behandelovereenkomst voor toepassing van kinder

Wilt u dit formulier met blokletters invullen
BEHANDELOVEREENKOMST
VOOR TOEPASSING VAN KINDER- EN JEUGDTHERAPIE IN HET KADER VAN DE
WET OP DE GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)
Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de de ouder(s)/voogd van het kind als de
therapeut te worden ondertekend. Een exemplaar is voor de ouder(s). De therapeut dient een exemplaar in het
dossier van zijn cliënt op te bergen.
BIJZONDERE BEPALINGEN: Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de
cliënt ten opzichte van artsen, verloskundigen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer
geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een cliëntendossier aan te
leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van cliëntengegevens.
Alle kindertherapeuten, aangesloten bij de NBVH, zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode en
Meldcode van de kindertherapeut. Zij vallen onder het Klachtrecht van de NBVH (https://www.hypnotherapie.nl/),
en de geschilleninstantie SCAG (www.scag.nl) èn onder het Tuchtrecht van de koepel RBCZ (www.rbcz.nu) waarbij
de kindertherapeut is aangesloten.
De therapeut wordt betaald door de ouders, maar werkt in dienst van het belang van het kind/jongere en
volgens de rechten van het kind. Dit houdt in dat inhoudelijke informatie vanuit de therapie alleen naar voren
wordt gebracht na toestemming van het kind/jongere. Het kind/jongere is de cliënt.
Een kind/jongere-sessie duurt 1 uur. Oudergesprekken waarin afstemming plaatsvindt met de ouders, maken
deel uit van de behandeling.
Indien nodig en in het belang van de behandeling, kan er informatie bij de huisarts/specialist/school worden
ingewonnen en eventueel kan gedurende de behandeling, of achteraf, verslag worden gedaan aan de huisarts/
specialist/school. Dit gebeurt alleen na overleg met en met verkregen toestemming van de cliënt of ouders/voogd.*
De sessies kunnen, ten behoeve van de therapie, op video worden opgenomen. De opnamen blijven eigendom
van de therapeut en kunnen worden gebruikt voor intervisie/supervisie.
In het geval van intervisie en collegiaal overleg kan zonder toestemming, maar zonder naam en toenaam, de
cliënt worden besproken.
Bij deze behandelovereenkomst behoren algemene bepalingen tussen de therapeut van Jacqueline Evers
Hypnotherapie en cliënt / de cliënten. Deze is onlosmakelijk verbonden.
* de term ouder omvat ook de niet-biologische ouder van het kind,
indien u als verzorger (tijdelijk)de ouderlijke macht heeft.
** kruis het vakje aan dat van toepassing is
Pagina 1/3
Wilt u dit formulier met blokletters invullen
1.U bent als de ouder(s)/voogd bekend met de werkwijze van de Integratieve Kindertherapeut en Hypnotherapeut
(therapeut) en geeft toestemming voor het verlenen van Integratieve Kindertherapie en Hypnotherapie aan uw
zoon/dochter. ❏ Ja ❏ Nee.
2.U verstrekt als de ouder(s)/voogdaan de therapeut alle voor de behandeling van belang zijnde informatie, zoals
aanwezig in het medisch dossier van huisarts / specialist of andere behandelaars van het aangemelde kind.
U realiseert zich dat het niet verstrekken van deze informatie, terwijl deze wel bekend is bij de ouder(s)/voogd,
kan leiden tot eventueel nadelige gevolgen, waarvoor de ouder(s)/voogd in dit geval zelf verantwoordelijk zijn.
❏ Ja
❏ Nee.
3.U gaat als de ouder(s)/voogdakkoord met de tariefstelling van € 99 voor het eerste consult met intakegesprek en
met het bedrag van € 99 per kindsessie hierop volgend, evenals € 99 voor elk oudergesprek. Te voldoen: contant
of per pin direct na de afspraak. Afzeggen van de afspraak dient minstens 48 uur van tevoren geschieden. Indien
dit niet gebeurt, wordt de sessie in rekening gebracht. Dit geldt ook voor onvoorziene omstandigheden als ziekte.
❏ Ja
❏ Nee.
4.Indien van toepassing. Heeft u er bezwaar tegen dat uw e-mailadres voor het cliënttevredenheidonderzoek wordt
doorgegeven aan de beroepsvereniging waarbij de therapeut is aangesloten?
❏ Ja ❏ Nee.
U kunt dan na afloop van de therapie een e-mail krijgen met de vraag of u de online-vragenlijst
wilt invullen. Dit is volstrekt anoniem en het adres wordt alleen gebruikt voor het onderzoek.
5.De therapeut is gehouden aan de wettelijke regel dat voor kinderen onder de 16 jaar beide ouders (indien zij
beiden het ouderlijk gezag hebben) akkoord moeten gaan met de therapie.
In het geval van ondertekening door één van de gezaghebbende ouders, draagt deze er zorg voor dat de
andere gezaghebbende ouder wordt geïnformeerd over de therapie en hier zijn/haar toestemming voor geeft
door ondertekening van de behandelovereenkomst. Hij/zij gaat ermee akkoord dat, indien de andere ouder op
enige wijze bezwaren maakt tegen de therapie of anderszins, hij/zij de consequenties daarvan op zich neemt.
De therapeut kan hier niet verantwoordelijk voor worden gehouden.
❏ Ja
❏ Nee.
6.De therapeut heeft een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten. Iedere aansprakelijkheid van de therapeut jegens kind/jongere en ouders is beperkt tot een bedrag dat in voorkomend geval wordt uitgekeerd door de
verzekeraar, vermeerderd met het eigen risico.
7.Bij klachten over het handelen van de therapeut, bijvoorbeeld als deze zich niet houdt aan de algemene gedragsregels, dan kunnen de ouders een klacht indienen. De klacht dient in eerste instantie aan de therapeut zelf
voorgelegd te worden c.q. met haar te worden besproken. Lukt het niet de klacht onderling en naar ieders tevredenheid op te lossen, dan kan de klacht schriftelijk ingediend worden bij de beroepsorganisatie NBVH, bereikbaar
via www.hypnotherapie.nl. Indien een gesprek met de therapeut of via de NBVH niet leidt tot een oplossing, dan
kunt u zich wenden tot de koepel organisatie RBCZ via www.rbcz.nu of de SCAG de geschilleninstantie voor de
complementaire en alternatieve zorg via www.scag.nl.
8.Indien de therapeut door ziekte of andere oorzaken voor een periode langer dan vier weken niet beschikbaar is,
kan zij voorstellen een collega-therapeut in haar plaats in te schakelen die de behandeling overneemt.
Naam kind:
Voorletters:
Geslacht: ❏ jongen ❏ meisje
Geboortedatum:
School:
/
/
geboren te: Plaats: BSN:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon thuis: Mobiel:
E-mailadres:
Handtekening:
Pagina 2/3
Wilt u dit formulier met blokletters invullen
Achternaam ouder 1/voogd:
Voorletters:
Geslacht: ❏ man ❏ vrouw
Geboortedatum:
/
/
Burgerlijke staat:
geboren te: Beroep: BSN:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon thuis: Werk:
Mobiel:
E-mailadres:
Heeft u het ouderlijk gezag? ❏ Ja ❏ Nee
De ouder/voogd verklaart de informatie over de komende therapie voor hun kind te hebben gehoord en begrepen
en de informatie in dit dokument te hebben gelezen, naar waarheid te hebben ingevuld en hiermee akkoord te
gaan.
Datum: Plaats: Huizen
Naam:
Naam: Jacqueline Evers
Handtekening gezaghebbende ouder 1/voogd:Handtekening Integratieve Kindertherapeut en
Hypnotherapeut:
Achternaam ouder 2/voogd:
Voorletters:
Geslacht: ❏ man ❏ vrouw
Geboortedatum:
/
/
Burgerlijke staat:
geboren te: Beroep: BSN:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon thuis: Werk:
Mobiel:
E-mailadres:
Heeft u het ouderlijk gezag? ❏ Ja ❏ Nee
De ouder/voogd verklaart de informatie over de komende therapie voor hun kind te hebben gehoord en begrepen
en de informatie in dit dokument te hebben gelezen, naar waarheid te hebben ingevuld en hiermee akkoord te
gaan.
Datum: Plaats: Huizen
Naam:
Naam: Jacqueline Evers
Handtekening gezaghebbende ouder 2/voogd:Handtekening Integratieve Kindertherapeut en
Hypnotherapeut:
MEER INFORMATIE?
ebt u na het invullen van deze behandelovereenkomst
H
nog vragen? Kijkt u dan op www.jacquelineevers.nl of
belt u even naar, Jacqueline Evers, +31 (0)6 42 47 81 80.
Een e-mail sturen kan ook: [email protected].
Pagina 3/3