Formulierensjabloon - Departement Landbouw en Visserij

Bijlage 1 bij omzendbrief 67
Aanvraag van subsidies voor
investeringsprojecten in de
agrovoedingssector: oproep 2014
Agentschap voor Landbouw en Visserij
Structuur en Investeringen
Koning Albert II-laan 35 bus 41
1030 Brussel
Tel. 02 552 74 70 – Fax 02 552 74 71
SI-01-070601
In te vullen door de
behandelende afdeling
ontvangstdatum
dossiernummer
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunnen bedrijven uit de agrovoedingssector subsidies aanvragen voor investeringsprojecten als gevolg
van een oproep.
Hoe vult u dit formulier in?
De opmaak is in tabelvorm en aanpasbaar aan de gewenste teksthoeveelheid. Indien nodig kunnen bijkomende
rijen/lijnen worden toegevoegd. Extra gegevens zoals plannen, schema’s, bijkomende teksten, offertes, … moeten
worden toegevoegd in bijlage.
Bij wie kunt u terecht als u vragen hebt?
Als u vragen hebt over de aanvraagprocedure of over dit formulier, kunt u contact opnemen met:
Rudy Geerts, tel. 02 552 74 95, [email protected]
Wim Van Moeseke, tel. 02 552 79 57, [email protected]
Gegevens van de contactpersoon
1 Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in.
voornaam en achternaam
functie
telefoonnummer
faxnummer
e-mailadres
Identificatie van de aanvrager
2 Vul hieronder de identificatiegegevens van uw bedrijf in.
Bij het adres vermeldt u de adresgegevens van de maatschappelijke zetel. De plaats van de uitvoering van het project
hoeft u alleen te vermelden als die verschilt van het adres van de maatschappelijke zetel.
naam of maatschappelijke
benaming
juridische vorm
website
straat en nummer
postcode en gemeente
Titel - Pagina 2 van 4
plaats uitvoering project
nace-code(s) van de
bedrijfsactiviteit(en)
Ondernemingsnummer
kredietinstelling
rekeningnummer
-
-
Het investeringsproject
3 Beschrijf de onderdelen van het investeringsproject.
Geef een gedetailleerde omschrijving van de verschillende onderdelen van het investeringsproject
Investering 1
Startdatum:
Einddatum:
Beschrijving:
Investering 2
Startdatum:
Einddatum
Beschrijving:
Investering …
Startdatum:
Einddatum:
Beschrijving:
4 Beschrijf de kostprijs van het investeringsproject.
U vult hieronder per onderdeel (investering 1, 2, …) de kostprijs exclusief BTW in. De kostprijs wordt weergegeven op
basis van offertes. U voegt deze documenten genummerd bij deze aanvraag. Investeringen die u niet met een offertekan
staven, komen niet in aanmerking voor subsidiëring. Het aanvaardbare investeringsbedrag kan niet hoger zijn dan de
som van de kostenramingen.
Titel - Pagina 3 van 4
Investering
kostprijs (in euro)
documentnummer
1
2
Productinformatie: grondstoffen, basisproducten en eindproducten
5 Vermeld de oorsprong van de verwerkte en verhandelde basisgrondstoffen van de laatste twee jaar.
Minstens 50% van de verwerkte basisgrondstoffen moet afkomstig zijn uit landen binnen de Europese Unie. Producten uit
derde landen die via een tussenpersoon in een EU-land aangekocht worden, worden beschouwd als producten van
derde landen.
2012
2013
Uit het binnenland Ton
Euro
Uit andere lidstaten Ton
(EU)
Euro
Uit derde landen ton
(niet- EU)
Euro
Bij te voegen bewijsstukken
6 Voeg bij dit formulier volgende bewijsstukken toe:

Offertes ter staving van de kostprijs van de voor subsidie ingediende investeringen.
7 Geef aan welke extra documenten worden toegevoegd ter verduidelijking van uw aanvraag.
Ondertekening
Titel - Pagina 4 van 4
8 Vul de onderstaande verklaring in.
De ondergetekende verklaart:
De gesubsidieerde roerende goederen ten minste 5 jaar en de gesubsidieerde onroerende goederen ten minste 10 jaar
op het bedrijf aanwezig te houden, zoniet wordt de subsidie teruggevorderd in verhouding tot de minder aanwezige duur
dan hiervoor aangegeven.
De afdeling Structuur en Investeringen van het Agentschap voor Landbouw en Visserij te informeren over wijzigingen die
zich voordoen met betrekking tot het investeringsproject of het bedrijf, in het bijzonder bij:
 (gedeeltelijke) stopzetting van de activiteiten,
 vervreemding of afbraak van het gesubsidieerde goed,
 wijziging van de bestemming van een gesubsidieerd goed,
Zowel intern Vlaamse als externe controle met betrekking tot de ontvangen steun te aanvaarden.
Alle gegevens in dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
functie
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Bezorg dit formulier aan de afdeling Structuur en Investeringen van het Agentschap voor landbouw en Visserij op het in
het formulierhoofd vermelde adres.
Privacywaarborg
De gegevens die u meedeelt, worden opgeslagen in een bestand. U hebt het recht om uw gegevens te raadplegen en te
laten verbeteren.
Uw gegevens worden gebruikt voor de behandeling van uw dossier en kunnen later ook anoniem verwerkt worden voor
statistische of wetenschappelijke doeleinden.