT.pdf


Hij haalt een aantal onderwerpen uit de richtlijn naar voren
Atriumfibrilleren leidt tot zowel een verhoogde mortaliteit als een verminderde kwaliteit van leven.
Er zijn een groot aantal predisponerende factoren voor atriumfibrilleren.

Atriumfibrilleren kan worden ingedeeld in 4 (5) klassen:
 ((nog) niet herkend atriumfibrilleren)
 Paroxysmaal AF
 Persisterend AF
 Langdurig persisterend AF
 Permanent AF


De diagnose atriumfibrilleren wordt in eerste instantie gesteld door palpatie van een
onregelmatige pols en bevestigd door een ECG
De behandeling bestaat uit:
 Frequentie-controle
 Anticoagulantia
 Ritme-controle
 Behandeling van een evt. onderliggend lijden

De CHADS2- en CHA2DS2-VASc-score

Antistolling n.a.v. CHADS score
 score > 2 : orale anticoagulantia



score 1 : acetylsalicylzuur of orale anticoagulantia
score 0 : acetylsalicylzuur of niets( !)
Indicaties medicamenteuze behandeling en ritme-chirurgie

Frequentie-controle:

Ritme-controle:
 Medicamenteus (zie schema hierboven)
 ritmechirurgie

Aanbevelingen bij hoog-risicogroepen:
 Hartfalen
 Atleten
 Kleplijden
 Acuut Coronair Syndroom
 Diabetes Mellitus
 Ouderen
 Zwangeren
 Postoperatief AF
 Hyperthyreoidie
 WPW-syndroom
 Hypertrofische Cardiomyopathie
Ik vond het een wat te snelle presentatie waarin teveel werd (moest worden) gepresenteerd.
Ook bij deze richtlijn valt op dat wij in NL een up to date Standaard Atriumfibrilleren hebben!
14.15-14.45 CVD quiz repeat and debate
14.45-15.45 Session 11: parallel sessions – practical workshops